血液检查课件.ppt

第五章临床实验室检查,1,临床实验室检查,是对人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液学、细胞学、或遗传学等检查，以获得反映机体功能状态与疾病的病因或病理变化相关的检查结果，对诊断、鉴别诊断、判断预后、制定治疗方案等具有重要作用。,2,实验室检查与护理有着十分密切的关系大部分实验室检查的标本需护士去采集检查结果可协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断临床专业课程学习中多需参考应用，通过本课程学习可奠定一定基础,3,第一节 血液检查 Blood Routine Examination,4,血液组成及血细胞生理功能,血液,血浆（45%）,血细胞（55%）,红细胞,白细胞,血小板,单核细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,嗜碱性粒细胞,淋巴细胞,5,血液一般检查（血常规） 一、红细胞检查 二、白细胞检查 三、血小板检查 四、血细胞分析仪检查,6,7,8,9,正在抽血,10,一、红细胞检查,有无贫血贫血程度,11,【RBC基础理论】人体每小时要制造约5亿新红细胞。 1. RBC来源、生成、寿命和衰亡,珠蛋白 参与再造血 衰亡红细胞 铁 胆色素 参与胆红素代谢,EPO,12,13,RBC有交换和携带气体的功能。HB:是微红色胶体样的呼吸载体红细胞的组要功能是通过HB实现的。 1. HB组成 = 珠蛋白+ 亚铁血红素 2. RBC及HB生成调节的有关因素（重点了解） 促红细胞生成素EPO-肾脏和肝脏分泌的激 素样物质 激素(睾丸酮)-男性比女性多 维生素B12 (VB12) 及叶酸-影响细胞分裂 铁（Fe ） RBC自身调节,14,红细胞检查 -（重点记住）,（一）红细胞、血红蛋白 红细胞 Red Blood Cell, RBC 血红蛋白 Hemoglobin, HGB 参考值 RBC（1012/L） HGB（g/L） 成人 男性 4.0 5.5 120 160 女性 3.5 5.0 110 150 新生儿 6.0 7.0 170 200,15,标本采集,标本采集：毛细血管采血凡用血量0.1ML的血液检验项目，均可采用毛细血管采血。成人以中指或无名指指尖为首选，婴幼儿可用拇指或足跟。采血部位皮肤应完整，无炎症、水肿、冻伤等，采血穿刺深度应适宜，切忌用力挤压,16,（一）皮肤采血法（毛细血管采血法）,1、适用：需血微量的检查,2、部位：,手指耳垂 指足跟,WHO推荐：左手无名指指端内侧,17,（二）静脉采血法,1、适用：适用于绝大多数临床检验2、部位：体表的浅静脉均可,肘部静脉最常用手背静脉内踝静脉股 静 脉颈外静脉,静脉采血部位,18,真空采血法（负压采血法）1、适用：适用绝大多数临床检验 尤其适宜于病房和野外流动采血2、部位：全身浅静脉,真空采血装置 套筒式 头皮静脉式真空采血管：压脉带消毒碘酒棉球,3、器材,19,真空采血管,20,21,1、红细胞生理性变化,年龄：性别精神气压降低妊娠中后期日间变化静脉血药物剧烈运动,22,临床意义 生理性 （胎儿、新生儿、高原生活、剧烈活动和劳动等） 病理性 1）相对性 与脱水有关（严重呕吐、腹泻、大面积烧伤等） 2）绝对性 继发性增多：与缺氧有关与EPO增多有关严重的心肺疾病 （肺心病、紫绀型先心病） 肝肾肿瘤及肾脏疾病（肝癌、肾癌、肾盂积水等 原发性增多：真性红细胞增多症（持续性显著增高）,2. 红细胞及血红蛋白增多,男：RBC6.0 1012/L HB170 g/L女：RBC5.5 1012/L HB160 g/L,23,3、红细胞及血红蛋白减少,是指单位容积的血液中红细胞数及血红蛋白量低于参考值的低限，亦成为贫血。