医院十八项核心制度汇编(DOCX 84页).docx

北京恒和中西医结合医院Beijing Henghe Hospital of integrated traditional Chinese and Western Medicine二零一七年 目 录一、首诊负责制度2二、三级医师查房制度5三、会诊制度11四、分级护理制度13五、值班和交接班制度17六、疑难病例讨论制度23七、急危重患者抢救制度25八、术前讨论制度28九、死亡病例讨论制度30十、查对制度32十一、手术安全核查制度37十二、手术分级管理制度37十三、新技术和新项目准入制度45十四、危急值报告制度50十五、病历管理制度62十六、抗菌药物分级管理制度66十七、临床用血审核制度70十八、信息安全管理制度77按住Ctrl并单击鼠标以跟踪相应目录链接第 2 页 共 97 页 一、首诊负责制度首诊负责是指第一位接诊医生（首诊医师）和第一个接诊科室（首诊科室）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 1门诊首诊负责制 1.1患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊的医师为首诊医师。 1.2首诊医师要及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病案。 1.3首诊医师下班时未处理完的患者必须交给值班医师。 1.4对非本科疾病患者，首诊医师应主动介绍到应去就诊科室，对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗，必要时可请有关科室或上级医师会诊，严禁互相推诿。 1.5对门诊三次就诊仍未确诊的病人，由末次接诊医生提交医务部，组织疑难病联合会诊。 1.6若患者明确挂错号，首诊医师有责任向患者耐心解释，并负责和挂号处或分诊台联系换号，或将病人引导至相关科室向分诊护士或就诊医师做口头交代。 2急诊首诊负责制 2.1 一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊护士通知有关科室值班医师。 2.2危重病人如非本科室范畴，首诊医师首先对病人进行一般抢救，同时通知有关科室值班医师。 2.3凡危重症患者如果挂错号，首诊医师必须首先给予必要的诊治，然后再联系相关的科室前来抢救。 2.4如遇复杂危重病人，需两科或更多科室协调抢救时，首诊医师应首先进行及时抢救，并通知急诊科主任和医务部或护理部（节假日总值班人员），由急诊科主任（节假日二线医生）主持抢救，医务部或护理部（节假日总值班人员）负责调集各有关科室值班医师、护士等有关人员，当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救，如果有一科疾病突出，则以该科室主任负责抢救。其它所有相关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿。各科室分别进行相应的处理并及时做病案记录。 3病房首诊负责制 3.1凡经医师诊断需急诊入院病人，病房不得以任何理由拒收。 3.2主管医师或病房值班医师负责住院病人的接诊和处理，按时限做好病历记录。需交班者按交接班制度执行。 3.3疑难问题要及时请本科上级医师会诊，必要时由科主任向医务部申请多科会诊与讨论。 3.4若患者病情涉及其它科室，则负责及时请相关科室医师会诊。必要时请示本科上级医师。 3.5若患者主要为其它科室疾病，则经双方主治医师以上医师讨论同意后转科。转出和转入科室必须有书面的转科记录。若双方科室不能达成一致意见，首诊科室二线或以上医师负责将情况报医务部（白天）及院总值班（夜间）处理；危重患者在病情没有相对稳定时不得转科。 3.6因医院设备及技术条件所限需要转院者，按转院制度要求执行。 3.6.1患者病情属于首诊科室者，由首诊科室负责转院。 3.6.2患者因病情需转到另外一个科室时，由接收的科室负责转院；转院前必须要由责任科室的二线医师或科主任亲自查看患者后做出决定，主管医师在患者离院前必须检查患者的生命体征，并记录在病案上。 凡未执行上述规定，推诿患者，要追究首诊医师及科室的责任。二、三级医师查房制度 1.各病房必须建立三级医师查房： 1.1一级查房-住院医师查房； 1.2二级查房-主治医师查房； 1.3三级查房-副主任医师及以上职称医师查房。 2.三级查房人员资质规定： 2.1一级查房-由住院医师及以上人员担任； 2.2二级查房-由主治医师及以上人员担任； 2.3三级查房-由副主任医师及以上职称或行政科主任担任。 如果由于科室人员结构问题不能按照以上原则安排三级查房人员时，应遵循就高不就低的原则，即副主任医师或主任医师可以代替二级查房，但主治医师不能代替三级查房，住院医师不能代替二级查房。 3.主任医师（副主任医师）查房由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。科主任（主任医师）查房每周1-2次，主治医师查房每周2-3次，查房一般在上午。住院医师对所管病员每日至少查房2次。 4.