超声医学第五版 第七章 眼部疾病超声诊断课件.ppt
第七章,眼部疾病超声诊断,第一节 二维超声检查方法,一、患者的体位仰卧位，一般检查者在受检者右侧,受检者的头贴近仪器以便于检查者同时观察受检者的眼位、探头的位置和检查的图象。为更好地配合检查可在患者头上的天花板上安装红灯助视。,二、超声探头的特征如果显示器的图像为上下显示，一般探头标记所指的图像为上方。判断探头标记与图像的关系：可通过将耦合剂置于探头标记的探头一侧，用手在其上轻轻移动，观察图像的变化，通常有图像移动的一侧即为探头标记的方向。,三、扫查方法,横切扫描 纵切扫描 轴位扫描,横切扫描,纵切扫描,横切扫描: 横扫描时探头置于角膜缘平行位置（探头的标记方向与角巩膜缘相平行），此时换能器来回的运动平行于角膜缘，声束扫描对侧眼底，产生半圆形切面 。例如：探头横行置于6：00子午线，标志向鼻侧，其图像中央所显示的是眼底12：00子午线的图像，称12：00子午线横扫描。如探头垂直置于9：00角膜缘，标志向上，则声束横扫3：00眼底子午线，这就称3：00子午线横扫描。,纵切扫描: 纵扫描有方向的变化，探头方向与横扫描位置垂直90这意味着扫描线垂直于角膜缘。声束沿被检查的子午线扫描，所以纵扫描显示的是眼球或病变的前后方向（横扫描是眼球或病变的左右方向）。这样的图像使视盘或眼底后面始终在图像下方，而周边眼底在图像上部。 例如：探头置于12：00子午线 标志向角膜中央，声束沿6：00子午线扫描， 这就称6：00子午线纵扫描。 当然，扫描过程中探头可沿子午线从角膜缘向穹窿部滑动（如眼睑闭合，则中央向眶缘滑动）以扫描更前或更后的位置。,轴位扫描： 病人在原位固视下探头置于角膜中央（如眼睑闭合则置于眼睑中央），声束经晶状体中央和视神经。此种图像因有晶状体和视神经而较易辨认，但由于晶状体对声能的衰减，影响眼后部的分辨力，但欲了解眼内膜状物与视神经关系时，显示较好。轴位扫描又分水平和垂直两种方法：水平轴位扫描时探头标志朝向病人鼻侧，所以黄斑部在图像上位于视盘下方，垂直轴位扫描其探头标志向上，斜行轴位扫描其标志向上。,轴旁扫查： 与轴位扫查平行且避开晶状体的扫查方式，可以避开晶状体对声波的衰减效能，达到清晰显示眼底图像的作用。,四、超声图像的评估,首先将仪器的增益调整至最高，以免将细小的病变遗漏，一般按照如下顺序进行扫查：1、横切扫查 2、纵切扫查3、轴位扫查和轴旁扫查,五、特殊检查技术的应用,一般包括以下几个方面：形态学改变： 形状、位置、边界等定量诊断：回声强度、内回声和声衰减等动态检查：后运动、血管证和流动性等,第二节 眼球常见疾病,一、玻璃体疾病玻璃体是一种透明的胶状物，占眼球容积的2/33/4，充填于晶状体、睫状体及视网膜之间。玻璃体是眼的屈光间质的重要组成部分，玻璃体疾病势必严重影响病人的视力。常见的玻璃体疾病包括玻璃体积血、玻璃体增殖膜、玻璃体变性、玻璃体炎症、玻璃体变性等。,后运动(after movement)实验 为玻璃体内疾病诊断及鉴别诊断的重要实验。检查方法为首先探查到眼球的轴位，观察病变与视乳头之间的关系是连接或不连接，嘱患者眼球运动观察玻璃体病变随眼球运动的情况。如玻璃体病变随眼球运动而运动，则运动实验阳性，反之则为阴性。 嘱患者眼球运动后立即停止运动，观察此时玻璃体内病变的运动情况，如病变仍有运动则为后运动阳性 ，反之则为阴性。