可分为生理性和病理性生理性减少：婴幼儿、儿童、老年人及妊娠中晚期病理性减少：（1）红细胞生成不足 骨髓造血功能障碍（再生障碍性贫血等） 造血物质缺乏（缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血） RBC分化成熟障碍（缺VB12及叶酸DNA合成障碍） （2）红细胞破坏过多（各种溶血性贫血等） （3）红细胞丢失过多（失血性贫血，消化性溃疡，痔疮）,24,贫血严重程度分类,贫血严重度 血红蛋白浓度 临床表现,轻度 90g/L 症状轻微 中度 6089g/L 活动后心悸气促 重度 3059g/L 静息状态下仍感心悸气促 极重度 30g/L 常并发贫血性心脏病,25,正常红细胞形态 为双凹盘形，边缘厚、中央薄 血涂片中为圆形、大小均匀一致 直径为 69m 厚度 边缘约2m，中央约1m 染色后细胞边缘呈浅橘红色中央呈淡染区（约占直径的 1/32/5）,（二）红细胞形态学检查,26,数量最多的细胞,人类的红细胞是双面凹的圆盘状。边缘较厚，而中间较薄，就好像是一个甜甜圈一样，只是当中没有一个洞而已。,27,一、红细胞检查 - 10,28,4）、红细胞形态学异常,大小异常;形态异常;染色异常;结构异常.,29,大小异常,小细胞：红细胞直径小于6m，见于缺铁性贫血、遗传性球形红细胞增多症。大细胞：红细胞直径大于10m，主要见于巨幼红细胞性贫血，也见于溶血性贫血、急性失血后贫血。此外骨髓增生异常综合征、急性红白血病也可见到大红细胞。大小不均：红细胞大小变化相差较大可在一倍以上。既有小红细胞、也有大红细胞。见于巨幼红细胞性贫血等疾病。,30,红细胞大小改变,31,染色异常,低色素：低色素是因为血红蛋白量减少。红细胞中央淡染区扩大。见于缺铁性贫血、地中海贫血等。高色素：高色素是因为血红蛋白量增多。红细胞中央淡染区消失。见于巨幼红细胞性贫血、遗传性球形红细胞增多症等。 嗜多色：红细胞质含有少量嗜碱性物质如核糖体、线粒体等，导致嗜酸、嗜碱染色同时存在。这种细胞增多反映骨髓造血功能活跃，见于各种增生性贫血，尤其是急性溶血性贫血。,32,血红蛋白含量变化,33,形态异常,球形：直径小、厚度加大，甚至中央淡染区消失。主要见于遗传性球形红细胞增多症，该细胞比例超过20%。椭圆形：红细胞外形似椭圆形，见于遗传性椭圆形红细胞增多症，该细胞比例超过25%以上。,34,口形：红细胞的中央淡染区似口形。见于遗传性口形红细胞增多症，该细胞比例超过10%以上。靶形：红细胞中央淡染区扩大，中央又有部分色素存留，形成靶形。见于地中海贫血、异常血红蛋白病，该细胞比例超过 20%以上。,35,镰形：红细胞在缺氧的条件下变成镰形，是因为其血红蛋白不是HbA，而是HbS。是血红蛋白分子异常，在血红蛋白链上第6位的谷氨酸变成缬氨酸。见于镰形细胞性贫血。泪滴形：红细胞外形似泪滴形。见于骨髓纤维化，也可见于DIC。,36,棘细胞、刺细胞：红细胞周边可见棘样、刺样突起，见于先天性脂蛋白缺乏症或脾切除后。多形性变化：红细胞有多种形态异常，见于DIC、溶血性贫血、高血压、严重烧伤等疾病 。 红细胞缗钱状改变：红细胞排列成串。在高球蛋白血症时红细胞表面电荷发生改变。常见于多发性骨髓瘤等疾病。,37,结构异常：,嗜碱点彩：红细胞胞质内出现细小的形态不一的嗜碱性蓝色点状物质。主要是因为核糖体变性引起。见于增生性贫血和重金属中染色质小体：细胞胞质内出现1个或数个圆形小体。是核染色质残留部分。反映骨髓增生活跃。或脾切除后。,38,卡波环：目前性质未明。有人认为是核膜，也有人认为是纺锤体或细胞质中的蛋白变性引起。红细胞胞质内出现环形或8字形紫红色细线状结构，常与染色质小体同时存在。见于溶血性贫血等增生性贫血和脾切除后。 有核红细胞（幼稚红细胞）：正常外周血看不到有核红细胞（幼稚红细胞），但在增生性贫血、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征、骨髓转移癌或严重缺氧时可见有核红细胞（幼稚红细胞）。