对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 5.对新入院患者，住院医师（或值班医师）应在入院30分钟内查看患者（急危重患者见危重患者抢救制度），主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 6查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 7.查房内容： 7.1住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食、心理情况；主动征求患者对医疗、护理、饮食等服务方面的意见。 7.2主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；明确患者诊疗需求，确定诊疗的优先顺序，核查医嘱执行情况及治疗效果，制定诊疗决策。7.3主任医师（副主任医师）查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 8查房规范8.1住院医师查房规范 8.1.1每日查房两次，查房时应全面、准确地掌握患者的病情，进行细致的体格检查认真书写病程记录；并指导实习医师的临床实习。8.1.2对危重及特殊病员应随时观察记录病情变化，及时处理并将病情变化及问题向主治医师汇报，必要时请主治医师、正（副）主任医师临时查房。8.1.3对新入院患者应及时（急诊或危重患者30分钟内，普通患者2小时内）完成检查，制定诊疗计划，并下达医嘱，向主治医师汇报。8.1.4在上级医师查房前应做好充分准备，查房时应详细汇报病情、治疗方案和治疗效果，并提出查房问题，作为查房记录。8.1.5主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主任医师或副主任医师首次查房记录应于患者入院72小时内完成，并及时请相应医师签字确认。病重危者入院后，当天要有上级医师查房记录。（节假日及双休日可由二线值班医师执行。）上级医生查房记录的内容包括：查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。8.1.6病程记录每周必须有两次反映出主治医师的查房内容，一周内必须有一次主任（副主任）医师的查房内容。上级医生查房记录内容不能过于简单，要反映出与专业职称相对等的业务水平。8.1.7住院医师要及时检查诊疗计划的落实情况，检查各种化验及检查报告的结果，指导实习医师粘贴好报告单，并按规定加以标记，根据报告结果进行相应的处理。每日下午5点前应将当日返回的各种各类报告单按粘贴要求由主管医师归入病历中。8.2主治医师查房规范8.2.1主治医师必须每周查房2-3次，对新入院的患者首次查房应当于患者入院48小时内完成。8.2.2主治医师查房主要是指导住院医师的工作，了解重点患者的病情，检查住院医师对病史资料检查的准确性和病历书写质量，纠正不适当的记录，同时检查住院医师诊断及治疗方案，指导特殊检查，决定会诊、转科及出院等问题。8.2.3查房时认真听取下级医师的意见，回答下级医师提出的问题，侧重对病情的分析。8.2.4 一般查房的内容，要求能体现教学意识，对新收的教学病例，要有准备的在查房中结合患者情况做全面讨论及示教或做简要的文献综述。8.2.5检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治、用药是否合理，并向下级医师介绍诊疗业务中的新进展。8.2.6注重危重患者疑难病例的诊断、治疗问题并及时向副主任医师、主任医师汇报，提请主任查房，提出全科讨论的病例。8.3主任医师、副主任医师查房规范8.3.1每周1-2次，要求下级医师及护士长参加，对新入院的患者首次查房应于72小时内完成。8.3.2主任医师、副主任医师是病区工作的组织者，又是学术带头人，对本病区危重、疑难的患者应随时查房及时协助主治医师解决有关的诊断和治疗问题，决定重大手术，并进行教学培训。8.3.3科主任查房，除查看危重患者外，也要巡视全部患者，检查主治医师的工作。8.3.4查房时要抽查病历的书写情况，及时提出要求，督促医师更正。8.3.5对诊断不清，治疗不顺利或有教学意义或有医疗纠纷等情况的患者，要组织全科查房讨论。8.3.6查房内容，要能体现当前国内外发展的最新水平的进展及动态。能追随文献，紧抓工作发现问题，解决问题。具体应做到：查房与专题讲座相结合：针对疾病的流行病学、病理机制、诊断手段、治疗方法预后等进行系统专题讲解。查房与学术报告相结合：结合国内（外）学术报告、医术刊物，将先进的医疗、科研信息传达给各级医师。查房与病历讨论相结合：结合危重病、疑难病，就疾病诊断的思维方法、检查手段、治疗措施的选择进行探讨，提高各级医师的专业技术水平。 查房与检查病历质量相结合：针对病历的内容、质量进行检查，不断提高各级医师的病历书写能力，使病历达到真实、可靠、科学、规范的要求。 查房与医德、医风建设相结合：结合病例，言传身教，表扬先进，及时发现、解决问题，树立良好的医德形象。三、会诊制度 1.目的：通过接受不同部门的专业评估，对患者的病情进行综合分析，以满足患者诊断治疗的优先需求，有利于主诊医师做出治疗决策。