中风培训PPT课件.ppt

中 风,黄冈市三医院 孙卫军,半 身 不 遂,口角歪斜,定 义,病因病机,诊断要点,鉴别要点,辨证要点,预防调护,主要内容,小结、习题,【概述】,定义： 是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。别名：“偏枯”、“仆击”、“大厥”、“薄厥”、“偏风”、“身偏不用”、“风痱”等。 发病特点：发病突然，起病急骤。 症状表现：病情的轻重是根据有无神昏表现。 因变化多端而起名为：“中风”；又因发病突然又称之为“卒中”。,历史沿革,历史沿革,内经： 仆击、大厥、薄 厥：卒中昏迷期；偏枯、偏风、身偏不用、风痱：半身不遂；对病因的认识：灵枢 刺节针邪篇云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”素问调经论“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”,素问 生气通天论“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯”素问 通评虚实论“仆击，偏枯，肥贵人则膏粱之疾也”,唐宋以前，以“外风”立论，认为“内虚邪中”。张仲景认为络脉空虚，风邪入中，并分为中经中络，中脏中腑。治疗宜疏风散邪，扶助正气。千金方小续命汤和素问病机气宜保命集大秦九汤为代表方。唐宋 以后，尤其是金元时期，以“内风”立论。刘元素认为病因是热，刘河间认为“心火暴甚”，李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪认为“湿痰生热。”,明代张景岳倡导“非风”之说，提出“内伤积损”观念。李中梓将中风中脏腑分为闭、脱二证。清王清任认为中风是由于“气虚血瘀”，用补阳还五汤治疗偏瘫。近代张伯龙、张山雷认为中风的发生是由于肝阳化风、气血并逆，直冲瘀于脑所致。,3.疾病范围: 中风是一个独立的疾病，与西医学的脑血管病相似。西医学的出血性（15%）或缺血性（85%）脑血管病均可参考本病辨证论治,心脑血管病具有发病率高、致残率高、死亡（第一位）率高的特点。,【概述】,中风病古代列为四大难证（风痨臌膈)之首，当今世界医学也将其列为三大死亡率（心血管、脑血管、肿瘤）及复发率致残率最高疾病之一；是最危害人类生命和健康的常见病，也是人类致死和致残的主要原因之一。对此病的防治研究，国家列为专题放到重要位置，投入大量人力、财力、物力，从中医、西医及其他有关方面进行了深入系统的研究，从而在发病因素、病理机制、先兆证治、急诊抢救、康复措施及后遗症研究等方面均取得了一定的进展和成果。本病诊断虽较易，但防治手段进展却较缓慢。据世界卫生组织公布，在受调查的57个国家中，急性脑血管病列为前三位的有40个，在美国发病率占2.6%，65岁以上占21%o；在日本40岁以上的患者占7.9%,流行病学,患病率高 719/10万，中老年人最主要和常见疾 病原因之一发病率高 219/10万（年新发120-150万）死亡率高 116/10万（年死亡80-100万），与心 血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因致残率高 近70%的存活者留有不同程度的偏 瘫、失语和痴呆,卫生部公布2006年城乡居民主要死亡原因：城市：恶性肿瘤，脑血管病，心脏病，呼吸系统疾病，损失及中毒。农村：恶性肿瘤，脑血管病，呼吸系统疾病，心脏病，损失及中毒。,2008年北京公布的调查结果显示：中国的脑卒中发生率以每年8.7的速度在增长。在中国，每15秒就有一例卒中新发病例，每21秒就有一人死于卒中。卫生部统计数字，目前我国每年用于治疗脑血管病的费用估计120多亿元，再加上各种间接的经济损失，每年总支出超过200亿元。,世界卒中日： 6月24日中国卒中教育日： 11月20日（2007）2009年6月21日，一项“卒中筛查及防控工程”在北京正式启动。目的是降低我国脑中风的发病率与病死率。,总的病理机制： 内伤积损劳欲过度饮食不节情志所伤气虚邪中,阴阳失调气血失和,诱因,产生,气血逆乱,风、火痰、瘀,直冲犯脑损伤脑脉,脑脉痹阻或血溢于脑脉,中风,【病因病机】,(一)病因内伤积损：素体阴亏血虚，年老体衰，将息失宜劳欲过度：烦劳过度、房事不节饮食不节：肥甘厚味、辛香炙慱、饮酒过度情志所伤：五志过极以抑郁恼怒为主、烦劳紧张、 素体养盛气虚邪中：气血不足，脉络空虚，风邪入侵，痰湿 素盛,【病因病机】,内伤积损,肝肾阴虚,肝阳偏亢,水不制火,阳亢风动,劳欲过度,损伤肾阴,饮食不节 脾失健运 热极生风 聚湿生痰 痰湿生热,风火痰湿 窜犯络脉,情志所伤（以郁怒为主）,肝气不舒 气郁化火 肝阳暴亢 引动心火,阴精暗耗 肝肾阴虚,气虚邪中,风邪痹阻经络痰浊闭阻经络,脉络空虚,气血上逆、上蒙清窍,【病因病机】,（二）病机,病因病机,病位及涉及脏腑病理因素：病机关键：病性及转归：,总属阴阳失调、气血逆乱,在心脑，与肝肾密切相关,风,痰,火,瘀,本虚标实，本虚为肝肾阴虚，气血衰 少；标实为风、火、痰、气、瘀,虚,阴虚血虚,肝火心火,风痰湿痰,肝风外风,血瘀,气逆气滞,气,【病因病机】,病势： 轻、浅中经络 重、深中脏腑,闭证脱证,阳闭阴闭,根据有无热象,痰浊瘀阻,中脏 中腑,痰火瘀热,演变：由闭转脱,中经络中脏腑,恢复期,后遗症,气虚血瘀,根据有无神昏,一、诊断依据：典型的临床表现： 具有神志障碍（恍惚、迷蒙、甚至昏迷或昏愦），半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木为主症。