,39,刚抽完的血液,3000r/min离心10min后的血液,Hct是指抗凝全血离心沉淀后，下沉的RBC占全血容积的百分比,（三）血细胞比容Hct,40,标本采集：静脉采血2ML注入双草酸盐抗凝血试管内，充分混匀采集静脉血，当需要全血或血浆作检查时，应向全血中加入一定量的抗凝剂，常用的抗凝剂有双草酸盐、肝素、乙二胺四乙酸盐、枸橼酸盐等,41,（二）红细胞检查 -HCT,【参考值】（1）微量法：男性0.47+0.04 女性0.42+0.05 (2)温氏法： 男性 0.40-0.50 女性 0.37-0.48,42,临床意义,Hct受RBC数量多少、体积大小和血容量改变的影响，可帮助判断血液浓缩和贫血情况【增多】血液浓缩 （严重呕吐、腹泻、大面积烧伤等时RBC相对增多）红细胞绝对性增多 （胎儿、新生儿、高原生活、剧烈活动和劳动、真性红细胞增多症、严重的心肺疾病等） 【减少】 见于各种贫血 (贫血原因和类型不同， Hct与RBC和HGB三项 指标的变化并不一定是平行的）,43,（四）、网织红细胞计数（ Ret）：,1、概念：网织红细胞是晚幼红细胞到成熟红细胞之间的过度阶段，细胞质中含有嗜碱性物质。经过煌焦油蓝活体染色后这些嗜碱性物质形成网状或颗粒状。网状物质越多表示红细胞越幼稚。 2、正常值：0.5-1.5%或24-84109/L 新生儿： 2%-6 %,44,3、Ret的临床意义：1）、反映骨髓造血功能：、Ret升高：提示骨髓造血旺盛，见于各种增生性贫血，如；溶血、急性失血、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血等。其中溶血特别是急性大量溶血最高，其次急性失血，巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血常轻度升高。、RC降低：提示骨髓造血低下，见于再生障碍性贫血。,45,Ret的临床意义：2）、作为贫血治疗的疗效判断和治疗性实验的观察指标： 抗贫血治疗有效，Ret在用药的3-5天开始升高，7-10天达高峰，2周后逐渐下降，红细胞和血红蛋白才逐渐上升。这一现象称为网织红细胞反应。可以作为贫血治疗的疗效判断和治疗性实验的观察指标。,46,Ret的临床意义：3）、作为病情观察的指标： 溶血性贫血和失血性贫血的Ret在溶血和出血时升高，而溶血和失血控制后可以降低并逐渐恢复正常。如Ret在治疗后仍持续升高，表示病情未得到控制,47,1、定义：简称血沉，红细胞在一定条件下的自然沉降速率。2、原理：正常情况下，红细胞由于比重比血浆低，在自身重力作用下有向下的下沉力；同时由于红细胞下沉，血浆向上流动，形成阻力，再加上红细胞表面带有负电荷，相互之间存在排斥力。使红细胞沉降非常缓慢。,（五）、红细胞沉降率,48,3、方法：血液在抗凝剂作用，使血液保持液体状态，然后灌入血沉管中静置，观察红细胞下降速度。4、影响因素：主要受到血浆因素影响，如血浆中某些带正电荷的物质（球形蛋白质、纤维蛋白等），可使血沉加快。而带负电荷的物质（清蛋白、糖蛋白）可使血沉减慢。其次，红细胞数量、形状、大小在一定程度上也影响血沉快慢。,49,5、参考值：成年男性：015mm/h。 成年女性：020mm/h。,50,6、临床意义：1）生理性变化： 与年龄、性别、妊娠、分娩有关。2）病理性变化： 血沉增快有意义，减慢没有意义。 血沉增快常见于：炎症性疾病、组织损伤或坏死、肿瘤、高球蛋白、贫血、血脂增高。3）临床应用： 动态观察病情变化； 判断良性或恶性肿瘤； 反映血浆球蛋白是否升高如多发性骨髓瘤等。,51,52,二、白细胞检查,53,外周血常见白细胞的种类与功能,(一)外周血常见白细胞的种类1.白细胞的形态： 无色有核，球形，直径7m25m。 2.白细胞的种类（形态分类）： 三类五种-,返回,上一页,下一页,54,中性粒细胞（N） 粒细胞 嗜酸粒细胞（E） 嗜碱粒细胞（B）白细胞 淋巴细胞 （L） 单核细胞 （M）,返回,上一页,下一页,55,白细胞的寿命,粒细胞： 1015天 淋巴细胞：数天20余年 单核细胞：数月,返回,上一页,下一页,56,白细胞的归宿,衰老的粒细胞被单核-吞噬细胞系统清除，也有一部分从口腔、气管、消化道和泌尿生殖道排出。B淋巴细胞经抗原刺激后分化为浆细胞，产生特异性抗体，参与体液免疫。T淋巴细胞经抗原致敏后，可产生多种免疫活性物质，参与细胞免疫。粒-单核系祖细胞在骨髓经分化成原始单核细胞后发育为成熟单核细胞，释放入血液。