精神卫生法(第3章)课件.ppt

第三章 精神障碍的诊断和治疗,Telephone：Email ：dr100163com,精神卫生法,中华人民共和国精神卫生法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议于2012年10月26日通过，现予公布，自2013年5月1日起施行。 中华人民共和国主席胡锦涛 2012年10月26日,目 录,第一章 总 则第二章 心理健康促进和精神障碍预防第三章 精神障碍的诊断和治疗第四章 精神障碍的康复第五章 保障措施第六章 法律责任第七章 附 则,送,治,诊,出,第二十五条 开展精神障碍诊断、治疗活动，应当具备下列条件，并依照医疗机构的管理规定办理有关手续：(一)有与从事的精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师、护士；(二)有满足开展精神障碍诊断、治疗需要的设施和设备；(三)有完善的精神障碍诊断、治疗管理制度和质量监控制度。从事精神障碍诊断、治疗的专科医疗机构还应当配备从事心理治疗的人员。,解读,这是设立精神卫生机构的条件（准入条件）刑法第336条：未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制1、精神专科医疗机构：1994-9卫生部颁布医疗机构基本标准（试行）：将精神专科医疗机构分为三级（一、二、三级）2、综合医院精神科:2012-6卫生部文件：二级及以上综合性医院应当设立精神科或临床心理科门诊，有条件的设立病房。本法第65条 综合性医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定开设精神科门诊或者心理治疗门诊，提高精神障碍预防、诊断、治疗能力。医疗机构管理条例：医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。3、专科医疗机构必须配备心理治疗师,第51条 心理治疗活动应当在医疗机构内开展。专门从事心理治疗的人员不得从事精神障碍的诊断，不得为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗。心理治疗的技术规范由国务院卫生行政部门制定。第23条 心理咨询人员应当提高业务素质，遵守执业规范，为社会公众提供专业化的心理咨询服务。心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。（转诊）心理咨询人员应当尊重接受咨询人员的隐私，并为其保守秘密。,相关条款,第76条 有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门、工商行政管理部门依据各自职责责令改正，给予警告，并处五千元以上一万元以下罚款，有违法所得的，没收违法所得；造成严重后果的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动，直至吊销执业证书或者营业执照： (一)心理咨询人员从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗的； (二)从事心理治疗的人员在医疗机构以外开展心理治疗活动的； (三)专门从事心理治疗的人员从事精神障碍的诊断的； (四)为专门从事心理治疗的人员为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗的。 心理咨询人员、专门从事心理治疗的人员在心理咨询、心理治疗活动中造成他人人身、财产或者其他损害的，依法承担民事责任。,相关条款,精神科医师、心理治疗师与心理咨询师,1、精神科医师：精神障碍的诊断权（疾病证明权）、心理治疗权、药物处方权.2、心理治疗师：心理治疗针对精神障碍诊断的临床患者，对病理心理现象进行矫治性帮助。（卫生部、医学背景的、治疗性的）精神障碍的心理诊断权和心理治疗权、但无疾病证明权和药物处方权。3、心理咨询师：心理咨询针对普通人群，主要是生活、学习、工作、婚恋、家庭、职场、人际关系等方面出现的困惑、冲突、压力、痛苦等问题。（劳动保障部、咨询性的）立法者将心理治疗认定为一种医疗活动，将心理治疗人员按照卫生技术人员类别进行管理。因此，医疗活动应当在医疗机构内进行。心理咨询是指在医疗机构之外的各种机构、组织或社区对普通人（非患者）开展的心理健康促进活动。,第二十六条 精神障碍的诊断、治疗，应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则，保障患者在现有条件下获得良好的精神卫生服务。精神障碍分类、诊断标准和治疗规范，由国务院卫生行政部门组织制定。,原则 基本自由和基本权利。第2项：所有精神病患者或作为精神病患者治疗的人均应受到人道的待遇，其人身固有的尊严应受到尊重。第3项：所有精神病患者或作为精神病患者治疗的人均应有权受到保护，不受经济、性行为或其他形式的剥削、肉体虐待其他方式的虐待和有辱人格的待遇。精神病人不是罪犯，原则上无权限制其自由。未经法律审判，任何机构和个人不得剥夺公民人身自由，这是现代社会的基本原则。根据联合国原则的规定，如果一个精神病人并没有危害社会，也没有严重侵犯他人的合法权利，是不必要对其进行强制收治的。