2.要求：2.1医师有权提出本科室会诊，主诊医师职称有权提出科间会诊，副主任医师以上职称有权提出院外会诊。2.2邀请会诊医师必须开具会诊医嘱并填写会诊记录，会诊记录内应写明简要病史，检查结果、会诊原因、所邀请的科室或医生，是否急会诊，有主治医师签字并注明日期和时间。会诊后要将会诊意见记录于病程记录中。2.3会诊任务应由本院二线医师或主治医师及以上职称的人员负责完成。2.4会诊医生必须做到：2.4.1仔细阅读病历。2.4.2和主管医生交流，询问相关病史和相应检查，查看病人并进行体格检查。2.4.3认真填写会诊意见并签字、注明日期和时间。2.4.4执行会诊任务时应携带会诊区域没有的专有诊察器械。2.4.5如果病人需要到其它区域诊查，应由邀请科室医护人员护送，以保证患者的安全。3. 普通院内会诊3.1普通会诊应在12小时内完成。3.2普通会诊要根据患者的病情需要及时进行。各临床科室不得以急会诊的形式完成普通会诊。4. 急会诊4.1当本科室出现难以处理急需其他可是协助诊治的急、危、重症患者时可申请急会诊。4.2院内急会诊由主管医师或值班医师可先直接电话联系被邀请科室，口头报告病历。4.3凡接到急会诊邀请时，会诊医师必须在10分钟内赶到邀请科室。心肺复苏抢救需在5分钟内达到抢救地点。5. 全院多科会诊5.1重症与疑难患者，或患者病情涉及二个以上学科时可申请全院多科会诊。由申请科室提供书面病案摘要，注明时间、地点、需要参加的科室，交医务部，由医务部通知有关人员参加。5.2参加全院多科会诊的医师必须是主治医师及以上职称的人员。5.3全院多科会诊由医务部参加并主持。特殊病例会诊应邀请主管院长参加。5.4会诊时要求会诊科室的全体医生参加。5.5申请科室主任或指定的副主任医师以上资格的人员负责汇总会诊科室意见，制定诊疗方案，主管医师负责记录会诊意见并实施。4、 分级护理制度确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，根据患者的情况变化进行动态调整。1.特级护理1.1病情依据:1.1.1 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；1.1.2 各种复杂或者大手术后及重症监护患者；1.1.3 严重创伤或大面积烧伤的患者；1.1.4 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；1.1.5 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者等。1.2护理要求:1.2.1严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。1.2.2根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。1.2.3做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。1.2.4关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。1.2.5根据患者病情，完成基础护理（六洁到位 ：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食；协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。1.2.6了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。1.2.7严格执行危重患者床旁交接班。1.2.8履行告知义务，尊重患者知情权。1.2.9定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。1.2.10尊重患者，注意保护患者躯体及信息的隐私。2一级护理2.1病情依据:2.1.1病情趋于稳定的重症患者；2.1.2各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；2.1.3生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.2护理要求:2.2.1每小时巡视，观察患者病情变化。2.2.2根据患者病情需要，定时测量生命体征。2.2.3根据医嘱正确执行各项治疗及用药。2.2.4提供专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。2.2.5关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。2.2.6根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等。2.2.7提供护理相关的健康指导和功能锻炼。2.2.8定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。2.2.9了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。