,返回,上一页,下一页,57,【WBC基础理论】 各类白细胞的生理功能,白细胞分类 主要生理功能中性粒细胞 吞噬、杀伤细菌 （黏附-趋化-诱导-游动-吞噬） 嗜酸性粒细胞 限制过敏反应 (抑制嗜碱性粒细胞和肥大细胞合成与释放 其活性物质、吞噬并破坏其释放出的颗粒）嗜碱性粒细胞 参与过敏反应淋巴细胞 参与体液免疫 (B淋巴细胞产生特异性抗体） 参与细胞免疫 (T淋巴细胞产生免疫活性物质）单核细胞 防御功能 （形成单核-巨噬细胞系统发挥作用）,58,中性粒细胞,59,中性粒细胞发育与分布： 干细胞池：目前干细胞形态仍未明确，主要是CD34+细胞。干细胞有不对称分裂特点，可以保持干细胞池数量的恒定，又能源源不断地供应造血细胞继续分裂成熟。生长池：细胞从原粒细胞早幼粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞杆状核细胞分叶核细胞发育成熟。其中原粒细胞早幼粒细胞中幼粒细胞为分裂池，晚幼粒细胞杆状核细胞分叶核细胞为成熟池。功能池：包括循环池和边缘池。其中循环池中白细胞和边缘池细胞可以相互转变，在血液中时间为半天。然后进入组织中。,60,中性粒细胞发育,干细胞池,生长成熟池,功能池,分裂池,成熟池,循环池和边缘池,61,中性粒细胞生理功能： 是机体重要的防御体系。 趋化作用; 变形作用; 粘附作用; 吞噬作用; 杀菌作用.,62,白细胞计数（总数）,成人 （4 10) 109/L新生儿 （15 20) 109/L 6个月2岁 （11 12) 109/L白细胞分类计数 白细胞分类 百分数（%） 绝对（109/L）中性粒细胞 (neutrophil,N)杆状核（st） 0 5 0.04 0. 5 分叶核（sg） 40 70 2 7嗜酸性粒细胞 (eosinnophil, E) 0.4 8 0.02 0.52嗜碱性粒细胞 (basophil, B) 0 1 0 0.06淋巴细胞 (lymphocyte, L) 20 50 1.1 3.2单核细胞 (monocyte, M） 3 10 0.12 0.8,63,二、各类白细胞增多与减少的临床意义。 1、中性粒细胞： 2、嗜酸性粒细胞： 3、嗜碱性粒细胞： 4、淋巴细胞： 5、单核细胞：,64,中性粒细胞增多分度： 轻度增多：白细胞数正常，仅中性粒细胞百分比增加； 中度增多：白细胞数在10-20109/L，且核左移； 重度增多：白细胞数在20-30109/L，且明显核左移、伴中毒性改变；,65,1. 中性粒细胞检查的临床意义,生理性增多（一过性的数量变化）（1）日间波动 (下午较早晨高)（2）饱餐、淋浴、情绪激动、剧烈运动、高温或严寒等 3）新生儿、月经期、妊娠和分娩时病理性增多 （1） 急性感染（特别是某些细菌引起的化脓性感染时） （2）严重的组织损伤和血细胞大量破坏时 （3）急性大失血 （4）急性中毒(糖尿病酸中毒、尿毒症、妊娠中毒症； 化学中毒；药物、射线等) （5）粒细胞性白血病（急性和慢性粒细胞白血病）和各类恶性肿瘤 6）骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症 骨髓纤维化）,66,中性粒细胞： 减少： 感染：病毒感染、伤寒、严重细菌感染、体质差等; 血液系统疾病：再障、粒细胞减少症、粒细胞缺乏症 物理、化学因素：放疗、化疗等； 单核-巨噬细胞系统功能亢进：脾功能亢进 结缔组织病等：SLE。,67,嗜酸性粒细胞,68,2、嗜酸性粒细胞： 生理功能：嗜酸性粒细胞具有吞噬作用。嗜酸性颗粒含有过氧化物酶，可以氧化、分解吞噬的异物颗粒。增多：寄生虫病；钩虫、血吸虫等；变态反应性疾病：药物过敏、支气管哮喘等；皮肤病：皮肤湿疹、皮炎等；血液病：嗜酸性粒细胞白血病等； 肿瘤；传染病：猩红热；高嗜酸性粒细胞综合症：嗜酸肉芽肿； 其他：风湿病等。减少：一般没有意义，但伤寒或其他传染病在极期常减少。,69,3、嗜碱性粒细胞：生理功能：嗜碱性粒细胞是一种少见的粒细胞，占白细胞的1%，主要参与超敏反应，增多：变态反应性疾病：骨髓增值性疾病：主要见于嗜碱性粒细胞白血病等。脾切除恶性肿瘤减少：无意义,70,淋巴细胞,71,4、淋巴细胞：生理功能：淋巴细胞可以分为T、B、非T非B细胞。