乳山市银滩工程检测有限公司委托书.docx

乳山市银滩工程检测有限公司产品（材料）检测委托书编号：RYJC/QP-004B-02 ××年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页 委托编号 工程编号委托单位 ××市××建筑工程公司样品编号 工程名称 乳山市××小区××楼样品名称复合硅酸盐水泥工程部位 ××（基础、主体、装饰）工程地点乳山××小区（××路）规格型号P.C××（32.5、32.5R、42.5、42.5R等）样品数量20kg样品等级 合格品样品状态无结块、灰色粉状签证单位 ××市××监理公司签 证 人×× 通讯地址乳山××委 托 人××联系电话××（委托方电话）取 样 人××生产厂家××市××水泥厂生产日期××出厂编号××代表数量××t检测依据GB175-2007检测类别见证取样样品编号检测项目 安定性、凝结时间、细度、强度样品流向 水泥室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司产品（材料）检测委托书编号：RYJC/QP-004B-02 ××年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页 委托编号 工程编号委托单位 ××市××建筑工程公司样品编号 工程名称 乳山市××小区××楼样品名称普通硅酸盐水泥工程部位 ××（基础、主体、装饰）工程地点乳山××小区（××路）规格型号P.O××（42.5、42.5R、52.5、52.5R等）样品数量20kg样品等级 合格品样品状态无结块、灰色粉状签证单位 ××市××监理公司签 证 人×× 通讯地址乳山××委 托 人××联系电话××（委托方电话）取 样 人××生产厂家××市××水泥厂生产日期××出厂编号××代表数量××t检测依据GB175-2007检测类别见证取样样品编号检测项目 安定性、凝结时间、细度、强度样品流向 水泥室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司产品（材料）检测委托书编号：RYJC/QP-004B-02 ××年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页 委托编号 工程编号委托单位 ××市××建筑工程公司样品编号 工程名称 乳山市××小区××楼样品名称矿渣硅酸盐水泥工程部位 ××（基础、主体、装饰）工程地点乳山××小区（××路）规格型号P.SA或P.S.B（）××（32.5、32.5R、42.5、42.5R等）样品数量20kg样品等级 合格品样品状态无结块、灰色粉状签证单位 ××市××监理公司签 证 人×× 通讯地址乳山××委 托 人××联系电话××（委托方电话）取 样 人××生产厂家××市××水泥厂生产日期××出厂编号××代表数量××t检测依据GB175-2007检测类别见证取样样品编号检测项目 安定性、凝结时间、细度、强度样品流向 水泥室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司产品（材料）检测委托书编号：RYJC/QP-004B-02 ××年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页 委托编号 工程编号委托单位 ××市××建筑工程公司样品编号 工程名称 乳山市××小区××楼样品名称火山灰质硅酸盐水泥工程部位 ××（基础、主体、装饰）工程地点乳山××小区（××路）规格型号P.P××（32.5、32.5R、42.5、42.5R等）样品数量20kg样品等级 合格品样品状态无结块、灰色粉状签证单位 ××市××监理公司签 证 人×× 通讯地址乳山××委 托 人××联系电话××（委托方电话）取 样 人××生产厂家××市××水泥厂生产日期××出厂编号××代表数量××t检测依据GB175-2007检测类别见证取样样品编号检测项目 安定性、凝结时间、细度、强度样品流向 水泥室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司产品（材料）检测委托书编号：RYJC/QP-004B-02 ××年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页 委托编号 工程编号委托单位 ××市××建筑工程公司样品编号 工程名称 乳山市××小区××楼样品名称粉煤灰硅酸盐水泥工程部位 ××（基础、主体、装饰）工程地点乳山××小区（××路）规格型号P.F××（32.5、32.5R、42.5、42.5R等）样品数量20kg样品等级 合格品样品状态无结块、灰色粉状签证单位 ××市××监理公司签 证 人×× 通讯地址乳山××委 托 人××联系电话××（委托方电话）取 样 人××生产厂家××市××水泥厂生产日期××出厂编号××代表数量××t检测依据GB175-2007检测类别见证取样样品编号检测项目 安定性、凝结时间、细度、强度样品流向 水泥室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司砂浆、混凝土配合比设计委托书 编号：RYJC/QP-004B-03 ××年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页 委托编号 工程编号委托单位 ××市××建筑工程公司样品名称混凝土配合比工程名称 乳山市××小区××楼样品状态 符合试验要求工程部位 ××样品数量1份强度等级 C××种类 普通混凝土（泵送混凝土、抗渗）见证单位 ××市××监理公司见证人××通讯地址乳山××委托人××联系电话××取样人××检测依据 JGJ55-2011检测类别见证取样使用原材料及检测内容样品编号材料名称生产单位、产地品种等级、规格、掺量原材料样品编号水泥××水泥厂×× 砂 乳 山××中砂 石子 乳 山××××mm 水乳山×× 饮用水 外加剂××外加剂厂 (防冻剂、泵送剂)掺量× 减水率× 不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）坍落度(mm): 样品流向 配合比室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，实验室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。