因此，将精神病患者或疑似精神病患者强制收进医院治疗实质是一种剥夺人身自由的行为。,保护精神病患者和改善精神保健的原则,联合国大会决议46/119,本法第4条 精神障碍患者的人格尊严、人身和财产安全不受 侵犯。精神障碍患者的教育、劳动、医疗以及从国家和社会 获得物质帮助等方面的合法权益受法律保护。有关单位和个 人应当对精神障碍患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病 历资料以及其他可能推断出其身份的信息予以保密；但是， 依法履行职责需要公开的除外。本法第27条 除法律另有规定外，不得违背本人意志进 行确定其是否患有精神障碍的医学检查。本法第40条 禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩 罚精神障碍患者。本法第46条 医疗机构及其医务人员应当尊重住院精神障碍 患者的通讯和会见探访者等权利。除在急性发病期或者为了 避免妨碍治疗可以暂时性限制外，不得限制患者的通讯和会 见探访者等权利。民法通则第120条公民的姓名权、肖像权、名誉权、 荣誉权受到侵害的，有权要求停止侵害，恢复名誉，消除影 响，赔礼道歉，并可以要求赔偿损失。,精神障碍分类、诊断标准和治疗规范,1、精神障碍分类与诊断标准 ICD-10：以具有病理性质的精神症状和病程作为基本框架；严重程度不作为分类和诊断的依据，而作为指导处理措施的依据。无自知力及现实检验能力、行为异常不能作为症状学标准，仅作为严重程度标准。确定精神状况，必须以医生的亲自检查结果做为首要依据，以其他来源信息（包括既往信息）作为参考依据。对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的主要依据。既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应当做为当前诊断的唯一证据。 CCMD-3： 注意：反复上访，扰乱社会治安、“他没病，家人怎会送来”、“这么乱，怎么可能没病”2、治疗规范 卫生部临床技术操作规范-精神病学分册 卫生部临床诊疗指南-精神病学分册 中华医学会:中国精神障碍防治指南系列,第二十七条 精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据。除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。,解读,这是关于精神障碍的诊断原则1、精神障碍诊断的依据 原则 精神病的确定 确定一人是否患有精神病，应以国际接受的医疗标准为依据。确定是否患有精神病，绝不应以政治、经济或社会地位，或是否属某个文化、种族或宗教团体，或与精神健康状况无直接关系的其他任何理由为依据。家庭不和或同事间不和，或不遵奉一个人所在社区的道德、社会、文化或政治价值观或宗教信仰之行为，不得作为诊断精神病的一项决定因素。（内涵：以医学科学为手段，以精神健康状况为依据）2、精神障碍诊断的意愿 原则 体格检查 除依照国内法批准的程序进行的以外，不得强迫任何人进行用以确定其是否患有精神病的体格检查。(本法第30条提到的非自愿的两个条件),第二十八条 除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。医疗机构接到送诊的疑似精 神障碍患者，不得拒绝为其 作出诊断。,疑似精神障碍患者的定义,精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍者 “疑似”不是临床诊断概念，也无专业判断标准，而是普通人根据个人经验和社会常识的判断:有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显.与现实不符的异常言语和/或行为异常表现的，均可能被认为是“疑似精神障碍者”虽有精神病史，但当时无法获取相关诊断信息、或长期中断就诊后再次来诊，也应视为“疑似”,因为既往病历和诊断不能单独作为诊断依据。,解读,疑似精神障碍患者送诊的主体与条件1、通常情况的送诊主体：近亲属2、紧急情况的送诊主体（朋友？）流浪乞讨-当地民政等有关部门：国务院城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法、七部门联合下发的关于进一步做好城市流浪乞讨人员中危重病人精神病人救治工作的实施意见（民发2006年6号）、民政部关于进一步加强城市街头流浪乞讨人员救助管理和流浪未成年人解救保护工作的通知等文件精神以及卫生部重性精神疾病管理治疗工作规范。柳政发20058号文规定送东环医院。近亲属、所在单位（学校、用人单位）、当地公安机关（近亲属、所在单位无法制止或送诊时）3、医疗机构的接诊义务：医疗机构管理条例规定，按核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。不接诊的法律责任：按本法第74条接受处理：(一)拒绝对送诊的疑似精神障碍患者作出诊断的；,最高人民法院关于贯彻执行若干问题的意见（试行） 12.民法通则中规定的近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。警察法第14条 公安机关的人民警察对严重危害公共安全或者他人人身安全的精神病人，可以采取保护性约束措施。