T细胞起源于骨髓造血干细胞，在胸腺发育成熟，参与细胞免疫功能、释放淋巴因子。B细胞起源于造血干细胞，在骨髓发育成熟，参与体液免疫功能，在抗原刺激下转化为浆细胞，合成各种免疫球蛋白。非T非B细胞如K细胞、NK细胞参与细胞毒效应。,72,临床意义,.淋巴细胞增多（40） （1）相对增多：即每升血液中淋巴细胞浓度数不增加，因中性粒细胞显著减少使淋巴细胞分类计数百分率相对增高。如再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等（）绝对增多 是指淋巴细胞浓度数和分数数都增多，可见于： 某些传染病：病毒感染 某些传染病的恢复期和肾移植术后发生排异反应时。 急、慢性淋巴细胞性白血病、白血病性淋巴肉瘤时淋巴细胞均增高。,返回,上一页,下一页,73,.淋巴细胞减少（20） 多见于传染病的急性期、长期接触放射线、细胞免疫缺陷病等。此外，各种引起中性粒细胞增多的原因均可导致淋巴细胞相对减少。,返回,上一页,下一页,74,异型淋巴细胞： 外周血片中形态变异的不典型淋巴细胞。常见3种类型的异淋：空泡型、单核细胞型、幼稚型。少见其他类型如浆细胞型、组织细胞型。详见图谱。 异淋增多意义： 病毒感染性疾病； 药物过敏； 输血后； 免疫性疾病、粒细胞缺乏症、放疗等。,75,单核细胞,76,5、单核细胞：生理功能：单核细胞是由造血干细胞分化、发育成熟而进入外周血的。在外周血1-3天后进入组织，变为吞噬细胞。又名单核-巨噬系统。 主要功能：诱导免疫反应 吞噬病原体； 吞噬调亡细胞或组织； 抗肿瘤作用； 调节白细胞生成。,77,单核细胞增多,.某些感染 如结核、伤寒、亚急性感染性心内膜炎及某些急性感染的恢复期。 .某些寄生虫病 如疟疾、黑热病等。 .某些血液病 单核细胞性白血病、恶性组织细胞病及骨髓增生异常综合征（）等单核细胞均可增高。,返回,上一页,下一页,78,(二)白细胞形态学改变,79,1、外周血常见白细胞的正常形态,经瑞特染色后外周血中常见各种成熟白细胞形态如下：,返回,上一页,下一页,80,（一）中性粒细胞,返回,上一页,下一页,胞体呈圆形，直径1015，约为红细胞的倍。胞质量丰富染粉红色，含大量细小均匀的紫红色中性颗粒。细胞核染色质粗糙不匀，排列紧密成小块状染深紫红色。根据核的形状分为中性杆状（带状）核粒细胞和中性分叶核（多节核）粒细胞两种。,81,（一）中性粒细胞,中性分叶核粒细胞的核分叶叶或更多叶，以叶叶为常见叶间以核丝或核桥相连。分叶的大小、形状和排列各不相同。,返回,上一页,下一页,82,杆状核粒细胞的核形,返回,上一页,下一页,83,（二）嗜酸粒细胞,圆形，直径13m15m，略大于中性粒细胞。胞核常分两叶，似眼镜形。也可见叶叶者。核染色质粗。染紫红色。胞质中充满粗大、均匀、整齐、紧密排列的橘红色嗜酸性颗粒。偶见少许淡蓝或无色胞质。嗜酸粒细胞较易碎，破碎后颗粒多散在胞核附近。,84,（三）嗜碱粒细胞,圆形，直径10m1m ，较其他粒细胞小。胞核常被颗粒遮盖，核染色质粗着色较浅，分叶常不明显形态不规则，清楚时可见叶叶。胞质量较少，常呈淡红或淡紫红色，含少量粗大，但大小不均、排列不规则的紫黑色嗜碱性颗粒，常盖于核上。嗜碱性颗粒易溶于水，故染色时易被溶解消失，而呈淡红色空穴状。,返回,上一页,下一页,85,（四）单核细胞,呈不规则的圆或椭圆形，为外周血中最大的细胞直径15m 25m 。细胞核大呈不规则圆形、肾形、马蹄形，或不规则分叶有时折叠卷曲。染色质细致疏松如网状，染淡紫红色。胞质量丰富染淡蓝、灰蓝色不等，常呈毛玻璃样半透明。胞质内含有大量细小灰尘样紫红色嗜天青颗粒。核凹陷处胞质染色较淡偶见无颗粒胞质是伪足样伸出。,返回,上一页,下一页,86,（五）淋巴细胞,按其个体可有大小之分。小淋巴细胞：呈圆形，直径6m10m 。胞核圆形。偶见凹陷，染色质粗糙紧密，排列均匀，无空隙。常有隐约成块现象，核周常有染色质浓集，核膜明显，有时可见潜在核仁。胞质量极少，仅在核的一侧出现一线天蓝或深蓝色，有的甚至完全不见。胞质中一般无颗粒存在，偶见几颗大小不等的紫红色嗜天青颗粒。