Hellp综合征病人的护理查房课件.ppt

Hellp综合征病人的护理查房,ICU 陈川惠子&李君 2013.10.23,病史简述,患者姜某，30岁，女性。9月前因不孕不育就诊省立医院妇科，行试管婴儿，成功怀孕期间无不适主诉。9.18检查示血压升高明显，就诊太和县中医院行急性剖宫产术。术后第二天出现小便进行性减少，血压升高，后入住省立医院ICU，生化等检查示肾功能不全，遂转入我科行进一步治疗。入科诊断：Hellp综合征，肾功能不全。入科时BP：150/83mmHg，精神差，颜面部及全身明显浮肿，四肢重度凹陷性浮肿，双肺呼吸音粗，视物模糊。后治疗上给予控制血压、间断透析治疗、保肝、利尿、抗感染、营养、维持水电解质平衡等对症治疗，严密观察生命体征、APTT、肾功能及电解质、尿量的情况。现生命体征平稳，全身无水肿，大小便正常，血压偶有偏高，视物模糊较前好转，可下地行走，予以出院,各项检查化验情况,疾病相关知识 - Hellp综合征,Hellp综合征定义： 是妊娠高血压疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板减少的一组临床症候群，是妊娠高血压疾病的一种严重并发症。常危及母儿生命。常常发生于妊娠晚期，有时也发生在孕中期，极少发生在产后2472h.,疾病相关知识 - Hellp综合征,三项指标：溶血、肝酶升高、低血小板 完全性 ：三项指标均异常分类 部分性 ：一项或两项指标异常根据血小板（Martin）分类： 级指血小板计数50109/L 而100109/L而150109/L,- Hellp综合征,病因及发病机制 本病的主要病理生理改变与妊娠期高血压疾病病理生理相似，但发展为Hellp 综合征的确切病因和发病机制仍不清楚。研究认为重要的有：胎盘源性、自身免疫、凝血因子基因突变、脂肪酸氧化代谢缺陷等。,- Hellp综合征,病理改变 血管内皮损伤是主要的病理改变。在全身小血管痉挛的基础上，血管内皮损伤可引起管腔内纤维蛋白沉积，血小板被激活而释放出缩血管物质，使血管收缩，促进血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破坏增多，导致其数量减少，并更加重血管内皮损伤，形成恶性循环。,- Hellp综合征,病理改变 当血管内红细胞通过血管内纤维蛋白网孔时，受到挤压、牵拉等机械性损伤，破碎、变形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。 另有学者认为HELLP综合征脂质代谢异常，使细胞膜成分改变，细胞膜流动性降低，诱发细胞裂解、变形。,- Hellp综合征,临床表现 典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。 可出现母儿严重并发症：孕妇可发生子痫、胎盘早期剥离、DIC、肾功能衰竭、急性肺水肿、严重的腹水、脑水肿、视网膜脱离、伤口血肿感染甚至败血症等；胎儿可发生缺氧、早产、胎儿生长受限，甚至围产儿死亡。,- Hellp综合征,治疗积极治疗子痫前期或子痫，镇静、解痉、降压、补充血制品提高胶体渗透压、必要时利尿； 静脉应用糖皮质激素稳定血小板； 积极纠正凝血功能障碍；尽快终止妊娠。孕周小于32周且病情稳定者可短期内期待 治疗。适时终止妊娠 （1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。 （2）分娩方式：HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征。血浆置换或者血液透析,- Hellp综合征,最佳处理HELLP综合征的11条原则 美国密西西比大学医学中心提出最佳处理HELLP综合征的11条原则： 早期诊断；评价母体情况；评价胎儿状况；控制血压；硫酸镁防止抽搐；,- Hellp综合征,最佳处理HELLP综合征的11条原则保持水电解质平衡；积极使用肾上腺皮质激素；高剖宫产率终止妊娠；加强围生儿救治；加强产后处理；警惕多器官功能衰竭。