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    西医内科治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗规范.docx

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    西医内科治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗规范.docx

    西医内科治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗规范【病史采集】1 .病因:动脉粥样硬化,即血液中的脂质成分等在冠状动脉壁沉积,导致血管狭窄。部分斑块如果不稳定,发生溃疡、破裂等会继发血栓形成,堵塞血管,导致严重后果。冠状动脉粥样硬化是最常见的病因。一般而言,能增加动脉粥样硬化危险的因素,都会增加发生冠心病的风险,例如以下:高血压、血脂异常、糖尿病、慢性肾病、肥胖或超重;慢性炎症;HIV:不健康的生活方式;有冠心病家族史。除动脉粥样硬化外,一些其他原因也会导致心肌缺血,表现为冠心病。例如:冠脉先天畸形、患有冠脉其他疾病、身体其他部位有血栓或易发血栓时。总之,冠心病的发生是一个复杂的、受到多因素影响的过程。2 .症状:典型表现是胸痛或胸闷,常出现在剧烈活动、情绪激动、饱餐等情况下,位于左前胸或者是胸骨的后方,被描述为有压榨感、挤压感、烧灼感或者闷痛。通常在休息后好转,发作时间一般不超过5分钟,如果持续不缓解,可能是出现了更严重的心肌梗死。最常见的症状是心绞痛(胸痛)。心绞痛可被描述为:沉重感、压迫感、隐隐作痛、烧灼感、麻木、饱胀感、压榨性疼痛、痛苦感。可能被误认为消化不良或烧心。心绞痛通常发生在胸部,但也可能出现于肩部、手臂、颈部、背部、上腹部、下颌部等。除典型的压迫性胸痛外,还可能伴发恶心、出汗、疲劳或气促等。冠心病患者可能出现的其他症状包括:气短、心悸、虚弱或头晕、恶心、出汗等。【体格检查】早期体征可无异常,随疾病进展出现以下体征:1 .视诊:呼吸频率增快、表情焦虑、皮肤冷或出汗,突发严重的会出现呼吸困难、端坐呼吸、恐惧、频死感、大汗、面色灰白或发,咳粉红色泡沫痰,极严重者可因脑缺氧而致神志模糊。水肿,首先出现于身体最低垂的部位,常为对称性。颈静脉充盈、怒张,肝颈静脉回流征阳性。2 .触诊:双侧语颤增强或减弱。3 .叩诊:心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大。4 .听诊:两肺布满湿性啰音和哮鸣音,第一心音减弱,心率快,同时可闻及室性奔马律,肺动脉等二心音亢进,肺动脉瓣区第二心音亢进,舒张期奔马律。右心室可闻及三尖瓣关闭不全的反流性杂音。【辅助检查】1 .血常规:起病24-48小时后白细胞计数可增高,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失,红细胞沉降率增快,C反应蛋白(CRP)增高可持续1-3周。2 .血红蛋白:除外贫血3 .血糖、血脂、电解质、肝功能、肾功能检查:了解冠心病危险因素。4 .心电图:是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法,可分为:(1)静息时心电图:约半数患者在正常范围,也可能有非特异性ST段和T波异常;(2)心绞痛发作时心电图:绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低或T波倒置。5 .心肌的测定:对诊断心肌梗死有一定的价值。6 .血心肌坏死标记物增高:(1)肌红蛋白:起病后2小时内升高,12小时内达高峰,24-48小时内恢复正常;(2)肌钙蛋白I(cTn1.)或T(CTnT):起病3-4小时后升高,cTn1.于11-24小时达高峰,7T0天降至正常,CTnT于24-48小时达高峰,10T4天降至正常;(3)肌酸激酶同工酶CK-MB升高:起病后4小时内增高,16-24小时达高峰,3-4天恢复正常,其增高的程度能较准确地反映梗死的范围,其高峰出现时间是否提前(16小时)有助于判断溶栓治疗是否成功;(4)肌酸激酶(CK),天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氧酶(1.DH):三者在AM1.发病后6-10小时开始升高,按序分别于12小时、24小时及2-3天内达高峰,又分别于3-4天、3-6天及1-2周内回降至正常。7 .动态观察心电图和心肌坏死标记物。8 .超声心动图、心脏彩超:有助于了解左心室功能和节段性心室壁运动异常,诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。9 .血气分析以及D-二聚体与肺栓塞相鉴别。10 .血生化、淀粉酶等实验室检查腹部B超与急性胰腺炎等急腹症相鉴别。I1.胸部X线片12 .磁共振体层显像观察心包疾病、主动脉夹层等。13 .冠脉造影了解血管病变程度。【诊断要点】主要是包括临床症状,比如说心绞痛,比如胸痛,疼痛的部位在心前区胸骨后,同时对于急性心肌梗死,有的时候还会出现血压降低的情况,血压是要进行测量的,达到血压降低的程度。【鉴别诊断】1 .主动脉夹层胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,无血清心肌坏死标记物升高。2 .急性肺动脉栓塞表现为胸痛、咳血、呼吸困难和休克。3 .急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石病等。4 .肋间神经痛前者疼痛常累及1-2个肋间为刺痛或灼痛多为持续性而非发作性咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧,沿神经行径处有压痛。5 .心脏神经症患者常诉胸痛,但为短暂几秒钟的刺痛或持久几小时的隐痛,喜长出气。症状多在疲劳之后出现,常伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。【治疗原则】1. 一般治疗休息,限制体力活动,限制钠盐摄入;2 .药物治疗:药物是治疗冠心病的基础。无论是否接受手术治疗,冠心病患者都应当坚持服药。具体服用哪些药物需根据病情决定。抗血小板药物是治疗冠心病患者的基本用药之一。调脂药物确诊冠心病后,无论血脂是否升高,都需要服用调脂药物,并且要坚持服用。抗心绞痛药物主要作用是预防发作、缓解症状。3 .手术治疗介入治疗搭桥手术4 .控制糖尿病5 .患者教育和运动锻炼:安排适宜的运动,锻炼有助于促进侧支循环的形成。【疗效标准】冠状动脉粥样硬化性心脏病为不可逆器质性病变。疗效标准为:1 .症状缓解C2 .并发症也得到了缓解.3 .改善活动能力,生活质量提高。【出院标准】1 稳定期病人勿需住院。2 .对于急性发作病人,(1)休息(2)解除病因,去除诱因(3)生活方式的改善:清淡饮食,禁绝烟酒,减轻精神负担,适当体力活动(4)药物治疗(5)中医中药治疗穴位按摩治疗也可能有一定疗效(6)介入治疗(7)外科手术治疗(8)二级预防治疗。

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