,返回,上一页,下一页,87,大淋巴细胞：,体积较大直径10m 15m ，胞核染色质比小淋巴细胞疏松，胞质量丰富，呈透明的淡蓝色，常有少量大小不等的嗜天青颗粒。,返回,上一页,下一页,88,五种白细胞鉴别要点,返回,上一页,下一页,89,嗜中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,嗜碱性粒细胞,淋巴细胞,单核细胞,返回,上一页,下一页,90,2、白细胞异常形态（1）中性粒细胞核象变化核象变化：中性粒细胞的核象是指粒细胞的分叶状况，主要反映粒细胞的成熟程度，核象的变化可以反映部分疾病的病情变化活预后。 正常核象：正常的外周血中性粒细胞的分叶以3叶为主，少量的杆状核细胞（占1-5%），杆/分比为1/13。 如果比值增大，提示杆状核细胞增多，甚至出现杆状核以前的细胞如晚幼粒、中幼粒细胞为核左移；如果分叶核细胞过多，分叶在5叶或5叶以上的细胞超过3%时称为核右移。,91,92,中性粒细胞：核左移： 轻度核左移：仅有杆状核细胞6%， 中度核左移：杆状核细胞10%，伴有少量晚幼粒细胞， 重度核左移：杆状核细胞25%，并出现中幼粒以上细胞。 左移意义： 轻度核左移：表示轻度感染，机体抵抗力强； 中度核左移：表示严重感染 重度核左移：表示病情严重。,93,中性粒细胞：核右移：主要见于巨幼红细胞性贫血和抗代谢药物治疗后。,94,中性粒细胞中毒改变 （1） （2） （3） （4） （5）,95,中性粒细胞毒性变化,在重症传染病、各种化脓性感染、恶性肿瘤、中毒、大面积烧伤、放射性治疗等病理情况下，中性粒细胞可发生毒性变化。具体表现为中毒颗粒、细胞大小不均、空泡、杜氏小体、核棘突 。,返回,上一页,下一页,96,1. 细胞大小不等： 指中性粒细胞体积大小悬殊的情况而言。常见于炎症。其发生机理可能是在内毒素的作用下，骨髓内幼稚中性粒细胞发生不规则的分裂增殖所致。.中毒颗粒 瑞特染色后，中性粒细胞胞质内出现深紫蓝色或紫黑色的粗大而分布不均匀的颗粒有时也较小或稀疏散在于中性颗粒中。猩红热、化脓性感染、败血症、恶性肿瘤、大面积烧伤等,返回,上一页,下一页,97,3.空泡 细胞受损后胞质发生脂肪变性，染色后脂质溶解后的结果。胞质和胞核上可见单个或多个大小不等的空泡。为严重感染胞质脂肪变性。 4.杜氏小体 为胞质中毒后出现的局部嗜碱区，蓝或蓝黑色，圆形、梨形货云雾状，直径12m。为感染的严重标志可伴随中毒颗粒,返回,上一页,下一页,98,5.核变性 包括核固缩、核溶解、核破碎等。核固缩指细胞核固缩为均匀而深紫色的块状；核溶解则可见细胞核膨胀，着色浅淡，伴核破碎的则核的轮廓不清。临床意义同空泡变性等。,返回,上一页,下一页,99,7、棒状小体白细胞质中出现的红色细杆状小体，一个或多个，长约16m一旦出现即可诊断为急性白血病，中性粒细胞核单核细胞可出现，淋巴细胞不出现,100,练习题,问题3 白细胞总数与中性粒细胞减少见于： A. 化脓菌感染 B. 心肌梗死 C. 大面积烧伤 D. 急性溶血 E. 系统性红斑狼疮 答案？ E,问题4 下列不符合严重感染 的是： A. 白细胞总数增加 B. 中性粒细胞核左移 C. 淋巴细胞相对减少 D. 嗜酸性粒细胞增加 E. 中性粒细胞出现中 毒性改变 答案？ D,101,病例分析,102,病例2,某男患，30岁，工人。 主 诉：3天前开始周身不适，不发烧，无咳嗽、咳痰；昨日 开始咽痛，自觉发热，今日加重。 既往史：健康 查 体：体温39.5oC，呼吸30次/分，脉搏132次/分， BP120/80mmHg。 呼吸急促，声音嘶哑。 颌下淋巴结肿大，双侧扁桃体度大，充血、水肿， 有米粒大-黄豆粒大脓点3个。心、肺、肝脾无异常。 实验室检查： RBC 4.80 1012L，HGB 140g/L； MCV 96fl，MCH 30pg/L，MCHC 320g/L； WBC 12.0 109L；Sg 0.72，St 0.08； L 0.19， E 0.01； PLT 320 109L 中性粒细胞见少量中毒性颗粒,103,病例2,思考题 1. 应考虑该患为何种疾病？根据是什么？ 2. 请分析实验室检查结果。 3. 