,- Hellp综合征,Hellp综合征对孕产妇的影响(1) 孕产妇合并症明显增加： a，DIC 21%，DIC出现预示病情预后不佳 b，胎盘早剥16% c，急性肾衰7.7% d，肺水肿6% e，肝被膜下出血，肝破裂 f ，视网膜剥离，肺栓塞，脑血管意外,- Hellp综合征,Hellp综合征对孕产妇的影响(2)类Hellp综合征的患者合并症最多产后并发Hellp者，易并发肺水肿，肾衰，多脏器衰竭孕产妇死亡高（024%）主要死于： 肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等,- Hellp综合征,鉴别诊断妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy)溶血性尿毒症 （hemolytic uremic syndrome）血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）病毒性肝炎妊娠期胆汁淤积综合征(ICP),- Hellp综合征,妊娠急性脂肪肝（1）妊娠特发，少见，母儿死亡率高常发生于孕晚期，3238周，半数并PIH早期疲乏、不适和头痛；70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛 渐进性黄疸、肝脏变小 疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好,- Hellp综合征,妊娠急性脂肪肝（2）严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（60%）、55%DIC、50%肾衰；低血糖多见实验室特点： 低蛋白血症、DIC、肝酶 、血尿素氮和尿酸升高； 抗凝血酶II低血糖、高血氨和贫血,- Hellp综合征,妊娠急性脂肪肝（3）B超和肝脏活检处理 早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗法,- Hellp综合征,HELLP综合征的处理（1）及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生积极解痉、必要时扩容控制妊高征、降血压、防子痫,- Hellp综合征,HELLP综合征的处理（2）糖皮质激素的应用： - 促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通 透性；降低ALT(谷丙转氨酶)或LDH(乳酸脱氢酶) - 稳定病情，利于病人的转诊 - 产后HELLP,立即应用,- Hellp综合征,HELLP综合征的处理（3）积极纠正凝血障碍；处理其他并发症 输入新鲜全血、血小板、 小剂量阿斯匹林、肝素、 血浆置换尽早终止妊娠 对于病情平稳、孕周34周，积极处理，严密监测、短期期待 治疗,- Hellp综合征,妊娠终止的时机和方式 根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理 一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠；I和II型多剖宫产终止妊娠病情稳定、孕周34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48h终止病情稳定、宫颈成熟者， 可以阴道分娩孕周小（尤其32周)、宫颈不成熟者剖宫产剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）,- Hellp综合征,病情的监测每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩； 产后每天监测上述指标；密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等及时发现胎盘早剥迹象必要时复查眼底检查胎儿监护,护理问题与诊断,护理问题 1： 体液过多 与肾功能不全、低蛋白血症有关护理目标 ： 水肿消退，尿量增多护理措施 ： 1.加强病情观察，观察和记录引流量及性质。观 察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断水肿 的程度。 2.