2.2.10尊重患者，注意保护患者躯体及信息的隐私。2.2.11关心患者的饮食喜好，根据主管医生及营养师的医嘱，为病人定制喜爱的营养饮食，促进康复。3.二级护理3.1病情依据3.1.1病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；3.1.2年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。3.2护理要求3.2.1每2小时巡视，观察患者病情变化。3.2.2根据患者病情需要，测量生命体征。3.2.3根据医嘱正确执行各项治疗及用药。3.2.4根据患者病情需要，提供专科护理。3.2.5指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。3.2.6协助生活部分自理患者做好基础护理，（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等。3.2.7提供护理相关的健康指导及功能指导。3.2.8定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。3.2.9了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。3.2.10尊重患者，注意保护患者躯体及信息的隐私。3.2.11关心患者的饮食喜好，根据主管医生及营养师的医嘱为病人定制喜爱的营养饮食，促进康复。4.三级护理4.1病情依据4.1.1生活完全自理且病情稳定的患者；4.1.2生活完全自理且处于康复期的患者。4.2护理要求4.2.1每3小时巡视，观察患者病情变化。4.2.2根据患者病情需要，测量生命体征。4.2.3根据医嘱正确执行治疗及用药。4.2.4指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。4.2.5提供护理相关的健康指导及功能锻炼。4.2.6定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。4.2.7了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。4.2.8尊重患者，注意保护患者躯体及信息的隐私。4.2.9关心患者的饮食喜好，根据主管医生及营养师的医嘱为病人定制喜爱的营养饮食，促进康复。五、值班和交接班制度1.医师值班与交接班1.1值班医师资格：1.1.1 一线值班：临床医学专业毕业、已取得执业医师资格的住院医师。1.1.2二线值班：临床医学专业毕业、已取得执业医师资格的主治或以上职称医师。1.1.3医技科室也要求取得相应资质，报医务部审批备案，方可单独值班。1.2值班医师职责：1.2.1各主管医师下班前，应将危重患者的病情和处理事项记录于交接班记录，并与值班医师床前交接。1.2.2值班医师值班期间：.值班医师应提前30分钟到岗。.接班后，巡视全病区，阅读危重患者的病程记录，检查患者，了解病情，在病程记录中记录接班后的医疗工作，并将重点记录于交接班记录。.一线值班医师负责各项临时性的医疗工作，患者发生临时情况时的处理。同时，值班期间负责接收急诊入院病人，及时完成病历书写。 .一线值班医师遇有疑难、危重症情况或不能胜任的手术时，应立即请示二线值班医师，做出必要的抢救准备工作。遇有医疗纠纷、突发事件等特殊情况应及时向科主任、总值班汇报，以求得帮助。.值班医师每晚8:30与值班护士共同查房，包括对陪护人员、病房卫生及安全等全面检查一次。1.2.3值班医师交班前写好交班记录，记录危重病人的病情变化和新入院的病人情况。负责值班室的清扫。1.2.4交班时，须将重点患者的病情、处理情况和尚待处理的工作向各主管医师交接清楚，危重患者要床前交班。1.3值班医师纪律：1.3.1一线值班医师值班期间不得擅离岗位，夜间必须在指定的值班室内休息。值班护士呼叫时，应立即前往处置。如有事不得不暂时离开时，必须经上级医师批准，并请人代班。1.3.2二线值班医师值班期间须在医院负责范围内待命，不得离开该范围。1.3.3各级值班人员在值班期间确保手机处于工作状态。1.3.4值班人员不得未检视患者而开具医嘱。1.3.5值班医师不得在值班期间进行与职业身份不符的活动和娱乐。2护士值班与交接班2.1护理交接班概念：护理交接班是指交班护士以口头或书面的形式向接班护士报告本病房患者情况并交待护理工作，以保证患者获得连续及时的护理，保障病房工作顺利完成。2.2护理交接班方式及要求：2.2.1集体交接班：指交接护士就值班期间的工作情况，向当日在岗护士进行的口头及书面报告的过程。2.2.2床旁交接班：指交班护士与当日接班护士在住院患者床旁进行重点口头交接班，对危重、新入院、术后、病情有特殊变化、特殊检查治疗前后患者的护理情况交接和确认的过程。2.2.3日常交接班：指除集体交接班、床旁交接班等以外的其他各班次的交接班形式。是交班护士与接班护士就值班期间患者护理情况交接和确认的过程。2.3部门内交接班内容：2.3.1病房日志：包括当日留院患者总数、出院（转院、转科）、入院（转入）、手术（分娩）、死亡患者人数。