结合临床病史、体格检查及实验室检查 结果，你认为最后诊断是什么？,104,病例2,病例分析 1. 该患应考虑为急性感染 根据是：（1）发病急，病程只有3天 （2）发烧，体温39.5oC （3）双侧扁桃体度大，充血、水肿，可见多个脓点 （4）实验室检查符合化脓性感染的血象 2. 实验室检查结果分析 （1）RBC的所有检查及血小板计数均正常 （2） WBC 的所有检查都符合急性化脓性感染： WBC 计数增高（ 12.0 109L） N 增高达0.80（Sg 0.72，St 0.08 ），L相对减（ 0.19） 中性粒细胞有核左移（ St 0.08 5%） 中性粒细胞见少量中毒性颗粒,105,病例2,最后诊断 根据以上分析，结合临床病史、体格检 查及实验室检查结果，本例最后诊断是： 急性化脓性扁桃体炎,106,107,三、血小板检查,108,三、血小板检查 -1,主要内容、学习方法和要求 内容 方法 要求 (一) 血小板计数 讲授 掌握 (二) 血小板参数检查 讲授 了解 (三) 血小板形态 讲授 了解,109,(一) 血小板计数 BPC或PLT 是计数单位容积（L）周围血液中血小板的数量 1. 血小板减少（ PC 100109/L） 2. 血小板增多（PC300109/L） （1）生成障碍 （1）原发性增多 （再障、放射损伤、急性白血病） （慢粒、骨髓纤维化、真红.） （2）破坏或消耗增多 （2）反应性增多 （ITP 、SLE 、DIC） （急性感染、急性溶血、某些肿瘤） （3）分布异常 （脾肿大、血液稀释(输入大量血浆),三、血小板检查 -2,参 考 值 (100300)109/L,临床意义,110,(二) 血小板参数检查 血小板平均容积 mean platelet volume，MPV 血小板比容 plateletocrit， PCT 血小板分布宽度 platelet distribution width，PDW 参考值 MPV 7-11 fl PCT 0.1%0.3% PDW 15%17%,三、血小板检查 -3,111,(二) 血小板参数检查 血小板平均容积MPV 临床意义 MPV结合PLT变化才有临床价值 1. 鉴别PLT减少原因 骨髓造血功能损伤致PLT减少时 MPV 增大 外周血中PLT破坏增多致PLT减少时 MPV减小 PLT分布异常致PLT减少时 MPV正常 2. 是骨髓功能恢复的较早期指征 骨髓造血功能衰竭时MPV和PLT同时持续下降,受抑制越重MPV越小 骨髓代偿功能良好时MPV 增大 骨髓造血功能恢复时MPV增大，并且MPV增大早于PLT增高 3. MPV增大还见于其他情况（骨髓纤维化、ITP、血栓及血栓前状态、切脾等） MPV减小也可见于其他情况（脾功能亢进、化疗后、再障、巨幼贫、白血病）,三、血小板检查 - 4,112,(二) 血小板参数检查 血小板比容PCT 临床意义 1. 增高见于：骨髓纤维化、脾切除、慢性粒细胞性白血病等 2. 减低见于：再生障碍性贫血、化疗后、血小板减少症 血小板分布宽度PDW 临床意义 是反映血小板容积大小的异质性参数 用单个血小板容积大小的变异系数(CV%)表示 PDW增高见于：急性非淋巴性白血病化疗后、巨幼贫、慢粒、脾切除、 巨血小板综合征、血栓性疾病及血栓前状态,三、血小板检查 - 5,113,三、血小板检查 - 6,(三) 血小板形态 正常血小板形态 圆、椭圆或不规则型，直径2-3， 呈淡蓝或淡红色，含细小嗜天青颗粒 血小板形态变化的意义 1. 大小变化 大小不均，可有巨大血小板（ITP、粒细胞性白血病等） 2. 形态变化 无颗粒型血小板（见于：MDS、毛细胞性白血病） 卫星现象（卫体外现象，无意义；但可使血小板计数假性降低） 3. 血小板分布情况 呈大的集团状分布（原发性血小板增多症） 血小板集团明显减少（再生障碍性贫血） 血小板无聚集成堆现象（血小板无力症）,114,练习题,问题5 X型题 血小板减少见于下列 哪种疾病？ A. 急性失血 B. 脾功能亢进 C. 脾切除术后 D. 真性红细胞增多症 E. 系统性红斑狼疮 答案？ B.E,问题6 A型题 关于MPV下列中不符合的是： A. 骨髓造血功能损伤致PLT减少时 MPV 增大 B. 