辽宁省医疗保障信用管理办法（试行）.docx

辽宁省医疗保障信用管理办法（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条为推进我省医疗保障基金领域信用体系建设，规范医疗保障信用管理，切实维护医疗保障基金安全，推动医疗保障事业可持续发展，根据医疗保障基金使用监督管理条例国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发（2020）20号）国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见（国办发（2019）35号）辽宁省社会信用条例等相关规定，结合我省实际，制定本办法。第二条本办法适用于辽宁省行政区域内医疗保障领域信用主体（以下简称“信用主体”）的信息归集、评价、应用、权益保护、信用修复等信用管理活动。信用主体分为机构类和个人类两类。（一）机构类信用主体：包括医疗保障定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构以及其他参与医疗保障领域活动的机构。（二）个人类信用主体：包括提供医疗保障服务的医师、护士（师）、药师等专业从业人员，参保人员以及其他参与医疗保障活动的个人。第三条信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、政策和服务协议约定，遵循诚信原则，履行法定义务和约定义务，规范医疗保障领域相关行为，自觉主动向医疗保障行政部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，积极配合开展信用管理工作。鼓励按照本办法及有关规定，做出严格执行医疗保障政策等方面的公开信用承诺。第四条医疗保障行政部门遵循合法、客观、关联、公正、审慎的原则，归集、披露、使用医疗保障信用信息，对信用主体开展信用评价，依据评价结果确定信用等级，实施信用监管和信用奖惩措施，维护信用主体的合法权益，规范信用主体行为。医疗保障行政部门应当确保信息安全，不得泄露国家秘密、危害国家安全，不得侵犯商业秘密和个人隐私。第五条省级医疗保障行政部门统筹推进全省医疗保障信用体系建设工作。主要负责全省医疗保障信用信息标准制定、监管制度建设，建立维护全省医疗保障信用管理平台，指导各市开展信用管理等工作。各市医疗保障行政部门组织实施本地区医疗保障信用管理工作。主要负责医疗保障信用信息的归集、录入、审核、异议受理，市级平台管理和数据上传、维护，开展信用评价，做好评价结果应用等工作。各级医疗保障行政部门可授权相应医疗保障经办机构承担医疗保障信用管理的具体工作，也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构（以下统称评价机构）开展信用主体的信用评价工作。第六条各级医疗保障行政部门应加大医疗保障信用体系建设力度，与发展改革、卫生健康、中医药、人力资源社会保障、市场监管、公安等部门密切联系协作，强化部门联动监管，健全信用体系共建共享机制。大力推进行业协会信用建设，鼓励行业协会开展医疗保障信用行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，开展信用知识培训和诚信教育活动，引导信用主体诚信经营，自觉维护市场竞争秩序。第二章信用信息归集第七条信用信息归集是指对医疗保障基金使用和监管过程中涉及的相关主体的信用信息进行采集、整理、储存和处理等行为。第八条省级医疗保障行政部门组织制定全省医疗保障信用信息采集目录并定期更新，及时公布各类信用主体需要采集的信用信息。各市医疗保障行政部门或评价机构实施医疗保障信用信息归集，定期组织抽查、校验，做到应归尽归、及时准确。第九条各市医疗保障行政部门或评价机构应当按照信用主体分类建立信用档案。信用档案依据全国公共信用信息基础目录以及我省公共信用信息补充目录设立，由信用主体的基础信息、守信信息和失信信息构成。机构类信用主体和个人类信用主体，分别以机构的统一社会信用代码和人员的身份证号码作为信用档案唯一标识。