蛇咬伤的护理查房课件.ppt

蛇 咬 伤的护理查房,Company Logo,主要内容,Company Logo,概 述,毒蛇咬伤主要见于我国南方农村、山区，多发于夏、秋两季。当人们在割草、砍柴、采野菜、散步、捕蛇时易被毒蛇咬伤。 随着人民生活水平提高，城乡绿化面积扩大、旅游踏青机会增多以及受两广地区食蛇文化等多种因素影响，毒蛇咬伤病例逐年增多。,Company Logo,概 述,毒蛇咬人后，颚肌收缩挤压毒腺，蛇毒经排毒管、毒牙注入人体组织，迅速经淋巴和血液循环扩散引起局部和全身中毒症状。根据蛇毒对机体的毒理作用分为 神经毒、血循毒、混合毒。,Company Logo,10种主要毒蛇及分类,神经毒：金环蛇、银环蛇、海蛇血循毒：竹叶青、烙铁头蛇、蝰蛇、 五步蛇混合毒：眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇,Company Logo,临床表现,一、神经毒局部症状：伤口不红、不肿、不痛、仅有微痒和麻木感、感觉减退。全身症状：2h-4h出现全身症状，病情发展迅速而严重。毒素作用于神经与肌肉接头，使肌肉发生麻痹出现：头昏嗜睡、言语不清、四肢麻木、吞咽困难、呼吸麻痹，常因呼吸肌麻痹而窒息死亡。二：血循毒局部症状：伤口灼痛，周边组织高度肿胀，局部早期出现水疱、 血泡，伤口出血有时可以表现为淋漓不止全身症状：头晕、眼花、恶心、有时可见大片皮下出血性 瘀斑，类DIC样表现，可有休克表现及肉眼血尿。三：混合毒：兼有神经毒和血循毒的临床表现,Company Logo,毒蛇和无毒蛇的鉴别,有毒蛇 无毒蛇 注意:不确定何种蛇咬伤时按毒蛇咬伤处理,Company Logo,毒蛇和无毒蛇的鉴别,Company Logo,不明蛇咬伤,致伤蛇鉴别,毒蛇咬伤,有毒牙痕,伤口消毒 注射TAT,无毒牙痕,观察4-6h,伤口立即去毒灭毒,使用抗蛇毒血清,出现中毒症状,细胞毒,血液毒,对症处理,吸氧、人工辅助呼吸,神经毒,止血、纠正凝血异常,处理局部肿胀坏死,出现MODS等合并症,急诊救治原则立即排除和破坏伤口局部毒液，排出体内已吸收毒素，明确毒蛇种类后尽快使用抗蛇毒血清，治疗各种合并症。,蛇咬伤急救流程,未能排除毒蛇咬伤,Company Logo,蛇咬伤院内治疗,伤口局部处理,清创排毒,扩创排毒,局部封闭,药物外敷,VSD技术,Company Logo,蛇咬伤院内治疗,全身治疗,多功能心电监护,记24小时出入量,应用抗蛇毒血清,预防感染抗破伤风激素应用,维持水电解质酸碱平 衡,口服季德胜蛇药中药内服外敷,Company Logo,病情观察： 观察神经系统症状、生命体征及局部伤口情况（有无流血不止）。注意有无神志模糊、感觉异常、四肢麻木等。注意休克早期表现，如头晕、脉搏加快、烦躁不安等。观察心肾功能变化，注意尿、粪便的颜色、防止溶血、出血和DIC发生并做好护理记录。,护理措施,Company Logo,用药护理： 注意用药反应及效果（1）尽早使用抗蛇毒血清，有效中和体内游离的蛇毒。（2）抗生素和破伤风不能同时做药敏实验，以免影响结果判断。（3）使用肾上腺皮质激素注意时间，在药敏实验后使用。（4）硫酸镁湿敷指导到位，及时清洁皮肤结晶避免刺激皮肤。（5）季德胜蛇药外敷1次/天，涂药时勿覆盖伤口，避免影响伤口观察及引流。,护理措施,Company Logo,伤肢护理： 观察伤口肿胀、疼痛情况，保持伤口引流通畅及创面的清洁、干燥，早期伤肢保持下垂位，卧床休息减少活动，病情稳定后可抬高1520，促进血液循环，有利消除肢体水肿，当患肢肿胀疼痛消退时，进行适当功能锻炼，促进伤肢功能恢复。,护理措施,Company Logo,饮食护理： 宜清淡易消化、富含营养的饮食，多饮水，保持二便通畅。忌食辛辣燥热和豆类等发物以免疼痛加重。忌食大蒜、葱、椒、酒、咖啡等刺激性食物，以免加快血液循环，加速蛇毒吸收。,护理措施,Company Logo,心理护理： 病人因疼痛剧烈，产生焦虑恐惧心理，应多加巡视观察，理解并关心患者感受，不在床边议论患者病情，做好心理疏导。病情稳定后讲解蛇伤的基本知识，介绍一些治疗成功的案例，减轻病人的心理压力，以良好的心态积极配合治疗和护理，促进疾病早日康复。,护理措施,患者廖守昌，男性，72岁，因被毒蛇(中华眼镜蛇）咬伤右小腿致疼痛、肿胀，偶感恶心无呕吐，全身皮肤灼热，伴右上腹疼痛，无昏迷史，发病以来小便正常，大便未解。于2017年4月10日20:15分车送入急诊监护室，患者神志清，精神差，双侧瞳孔等圆等大，直径为2.5mm，对光反射灵敏，T39.2C、 BP133/66mmHg 、P101次/分、R33次/分、SPO2 98%。家属代诉：患者被毒蛇咬伤右小腿10小时余，在家自行涂药酒治疗，未见好转，来我院就诊，入院后立即建立静脉通道、氧气吸入、床边心电监护，遵医嘱予抗炎、抗破、抗蛇毒血清、退热、护肝、护胃等对症治疗，予留置尿管引流通畅，引出淡黄色澄清样尿液，固定良好，床边心电监护示：窦性心动过速，律齐。