外周血中PLT破坏增多致PLT减少 时MPV减小 C. PLT分布异常致PLT减少时MPV正常 D. 骨髓代偿功能良好时MPV增大 E. 骨髓造血功能恢复时MPV减小 答案？ E,115,病例分析,116,某女患，17岁，学生。 主 诉：头昏、乏力，四肢常有紫班半年多。近2个月来瘀斑明显增 多，并有牙龈出血。 既往史：健康 查 体：贫血面容，四肢可见数块大小不等的紫班。余未见异常。 实验室检查： RBC 3.20 1012L，HGB 75g/L； MCV 96fl，MCH 30pg/L，MCHC 320g/L； WBC 6.20 109L；Sg 0.58，St 0.04；L 0.19，E 0.01； PLT 50 109L，MPV 9.0 fl， PCT 0.22%， PDW 15.8%,病例3,117,病例3,思考题 1. 应考虑该患为何种疾病？根据是什么？ 2. 请分析实验室检查结果。 3. 为了明确诊断，你认为还应该进一步做那些检查？ 4. 结合临床病史、体格检查及实验室检查结果等现 有的资料，你认为可能的诊断是什么？,118,病例3,病例分析 1. 该患应考虑为贫血和紫癜 根据是：（1）临床病史、症状和体征表明：有贫血、失血及 紫癜表现； （2）实验室血常规检查符合贫血，并有血小板减少 2. 实验室检查结果分析 （1）RBC 检查结果符合正常细胞性贫血 （2） 血小板计数减低（ 50 109L 100 109L ） （3） WBC检查正常 3. 为明确诊断，应做骨髓穿刺（BM细胞学）检查,119,病例3,初步诊断 结合临床病史、体格检查及实验室检查结果等现有的资料， 目前初步诊断是： 正常细胞性贫血 （失血性贫血） 血小板减少性紫癜,120,121,一、红细胞检查 - 7,红细胞平均值参数 临床意义 根据三项红细胞平均值参数 可以按末梢血红细胞形态特点对贫血进行形态学分类 （见后附表）,122,红细胞平均值的计算,1.MCV=每升血液中血细胞比容/每升血液中红细胞数平均红细胞容积：每个红细胞的平均体积（fl） 80-100fl2.MCH=每升血液中HB量/每升血液中RBC数平均红细胞血红蛋白量：每个红细胞所含Hb的平均量（pg） 27-34 pg3.MCHC=每升血液中HB量/每升血液中血细胞比容平均红细胞血红蛋白浓度：每升血液中平均所含血红蛋白浓度（g/l） 320-360g/l,123,红细胞平均值参数,MCV （平均RBC容积）平均每个红细胞的体积（fl） 80100 fl MCH （平均RBC的HGB量）平均每个红细胞内含血红蛋白量（pg) 2632pg MCHC（平均RBC的HGB浓度)平均每升红细胞所含血红蛋白浓度（g/L）310 350 g/L,124,8.红细胞检查- RDW,（三）红细胞体积分布宽度 red blood cell volume distribution width , RDW 通过血细胞分析仪测量而获得的反映外周血红细胞容积异质性的参数 用所测RBC容积大小的变异系数（RDW-CV）表示 参考值 RDW 14.9% 临床意义 （1）用于缺铁性贫血与轻型地中海贫血鉴别诊断 二者均为小细胞低色素贫血，用RBC平均值参数无法鉴别 可用RDW鉴别：缺铁性贫血RDW明显增高 轻型地中海贫血88%为基本正常 （2）用于缺铁性贫血早期诊断和治疗的动态观测 缺铁性贫血早期RDW即增高，而MCV和MCH 等仍可正常 治疗后贫血得到纠正，如RDW仍增高，反映储存铁仍未补足,125,贫血形态学分类(重点),126,根据MCV和RDW贫血的新的形态学分类法,MCV RDW 贫血类型 常见疾病 增高 正常 大细胞均一性 部分再生障碍性贫血 增高 大细胞非均一性 巨幼细胞贫血 MDS 正常 正常 正常细胞均一性 急性失血性贫血 增高 正常细胞非均一性 再生障碍性贫血 PNH、G-6-PD缺乏症 减低 正常 小细胞均一性 珠蛋白生成障碍性贫血 球形红细胞增多症 增高 小细胞非均一性 缺铁性贫血,127,血细胞体积大小分布直方图,128,缺铁性贫血的血细胞直方圈,129,铁粒幼细胞性贫血的血细胞直方圈,130,