第十条信用主体基础信息：（一）机构类信用主体：登记注册基本信息，主要有法定名称、统一社会信用代码、登记（注册）信息等，以及应当记入信用档案的其他信息。（二）个人类信用主体：职业人群职称和职业资格信息，主要有姓名、身份证号码、执业定点机构名称、资格证书编号、注册时间等，以及应当记入信用档案的其他信息。第十一条信用主体守信信息：（一）诚实守信相关荣誉信息，主要指获得县级以上人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等，以及参加公益慈善活动、见义勇为等信息；（二）主动举报他人涉嫌欺诈骗保行为，经医疗保障行政部门查实的信息；（三）信用承诺信息；（四）应当记入信用档案的其他信息。第十二条信用主体失信信息:（一）违反信用承诺制度受到责任追究的信息；（二）因欺诈骗保情节严重依法依规纳入联合惩戒名单的信息；（三）因造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响在一定期限内依法禁止从事涉及医疗保障基金使用的信息；（四）法律、法规和国家有关文件规定可以认定为失信行为的其他信息。第十三条信用主体的基础信息和守信信息由信用主体申报。信用主体应对所提供信息的真实性、准确性和完整性负责，配合医疗保障行政部门或评价机构做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息及时进行核对修改。信用主体的失信信息由各级医疗保障行政部门通过开展日常监督检查等各类执法检查，以及群众举报、投诉等调查处理，依据不良行为事实确定，完成失信信息的归集。第十四条医疗保障行政部门或评价机构应当对照公共信用信息目录，对信用主体失信行为进行认定。认定失信行为应当以下列具有法律效力的文书为依据：（）生效的裁判文书、仲裁文书；（二）行政处罚、行政强制、行政裁决等行政决定文书；（）法律、法规或者国家有关文件规定可以作为认定失信行为依据的其他文书。第十五条医疗保障行政部门采取公开、查询和政务共享三种方式，通过信用网站等渠道免费披露公共信用信息。有关单位或个人应严格依法依约公开、共享、查询信用主体的信息。第三章信用评价第十六条省级医疗保障行政部门针对不同类别信用主体特点，结合监管实践，分别制定医疗保障信用评价方法、指标体系、信用等级等信用评价机制各市医疗保障行政部门或评价机构依据信用评价机制，开展辖区内信用主体医疗保障信用评价的具体工作。第十七条信用主体评价每年进行一次，评价周期为1月1日至12月31日，于次年开展上一年度的信用评价。第十八条信用主体的医疗保障信用评价结果由各市医疗保障行政部门依法依规向社会公布，接受社会监督。第四章信用评价结果应用第十九条医疗保障行政部门建立以信用为基础，贯穿信用主体全生命周期，衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制，持续提升医疗保障监管能力和水平。第二十条建立医疗保障信用风险预警机制，通过医疗保障信用管理平台对各类相关主体进行常态化信用监管，重点关注存在失信隐患但尚未达到惩戒标准的相关主体并警示。第二十一条实行医疗保障信用分级分类管理，根据信用主体的信用状况，参考公共信用综合评价结果和行业信用评价结果，在医疗保障日常检查、专项检查中实现差异化监管。对信用好、风险低的信用主体，降低抽查比例和频次。对违法失信、风险高的信用主体，提高抽查比例和频次。对信用风险一般的信用主体，按常规比例和频次抽查。第二十二条建立医疗保障守信激励和失信惩戒机制。对于医疗保障信用良好的信用主体，医疗保障行政部门采取以下激励措施：（一）在医疗保障政务服务中，实施绿色通道、容缺受理等便利化措施；（二）在医疗保障行政部门官网或者相关媒体上宣传推介；（三）其他合法合规的激励措施。对于失信主体，遵照合法、关联、比例的原则，依据全国失信惩戒措施基础清单（2021年版），医疗保障行政部门采取以下惩戒措施：（）在医疗保障政务服务中，限制享受告知承诺、容缺受理等便利化措施；（二）限制授予荣誉称号；（三）其他合法合规的惩戒措施。