5.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755 乳山市银滩工程检测有限公司砂浆、混凝土配合比设计委托书 编号：RYJC/QP-004B-03 ××年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页 委托编号 工程编号委托单位 ××市××建筑工程公司样品名称砂浆配合比工程名称 乳山市××小区××楼样品状态符合试验要求工程部位 ××样品数量1份强度等级 M××种类水泥砂浆 或（混合砂浆）见证单位 ××市××监理公司见证人××通讯地址乳山××委托人××联系电话××取样人××检测依据 JGJ/T98-2010检测类别见证取样使用原材料及检测内容样品编号材料名称生产单位、产地品种等级、规格、掺量原材料样品编号水泥××水泥厂P.O××或P.C×× 砂 乳山××河中砂 石子/ 水乳山×× 饮用水 外加剂×× ××掺量× 不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）稠度(mm): 样品流向 配合比室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，实验室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。5.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755 乳山市银滩工程检测有限公司 混凝土及砂浆试件抗压强度检测委托书编号：RYJC/QP-004B-04 ××年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页 委托编号工程编号委托单位××市××建筑工程公司样品状态表面平整垂直无缺棱掉角样品名称砼试块样品数量××组工程名称 乳山市××小区××楼检测类别见证取样施工单位××市××建筑工程公司见证人及证书编号××见证单位××市××监理公司委 托 人××通讯地址乳山××取 样 人××检测依据GB/T50081-2002联系电话××检 测 内 容样品编号强度等级及种类规格型号成型日期养护条件试压日期龄期（d）工程部位备注C××砼150×150×150同条件或标养以下空白样品流向力学室或标养室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。5.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755 乳山市银滩工程检测有限公司 混凝土及砂浆试件抗压强度检测委托书编号：RYJC/QP-004B-04 ××年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页 委托编号工程编号委托单位××市××建筑工程公司样品状态表面平整垂直无缺棱掉角样品名称砂浆试块样品数量××组工程名称 乳山市××小区××楼检测类别见证取样施工单位××市××建筑工程公司见证人及证书编号××见证单位××市××监理公司委 托 人××通讯地址乳山××取 样 人××检测依据JGJ/T70-2009联系电话××检 测 内 容样品编号强度等级及种类规格型号成型日期养护条件试压日期龄期（d）工程部位备注M××水泥或混合70.7×70.7×70.7同条件或标养以下空白样品流向力学室或标养室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。5.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司钢筋及钢筋焊接检测委托书编号：RYJC/QP-004B-05 ×× 年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页委托编号工程编号委托单位××市××建筑工程公司样品名称钢筋混凝土用热轧光圆钢筋工程名称 乳山市××小区××楼见证人××见证单位××市××监理公司委托人××工程部位××取样人××通讯地址乳山××联系电话××检验依据GB1499.1-2008检验类别见证取样检 测 内 容样品编号生产厂家××××××以下空白规格型号××××××强度等级级级级牌号HPB235HPB235HPB235工程部位××××××样品性质/样品数量1组1组1组样品状态钢筋顺直，无影响使用的锈蚀起皮结块钢筋顺直，无影响使用的锈蚀起皮结块钢筋顺直，无影响使用的锈蚀起皮结块代表数量××（不大于60t）××（不大于60t）××（不大于60t）焊接形式/焊工姓名及证号/检验项目屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、弯曲性能、重量及允许偏差屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、弯曲性能、重量及允许偏差屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、弯曲性能、重量及允许偏差样品流向力学室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，实验室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。