轻者可无神志症状。 起病形式：多急性起病，骤然而至，病情复杂。 诱发因素：五志过极、烦劳过度、跌仆努伤发病年龄：40岁以上多见。 先兆症：头晕、头痛、肢体麻木、力弱等,【诊断与鉴别诊断】,二.鉴别诊断（1）与口僻鉴别 ： 口僻俗称吊线风，主症是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，时伴流涎、言语不清。多由正气不足，风邪入中脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。 中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。,【诊断与鉴别诊断】,中风与口僻鉴别,A：中风：口舌歪斜（中枢性面瘫） B：口僻：口眼歪斜（周围性面瘫）,中风与口僻鉴别,中风（中经络）与口僻的鉴别。,中枢性面瘫 周围性面瘫,二.鉴别诊断（1）与痫病鉴别 都有卒然昏仆的见症。而痫病为发作性疾病，昏迷时四肢抽搐，口吐涎沫，或作异常叫声，醒后一如常人，且肢体活动多正常，发病以青少年居多（2）与厥病鉴别 神昏常伴有四肢逆冷，般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。,【诊断与鉴别诊断】,（3）与痉病鉴别 痉病以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症。可伴神昏，但多出现在抽搐以后，无半身不遂、口舌歪斜等症状。,（4）与痿病鉴别 痿病有肢体瘫痪，活动无力，但多起病缓慢，起病时无神昏，以双下肢瘫或四肢瘫为多见，或见有患肢肌肉萎缩，或见筋惕肉瞬。中风病亦有见肢体肌肉萎缩者，多于后遗症期由废用所致。,二. 鉴别诊断1.梅尼埃综合症：发病年龄轻，表现为发作性恶心、呕吐，症状持续多超过24H2.颅内占位性病变：慢性病程，进行性加重，3.颅内炎症：常先有发热，脑脊液检查提示炎症改变4.颅脑外伤：多由外伤史5.全身疾病引起的昏迷：酒精、药物、一氧化碳中毒、糖尿病、低血糖、肝性脑病、尿毒症等,【诊断与鉴别诊断】,三、相关检查现代检查：脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、MRl等检查，有助于诊断。,【诊断与鉴别诊断】,出血性中风（壳核出血）,出血性中风（额叶出血）,缺血性中风 （大脑中动脉梗死）,出血性中风（壳核出血）,缺血性中风（左大脑中动脉供血区梗死）,一、辨证要点1辨中经络、中脏腑 中经络： 半身不遂、口眼歪斜、语言不利、但意识清楚。 中脏腑：昏不识人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用2中脏腑辨之闭证与脱证 闭证：属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开， 两手握固、肢体强痉等。 脱证：属虚，症见神志昏愦无知，目合口开，四肢松懈 瘫痪，手撒肢冷汗多、二便自遗，鼻息低微。,【治疗】,意识是否清楚？,一、辨证要点3闭证当辨阳闭和阴闭： 阳闭痰火瘀热，身热面赤、气粗鼻鼾，痰声如拽 锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体倦 缩，脉弦滑而数 阴闭痰浊瘀阻，面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、 舌苔白腻、脉沉滑。4辨病期：分三期 急性期：二周；中脏腑为一个月。 恢复期：二周后或一个月至半年内。 后遗症期 ：半年以上,【治疗】,二、治疗原则中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。 中脏腑闭证，治疗当熄风清火，豁痰开窍，通腹泻热； 脱证救阴回阳固脱，内闭外脱者，醒神开窍扶正固本并用 恢复期、后遗症期多为虚实夹杂，治宜扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风、化痰祛瘀、滋养肝肾，益气养血等法同用。结合辨病，掌握预后。脑出血急性期-中脏腑；脑梗、脑血管痉挛-中经络。但都要密切观察防止病情恶化正确使用通下法，凉血化瘀，活血而不破血、动血。中风后遗症期，可配合针灸。