于21:10分予床边行伤口处清创、切开引流、VSD引流术，急查心电图示：窦性心律，急查凝血常规示：纤维蛋白原增高（4.51g/L)，电解质示：血钾偏低（2.81mmol/L),心肌酶示：肌酸激酶偏高（1812.1U/L），尿常规示：蛋白2+ 隐血4+，肝功能示各项均异常，其余项值基本正常，11/4复查电解质示：血钾（3.21mmol/L)、心肌酶示：肌酸激酶（3823.0U/L),尿常规示：蛋白1+ 隐血4+，12/4复查血电解质正常，心肌酶示：肌酸激酶（1433.6U/L），13/4复查心肌酶示：肌酸激酶（1090U/L)，急查腹部B超示：1、胰腺显示不清2、部分肝胆脾双肾未见异常，腹部X线示：考虑肠梗阻。患者病情好转于2017年4月15日9:55 分签字出院。,病历介绍,护理诊断：一、体温过高与咜咬伤口感染，炎症刺激有关护理目标：患者的感染得到有效控制，体温恢复正常护理措施：1.降温:包括物理降温和药物降温。降温后30分钟测体温。2.加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量。3.补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml。4.促进患者舒适休息：（1）高热者绝对卧床休息；（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染；（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等；（4）室温适宜，环境安静，空气流通；效果评价：患者体温恢复正常,护 理,护 理,护理诊断：二、疼痛 与局部咬伤及炎症反应有关护理目标：患者局部创面疼痛时能采取及时有效减轻疼痛的护理措施主。护理措施：1.使用非药物措施减轻疼痛如听音乐分散注意力等。2.排除伤口毒液，减少毒素吸收，局部降温可减轻疼痛，降低毒素中酶的活力和局部代谢，可用50%的硫酸镁冷湿敷。3.必要时给以镇痛镇静药物使病人安静，但不宜使用吗啡等抑制呼吸或神经的药物。效果评价：患者住院期间疼痛时得到有效减轻疼痛的措施。,护理诊断：三、焦虑恐惧 与毒蛇咬伤、生命受到威胁有关护理目标：讲解蛇咬伤相关知识，缓解患者恐惧心理。护理措施：建立良好的护患关系，多与患者及家属沟通交流，减轻其恐惧情绪，使其了解蛇咬伤的相关知识。提供安静舒适的环境，减少应激源的刺激。在恐惧害怕时陪伴患者，及时给以安慰、解释和支持。效果评价：患者情绪稳定、接受治疗。,护理诊断：四、皮肤完整性受损 与蛇咬伤、组织结构破坏有关护理目标：患者住院期间不发生破损坏死护理措施：严密观察患肢肿胀、皮温、感知觉及运动情况。每班测量并记录肿胀肢体和健侧肢体周径，评估患肢肿胀消退情况。出现高热、患肢肿痛明显、敷料变色，立即通知医生打开封闭的创面检查效果评价：患者住院期间未发生破损坏死,护 理,护理诊断：五、电解质紊乱与高热出汗过多，纳差有关护理目标：患者进食正常，通过积极治疗，血清钾正常护理措施：1. 正确记录24小时出人量及时补充水和电解质。2. 及时采集血标本，测电解质3. 及时补钾口服钾盐最安全，常选用10氯化钾溶液，口服10ml/次，3次/日；不能口服者经静脉滴注，为防止高钾血症，静脉补钾须遵守以下要求。总量控制：根据血钾浓度决定补钾量，4080mmol/天，约补钾36g/d。禁食病人、无其他额外失钾者，补充生理需要量，补钾23g/d；轻度缺钾病人（临床症状较轻，血钾33.5mmol/L)，补氯化钾总量45g/d；严重缺钾者，补氯化钾总量不宜超过68g/d。6、密切监测尿量，静脉补钾时尿量因大于30ml/h以上补钾，速度不宜快。效果评价：患者住院期间饮食正常，血清钾恢复正常,护 理,护理诊断：六、舒适的改变 与机体受伤、毒素吸收有关护理目标：预防为主，促进舒适。护理措施：保持病房环境整洁、加强生活护理、协助患者保持良好 的个人卫生，勤更换床垫。维持适当的姿势和舒适的卧位。疼痛时给以必要的止痛药物，做好心理护理，建立良好的护患关系。效果评价：患者体位舒适,护 理,护理诊断：七、知识缺乏 缺乏预防及应对蛇咬伤的知识护理目标：吿知患者如何预防蛇咬伤及紧急处理的相关知识护理措施：（1）对于蛇作业人群（捕蛇、养蛇及杀蛇）加强个人防护，穿戴防护眼镜及手套、靴子及长裤等。（2）野外工作、田间劳动、旅游踏青时提高防范意识，到郊外、山区、丛林茂密处尽量穿长袖衣裤，用登山杖、树棍打击草丛、树干，以利于虫蛇回避（3）选择宿营地时，避开草丛、树丛、竹林等潮湿阴暗地方，应备驱蛇、解蛇药品以防不测 效果评价：患者已了解如何预防蛇咬伤热源的相关知识,护 理,Company Logo,小 结,患者住院期间生命征平稳；疼痛在一定范围内得到很好控制；患者得到有效照顾，；通过局部和全身的处理，早期给予程序化的综合救治，落实各项优质的护理措施，患者最终走向康复。,Thank You !,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,