需要送往指定的单位、场所加以监护的，应当报请县级以上人民政府公安机关批准，并及时通知其监护人。,相关条款,第二十九条 精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出。医疗机构接到依照本法第二十八条第二款规定送诊的疑似精神障碍患者，应当将其留院，立即指派精神科执业医师进行诊断，并及时出具诊断结论。,解读,精神障碍诊断的主体与程序诊断资格（主体）：精神科执业医师伤害自身或危害他人的应当留院观察立即（诊断）、及时（结论）： 精神卫生法没有明确规定, 上海精神卫生条例规定留院观察时间72小时？不要超出合理期限？有关规章制度及诊疗规范-三级查房制度？疑难病例14天？ （报医务科备案？）,第三十条 精神障碍的住院治疗实行自愿原则。 诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：(一)已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；(二)已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。,第83条 本法所称精神障碍，是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。本法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。,相关条款,首要原则：精神障碍的住院治疗实行自愿原则。 原则：除法律规定之外，患者有权拒绝或停止接受治疗。须向患者说明拒绝或停止接受治疗的后果。应注意，自知力缺乏或不全的患者完全可能自愿住院（WHO所推荐的指导性建议）。次要原则：非自愿原则。原则：如患者需要在精神病院接受治疗，应尽一切努力避免非自愿住院。为防止即时或即将对患者或他人造成伤害，迫切需要治疗，则也可不经患者知情同意即对其施行治疗。 条件：精神科执业医师出具的诊断结论表明为严重精神障碍患者。已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。“无伤害/危害，则无非自愿” 法律赋予医院和医生：（1）暂时滞留权（2）违背本人意愿进行精神检查及实施住院治疗的权力（3）及时出具诊断结论的权力 不接诊的法律责任：按本法第74条接受处理：(二)对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的患者未及时进行检查评估或者未根据评估结果作出处理的。,解读,自愿住院知情同意书：患者签字同意表示已经知晓医院告知的住院规则（含）、送诊人员签字医院非自愿住院知情同意书医院门诊患者风险评估医学意见告知书医院住院患者风险评估医学意见告知书医院变更住院患者方式告知书,关于强制医疗,新刑事诉讼法（2013年1月1日起施行）第四章 对实施暴力行为的精神病人的强制医疗程序第281条 精神病人实施暴力行为危害公共安全或者致人死亡、重伤，经法定程序鉴定确认，依法不负刑事责任，有继续危害社会可能的，人民法院可以决定强制医疗。第282条 对实施暴力行为的精神病人强制医疗，由人民检察院向人民法院提出申请。人民法院应当组成合议庭进行审理，对于被申请人符合强制医疗条件的，可以作出强制医疗的决定。人民法院在审理案件过程中发现被告人符合强制医疗条件的，可以直接作出强制医疗的决定。人民法院审理强制医疗案件，应当通知被申请人或者被告人的法定代理人到场。在人民法院决定强制医疗前，可以对被申请人或者被告人采取保护性约束措施。,第283条 强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估。对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的人民法院批准。被强制医疗的人及其近亲属有权申请解除强制医疗。第284条 人民检察院对强制医疗机构的执行活动是否合法实行监督。,非自愿住院治疗与强制医疗不一样,第三十一条 精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。,解读,这是具有伤害自身行为或危险的住院规定规定监护人的看护职责： （卫生部教材的解释）保护被监护人的人身、财产等合法权益； 管理被监护人的财产； 代理进行民事活动； 照顾被监护人。,第49条 精神障碍患者的监护人应当妥善看护未住院治疗的患者，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。村民委员会、居民委员会、患者所在单位等应当依患者或者其监护人的请求，对监护人看护患者提供必要的帮助。,第82条 精神障碍患者或者其监护人、近亲属认为行政机关、医疗机构或者其他有关单位和个人违反本法规定侵害患者合法权益的，可以依法提起诉讼。,第83条 第三款 本法所称精神障碍患者的监护人，是指依照民法通则的有关规定可以担任监护人的人。,民法通则第17条无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：（一）配偶；（二）父母；（三）成年子女；（四）其他近亲属；（五）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。 