,【治疗】,三、分型论治 （一）中经络 【 风痰入络】临床特征：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不 利，口角流涎，舌强语塞，甚则半身不遂，或兼见手足拘 挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数证机概要：脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻治法：祛风化痰通络代表方：真方白丸子或化痰通络汤加减常用药：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、 鸡血藤、豨莶草 中成药：大小活络丹,【治疗】,无热象者，可去天竺黄，易制半夏，加全蝎、僵蚕、白附子以加强祛风化痰之功；语言不利者，加菖蒲、远志祛痰宣窍；若眩晕者，加钩藤，菊花平肝熄风；有瘀血征象，舌质紫暗者，加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀。,三、分型论治 （一）中经络 【风阳上扰证】临床特征：平素头晕头痛、耳鸣目眩，突然发生口眼歪斜，舌强 语蹇或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌红苔黄，脉弦证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横穿络脉治法：平肝潜阳，活血通络代表方：天麻钩藤饮加减常用药：天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、 山栀、牛膝中成药：全天麻胶囊,【治疗】,全方共奏平肝潜阳，滋补肝肾之功。本证为肝经实火，气血壅盛之证，故去原方杜仲、桑寄生等，加用夏枯草、龙胆草以增泻热之力。 若眩晕头痛加桑叶、菊花清热熄风；心烦易怒加生石膏、龙齿清热安神；大便秘结加大黄通腑泻热。,三、分型论治 （一）中经络【阴虚风动证】临床特征：平素头晕耳鸣、腰酸，突然发生口眼歪斜、言语不 利，手指瞤动，或半身不遂，舌红，苔腻，脉弦细数证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络治法：滋阴潜阳，熄风通络代表方：镇肝熄风汤加减常用药：白芍、天冬、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤中成药：清开灵注射液,【治疗】,三、分型论治 （一）中经络【痰热腑实证】临床特征：突然发生半身不遂口眼歪斜、舌强言语不 利，偏身麻木，腹胀便结头晕目眩，咯痰或 痰多。舌红，苔黄或黄腻，脉弦滑证机概要：痰热腑实，风痰上扰治法：化痰通腑泄热代表方：星蒌承气汤,大黄、芒硝应视体质而定，以大便通泄为度，以免过量伤正。腑气通泄后，治宜清热化痰通络为主，可加胆南星、天竺黄、竹沥、川贝母、僵蚕、地龙、丹参、赤芍等化痰通络； 热象明显者，加山桅、黄芩； 若舌暗有瘀点可加人丹参、赤芍通络。,【气虚血瘀证】临床特征：突然发生半身不遂口眼歪斜、语言艰涩或不语，偏身麻木，面白无华，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸，便溏，舌质暗淡，或有瘀斑瘀点，苔薄白或白腻，脉沉细弱，细缓或细涩 利，偏身麻木，腹胀便结头晕目眩，咯痰或 痰多。舌红，苔黄或黄腻，脉弦滑证机概要：气虚血瘀，脉络瘀滞治法：益气活血通络代表方：补阳还五汤加味,本方还适用于中风恢复期和后遗症期的治疗。但黄芪甘温，故肝肾不足、兼有痰热或风阳痰火者忌用。 若气虚明显者，加党参或人参等补气药益气通络； 血瘀甚者，可加莪术、三梭等破血通络之品，甚或可加用水蛭等药；口角流涎，言语不利者加石菖蒲，远志以化痰宣窍。,三、分型论治（二）中脏腑 【 闭证】闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。肝阳暴张，阳升风动，气血上逆。挟痰火上蒙清窍，故卒然昏仆，不省人事。如素问 调经论所说：“血之与气，并走于上，则为大厥” 。风火痰热之邪，内闭经络，故见面赤、身热、口噤、手握、气粗、口臭、便闭、苔黄腻、脉弦滑数等。1阳闭（痰火闭窍，痰火淤闭）：面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌质红苔黄腻脉弦滑数风阳痰火上扰，蒙蔽清窍辛凉开窍化痰，清肝息风羚羊钩藤汤合安宫牛黄丸加减腑气不通者桃仁承气汤加减,【治疗】,方中可加石决明、龟板、白芍育阴潜阳；或加僵蚕、全蝎、地龙以增熄风之力；热象重者，可加丹皮、山桅清热；若痰多者，加胆南星、竹沥、天竺黄以清热化痰；痰多昏睡者，加菖蒲、郁金以增强化痰开窍之力；若痰热腑实，腹胀便秘者，可用星蒌承气汤加积实通腑化痰泄 热。,三、分型论治 （二）中脏腑【 闭证】 （2）阴闭证（痰浊蒙窍，痰浊淤闭）症状：闭证症状加面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰 涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓证机概要：痰浊雍盛，蒙蔽清窍治法：辛温开窍，化痰醒神代表方：涤痰汤合苏合香丸加减常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、菖蒲、胆星 天麻、钩藤、僵蚕中成药：苏合香丸,【治疗】,兼有动风者，可加天麻、僵蚕、全蝎以平熄肝风。