2.3.2重点病情：危重患者的生命体征、病情变化、治疗、特殊用药情况；新入患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、入院后阳性症状体征；当日手术患者的生命体征、手术名称、麻醉方式、术前准备情况；分娩方式；术后患者回病房时间及回房后的生命体征、专科观察、术后治疗；死亡患者的抢救经过、死亡时间等。2.3.3检查治疗：（次日特殊检查、治疗）交班护士交待已经接受特殊治疗、检查后患者的病情，并交待当日将准备接受特殊治疗、检查患者的姓名、病历号、检查治疗项目、准备情况等。2.3.4护理要点：按护理程序，针对患者的主要护理问题，交班护士向接班护士交待观察重点、已采取的护理措施和继续采取的护理措施等。2.3.5物品清点：交班护士与接班护士当面点清贵重、麻醉精神类、抢救、普通药品和物品、仪器设备等的数量，抢救仪器设备要保证处于备用状态，记录后双方确认并签字。2.3.6床边交接班内容：生命体征和病情；输液及滴速、穿刺周围有无渗透、红肿；查看全身皮肤、有无发红、皮疹、破损、压疮、烫伤等；各种导管是否通畅及有无脱出。观察引流液的颜色、性状和量；敷料包扎、渗出情况；专科需要特殊观察的内容：床单是否整洁、干燥。2.4部门间交接班内容：2.4.1身份确认；2.4.2诊断；2.4.3病情；2.4.4治疗；2.4.5药物：2.4.6护理措施；2.4.7注意事项；2.4.8输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；2.4.9全身皮肤，有无发红、皮疹、破溃、压疮、烫伤等；2.4. 10各种导管是否通畅及有无脱出。观察引流液的颜色、性状和量；2.4. 11敷料包扎、渗出情况：2.4. 12专科需要特殊观察的内容。2.5要求及注意事项：2.5.1每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，清点物品、药品，在接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。2.5.2值班者必须在交班前完成本班各项工作和护理记录，整理好物品；遇到特殊情况须详细交接班，并与接班者共同处理后方可离开。日班要为夜班做好物品准备，如敷料、试管、器械、一次性物品和被服等。2.5.3接班者如发现病情、治疗、物品、药品不清，应立即查询：接班时发现的问题，由交班者负责。接班后因交接不清发生的问题，由接班者负责。2.5.4交班记录由责任护士和夜班护士书写，符合护理病历书写规则。2.5.5接班护士与交班护士应共同到危重患者床旁，查看患者的病情、治疗、管路、皮肤、安全及实施护理措施后的效果。2.5.6护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，并准确、清晰地提出当日护理工作重点及应注意的事项；针对交班中发现的问题，提出改进措施，并评价前一日针对护理问题采取措施后的效果，以达到持续改进的目的。3有关科室交接班3.1药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前10分钟到岗，坚守岗位，不得撤离职守。3.2做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。3.3尽职尽责，完成班内所有工作并详细记录值班日志，保证临床医疗工作的顺利进行。3.4如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。3.5值班人员遇有特殊、重大问题见报告制度。六、疑难病例讨论制度1目的 尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。2范围：2.1入院3天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例；2.2住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；2.3病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症：2.4病情危重需要多科协作抢救病例；2.5涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；2.6住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。3要求：3.1科室疑难病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难病例讨论由科主任提出，经医务部同意，由医务部召集举行。3.2院级疑难病例讨论由科主任向医务部提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务部。由医务部根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务部和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。