西医内科治疗脑梗死诊疗规范.docx

西医内科治疗脑梗死诊疗规范【病史采集】1 .病因：（1）大动脉硬化性卒中：因年龄、高血压、高脂血症、吸烟、遗传等多种因素影响，颅内外的大动脉容易发生粥样硬化病变，是缺血性卒中的首要原因，且我国多为颅内动脉硬化。（2）心源性栓塞：心房颤动、心脏瓣膜病、近期心肌梗死、心房心耳血栓等病因所导致的心脏血栓可随血流进入脑动脉，多累及前循环系统。其临床及影像学表现与大动脉粥样硬化性者相似，诊断要求有至少一个心源性卒中的高或中度危险因素，出现多个血管支配区的梗死支持诊断。（3）小动脉硬化性卒中：脑的小动脉可因增龄、高血压和吸烟等因素发生动脉硬化，可引起穿支动脉病变和闭塞，因所引起的梗死较小，故传统上又称为腔隙性梗死。（4）其他少见病因：动脉夹层、烟雾病、各种类型的动脉炎、结缔组织病、血高凝状态、遗传性疾病等少见病因也可导致缺血性卒中。（5）不明原因型。2 .症状：好发于中老年，常在安静或休息状态下发病。发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，常与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。患者有肢体麻木、无力，眩晕与TIA等前躯症状。颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统病变的症状和体征在发病后10余小时或1-2天达到高峰。大多数患者意识清楚，不伴头疼、呕吐、颅压高症状（脑干梗塞和大面积梗死除外）。颈内动脉系统血管闭塞症状和体征包括：对侧偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲，优势半球受累时可有失语（大脑中动脉），尿潴留、尿急（旁中央小叶受损）；精神障碍，如淡漠、反应迟钝、欣快感、缄默，常有强握及吸允反射。椎-基底动脉系统闭塞症状和体征包括：主干闭塞常引起脑干广泛梗死，出现脑神经、椎体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、昏迷、去脑强直、高热、消化道出血等，常因病情危重而死亡；中脑支、脑桥支闭塞可出现眼动脉、外展神经和面神经麻痹，对侧肢体瘫痪。【体格检查】一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。【辅助检查】（一）脑CT检查：发病6小时内多正常，24小时后病灶呈边界不清低密度改变。脑CT检查对于排除出血有很大帮助。（二）脑MR1.检查：起病数小时后病灶表现为T1.加权低信号，T2加权高信号。弥散加权（DWI）可在起病2小时内显现病灶，为早期诊断重要方法。（三）脑血管检查：颈动脉检查、经顿多普勒超声、CT血管造影、MRT血管造影及数字减影血管造影等方法评估血管通畅性（狭窄、蔽塞）及管壁情况（斑块性质、大小、溃疡等）。.（四）化验：三大常规（血常规、尿常规、粪常规），血生化（血脂、血糖、肝功能、肾功能、同型半胱氨酸、心肌酶）、D二聚体、血流变，糖化血红蛋白（糖尿病患者）等相关检查，综合评估患者情况。（五）其他：心电图、胸片等。【诊断要点】突然起病；有高血压、高脂血症、糖尿病、卒中、冠心病、吸烟、T1.A等危险因素；局燥性神经功能缺损的症状和体征；CT和MR1.检查有相应发现。【鉴别诊断】1 .周围性眩晕：患者头晕，视物旋转及恶心，呕吐，应排除周围性位置性眩晕的可能，此病常见于内耳迷路耳石病，因耳石活动影响内耳淋巴流动而导致眩晕，恶心，呕吐等临床表现，但发作多于体位有关。2 .颅内占位性病变：颅内肿瘤或脑脓肿等也可出现急性发作，引起局灶性神经功能缺损，类似于脑梗死，但脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史，颅内肿瘤患者肿瘤标志物多有明显升高及身体其他部位找到原发肿瘤的证据等可鉴别，头部CT可鉴别。3 .脑出血：多见于中老年高血压患者，动态发病，急性发病，出现头痛，恶心，呕吐等颅内压增高表现，有偏瘫，失语，意识障碍的局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，头部CT可鉴别。4 .有时还需与晕厥、低血糖发作、癫痫发作等相鉴别。【治疗原则】1 .血管再通治疗，改善脑血循环，对适合者，起病3-4.5小时内应予以静脉溶栓。有条件者甚至可以开展动脉取栓治疗。活血化瘀，改善脑血循环可选用“盐酸川尊嗪针”、“银杏达莫针”等。2 .抗血小板聚集治疗可选用“阿司匹林肠溶片”、“氯毗格雷片”。3 .脑水肿和颅内压增高可选择“甘露醇”、“甘油果糖”等。4 .积极支持治疗5 .其他治疗如抗凝治疗“奥扎格雷钠针"、扩容治疗、血液血液稀释治疗。6 .康复治疗7 .二级预防治疗抗栓治疗、降低胆固醇治疗、血压管理、血管介入治疗。【疗效标准】1 .生命体征平稳。2 .临床症状缓解或明显改善。3 .日常生活自理能力得到恢复。【出院标准】1 .治疗上3周病情稳定。2 .神经功能缺损表现有所好转。3 .并发症得到有效控制。