若见戴阳证者，属病情恶化，宜重进参附汤、白通加猪胆汁汤救治。,三、分型论治 （二）中 脏腑【脱证】：阴竭阳亡症状：主症：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝证机概要：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝治法：回阳救逆，益气固脱代表方：参附汤合生脉散加减常用药：人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉中成药：生脉注射液等,【治疗】,若阴不敛阳，津液不能内守，汗出不止者，可加黄芪、牡蛎、龙骨、山萸肉等以敛汗固脱；若真阴亏损，虚阳浮越，面赤足冷、虚烦不安，脉浮大无根者，可加龟板、鳖甲、牡蛎、龙骨、阿胶、山萸肉、熟地、枸杞等填补真阴以纳浮阳；若元阳渐复而痰浊壅塞喉间，欲吐无力者加菖蒲、远志豁痰降逆；若肾阴大亏，虚阳浮越，足冷面赤，宜选地黄饮子滋阴补阳，引火归元。,三、分型论治 （三）恢复期 针灸等药物治疗并进 1 风痰瘀阻症状：口眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻 木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑证机概要：风痰阻络，气血运行不利治法：搜风化痰，行瘀通络代表方：解语丹加减常用药：天麻、胆星、天竺、半夏、陈皮、地龙、全蝎中成药：中风膏,【治疗】,若痰阻络脉，半身不遂日久难复，可加丹参、红花、稀签草、鸡血藤以祛风活血通络；兼有风阳，头痛头晕，舌红苔黄，脉弦劲，宜去白附子、羌活、木香等温燥之品，加钩藤、夏枯草、石决明，以平肝熄风潜阳；风痰留阻而以口眼歪斜为主要表现者，可选用牵正散。,三、分型论治 （三）恢复期 针灸等药物治疗并进2 气虚络瘀证症状：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫 或有瘀点，苔薄白，脉细涩或细弱证机概要：气虚血瘀，脉阻络痹治法：益气养血，化瘀通络代表方：补阳还五汤加减常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙 牛膝中成药：华佗再造丸,【治疗】,若气虚及阳，怯寒肢冷，可加桂枝温经通络；肾虚而腰膝痰软，可加川断、桑寄生、杜仲以壮筋骨，强腰膝； 若阳气不足，络脉瘀阻者，亦可选用黄芪桂枝五物汤。,三、分型论治 （三）恢复期 针灸等药物治疗并进 3 肝肾亏虚证临床特征：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细证机概要：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养治法：滋养肝肾代表方：左归丸合地黄饮子加减常用药：地黄、首乌、枸杞、山萸、麦冬、石斛、当归、鸡血藤中成药：六味地黄丸,【治疗】,左归丸功能滋补肝肾之阴，方中熟地、山药、枸杞、龟板胶滋肾补肝，山茱萸、鹿角胶、冤丝子补肝肾益精气。地黄饮子功能滋阴补阳，化痰开窍。方中熟地、石斛、麦冬、五味子、山茱萸滋阴补肾；巴戟天、肉从蓉、附子、肉桂益精助阳；茯苓、远志化痰；菖蒲、薄荷开窍利咽；生姜、大枣和中。二方合用具滋阴补阳，开窍化痰之功效。若阴虚内热，舌红，脉细数，宜去巴戟天、肉从蓉、附子、肉桂等温阳之品；若腰膝痰软甚加杜仲、桑寄生、续断补肾壮腰。,中风先兆,(1)头痛、头晕，中老年人中风前兆，会反复出现瞬间眩晕，突然自觉头晕目眩，视物旋转，几秒钟后便恢复常态，可能是短暂性脑缺血发作，俗是中风的先兆，应及早诊治，防止中风发生。可伴有视物旋转、恶心、呕吐。头痛的形式和感觉与往日不一样，程度加重并变成持续性，有时固定在某一部位，这是血压波动或脑血管痉挛的表现，往往是出血性脑中风的先兆。,(2)各种运动障碍：如四肢一侧无力，或活动不灵、持物不稳，有时伴肌肉痉挛在走路时虽末遇路障，意识也清楚，可却突然跌倒在地，或者自己想走在路中央，但却不自主歪向路边出现行走不稳症；突然出现吐字不清，说话错乱；吞咽困难、呛咳；口嘴歪斜、流涎。另有一种称为“一个半综合征”，也是脑中风初期颇多见的症状，其表现为一侧眼球既不能上下转动又不能向左右旋展，另侧眼球除向外侧移动外，对其他方向亦不能旋转，其机理是由于一只半眼睛的眼外肌肉不能运动所致。,(3)感觉障碍：口唇、面舌，肢体麻木，耳鸣、听力下降，一过性视力模糊或失明。单眼突然发黑，看不见东西，几秒钟或几十秒钟后便完全恢复正常，医学上称单眼一次性黑朦，这是中老年人中风先兆最常见的症状，是因为脑缺血引起视网膜缺血所致。中风的又一信号是反复发作、眩晕欲吐、视野缩小或复视。,（4）、原因不明的跌跤。由于脑血管硬化，引起脑缺血，运动神经失灵，可产生共济失调与平衡障碍，而容易发生跌跤，也是一种中风先兆症状。 （5）、说话吐辞不清。