3.3谈论前应做好准备工作。主诊医师应全面收集与患者病情相关的资料。提前将病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。3.4讨论时由主管医师简明介绍病情及诊疗经过。主诊医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录和登记。3.5疑难病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。主管医师必须将讨论内容认真记录在科室疑难病例讨论记录中。讨论记录的主要内容整理后记录在病历上，经主持人签字后，归入病历。疑难病例讨论记录中讨论内容要与病历记录相符。7、 急危重患者抢救制度 危重患者定义：指由于各种原因造成危及生命或重要器官功能者，如不采取措施即难以缓解或有严重致残危险的某些综合征与疾病。 2组织管理： 2.1 一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须有相关科室二线医师或主治医师以上人员到场。 2.2各科有危重患者要及时上报科主任，需跨科抢救、重大抢救或科室同时有二例以上抢救和涉及到法律纠纷的重危患者，须及时报请医务部、护理部和主管院长（夜间由医疗总值班负责），以便组织有关科室共同抢救工作。 2.3危重症抢救除一线医生外，应由有相应职称医师在现场指挥抢救。 2.3.1大抢救：需院内正（副）主任医师、院内多科参加或和请院外专家参加抢救。 2.3.2中抢救：需科内、外正（副）主任医师。 2.3.3小抢救：需科内正（副）主任医师。 2.4无家属或无支付能力的危重患者首诊科室不得以任何理由推诿，必须先抢救，同时上报医务部或医院总值班。 3抢救准备： 3.1各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症患者入院治疗、抢救时使用。 3.2保证各种抢救设备及医疗基本设施的完好，满足急救工作的需要。 4抢救实施： 4.1参加危重患者抢救的医护人员要详细记录具体抢救的用药情况和其它抢救措施。抢救时可执行口头医嘱，按处方医嘱管理制度执行。 4.2医生及时向患者或家属告知病情、抢救原则及预后，以取得其配合，并及时填写患者病危病重通知书一式二份，经由家属签字确认后（家属不在场要电话通知），交患者家属一份，病历留存一份。必要时给予特殊知情同意。 4.3抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 4.3.1具体内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、家属意愿等。记录抢救时间应当具体到分钟。 4.3.2抢救次数及抢救成功：凡属于抢救病历，在病案首页中应认真填写抢救次数及成功次数。“抢救成功”是指通过抢救使危及生命指征或严重致残的危险得以解脱；病情平稳2 4小时以上再次出现危重急情况进行抢救，按第二次抢救计算；如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败，慢性消耗性疾病患者的临终前抢救不按抢救计算。 4.3.3因抢救急危重患者未能及时书写病历或病程记录。有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 4.3.4危重患者综合评价表：凡属于抢救患者按准备进行各项指标观察，并详细填写综合评价表。ICU、CCU、急诊科按危重患者综合评价(APACHE)评分。 4.3.5对抢救无效死亡的患者，必须有主治医师或二线医师确认后，方可终止抢救并记录。应在病程中记录死亡时间及死亡原因，并及时向其家属告之相关尸体解剖的事项和签署意见。具体按死亡患者管理制度执行。 4.4抢救时患者家属不应在现场，但主管医师应随时向患者家属告知病情并记录。 5抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救结束后，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去，抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。如患者死亡，房间要进行终末消毒。 6病案信息科每天负责收集全院各病房前一天的危重患者信息，填写病重或病危通知单一式三份，应及时电话通知医务部或总值班，并及时向病人家属或单位说明病情及预后。八、术前讨论制度目的：确定手术指征，制定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。1讨论范围：1.1中等及以上手术、重大、疑难、新开展手术。1.2急重症抢救手术。1.3诊断不清，但有明确探查指征者。1.4第一次手术效果不理想，需要二次手术者。1.5破坏性手术，重要脏器切除或截肢者。1.6虽然为小手术但有心、脑、肾等并发症或75岁以上患者。1.7各种介入手术及消化内镜治疗。2讨论级别：根据手术风险评估结果制定，具体见手术风险评估制度。3讨论内容：3.1诊断、诊断依据及鉴别诊断。