5.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司钢筋及钢筋焊接检测委托书编号：RYJC/QP-004B-05 ×× 年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页委托编号工程编号委托单位××市××建筑工程公司样品名称钢筋混凝土用热轧带肋钢筋工程名称 乳山市××小区××楼见证人××见证单位××市××监理公司委托人××工程部位××取样人××通讯地址乳山××联系电话××检验依据GB1499.2-2007检验类别见证取样检 测 内 容样品编号生产厂家××××××以下空白规格型号××××××强度等级级或级级或级级或级牌号HRB335或HRB400HRB335或HRB400HRB335或HRB400工程部位××××××样品性质/样品数量1组1组1组样品状态钢筋顺直，无影响使用的锈蚀起皮结块钢筋顺直，无影响使用的锈蚀起皮结块钢筋顺直，无影响使用的锈蚀起皮结块代表数量××（不大于60t）××（不大于60t）××（不大于60t）焊接形式/焊工姓名及证号/检验项目屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、弯曲性能、重量及允许偏差屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、弯曲性能、重量及允许偏差屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、弯曲性能、重量及允许偏差样品流向力学室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，实验室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。5.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司钢筋及钢筋焊接检测委托书编号：RYJC/QP-004B-05 ×× 年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页委托编号工程编号委托单位××市××建筑工程公司样品名称冷轧带肋钢筋工程名称 乳山市××小区××楼见证人××见证单位××市××监理公司委托人××工程部位××取样人××通讯地址乳山××联系电话××检验依据GB13788-2008检验类别见证取样检 测 内 容样品编号生产厂家××××××以下空白规格型号××××××强度等级/牌号CRB550或CRB××CRB550或CRB××CRB550或CRB××工程部位××××××样品性质/样品数量1组1组1组样品状态钢筋顺直，无影响使用的锈蚀起皮结块钢筋顺直，无影响使用的锈蚀起皮结块钢筋顺直，无影响使用的锈蚀起皮结块代表数量××（不大于50t）××（不大于50t）××（不大于50t）焊接形式/焊工姓名及证号/检验项目拉伸、弯曲（反复弯曲）拉伸、弯曲（反复弯曲）拉伸、弯曲（反复弯曲）样品流向力学室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，实验室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。5.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司钢筋及钢筋焊接检测委托书编号：RYJC/QP-004B-05 ×× 年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页委托编号工程编号委托单位××市××建筑工程公司样品名称钢筋焊接接头工程名称 乳山市××小区××楼见证人××见证单位××市××监理公司委托人××工程部位××取样人××通讯地址乳山××联系电话××检验依据JGJ18-2003检验类别见证取样检 测 内 容样品编号生产厂家/规格型号××××××以下空白强度等级级或级级或级级或级牌号HRB335或HRB400HRB335或HRB400HRB335或HRB400工程部位××××××样品性质施焊或试焊施焊或试焊施焊或试焊样品数量1组1组1组样品状态表面无锈蚀、油污、杂质，轴线垂直代表数量（不大于）300个（不大于）300个（不大于）300个焊接形式闪光对焊闪光对焊闪光对焊焊工姓名及证号××××××检验项目抗拉强度、弯曲试验抗拉强度、弯曲试验抗拉强度、弯曲试验样品流向力学室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，实验室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。5.