脑供血不足时，使人体运动功能的神经失灵，常见症状之一是突然说话不灵或吐辞不清，甚至不会说话，但持续时间短，最长不超过24小时，应引起重视，还有原因不明的口角歪斜、口齿不清或伸舌偏斜都要注意,(6)性格、行为、智能方面突然一反常态，如变得孤僻寡言，抑郁焦虑或急躁多语，丧失正常的理解判断力无故发笑或哭泪，且难以自制，有时突然见到熟人明知是谁，却喊不出名字，甚至连日常用品也叫不出，整天昏昏欲睡。后三种表现可以是一过性的，也可以反复发作或逐渐加重，常常是缺血性中风的先兆。哈欠不断。如果无疲倦、睡眠不足等原因，出现连续的打哈欠，这可能是由于脑动脉硬化、缺血，引起脑组织慢性缺血缺氧的表现，是中风病人的先兆。,中风患者常因旁边的人没有适时发现中风的征兆，延误救治而使患者脑部受损。记住 STR 三步骤S ：（smile） 要求患者笑一下T ：（talk） 要求患者说一句简单的句子 （要有条理，有连贯性），例如：今天天气晴朗。R ：（raise） 要求患者举起双手注意：另外一项中风症兆 是：要求患者伸出舌头，如果舌头弯曲或偏向一边，那也是中风的征兆。,一级预防 阻止发生脑血管病,高血压治疗目标,一般成人 140/90mmHg伴有糖尿病 130/85mmHg伴有肾脏疾病 125/75mmHg*原则：应注意降压不要过急过快,心脏病的防治,成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令（24mg/日）抗凝治疗（INR：2.03.0）；年龄75岁者，INR控制在 1.62.5； 或口服阿司匹林（50300mg /日）冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50150mg/日),血脂异常的防治,1、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治疗；对既往有卒中或冠心病史，且总胆固醇（TC）高于5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗；甘油三酯（TG）增高选用贝丁酸类药物治疗；2、低密度脂蛋白（LDL-C）控制目标：无CHD和2个CHD危险因素者，目标：160mg/dl；无CHD但2个CHD危险因素者，目标：130mg/dl；确定有CHD或其他动脉硬化性疾病：目标100mg/dl。,糖尿病的防治建议,1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要 时测定糖化血红蛋白（HbA1c)； 2、糖尿病患者应控制饮食、加强体育锻炼活动， 23个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗； 3、积极控制血压、体重和降低血脂水平。,无症状性颈动脉狭窄,多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗；对重度颈动脉狭窄（70%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗,吸烟,吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其对缺血性脑卒中更是确定的危险因素（ RR 2.55.6）；吸烟加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低HDL-C 等；被动吸烟同样有害（RR1.82）。,酗酒,1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2、喝酒者应适度，不可酗酒；3、男性饮酒者每天喝白酒应50ml（一两），啤酒 640ml（一瓶），葡萄酒200ml（四两）； 女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。,其他危险因素,肥胖：成年人BMI应28，或腰/臀围比1 高同型半胱氨酸血症：16mol/L者可用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗认识代谢综合征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血脂异常、高血压、微量白蛋白尿等,急性脑血管病的二级预防,1.养成良好的生活习惯：生活规律、合理膳食、适量活动、戒烟限酒、心理平衡2.控制危险因素：见一级预防+防治抑郁症3.抗血小板聚集、抗凝：房颤所致脑栓塞、外科与血管内介入治疗 A.单用阿司匹林； B.联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓释剂（200mg)的复方制剂，每日二次； C.有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷。,急性脑血管病的二级预防,4、抗凝治疗卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开始；非瓣膜性房颤可用华法令（24mg/日）治疗，并应限于有监测INR条件的医院。