,（一）玻璃体出血1、病理和临床表现病因：炎症、血管病、肿瘤、外伤、高血压或糖尿 病视网膜病变等 病理：血液流入玻璃体、积聚临床表现： 少量出血 易于吸收且无后遗症 较多出血 玻璃体部分液化、浓缩、后脱离 大量出血 刺激眼部形成纤维增生膜，此膜 收缩可致视网膜产生裂孔及牵拉 视网膜脱离。,2、声像图表现少量出血：玻璃体内可见均匀细弱点状回声，如果没有突破玻璃体后界膜，出血可局限于玻璃体的某一局部。病变不与球壁回声相固着，运动和后运动试验均阳性。出血量多时或出血突破玻璃体后界膜时，出血可充满玻璃体内。形成机化条后，机化条呈中低至中强回声，与眼底光带之间的固着关系是探查的重点。,玻璃体出血的运动度及后运动程度均较明显，机化膜的形态不规则，边界欠清晰，A超的回声强度100。CDFI:病变内无异常血流信号。,（二）玻璃体后脱离1、病理和临床表现病因：较多，可为玻璃体液化、玻璃体内机化条的牵拉，玻璃体收缩或视网膜脉络膜的渗出、出血压迫等所致。分为前部和后部玻璃体脱离，临床上后者较常见。,2、声像图不完全后脱离： 可见与视网膜相连的强回声光带，光带连 续，活动度大，后运动明显；完全性后脱离： 可见两端连在锯齿缘的强回声光带，活动 度及后运动极活跃。CDFI：光带上无血流信号,不完全玻璃体脱离,完全性玻璃体后脱离,（三）闪辉性玻璃体液化症,1、病理和临床表现 又称为玻璃体胆固醇沉着症，是由于玻璃体积血吸收不全，导致玻璃体液化，还引起胆固醇结晶沉着。临床特点：玻璃体内见大量闪亮的结晶样物自由飘动，结晶周围伴有玻璃体变性及液化，当眼球静止时，结晶渐沉积于眼球下方。,2、声像图玻璃体内充满均匀一致的点状强回声，前界边界不规则，后界与玻璃体间有明显界限，不与眼底带状回声相连，活动度轻，后运动弱阳性。CDFI：病变内未见异常血流信号。3、临床价值：此病不影响视力，一般不需治疗。易与玻璃体混浊相鉴别。,（四）永存原始玻璃体增生症,1、病理和临床表现是一种在出生时即出现的先天眼部异常，系原始玻璃体未退化并在晶状体后方增殖的结果。常为单眼，在出生时即被发现。表现为白瞳症。增生以前部玻璃体为主，常伴有小眼球、白内障、前房发育异常及继发性青光眼。玻璃体内可见纤维增生性混浊物，典型者为大块血管纤维性增生物在晶状体后的前部玻璃体内，周围科附于睫状突上。,2、声像图,典型病例表现为玻璃体内病变，呈倒三角形或条状中强回声，倒三角的基底部与晶状体相贴近，尖端与视盘相连。病变的运动及后运动均不明显。CDFI在此光带内可探查到与CRACRV 相延续的血流信号。需要注意的是，本病多于婴幼儿时期发现，检查时患儿一般不配合检查，必要时可在麻醉状态下进行检查，以保证不漏诊。对此类病变，一定要注意病变与视神经之间的关系。少数病例同时合并有视网膜脱离。,永存原始玻璃体增生症,3、临床价值,超声检查可以比较明确诊断此病与视网膜母细胞瘤。前者无特殊疗法，且不会危及生命后者需眼球摘除手术。,二、视网膜疾病,正常视网膜由于厚度极薄，且与脉络膜贴附紧密，在无病变情况下不能为普通超声诊断仪所分辨，CDFI检查在视网膜表面可见点状血流信号，但无法分辨具体为眼底血管的那一分枝。视网膜前界与玻璃体紧密相连，而玻璃体为无回声区，故视网膜疾病亦较易为超声所探查。但对于那些早期病变，隆起度较低，病变内回声情况观察欠佳的疾病，应用超声波检有一定困难，必要时应结合直接或间接眼底镜检查，眼底荧光血管造影检查等进行诊断。,(一 )视网膜脱离 指视网膜的神经上皮层与色素上皮层间的脱离。1.