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司钢筋及钢筋焊接检测委托书编号：RYJC/QP-004B-05 ×× 年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页委托编号工程编号委托单位××市××建筑工程公司样品名称钢筋焊接接头工程名称 乳山市××小区××楼见证人××见证单位××市××监理公司委托人××工程部位××取样人××通讯地址乳山××联系电话××检验依据JGJ18-2003检验类别见证取样检 测 内 容样品编号生产厂家/以下空白规格型号××××××强度等级级或级级或级级或级牌号HRB335或HRB400HRB335或HRB400HRB335或HRB400工程部位××××××样品性质施焊(或试焊)施焊(或试焊)施焊(或试焊)样品数量1组1组1组样品状态表面无锈蚀、油污、杂质，轴线垂直代表数量（不大于）300个（不大于）300个（不大于）300个焊接形式电渣压力焊电渣压力焊电渣压力焊焊工姓名及证号××××××检验项目抗拉强度抗拉强度抗拉强度样品流向力学室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，实验室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。5.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司钢筋及钢筋焊接检测委托书编号：RYJC/QP-004B-05 ×× 年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页委托编号工程编号委托单位××市××建筑工程公司样品名称钢筋焊接接头工程名称 乳山市××小区××楼见证人××见证单位××市××监理公司委托人××工程部位××取样人××通讯地址乳山××联系电话××检验依据JGJ18-2003检验类别见证取样检 测 内 容样品编号生产厂家/规格型号××××××强度等级级或级级或级级或级牌号HRB335或HRB400HRB335或HRB400HRB335或HRB400工程部位××××××样品性质施焊或试焊施焊或试焊施焊或试焊样品数量1组1组1组样品状态表面无锈蚀、油污、杂质，轴线垂直代表数量不大于300个接头不大于300个接头不大于300个接头焊接形式电弧双面搭接焊(单面搭接焊)电弧双面搭接焊(单面搭接焊)电弧双面搭接焊(单面搭接焊)焊工姓名及证号××××××检验项目抗拉强度抗拉强度抗拉强度样品流向力学室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，实验室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。5.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司钢筋及钢筋焊接检测委托书编号：RYJC/QP-004B-05 ×× 年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页委托编号工程编号委托单位××市××建筑工程公司样品名称钢筋机械连接接头工程名称 乳山市××小区××楼见证人××见证单位××市××监理公司委托人××工程部位××取样人××通讯地址乳山××联系电话××检验依据JGJ107-2010检验类别见证取样检 测 内 容样品编号生产厂家××××××规格型号××××××强度等级级或级级或级级或级牌号HRB335或HRB400HRB335或HRB400HRB335或HRB400工程部位××××××样品性质施焊施焊施焊样品数量1组3根1组3根1组3根样品状态表面无锈蚀、油污、杂质，轴线垂直代表数量（不大于）500个（不大于）500个（不大于）500个焊接形式机械连接、接头级别级或级机械连接、接头级别级或级机械连接、接头级别级或级焊工姓名及证号××××××检验项目单向拉伸抗拉强度单向拉伸抗拉强度单向拉伸抗拉强度样品流向力学室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，实验室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。5.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司产品（材料）检测委托书编号：RYJC/QP-004B-02 ××年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页 委托编号 工程编号委托单位××市××建筑工程公司样品编号 工程名称 乳山市××小区××楼样品名称普通混凝土用碎石工程部位 ××(基础、主体)工程地点乳山××小区（××路）规格型号5-××mm样品数量80kg样品等级-样品状态××色，潮湿/风干状态。签证单位 ××市×××监理公司签 证 人×× 通讯地址××委 托 人××联系电话××取 样 人××生产厂家乳山××生产日期××出厂编号-代表数量××m3（不超过400 m3）检测依据JGJ52-2006检测类别见证取样样品编号检测项目 颗粒级配、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度、针片状含量样品流向 砂石检测室受理人说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755乳山市银滩工程检测有限公司产品（材料）检测委托书编号：RYJC/QP-004B-02 ××年×× 月×× 日 共 1 页 第 1 页 委托编号 工程编号委托单位××市××建筑工程公司样品编号 工程名称 乳山市××小区××楼样品名称普通混凝土用砂工程部位××（基础、主体）工程地点乳山××小区（××路）规格型号河砂、××（中砂、粗砂）样品数量60kg样品等级乳山××样品状态黄色，潮湿签证单位 ××市××××监理公司签 证 人×× 通讯地址乳山××委 托 人××联系电话××取 样 人××生产厂家乳山××生产日期××出厂编号/代表数量××m3（不超过400 m3）检测依据JGJ52-2006检测类别见证取样样品编号检测项目 细度模数、表观密度、含泥量、泥块含量、堆积密度样品流向 砂石检测室受理人说明：