注意：INR值应控制在2.03.0之间5、动脉颈动脉内膜剥除术 6、血管内支架置入术,其他危险因素,缺乏体育活动：成年人每周应有34次适度的体力活动，每次活动不少于30分钟。口服避孕药：35岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药。饮食营养素摄入不合理：饮食种类应多样化，总脂肪入量30%/日摄入能量，饱和脂肪入量10%/日摄入能量胆固醇入量300mg/日，钠盐摄入8g/日。,三级预防降低死亡率，减轻残疾程度,并发症的防治护理康复,卒中后常见的并发症,神经系统：高颅压、脑卒中后抑郁与焦虑、继发癫痫内分泌系统：血糖异常、水电解质紊乱、体温异常心血管系统：血压异常、深静脉血栓与肺栓塞呼吸系统：肺炎与肺部水肿消化系统：上消化道出血、吞咽困难泌尿系统：急性肾功能衰竭、尿失禁与泌尿系感染防御系统：褥疮、各种感染,卒中的康复原则,康复应尽早进行 调动患者积极性 康复应与治疗并进 康复是一个持续的过程,卒中的心理疗法,现状：重视极其不够。60%的卒中患者最后会患抑郁诊断：心理障碍与精神异常分不清环境：个人心理、家庭氛围、社会环境有很多不健 康的成分治疗：诊断不准确、治疗不充分,随访与疾病监控,由于卒中患者的复发率极高，因此首次卒中发生后，防止卒中复发的工作就要长期计划和坚持下去建立患者医疗档案建立稳定、可及的联系方法定期复查、身体检查，防止新的危险因素出现,特殊人群的注意事项,老年人：心理问题往往被忽视，心脏病（特别是非瓣膜性房颤）常见；动脉粥样硬化问题更重。妊娠妇女：注意高凝状态、妊娠高血压问题。青年人：病因方面除动脉粥样硬化外，应注意心脏疾病、血管畸形、高同型半胱氨酸血症的问题。,卒中的护理提示,观念的变化在改善卒中患者预后方面，医生所起的作用往往不及高质量的护理工作。护理方法 - 基本的护理工作 - 病情的动态观察,临证备要,结合辨病，掌握其预后。正确使用通下之法。出血性中风可配凉血化瘀法中风后遗证口眼歪斜的治法，祛风、除痰、通络，方用牵正散,半身不遂,言语蹇涩,口舌歪斜,神昏,偏身麻木,+,+,+,+,1单验方 预防中风方：松子仁，泡酒吃1个月。中风痰多，可用鲜竹沥水频服 2外治法 突然倒仆，痰涎壅盛，难辨虚实者，用炭火一盆，将米醋洒上，使醋气冲入口鼻。喑风卒倒；不省人事者，细辛为末，吹入鼻中。中风急性期，神昏，便秘者，可用大黄(后下)、芒硝(冲入)、菖蒲、郁金、枳实，厚朴水煎，待药物冷却至37时灌肠。中风闭证，可用安宫牛黄丸或醒脑健神胶囊悬液灌肠，或用栓剂塞肛。,其它疗法,3针灸疗法(1)中风病急性期、恢复期：半身不遂；调和气血，疏通经脉以大肠、胃经腧穴为主，辅以膀胱、胆经穴位。初病时，仅刺患侧，病程日久，可先刺健侧，后刺灸患侧。取穴：上肢取肩髃、曲池、外关、合谷，可轮换取肩髃、肩贞、臂臑、阳池等穴。下肢取环跳，阳陵泉、足三里、昆仑、可轮换取风市、绝骨、腰阳关等穴；中风不语：祛风豁痰，宣通窍络，取穴：金津、玉液放血，针廉泉、内关、通里、三阴交中风闭证：开关通窍，泄热祛痰。先用三棱针点刺手十二井穴出血，再刺人中、太冲、丰隆；中风脱证，益气固脱，回阳救逆。多以大柱艾灸，如汗出，肢温，脉象较前有力，再用毫针，但刺激要轻取穴：灸关元、神阙，刺气海、关元、足三里,其它疗法,体针,中风后遗症期：针对中风病后遗症，半身不遂，言语不利，口舌斜，除采用体针，头针，电针以及艾灸等多种针灸疗法进行治疗。头针；取感觉区、运动区、语言区、足运感区。操作：沿皮刺入0.51寸，频频捻针，留针30分钟，每日1次或隔日1次。,其它疗法,头针,体针,其它疗法,电针,其它疗法,小 结,概念：中风多见于四十岁以上患者，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。病因：原始病因以情志不调, 久病体虚, 饮食不节, 素 体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒、醉饱元常、气候变化等。病位在脑, 涉及到心。 病理基础为肝肾阴虚, 病理因素为（肝）风、痰、火和血瘀。病机主要为阴阳失调, 气血逆乱, 上冲于脑。轻者中经络, 重者中脏中腑。中脏又有闭脱之分, 闭证邪势盛, 多见痰火内闭; 脱证正气虚, 可致阴竭阳亡。,治疗： 中经络的治疗, 一般宜平肝熄风, 化痰通络。中腑宜通腑泄热。中脏之闭证治宜熄风清火, 豁痰开窍; 脱证治宜救阴回阳固脱。恢复阶段以经络病变为主, 应配合针灸治疗, 使直接作用于经络, 同时加强功能锻炼, 促进恢复 临床有少数中经络患者, 突然半身不遂, 口眼歪斜, 并见恶寒发热, 骨节酸痛, 肢体拘急, 舌苔薄白等症, 属络脉空虚, 风邪侵袭所致; 或原系阴虚阳充, 痰湿内盛之体, 复加外感风邪而发病。治以祛风通络, 佐以扶正。,小 结,第二部分 现代临床治疗康复,中风病严重危害着人类健康。根据流行病学资料，我国脑血管病的发病率为94.0710万，患病率冠诸病之首。在预防、治疗和康复方面，中医药具有较为显著的疗效和优势同家科委在“七五” -“十五”期间，组织多单位联合攻关，针对中风病的病因病机，证候学，治疗等方面进行了广泛深入的研究，取得了满意的疗效和一批具有国内先进水平的科研成果。