第二十三条在省社会信用主管部门的指导下落实失信主体严重失信名单制度，严格规范严重失信主体名单认定标准，严格履行认定程序。第五章信用主体权益保护第二十四条医疗保障行政部门及评价机构应当严格保护信用主体合法权益，完善医疗保障信用信息异议处理、信用修复、责任追究等机制。信用主体有权知晓其社会信用信息的归集、使用等情况，以及其信用报告载明的信息来源和变动理由。第二十五条信用主体认为医疗保障信用信息的归集、披露、使用等过程中存在错误、遗漏等情形或者侵犯其合法权益的，可以向医疗保障行政部门或评价机构提出异议申请。医疗保障行政部门或评价机构收到异议申请后，应当在三个工作日内进行核查，因医疗保障行政部门或评价机构等原因造成错误的，应当立即更正。核查或者更正后，应将核查结果或者更正结果在二个工作日内告知申请人。信用主体提出异议的，医疗保障行政部门或评价机构应当作出异议标注。对无法核实真实性的异议信息，应当及时予以删除并记录删除原因。第二十六条医疗保障行政部门决定将信用主体列入严重失信主体名单前，应当告知信用主体列入失信名单后采取惩戒措施的理由、依据和救济途径以及解除惩戒措施的条件，信用主体有权进行陈述和申辩。第二十七条信用主体对信用评价结果无异议的，以及医疗保障行政部门或评价机构对信用主体提出的异议申诉完成处理的，医疗保障行政部门或评价机构应形成最终的医疗保障信用评价结果，并记入信用主体的信用档案。第六章信用修复第二十八条失信主体积极改善自身信用状况、纠正失信行为、消除不良社会影响后，符合规定条件的，可以按照规定程序向失信信息认定的医疗保障行政部门或评价机构提出申请，开展信用修复。第二十九条除严重失信信息外，其他行政处罚信息公示期满，且符合下列情形的失信主体，可以申请信用修复：（一）已经自觉履行行政处罚决定中规定的义务；（二）已经主动消除危害后果和不良影响；（三）未因同一类违法行为再次受到医疗保障行政部门行政处罚；（四）未在严重失信名单中。第三十条失信主体被列入严重失信名单满一年，且符合下列情形的，可以依照本办法规定申请信用修复：（一）已经自觉履行行政处罚决定中规定的义务；（二）已经主动消除危害后果和不良影响；（三）未再受到医疗保障行政部门较重的行政处罚。依照法律、行政法规规定，实施相应管理措施期限尚未届满的，不得申请提前移出。第三十一条失信主体申请信用修复，应当提交以下材料：（一）信用修复申请书；（二）守信承诺书；（三）履行法定义务、纠正违法行为的相关材料；（四）统一社会信用代码的证件或个人身份证等资格证明材料。医疗保障行政部门或评价机构应当自收到申请之日起二个工作日内作出是否受理的决定。申请材料齐全、符合法定形式的，应当予以受理，并告知当事人。不予受理的，应当告知当事人，并说明理由。第三十二条法律、法规和党中央、国务院政策文件明确规定不可信用修复的其他失信行为，不予以信用修复。第三十三条医疗保障行政部门或评价机构可以采取网上核实、书面核实、实地核实等方式，对当事人履行法定义务、纠正违法行为等情况进行核实。自受理之日起，十五个工作日内作出决定。准予提前停止公示行政处罚信息或者移出严重违法失信名单的，应当自作出决定之日起三个工作日内，停止公示相关信息，并依法解除相关管理措施。不予提前停止公示行政处罚信息或者移出严重违法失信名单的，应当告知当事人，并说明理由。第三十四条失信主体故意隐瞒真实情况、弄虚作假，情节严重的，由医疗保障行政部门或评价机构撤销准予信用修复的决定，恢复之前状态，医疗保障行政部门行政处罚信息、严重违法失信名单公示期重新计算。第七章附则第三十五条各级医疗保障行政部门、评价机构或其工作人员，应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范工作流程。对因徇私舞弊、玩忽职守等违法行为损害信用主体合法权益的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十六条各市医疗保障行政部门可以根据本办法制定实施细则。第三十七条本办法自印发之日起施行。由辽宁省医疗保障局负责解释。