对担任监护人有争议的，由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会在近亲属中指定。对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。 没有第一款规定的监护人的，由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人。,民法通则第16条 未成年人的父母是未成年人的监护人。 未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列人员中有监护能力的人担任监护人：（一）祖父母、外祖父母；（二）兄、姐；（三）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意的。 对担任监护人有争议的，由未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会在近亲属中指定。对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。 没有第一款、第二款规定的监护人的，由未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人。,最高人民法院关于贯彻执行若干问题的意见（试行）12.民法通则中规定的近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。15.有监护资格的人之间协议确定监护人的，应当由协议确定的监护人对被监护人承担监护责任。,第三十二条 精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。,依照前款规定要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出。承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断要求后指派二名初次诊断医师以外的精神科执业医师进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论。承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定；医疗机构应当公示经公告的鉴定机构名单和联系方式。接受委托的鉴定机构应当指定本机构具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行鉴定，并及时出具鉴定报告。,解读,针对危害他人安全行为或危险的严重精神障碍患者再次诊断与精神障碍医学鉴定的规定 医学鉴定司法鉴定（但仍由司法管理部门管理） 医疗机构应当公示鉴定机构鉴定人名单及联系方式 及时：司法鉴定程序通则第26条司法鉴定机构应当在与委托人签订司法鉴定协议书之日起三十个工作日内完成委托事项的鉴定。在鉴定过程中补充或者重新提取鉴定材料所需的时间，不计入鉴定时限。再次诊断与精神障碍医学鉴定可以是第三方执业医师检查评估、再次诊断及医学鉴定的意见均表明患者需要住院治疗，但监护人不同意？与医院发生冲突？,第31条 精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。第32条 精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。第35条 再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。(医疗机构可不经监护人的签字而应积极进行治疗)第78条 违反本法规定，有下列情形之一，给精神障碍患者或者其他公民造成人身、财产或者其他损害的，依法承担赔偿责任：(二) 有不履行监护职责的其他情形的；第79条 医疗机构出具的诊断结论表明精神障碍患者应当住院治疗而其监护人拒绝，致使患者造成他人人身、财产损害的，或者患者有其他造成他人人身、财产损害情形的，其监护人依法承担民事责任。,相关条款,第三十三条 鉴定人应当到收治精神障碍患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。鉴定人本人或者其近亲属与鉴定事项有利害关系，可能影响其独立、客观、公正进行鉴定的，应当回避。,解读,这是鉴定人面见、询问患者和回避的规定司法鉴定程序通则第20条司法鉴定人本人或者其近亲属与委托人、委托的鉴定事项或者鉴定事项涉及的案件有利害关系，可能影响其独立、客观、公正进行鉴定的，应当回避。委托人对司法鉴定机构是否实行回避的决定有异议的，可以撤销鉴定委托。,第三十四条 鉴定机构、鉴定人应当遵守有关法律、法规、规章的规定，尊重科学，恪守职业道德，按照精神障碍鉴定的实施程序、技术方法和操作规范，依法独立进行鉴定，出具客观、公正的鉴定报告。鉴定人应当对鉴定过程进行实时记录并签名。记录的内容应当真实、客观、准确、完整，记录的文本或者声像载体应当妥善保存。(这是鉴定机构、鉴定人鉴定过程的规定),司法鉴定人登记管理办法司法鉴定机构登记管理办法司法鉴定程序通则 全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定,第三十五条 再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗。再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治精神障碍患者的医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗。,解读,关于出具再次诊断结论或者鉴定报告的程序针对第三十条第二款第二项情形要求再次诊断或者鉴定的，医疗机构不停止对患者实施住院治疗。再次诊断的要求承担再次诊断的医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者；收治的医疗机构应当予以配合；时限：收到初次诊断结论之日起三日内提出申请第29条医疗机构接到依照本法第二十八条第二款规定送诊的疑似精神障碍患者，应当将其留院，立即指派精神科执业医师进行诊断，并及时出具诊断结论。及时出具再次诊断结论（？）对再次诊断有异议的处理方式-自主申请医学鉴定,（一）医学鉴定的性质由司法鉴定机构的相关鉴定人进行的非诉讼性鉴定；进行医学鉴定的机构依法取得司法鉴定许可证的鉴定机构；进行医学鉴定的鉴定人依法取得司法鉴定人执业证的鉴定人。（二）医学鉴定的地点、时限、收费地点：收治的医疗机构鉴定的时限：精神卫生法未具体规定鉴定时限;具体时限可参照司法鉴定程序通则执行。收费：目前尚无标准，但从鉴定收费角度看，至少包括精神状态，文证审查，外出鉴定服务等费用；根据司法鉴定程序通则的规定，鉴定费由委托人缴纳。,关于医学鉴定,（三）鉴定结论的法律效力具有卫生行政效力- 精神卫生法第35条第一款规定：“鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗。”异议处理机制- 不进行重新鉴定- 鉴定意见不经法庭质证，所以不存在鉴定人出庭的问题,第三十六条 诊断结论表明需要住院治疗的精神障碍患者，本人没有能力办理住院手续的，由其监护人办理住院手续；患者属于查找不到监护人的流浪乞讨人员的，由送诊的有关部门办理住院手续。精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。,解读,这是办理住院手续的规定第三十条第二款第二项情形的严重精神障碍患者，从作出需要住院治疗的初次诊断结论开始，即使患者或监护人有异议，也应当先办理住院手续，后依法再次诊断或鉴定。,第三十七条 医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利，告知患者或者其监护人。,第46条 医疗机构及其医务人员应当尊重住院精神障碍患者的通讯和会见探访者等权利。除在急性发病期或者为了避免妨碍治疗可以暂时性限制外，不得限制患者的通讯和会见探访者等权利。,第47条 医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监护人。患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。,第39条 医疗机构及其医务人员应当遵循精神障碍诊断标准和治疗规范，制定治疗方案，并向精神障碍患者或者其监护人告知治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果。,解读,告知义务：告知主体：医疗机构及其医务人员告知内容：第39条 医疗机构及其医务人员并向精神障碍患者或者其监护人告知治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果。告知对象：患者有自知力，告知患者；患者无自知力，告知患者及其监护人,第三十八条 医疗机构应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件。,解读,医疗机构为患者创造安全适宜环境的规定保护患者人身安全的对象：就诊和住院治疗的精神障碍患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件：住院患者原则13精神病院内的权利和条件：精神病院的环境和生活条件应尽可能接近同龄人正常生活的环境和条件，而且尤其应包括：（）娱乐和闲暇活动设施（）教育设施（）购买或接受日常生活、娱乐和通信的各种用品的设施（）提供有关设施，并鼓励使用此类设施，使患者从事与其社会和文化背景相适应的有收益职业，并接受旨在促进重新加入社区生活的适宜的职业康复措施。此类措施应包括职业指导、职业培训和安置服务，使患者在社区中找到或保持就业,第三十九条 医疗机构及其医务人员应当遵循精神障碍诊断标准和治疗规范，制定治疗方案，并向精神障碍患者或者其监护人告知治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果。,解读,医疗机构及其医务人员制定治疗方案并履行告知义务侵权责任法第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。执业医师法第26条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。