,(一)清开灵注射液、醒脑静注射液是治疗中风病的有效药物清开灵注射液不但治疗中风痰热证疗效明显，对于其它证候也疗效满意每次用量4060ml，加入5葡萄糖或0.9%生理盐水中，根据病情轻重，每口l2次静点。醒脑静注射液对于窍闭神昏者有较好疗效，每次用量为20ml,加入5%葡萄糖或0.9%生理盐水300500ml中，每日1次静点。盐水300500ml中，每日1次静点。,第二部分 现代临床治疗康复,(二)破血逐瘀，泄热醒神法治疗出血性中风 这是国家科委“八五”科技攻关课题，1997年获国家中医药管理局科技进步一等奖，1998年获国家科技进步二等奖。治疗方法除应用清开灵外，急性期给予醒脑健神胶囊6粒，46小时1次，口服，鼻饲或灌肠；恢复期给予中风脑得平胶囊每次4粒，口3次口服；后遗症期给予益脑复健胶囊每次4粒，日2次口服。,第二部分 现代临床治疗康复,(三)中风病各种治法的应用原则 熟练地运用中风病的各种治法，是建立在对该病本质规律清楚认识的基础上。 中风病发病急，病情重，变化快，如果发病即为中脏腑，多见风火上扰清窍证及痰热内闭清窍证。其次为痰湿蒙塞心神证，此时以开窍为原则，对阳闭者配以清热熄风化痰，对阴闭者配以温阳化痰之品，务必及时，以截断病势。否则疾病向逆，则发展为元气败脱，神明散乱证，当务之急，采用益气回阳固脱法，口服或鼻饲参附汤，或静脉推注、静点参附注射液。,第二部分 现代临床治疗康复,如果病人起病时为中经络，常见证候为风痰瘀血、痹阻脉络证以及肝阳暴亢、风火上扰证，所以我们常在这个阶段采用熄风，化痰，活血，清热法。如见痰热腑实，必须通腑化痰，釜底抽薪，防止风痰夹热继续上扰清窍，加重病情,随着病程迁延，气虚血瘀证、阴虚风动证居多，在此期间，我们多采用益气化瘀及滋阴熄风之品。注意的是，在对中风病的研究中发现，痰、瘀两证贯穿着病程始终，所以要注重化痰活血两法的应用。,第二部分 现代临床治疗康复,(四)中风病并发证的治疗 1言语蹇涩:饮水反呛,给予会厌遂瘀汤加减治疗，针刺廉泉、金津、玉液三穴。 2呃逆:当分清虚实。若属于痰热腑实，胃失和降，则治以祛痰通腑，降气止呃，方用三化汤加减，药用大黄(后下)、枳实、厚朴、羌活、胆星、瓜萎清半夏、代赭石、柿蒂；若见痰浊壅滞，胃气衰败证，以化痰降浊，益气止呃为法，方以二陈汤加减，药用陈皮、半夏；茯苓、甘草、刀豆子、太子参、生姜汁(兑服)。 3癃闭:利尿膏(冰片等)外敷神阙穴。,第二部分 现代临床治疗康复,(四)中风病并发证的治疗 4肢体浮肿或手足挛缩 将中药伸筋草、桑枝、川芎，红花，松节、柳枝等装入布袋中，置盆内煮沸后，将患肢放于盆上薰蒸15分钟，药液温度下降后浸泡患肢；肘、膝、肩关节可用药袋热敷。每日2次，2周为1疗程。每剂可薰洗23次 5血证：便血是中风病常见危候之，临床可采用如下处理：云南白药、三七粉、白及粉、生大黄粉等，选用其中12种鼻饲；可用冰盐水注入胃中反复冲洗，也可在冰盐水中加入止血药注入胃中。6发热：中风患者出现发热，多为热毒所致。可用清热解毒药水煎口服或鼻饲，或静脉注射给药，如穿琥宁注射液、鱼腥草注射液。,第二部分 现代临床治疗康复,(五)康复治疗1.肢体训练：急性期患侧不能自主运动时，当把病人的肢体置于功能位，定时翻身，清洁皮肤，适当地进行肢体按摩，并帮助病人被动运动，促进气血运行，增加肌力，要注意动作轻柔、和缓。 对神志清醒，患肢可活动的患者，要在被动训练的基础上，加强自我运动训练。可先让患者在床上活动，如转动肢体、翻身、起坐等，应循序渐进，完成每天规律的动作和次数，动作不规范者，医护人员要及时纠正。在病人可以站立后，需进入正规OT、PT室，在专业康复人员指导下施行康复治疗。,第二部分 现代临床治疗康复,OT（作业治疗 ）设备,第二部分 现代临床治疗康复,PT（运动疗法）治疗,第二部分 现代临床治疗康复,PT治疗,第二部分 现代临床治疗康复,PT治疗,第二部分 现代临床治疗康复,(五)康复治疗 2.语言治疗(ST治疗）待病人神志清醒后，即应当鼓励病人讲话，先教病人发“啊”“喔”等元音，而后逐渐成词，之后成句。语言康复必须有耐心，掌握渐进的原则，要当面肯定病人的成绩，鼓励其积极向上的热情，树立战胜疾病的信心。 3.唇角流涎的训练（吞咽障碍治疗）每口坚持做鼓腮、叩齿等动作，并自我或由他人按摩患侧。,第二部分 现代临床治疗康复,偏瘫体操,第二部分 现代临床治疗康复,肩部运动,第二部分 现代临床治疗康复,肘部、手部运动,第二部分 现代临床治疗康复,(六)临床中根据病情可选用以下药物 葛根素注射液400mg加入5葡萄糖300ml或生理盐水300ml中，日1次静点；疏血通注射液、血塞通注射液、路路通注射液等。口服可以应用银杏叶片2片，日3次口服等。,第二部分 现代临床治疗康复,血管源性脑部病损的总称；急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍。,概 述,急性脑血管病分类,缺血性出血性,短暂性脑缺血发作脑梗死,脑出血蛛网膜下腔出血,脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞,西医病因病理,发病因素1.血管壁病变2.血液成分改变 血液黏稠度增高 凝血机制异常 3.