病理与临床： 原发性：多见于近视眼； 继发性：渗出性）眼内炎症、肿瘤、全身性 血管病变； 牵拉性：糖尿病增殖性视网膜病变,2、声像图 典型者表现为玻璃体内出现高回声光带，一端连于视乳头，另一端与周边部的眼底回声相连，带状回声表面光滑，与声波垂直方向为强回声。轻度运动，后运动为阴性。若完全性脱离，光带呈V形。CDFI：高回声带中可见与CRA-CRV相延续的彩色血流信号，且频谱形态与之相同。,视网膜脱离光带的特点： 新鲜的视网膜脱离：光带细呈弧形，凹面向球心，光滑，眼运动时有微颤。 陈旧性的视网膜脱离：光带厚度不均，僵硬皱缩。,视网膜脱离超声声像图,左眼晶状体清晰，透声良好，玻璃体内见一光带，呈Y字型， 此光带附着处见有实质样回声,视网膜脱离,左眼晶状体大小为3.5x1.7mm，玻璃体内可见反抛物线样强回声带，其前方见密集光点反射，后方透声良好。（有外伤史）,视网膜脱离,左眼晶状体结构层次清晰，透声良好，玻璃体内见光带反射，呈“V”字型，且与视乳头相连，CDFI:其内探及条状血流信号。,视网膜脱离,左眼玻璃体内可见两条强回声光带，与视神经相连，呈字型,左眼球后壁见强回声带，呈“V”字形，凹面向前，前与锯状缘连、后连接视乳头强回声带粗糙、厚薄不一。强回声带内见少许血管彩流信号,（二）糖尿病视网膜病变,1.病理和临床表现 本病已经成为致盲的主要原因之一发病率与病程长短、血糖控制程度等有关我国专家将本病分为单纯型和增生型2型共6期，其中46期为增生型,2.声像图 糖尿病视网膜病变的超声波检查表现十分复杂，玻璃体内可表现为点状/条状光带，可以与眼底光带相连亦可不与球壁回声相连，光带呈中强回声，形态多样不规则。部分病例由于玻璃体内机化条索的牵拉造成牵拉性视网膜脱离，形成多条带状回声，可以表现为X形，渔网形，帐篷型等多种形态。糖尿病视网膜病变的超声表现比较特殊，一般双眼会先后发病，一般可以识别之。,CDFI,玻璃体内的增殖膜上在疾病的早期一般没有异常的血流信号，随病程的发展，可在增殖膜上的新生血管膜上发现异常血流信号，但脉冲多普勒血流分析的血流信号不与视网膜中央动脉相同。 反之，如果糖尿病视网膜病变继发前拉性视网膜脱离，脱离的视网膜上的血流信号与视网膜中央动、静脉相同。 此外，通过对病人双眼眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉等血管的血流参数进行测量，发现糖尿病视网膜病变的病人各期的血流速度变化略有不同，但在各期的视网膜中央动脉血流速度均较正常显著下降。以增殖期视网膜中央动脉血流速度下降最明显。,1.病理与临床表现：是婴幼儿最常见的原发性眼内恶性肿瘤。具有家族性和遗传性倾向。多发生于4岁以前 。个别的病例可发生在成年，甚至老年。可单眼亦可双眼受累。发病率在眼部肿瘤中占据首位，恶性程度高，生长快。,（三）视网膜母细胞瘤 （RB）,临床表现：因肿瘤的生长部位、速度和分化程度不同，表现不一。早期症状不明显，以白瞳症和斜视多见。眼内期于视网膜见圆形或椭圆形边界不清的黄白色实性隆起，可伴浆液性视网膜脱离。青光眼期可形成牛眼或公模葡萄肿。眼外期肿瘤向球外生长至眼球突出。转移期可见向周围及远处转移。,2.声像图形状 ：多样性，半球形、V形、不规则形大小：病变超过1mm即可被发现，结合黑蒙、白瞳等可确诊。位置：可位于任何部位，后极居多边界：清晰回声：不均匀，7080%内可见不规则钙化斑。