间断透析治疗，输白蛋白治疗 3.准确记录24h出入量，遵医嘱进行治疗和护理。 4.定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血 清电解质的变化护理评价 ： 水肿明显消退，尿量每日3000ml左右,护理问题与诊断,护理问题 2 ： 有出血的危险 与血小板低、血压过高、 剖腹产术有关护理目标 ： 无其他部位的出血，恶露渐少护理措施 ： 1.严密观察病情变化，生命体征的监测，神志的 观察 2.尽量减少介入性操作 3.护理操作时动作轻柔；嘱患者翻身等动作时缓慢 4.遵医嘱给予输注血小板，降血压药物应用 5.卧床休息 6.保持大便通畅，勿用力擤鼻涕 护理评价 ： 无其他部位出血，恶露出院时每天约3毫升,护理问题与诊断,护理问题3 ： 有感染的危险 与剖腹产术、肾功能不全有关护理目标 ： 白细胞降低至正常值，控制感染的发生护理措施 ： 1.给予消炎、抗感染等对症治疗 2.严格执行无菌操作原则；定期给剖腹产术切口换药 3.遵医嘱采血监测各项指标，及时发现感染征象 4.遵医嘱使用消炎药物，严格掌握给药时间和间隔 5.体温的监测 6.做好皮肤的护理。严格落实基础护理护理评价 ： 10月14日 白细胞 5.88109/L，未发生感染,护理问题与诊断,护理问题4 : 营养失调 低于机体需要量 与消耗增加和控 制饮食有关 护理目标 ： 无贫血发生护理措施 ： 1.增加患者食欲，鼓励患者少吃多餐 2.鼓励患者多食高蛋白食物 3. 静脉营养，白蛋白治疗护理评价 ： 10.14 白蛋白45.3g/L，血红蛋白84g/L 红细胞2.92/L,护理问题与诊断,护理问题 5 ： 活动无耐力 护理目标 ： 可自行床上活动护理措施 ： 1.卧床休息，端坐位，避免剧烈活动 2.给予持续底流量吸氧 3. 做好心理护理护理评价 ： 10月10日 患者即能在护士搀扶之下下地行,护理问题与诊断,护理问题 6 ： 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、长期 卧床低蛋白血症有关护理目标 ： 患者皮肤完好护理措施 ： 1.Q2h翻身，气垫床应用 2.增加营养摄入 3.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单 4.定时评Braden评分 5.做好健康教育护理评价 ： 患者于出院前右侧臀部外侧水泡消退，痊愈， 现皮肤完整。,护理问题与诊断,护理问题 7 ： 有受伤的危险 与眩晕、视力模糊和子痫有关护理目标 ： 未发生受伤事件护理措施 ： 1. 加床栏 2.加强安全宣教 3.定时评定跌倒坠床评分护理评价 ： 患者未发生跌倒坠床等受伤事件,护理问题与诊断,护理问题 8 ： 焦虑、恐惧 与疾病对母体及婴儿的影响、母婴分离有关护理目标 ： 患者能够消除焦虑、恐惧的心理顾虑护理措施 ： 1. 加强疾病相关知识的宣教 2.鼓励患者树立信心护理评价 ： 患者焦虑、恐惧的心理逐渐消除,护理问题与诊断,护理问题 9 ： 知识缺乏 与缺少疾病相关知识有关护理目标 ： 患者了解基础的疾病相关知识护理措施 ： 1.加强疾病相关知识的宣教 2.向患者解释其使用药物的目的及作用 3.加强心理护理护理评价 ： 患者了解部分基础的疾病相关知识,护理问题与诊断,护理问题10 ： 生活自理能力缺陷 与卧床疾病限制有关护理目标 ： 患者生活需要得到满足护理措施 ： 1.口腔护理BID、会阴擦洗BID、温水擦浴QD 2.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单 3.了解患者所需，尽可能满足生理需求 4.协助患者使用便器护理评价 ： 生活需要得到满足,护理问题与诊断,护理问题 11 ： 自我形象紊乱 与剖腹产术后、久卧病床有关护理目标 ： 患者表示能够接受目前的形象护理措施 ： 1.口腔护理Bid,会阴擦洗Bid，床上擦浴Qd 2.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单 3.