血流动力学改变,危险因素,危险因素,不可干预性因素 ：包括高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、短暂性脑缺血发作（TIA）、吸烟、酗酒、肥胖、无症状颈动脉狭窄、口服避孕药物、肺炎衣原体感染、情绪影响、抗凝治疗等，其中控制高血压是预防卒中发生的最重要的环节 不可干预性危险因素：包括年龄、性别、种族、遗传因素等。,脑出血：好发于55岁以上中老年人，多有高血压病史。常于体力活动或情绪激动紧张时突然起病。一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。初始症状为剧烈的头痛及呕吐，或出现昏迷、偏瘫、失语等。病情进展迅速，多在数分钟至数小时内达到高峰。临床表现的轻重主要取决于出血部位和出血量。,脑出血基底节区（内囊区）出血 脑叶出血 桥脑出血 小脑出血,蛛网膜下腔出血任何年龄均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。发病前一般没有前驱症状，起病急骤。情绪激动及激烈运动（如用力、咳嗽、排便、性生活等）为常见的发病诱因。临床表现为突然发生的剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受。多伴有恶心、呕吐。体检最有意义的阳性体征是脑膜刺激征，常在612小时甚至三天才出现 。,临床表现,脑梗死 一、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 中老年患者多见。病前有高血压病、糖尿病、冠心病及血脂异常等危险因素。常在安静状态下或睡眠中起病，发病前常有头昏、头晕、肢麻等先兆症状，约1/3患者的前驱症状表现为反复出现TIA。,临床表现,根据脑动脉血栓形成部位的不同，相应地出现神经系统局灶性症状和体征。患者一般意识清楚，症状在数小时至3天内逐渐加重。大面积脑梗死可数分钟症状达到高峰，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。不同部位脑梗死的临床表现各异。,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,颈内动脉系统（前循环）脑梗死： 1、对侧中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。 2、双眼对侧同向性偏盲。 3、构音障碍或失语(优势半球受损) ，对侧中枢性面瘫、舌瘫 。椎基底动脉系统（后循环）脑梗死： 1、眩晕、复视、呕吐、声嘶、吞咽困难、共济失调等。 2、交叉性瘫痪：同侧周围性颅神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫。 3、交叉性感觉障碍。 4、四肢感觉运动障碍。 5、小脑共济失调：眼震、平衡障碍、四肢肌张力降低等。,临床表现,二、 脑栓塞 起病急骤，常无任何先兆症状，通常数秒或数分钟内症状迅速出现并达顶峰。年龄、性别： 脑部症状 ：突然偏瘫、失语、偏盲、局限性癫痫发作，或偏身感觉障碍等 。局灶定位体征与动脉血栓性脑梗塞基本相同。判断心脏栓子的来源 ：,临床表现,三、腔隙性脑梗死 为直径在0.2mm15mm的囊性病灶，呈多发性。,临床表现,好发部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥。症状轻、多样，可表现为肢体纯感觉障碍，一侧或单个肢体的纯运动障碍，也可偏身感觉及运动障碍；也可出现共济失调，构音障碍笨拙手症等 。神经功能障碍的症状一般在2472小时可恢复，最长约三周时间。,临床表现,四、短暂性脑缺血发作（TIA） 瞬间症状发作，绝大多数无意识障碍，随缺血部位不同而表现有异。椎动脉系统：眩晕、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。颈内动脉系统：肢体偏瘫、单瘫、感觉障碍、失语、偏盲等表现。神经功能障碍的症状一般在数分钟至数小时恢复，最长不超过24小时。椎动脉系统TIA常反复发生。颈内动脉系统TIA有可能成为脑梗死的先兆症状,危重表现,起病急骤，病程进展迅速持续血压升高瞳孔不等大等园或针尖样瞳孔呼吸改变短短时间内超高热或呕吐咖啡样物颅脑CT检查证实大量脑出血或大面积脑梗塞,西医治疗,脑出血 一般治疗脱水降颅压，减轻脑水肿 控制高血压 亚低温治疗 对症处理 手术治疗,西医治疗,蛛网膜下腔出血 一般处理及对症治疗 降低颅内压 防治再出血 防治脑动脉痉挛及缺血 防止脑积水,西医治疗,脑梗死 一般治疗 调控血压： 收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不用降血压治疗以免加重脑缺血；如收缩压在185210mmHg或舒张压在115120mmHg之间，也不必急于降血压治疗，应严密观察血压变化；如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，则应给予缓慢降压治疗，并严密观察血