,继发改变：视网膜脱离、玻璃体积血，或向眼眶内发现转移病灶CDFI检查： 在视网膜母细胞瘤的瘤体中可以发现红蓝相伴行的血流信号，且与视网膜中央动、静脉相延续，频谱分析瘤体内的血流表现与视网膜中央动、静脉的血流特征基本相同，但其收缩期的血流速度较视网膜中央动脉明显偏高。病变内部的血流信号以钙斑内分布为多。,玻璃体内见强回声团块，内部回声不均匀，可见钙化。,玻璃体内见强回声团块，其内见血流信号,视网膜母细胞瘤超声声像图,玻璃体内强回声团块，频谱为高速高阻型,（四）新生儿视网膜病变,1.病理和临床表现由于新生儿的视网膜血管异常增殖所致的一类疾病，与接受氧治疗等因素有关。多为双眼发病。但双眼的程度可以不一致。白瞳症是最常见的症状。目前病因仍未明确，危险因素有低出生体重、早产、氧疗。,2.声像图,玻璃体内探及类花冠状条带状回声，花冠包绕增个晶状体，向后与视神经乳头相连，带状回声为中强回声，动度及后运动均不明显。在一部分晚期病例，可以在玻璃体的周边部探及条带状回声，为脱离的视网膜的回声。彩色多普勒超声检查此光带内可探及与CRA-CRV相延续的血流信号，频谱分析为与CRA-CRV完全相同的血流频谱。,（五）Coats病,1.病理和临床表现早期病变多发生于周边部的视网膜，随着疾病的发展，病变逐渐扩展的黄斑区，造成视力下降临床可以表现为费用性的斜视；中晚期多表现为“白瞳症”，即患眼瞳孔呈白色反光；眼底检查可见视网膜脱离，视网膜下大量黄白色脂质渗出，可呈胆固醇结晶样，并随视网膜下液体流动；视网膜上可见异常血管，毛细血管扩张呈梭形、囊状或者球形，静脉迂曲扩张，葡萄簇样的血管瘤。,2.声像图,典型病变在病变的晚期在玻璃体内可以探及均匀点状回声，动度大，后运动极明显，呈“流沙样”改变。此均匀点状回声可被多个半弧形回声所分割，半弧形回声与视盘相连，有轻度运动。部分病例在病变的基底部强回声光斑。早期病例，表现为玻璃体内局限的半球形或不规则形病变，病变表面光滑，内为均匀的点状回声，动度和后运动均阳性。,CDFI :玻璃体内的与视神经相连的条形光带上可见与CRA相延续的血流信号，而玻璃体内均匀点状回声内无血流信号。频谱分析表现位与CRA-CRV完全相同的血流频谱。,白瞳症鉴别诊断,三、色素膜疾病,（一）脉络膜脱离1.病理和临床表现由于手术、外伤、炎症或眼内肿瘤等原因引起脉络膜上腔液体增多或出血，导致脉络膜球形隆起称为脉络膜脱离。主要特征为眼底出现棕黑色球形隆起、低眼压。,2.声像图表现,二维超声检查：玻璃体内可见多个弧形光带，与球壁光带相连，但不与视盘相连，且弧形光带的弧心均指向玻璃体中轴，嘱患者眼球向鼻侧转动，做类冠状位探查，玻璃体内光带呈连续的多弧形光带，“玫瑰花征”阳性。CDFI: 玻璃体内光带上可见血流信号，频谱分析为动脉型血流频谱，与睫状后动脉相似。,（ 二）脉络膜黑色素瘤,1.病理和临床表现是由恶性黑色素性瘤细胞组成的肿瘤，其组织发生于脉络膜基质内的黑色素细胞。脉络膜是葡萄膜黑色素瘤最常发生的部位，也是成人最常见的眼内恶性肿瘤。症状：肿瘤在周边部者，可以因为无视力异常而易被忽略，发生于后极部或虽在周边部，但已波及后极部者，可以有眼前闪光、视物变形、视物变小、中心暗点、视野缺损等症状。视力障碍程度因视网膜受损害程度而异。,2.声像图表现 脉络膜黑色素瘤对声波衰减较著。B超隆起2mm即显示实性肿物，有以下特征：形状：呈半球形或蕈状。边界：在肿瘤表面有完整的视网膜时，在声像图上前缘回声光点多而强，接近球壁时消失。