神经 肌肉接头与肌肉疾病课件.ppt
神经-肌肉接头与肌肉疾病,中山大学附属第一医院神经科 曾缨,1,基本内容,神经-肌肉接头疾病：重症肌无力原发肌肉疾病：周期性瘫痪,2,概 述,3,肌肉疾病,定义:指骨骼肌本身或神经肌肉接头间传递障碍所引起的疾病.临床表现:肌萎缩或肥大, 肌张力低下或强直, 肌无力, 腱反射减弱或消失, 不伴感觉障碍和肌束震颤.,4,神经-肌肉接头疾病的几个基本概念,神经-肌肉接头的突触结构,5,神经-肌肉接头疾病的定义和特征,定义：指一组神经肌肉接头处传递功能障碍疾病。 特征：波动性无力、肌肉易于疲劳,6,重症肌无力 （Myasthenia gravis, MG ）,7,MG的定义和临床特征,定义：是一种自身抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与的神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病 临床特征：病态疲劳 症状波动 晨轻暮重,8,MG的发病机制,发病机制：神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体（AChR）被自身抗体破坏 ，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递障碍而产生肌无力 。乙酰胆碱受体抗体MuSK (muscle specific kinase)抗体Titin 抗体,9,MG的病因,尚不明确遗传因素：遗传易感性 （1）人类白细胞抗原（HLA） 类等位基因多态性（2）免疫球蛋白的重链基因 （3）T淋巴细胞受体(TCR)的、链的多态性 家族性婴儿型MG ：17p13，编码产物未知，可能与乙酰胆碱释放的蛋白有关 环境因素：病毒或其他非特异性因子感染,10,HLA类等位基因多态性,新加坡华人MG与以下3种HLA单倍体相关: (1) DRB1 *0901 DQB1 *0303 DQA1 *03; (2) DRB1 *14 DQB3 *0202 DQB1 *0503 DQA1 *0101; (3) DRB1 *1202 DQB3 *0301 DQB1 *0301 DQA1 *0601 日本MG与DQB1 *0301 0302及0303有关，与华人有相似的HLA-DQB1结果 白人MG患者有不同的HLA易感基因，如B8DRB1 *03 DRB3 *0101 DQB1 *0201 DQA1 *0501 英国白种人的MG与DPB1*0402相关 日本早期发病的女性MG患者与DPB1*0201相关 我国MG的发病可能与HLA-DRB1*0901/1301/0401 3对等位基因有关,11,MG的病理,神经肌肉接头 ：突触间隙加宽，突触后膜皱褶稀少和变浅，有IgG-C3-AChR结合的免疫复合物沉积，突触后膜崩解 肌肉：不明显胸腺 ：淋巴滤泡增生，生发中心。10-20%合并胸腺瘤,12,13,MG的临床表现,发病率820/10万；患病率50/10万；男：女=2：3；任何年龄，两个高峰 2040岁：女；4060岁：男诱因：感染、精神创伤、疲劳、分娩,14,MG的临床表现,受累骨骼肌病态疲劳 受累肌的分布 ：颅神经支配的肌肉较脊神经支配的肌肉受累更为多见 ；眼外肌：最常受累。眼睑下垂、视物重影、眼球活动障碍咀嚼肌：连续咀嚼无力、进食时间延长面肌：表情淡漠、苦笑面容咽喉肌：说话带鼻音、饮水呛咳、吞咽困难、咳嗽无力,15,16,胸锁乳突肌和斜方肌：颈软、抬头困难、 转颈、耸肩无力； 四肢肌：近端重。抬臂、梳头、上楼困难 眼内肌(瞳孔括约肌)不受侵犯腱反射通常不受影响 ；感觉正常,17,胆硷脂酶抑制剂治疗有效起病隐袭，整个病程有波动，缓解与复发交替,18,重症肌无力危象：呼吸肌受累出现咳嗽无力、呼吸困难 。重症肌无力危象 的类型：肌无力危象 （myasthenic crisis） 胆碱能危象 （cholinergic crisis） 反拗危象 （brittle crisis）,19,MG的临床分型,成年型 (Osserman 分型）、眼肌型（1520%）：仅限于眼外肌，出现上睑下垂和复视。良性，药物敏感性较差。A、轻度全身型（30%）：从眼外肌开始逐渐波及四肢，但无明显球部肌肉受累。