医疗机构管理条例第33条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。,医疗机构管理条例实施细则第六十二条医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。医疗机构管理条例实施细则第八十八条 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。如何制定治疗方案 卫生部临床技术操作规范-精神病学分册 卫生部临床诊疗指南-精神病学分册 中华医学会:中国精神障碍防治指南系列,第四十条 精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者。 （ 医院关于采取对患者约束、隔离等保护性医疗措施告知书）,解读,规定了约束、隔离等保护性医疗措施目的：保护患者或他人安全，避免扰乱医疗秩序适用条件：（1）仅仅适用于医疗机构内：第35条 监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗（2）发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下（注意：无其他例外情况）实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范在实施后告知患者的监护人（没有时限？）,第47条 医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的 实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监护人。第75条 医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分；对有关医务人员，暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，给予或者责令给予开除的处分，并吊销有关医务人员的执业证书：(一)违反本法规定实施约束、隔离等保护性医疗措施的；,相关条款,第四十一条 对精神障碍患者使用药物，应当以诊断和治疗为目的，使用安全、有效的药物，不得为诊断或者治疗以外的目的使用药物。医疗机构不得强迫精神障碍患者从事生产劳动。,解读,使用药物的一般原则:(1)不得以惩罚、试验、或其他便利等诊断治疗之外的目的；(2)使用安全、有效的药物:麻醉药品和精神药品管理条例劳动权利：为达治疗目的而采用示范、奖励等方式引导患者劳动，不为强迫第75条 医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分；对有关医务人员，暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，给予或者责令给予开除的处分，并吊销有关医务人员的执业证书： (二)违反本法规定，强迫精神障碍患者劳动的；,第四十二条 禁止对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的精神障碍患者实施以治疗精神障碍为目的的外科手术。,对自愿治疗的精神障碍患者实施精神外科手术，这引起了精神卫生学界的强烈反对。国际伦理准则是不允许做精神外科手术的，只能在实验状态下做。医疗技术临床应用管理办法第三类医疗技术目录：涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术等。2008 卫生部办公厅关于加强神经外科手术治疗精神疾病管理有关问题的通知 ：精神外科手术具有高风险，限制性医疗技术（第三类）、每例手术必须通过医院伦理委员会审查 、需经当地省级卫生行政部门审核，报卫生部技术审核同意。精神分裂症等不属于神经外科手术治疗精神疾病的适应证。,解读,2008精神外科临床诊治指南一、开展精神外科的准入标准：1.三级甲等医院或同等级别医院；2.神经外科床位不少于30张，开展普通神经外科手术每年在500例以上，有丰富的普通神经外科诊断、治疗经验及神经外科急救条件;3.医院或所在地区必须拥有磁共振、CT、正电子断层扫描（PET）等先进的神经影像及功能影像设备；4.必须拥有一支专门的精神外科治疗团队，包括精神科、神经外科、神经内科、神经影像、临床心理、神经电生理、医学伦理学专家，负责包括病人的选择、术前评估、手术方案的选择、手术治疗、术后随访的全过程，并能够提供手术后病人的后续治疗和关怀。团队中至少包括3名以上的精神科主任医师，2名以上的经过正规立体定向神经外科专科培训的高年资神经外科医师；5.必须拥有可用于磁共振导向的立体定向系统、射频毁损系统、术中电生理检测系统；6.手术治疗必须上报并经过医院的医疗行政部门及医院医学伦理委员会批准，包括完善的病人知情与告知系统。,二、术前评估：精神病的诊断及评估由精神科专家独立完成。可根据具体病例选用以下数种评估量表包括：一般健康问卷、精神现状检查、神经精神病学评估表、DSM-IV结构性临床晤谈、整体功能评估表、生活质量晤谈、汉密尔顿抑郁评定量表、汉密尔顿焦虑评定量表、耶鲁-布朗强迫量表、明尼苏达多项人格文件、国际人格障碍检查。除此之外，还应有认知功能及脑功能检查，可根据各个医院的具体情况选择下列量表：韦氏智能、韦氏记忆及其它认知功能量表。