内回声：黑色素瘤的边缘血管呈窦样扩张，故声像图上前缘回声光点多而强，向后回声逐渐减少，接近球壁形成无回声区，即所谓“挖空”现象。,脉络膜凹：肿瘤所在部位的脉络膜被瘤细胞浸润，形成局部脉络膜无回声状，呈盘状凹陷带，约 65的患者可发现此征。声影：因声衰减显著，肿瘤后眼球壁及球后脂肪回声较低或缺乏回声，用低灵敏度检查，声影更易发现。继发改变：超声可显示玻璃体混浊及继发视网膜脱离。肿瘤穿破巩膜后，可见相邻眶脂肪内出现低或无回声区。,脉络膜黑色素瘤,脉络膜黑色素瘤,（三）脉络膜血管瘤,1.病理和临床表现属于良性、血管性、错构瘤性病变。大多数为海绵状血管瘤，而毛细血管型血管瘤极为罕见。病理上， 分为孤立性和弥漫性2类孤立性脉络膜血管瘤多发生于后极部，界限清楚弥漫性脉络膜血管瘤无明显界限，往往从锯齿缘部伸延到后极部，且通常伴发于脑、颜面血管瘤病(Sturge-Weber综合征)。,2.声像图表现,孤立型 在玻璃体内可探及扁平或半圆形实性隆起，与球壁回声紧密相连，内回声均匀，为中强回声，声衰减不明显。病变边缘整齐，界限清晰，没有脉络膜凹陷和声衰减。部分病例可同时伴有视网膜脱离。 弥漫型 超声波检查在玻璃体内可探即便平实性病变，病变范围较大。内回声与孤立型基本相同。,CDFI: 瘤体的内部发现斑点状的血流信号，频谱分析为高收缩期高舒张期低阻力的动脉型血流。认为脉络膜血管瘤的这种表现是与其病理特征相一致的，且与眼底荧光血管造影检查中的血管迅速充盈相吻合。在血流特征方面，认为脉络膜血管瘤之所以为高速低阻的血流频谱，是由于血管瘤位于血流丰富的脉络膜组织内。部分病例在病变的基底部可以发现“血管池”样改变。,脉络膜血管瘤,(四)脉络膜转移癌,1.病理和临床表现脉络膜血管丰富，血流缓慢，眼内又无淋巴管道，全身性肿瘤可经血运转移至葡萄膜，其中尤以脉络膜最为常见，占葡萄膜转移性肿瘤的50%80%。眼底表现为多灶性、弥漫性、扁平状、无色素性的脉络膜肿物。转移性肿瘤中，原发灶女性多为乳腺癌，男性多为肺癌， 皮肤恶性黑色素瘤亦可转移到脉络膜。,2.声像图表现,根据肿瘤的形态可分为扁平型和半球型。 扁平型肿瘤： 紧贴脉络膜生长，眼底光带厚度不一，病变范围广泛，形态亦不规则，但隆起度一般不超过5mm。当肿瘤位于视网膜下未突破视网膜前，病变形态规则，若突破视网膜则病变前表面形态不规则，可呈“花边”样改变。病变的内回声与原发病灶关系密切，可为强回声亦可为低回声。部分病例可继发视网膜脱离。,半球型病变自眼球壁突入玻璃体腔内，基地宽大，隆起较高，内回声密集，为中强回声。 CDI检查 病变内可见血流信号，血流信号的多少与病变的大小、隆起程度相关，在半球形病变内可见较丰富的血流信号，病变内为中高流速，低阻型动脉频谱。,脉络膜转移癌,（五）脉络膜骨瘤,脉络膜骨瘤(choroidal osteoma)是由成熟骨组织构成的位于脉络膜一种良性肿瘤。好发于青年女性，多为单眼发病。肿瘤多位于近视盘附近，呈黄白色或桔红色的扁平隆起，可见色素沉着，肿物边缘不规则，似伪足向四周伸出，可形成视网膜下新生血管膜，伴有出血或浆液性视网膜脱离。,2.声像图表现,孤立的扁平实性隆起，表面强回声，后伴声影，有显著的声衰减。 CDFI: 孤立的瘤体内及其基底部都无法观察到血流信号，而脉络膜黑色素瘤的瘤体内有血流；视网膜下出血和老年黄斑变性的患者在其病变的基底部，都可以发现较丰富的血流信号而鉴别之。,脉络膜骨瘤,脉络膜占位病变的鉴别诊断,