做好“三短八洁”护理评价 ： 患者接受并适应产后的形象,潜在并发症,肾衰 心衰 DIC （弥散性血管内凝血）MODS （多器官功能障碍综合症 ）脑出血 压疮 下肢静脉血栓,新进展 糖皮质激素在HELLP综合征的应用,分娩前应用大剂量的糖皮质激素，在促进肺成熟同时会明显提高血小板计数，通过对严重的HELLP综合征患者产前应用大剂量糖皮质激素治疗，不仅可降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率而改善新生儿的结局，也可以改善孕妇的状况。研究显示产前糖皮质激素给药种类、剂量、途径、持续时间是非常重要的静脉应用地塞米松在提高尿量、改善实验室检查结果等方面均优于倍他米松,新进展 糖皮质激素在HELLP综合征的应用,目前国际上推荐的剂量为：地塞米松10mg静推，12h一次；产后血小板持续低或产后HELLP综合征，应继续用地塞米松10mg静推，12h一次，共2次；以后5mg静推，12h一次至血小板计数100109/L及乳酸脱氢酶下降,新进展 糖皮质激素在HELLP综合征的应用,关于糖皮质激素的应用也有不同意见，Fonseca等报道了对132例HELLP综合征患者应用地塞米松的随机、双盲、对照研究，发现应用地塞米松并不能减少住院时间和改善患者实验室检查指标，不支持应用地塞米松治疗HELLP综合征，而有些报道指出上述研究存在一定的不足，认为需要进行更大样本的研究。糖皮质激素并不能治愈该病，只是在减缓孕妇病情，终止妊娠才是唯一有效的治疗，除了孕妇病情很稳定，且孕周小于32周，为促进胎儿肺成熟外，不拟期待治疗，期待过程中严密监测母、儿的状况。,新进展 分娩方式,阴道分娩或剖宫产的选择应基于母、儿状况：1.宫颈成熟度。2.胎心监护或生物物理评分。3.脐动脉血流测定。因完全性HELLP综合征患者发病时通常孕周小、病情重、常并发胎儿生长受限和超声异常，阴道分娩成功率低。故一旦确诊，多采取剖宫产终止妊娠。由于此类患者病情重，宫内环境极差，即使延长孕龄并不能降低围生儿死亡率，因此，不应过分考虑早产因素而应尽快终止妊娠，以缓解病情进一步恶化危及母体安全。,新进展 肝被膜下血肿及血肿破裂出血的诊治,患者有持续严重的上腹或右上腹痛，提示有肝被膜下血肿。被膜下血肿破裂的特征为突发的异常上腹疼痛，放射至颈背部、急性严重贫血及血压下降。 HELLP综合征最严重的并发症为肝被膜下血肿破裂出血或部分肝实质发生梗塞，一旦发生肝被膜下出血破裂，会引起大出血及凝血机制障碍，往往因来不及手术止血而导致孕产妇死亡。CT和MRI可很好地识别肝被膜下出血，超声检查也有利于诊断。,新进展 肝被膜下血肿及血肿破裂出血的诊治,对肝被膜下出血的处理：首先要有充分的思想准备，充分备血（红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板）；联系有经验的外科医生；避免直接或间接对肝脏施加压力，密切监测血液动力学变化，积极保守治疗，CT或超声监测；一旦肝被膜下血管破裂伴血液动力学不稳定，立即大量输血同时手术止血。手术原则为彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。出血区域相应肝动脉栓塞的介入治疗不失为一种安全有效的治疗手段。,- Hellp综合征,产后处理产后HELLP综合征约占HELLP综合征的30%，其发病时间可从产后数小时至产后数天不等，但一般均在48h内发病。,- Hellp综合征,80%患者在分娩前有典型的子痫前期的表现，但20%的患者产前没有此表现。因此，对产后出现血小板减少的患者应注意肝功能及溶血指标的变化，对子痫前期患者更应密切注意病情变化，产后HELLP综合征发生的病理生理因素尚不清楚，但与产前HELLP综合征对各脏器所造成的损害是一样严重，且更易合并肺水肿和肾衰，由于产后HELLP综合征常在出现了明显且严重的临床症状时才被发现，因此相比产前可能更加危险。,-难治性HELLP综合征,产后4-5天病情仍无缓解应考虑难治性HELLP综合征的可能，难治性HELLP综合征的发病机制与抗磷脂抗体有关，激素治疗效果不佳，可做血浆置换，以清除致病因子，补充血浆因子如抗凝血酶，减少血小板凝集，促进血管内皮细胞修复。,谢谢聆听！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,