,三、精神外科手术适应证与禁忌症：适应症1. 手术病人符合ICD-10或DSM-IV的诊断标准；2. 疾病必须是慢性的，经各种合理的非手术治疗仍属于难治性，包括心理、行为、药物、电休克等，其中使用至少三种以上的药物治疗，使用足够的剂量且维持足够的时间；除了那些延迟手术可能会产生严重后果的，一般要求疾病的病程在3年以上；3. 疾病足够严重，给患者带来极大痛苦严重影响生活质量，具极高的致残性（DSM-IV轴V达到5-7）；4. 患者的现状如不进行手术干预将会产生严重后果；5. 患者及家属充分理解手术可能带来的效果以及手术风险以及手术可能产生的副作用及并发症，甚至可能带来的术前无法预测的后果，有些后果可能是严重的；6. 患者及家属同意手术，并且承诺并术后接受精神科的继续治疗和康复计划以及配合术后的长期随访。,根据国内外数十年的精神外科实践和发表的文献资料，以下疾病可从精神外科治疗中获益： 1. 强迫性障碍及强迫谱系障碍； 2. 恐怖性焦虑障碍及其它焦虑障碍；3. 双项情感障碍，躁狂发作和抑郁发作；4. 持续性心境（情感）障碍；5. 进食障碍； 6. 抽动障碍；7. 使用精神活性物质所致的精神和行为障碍； 8. 分裂情感性障碍；9. 精神分裂症；10. 特异性人格障碍；11. 习惯与冲动障碍；12.其它不能归入ICD9/DSM-IV的特别精神症状，如各种神经精神疾病如癫痫、精神发育迟滞所伴随的攻击行为、各种原因产生的恶性疼痛等。禁忌证：对症状性精神病、器质性精神病、伴有严重躯体疾病不能耐受手术、严重精神衰退、严重脑萎缩以及18岁以下（精神发育迟滞所致精神障碍除外）和70岁以上患者不宜手术治疗。,四、疗效评估：1. 痊愈：精神症状完全缓解，神经精神功能正常，能完全适应社会及生活，不须任何相关治疗；2. 显著进步：精神疾病量表改善及生活质量量表改善在50%以上，在少量药物治疗下能基本适应社会及生活；3. 进步：精神疾病量表改善及生活质量量表改善在30%以上，仍需药物或其它治疗，不能完全适应社会及生活；4. 无效：精神症状及生活质量与术前没有实质性变化；5. 恶化：精神症状及生活质量比术前有实质性退步，并需要比术前更多地治疗或出现新的精神症状。,五、手术方式的选择：扣带回毁损或DBS、杏仁核毁损或DBS、内囊前肢毁损或DBS、尾状核下白质切断术或DBS、下丘脑毁损术或DBS、伏隔核毁损或DBS及边缘叶脑白质切断术或脑深部电刺激（DBS）等是目前最常用的精神外科手术方式。目前的文献及经验还不能够明确某种术式是治疗某种疾病的最佳选择，精神外科团队可根据患者具体诊断、症状及需求来选择具体手术方式，一般不主张一次选择多个手术部位，如第一次手术疗效不佳可在3-6个月后再次手术。,第四十三条 医疗机构对精神障碍患者实施下列治疗措施，应当向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意；无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗机构伦理委员会批准：(一)导致人体器官丧失功能的外科手术；(二)与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗。实施前款第一项治疗措施，因情况紧急查找不到监护人的，应当取得本医疗机构负责人和伦理委员会批准。禁止对精神障碍患者实施与治疗其精神障碍无关的实验性临床医疗。,解读,一、精神障碍患者知情同意权二、紧急情况下找不到监护人的批准程序： 执业医师法第26条 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。 侵权责任法第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 医疗机构管理条例第33条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或被授权负责人员的批准后实施。三、禁止对精神障碍患者实施与治疗其精神障碍无关的实验性临床医疗。 第75条 医疗机构及其工作人员有下列行为之一的:(三)违反本法规定对精神障碍患者实施外科手术或实验性临床医疗的；,第四十四条 自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。对有本法第三十条第二款第一项情形的精神障碍患者实施住院治疗的，监护人可以随时要求患者出院，医疗机构应当同意。医疗机构认为前两款规定的精神障碍患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其监护人应当签字确认。,对有本法第三十条第二款第二项情形的精神障碍患者实施住院治疗，医疗机构认为患者可以出院的，应当立即告知患者及其监护人。医疗机构应当根据精神障碍患者病情，及时组织精神科执业医师对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的患者进行检查评估。评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人。,解读-出院规定,自愿患者：患者随时要求出院非自愿患者的第一种情况： 第31条 精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意