3.2手术适应症、禁忌症及手术方式。3.3手术可能发生的危险、意外、并发症及预防措施。3.4明确是否需要分次完成手术。3.5术前准备情况是否需要调整和补充。3.6手术同意书内容及向家属交待情况（患者手术同意书、麻醉同意书由麻醉者、术者或一助负责谈话并同患者或其委托人签署）。3.7麻醉选择及其并发症。3.8手术室的配合要求。3.9术后注意事项。4参加讨论人员：本科室医师、麻醉医师，由科主任或科主任指定的具有副主任医师以上资格的人员主持；重大、疑难手术需科主任主持，主管院长、医务部主任、麻醉科主任参加。5讨论时限要求：一般应术前1-2天进行完成。6对于疑难、复杂、重大手术，需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并作好充分的术前准备。7讨论发言要详细记录在病程记录中。九、死亡病例讨论制度 1对象 在本院进行治疗或抢救后无效死亡的病例。 2参加者 本科室医护人员。由科主任或科主任指定的具有副主任医师以上资格的人员主持。必要时请医务部、护理部及相关科室人员参加。 3目的 分析死亡原因，总结经验、教训，持续改进医疗护理质量。 死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。 4要求 4.1死亡病历讨论，要在患者死亡后一周内完成；特殊及意外死亡病例应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告回报后讨论。 4.2死亡病例讨论由主管医师汇报入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过，死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗、护理经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 4.3各级人员要本着实事求是的态度认真总结经验、教训。最后由主持人进行总结，确定死亡诊断及原因。4.4讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业职务、病案资料（包括患者姓名、性别、年龄、病历号、住院日期、死亡日期）、讨论内容、结论等，主管医师将大家讨论的意见汇总后经医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。十、查对制度1医务人员为患者提供所有诊疗服务前要认真核对患者身份及相关内容.2医嘱查对2.1开具医嘱、处方时，应查对患者姓名、性别、床号、病历号。2.2执行医嘱查对2.2.1执行医嘱时要进行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对病历号、姓名和药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。2.2.2要做到班班查对，各病房每天进行两次医嘱核对。2.2.3执行医嘱要认真、细致，并填写时间、签字，对有疑问的，须向医师询问清楚后方可执行。2.2.4抢救病人时，医师下达口头医嘱的核对参见处方医嘱管理制度。3用药查对3.1清点药品时和使用药品前，要查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品质量、标签、有效期和批号；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。如不符合要求不能使用；摆药后必须经二人核对后方可执行。3.2用药前询问有无过敏史，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药时，应严格按照药师审核结果分组给予，注意配伍禁忌。如提出疑问，应及时检查，至无疑问时方可执行。3.3使用封管液时，要注明开启日期和配置时间，冰箱保存，2 4小时内有效。4输血查对4.1血型鉴定和交叉配血试验，血袋上的条形码由血库人员粘贴在配血单上，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、病历号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果。4.3血袋包装核查：血袋名称及其许可证号；献血者姓名（或条形码）、血型；血液品种；采血日期及时间；有效期及时间；血袋编号或条形码；储存条件。4.4输血及血制品前，需经两人查对，无误后方可输入，输注时需注意观察，保证安全。5操作查对5.1在实施所有操作前，查对患者姓名、病历号、操作方式及物品准备情况。5.2如为有创操作时，要增加操作前的“暂停”核对，包括患者身份、操作部位标记、操作方式。6检验科查对6.1采取标本时，查对科室、姓名、病历号、检验目的。6.2收集标本时，查对科室、姓名、病历号、联号、采样时间、标本数量和质量。6.3检验时，查对试剂，检验项目与标本是否相符，以及标本质量。6.4检验后审核时，查对检验目的、结果。6.5发报告时，查对患者姓名、病历号。7药剂科查对7.1调剂处方时，应严