,20,B、中度全身型（25%）：四肢肌群受累明显，眼外肌麻痹，明显的球部肌麻痹症状，呼吸肌受累不明显。、急性重症型（15%）：发病急，数周内发展至延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌严重无力，死亡率高。,21,、迟发重症型（10%）：2年内由、A、B型发展而来，症状同型，常合并胸腺瘤，预后较差。、肌萎缩型：少数病人肌无力伴肌萎缩。,22,MG的诊断,病史 受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重 有助于确诊的检查 （1）疲劳试验（Jolly 试验）：受累肌肉重复活动后症状明显加重。（2）抗胆碱酯酶药物试验：新斯的明；腾喜龙,23,24,（3）神经重复频率刺激检查 ：低频（23Hz） )重复刺激，动作电位波幅递减10%以上 （4）单纤维肌电图 ：同一神经支配的肌纤维电位间的间隔时间延长 （5）AChR抗体滴度测定 （6）胸腺CT、MRI或X线：胸腺增生和肥大,25,1、Lambert-Eaton综合征,（1）男性居多；（2）约2/3患者伴发癌肿；（3）下肢近端肌无力为主，活动后即疲劳，但短暂用力收缩后肌力反而增强，而持续收缩后又呈疲劳状态；（4）颅神经支配的肌肉很少受累；,MG的鉴别诊断,26,（5）伴有自主神经症状；（6）新斯的明试验阳性；（7）神经低频重复刺激时波幅变化不大，但高频重复刺激波幅增高达200%以上；（8）血清AChR抗体阴性；（9）盐酸胍治疗可使症状改善。,27,2、肉毒杆菌中毒,多有肉毒杆菌中毒的流行病学史,28,3、眼肌型肌营养不良症,（1）隐匿起病；（2）青年男性多见；（3）病情无波动，逐渐加重；（4）抗胆碱酯酶药治疗无效。,29,4、延髓麻痹,（1）有舌肌萎缩、纤颤和四肢肌跳；（2）伴强哭强笑；（3）抗胆碱酯酶药治疗无效。,30,5、多发性肌炎,（1）肌无力伴有肌肉压痛；（2）病情无朝轻暮重；（3）血清肌酶(CK,LDH)增高。,31,MG的治疗,药物治疗 ；胸腺治疗 ；血浆置换 ；大剂量静脉注射免疫球蛋白 ；危象的处理,32,药物治疗：胆碱酯酶抑制剂 ；肾上腺皮质激素；免疫抑制剂,33,药物治疗 （1）胆碱酯酶抑制剂 溴化吡啶斯的明（Pyridostigmine bromoide）溴化新斯的明（meostigmine bromide） 美斯的明（Mytelase） 辅助药：氯化钾，麻黄素,34,（2）肾上腺皮质激素 冲击疗法 小剂量递增法 （3）免疫抑制剂 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢菌素（cyclosporine A）,35,（4）禁用和慎用药物 禁用药物：奎宁、吗啡及氨基糖甙类抗生素、新霉素、多黏菌素、巴龙霉素等。慎用药物：安定、苯巴比妥等镇静剂,36,胸腺治疗 （1）胸腺切除 去除MG患者自身免疫反应的始动抗原 适应症：伴有胸腺肥大和高AChR抗体效价者；伴胸腺瘤的各型重症肌无力；年轻女性全身型；对抗胆碱酯酶药治疗反应不满意者。 （2）胸腺放疗 ：不适于胸腺切除者,37,血浆置换 清除血浆中AChR抗体及免疫复合物 适用于危象和难治性重症肌无力。 大剂量静脉注射免疫球蛋白 IgG可使AChR抗体的结合功能紊乱而干扰免疫反应 IgG 0.4g/(kg.d)静脉滴注，5日为一疗程,38,危象的处理保持呼吸道通畅，气管切开积极控制感染皮质类固醇激素：甲基强的松龙或地塞米松血浆置换严格护理，严防窒息,39,针对危象类型抢救（1）肌无力危象（myasthenic crisis） 原因：抗胆碱酯酶药量不足引起 临床表现：注射腾喜龙或新斯的明后症状减轻处理：加大抗胆碱酯酶药的剂量,40,（2）胆碱能危象（cholinergic crisis）原因：抗胆碱酯酶药物过量引起 临床表现：肌无力加重，出现肌束颤动及毒蕈碱样反应。静注腾喜龙2mg症状加重处理：立即停用抗胆碱酯酶药，重新调整,41,（3）反拗危象（brittle crisis） 原因：对抗胆碱酯酶药物不敏感 临床表现：腾喜龙试验无反应处理：停止抗胆碱酯酶药，输液维持,42,常用护理诊断/问题,措施及依据,1.生活自理缺陷: 与眼外肌麻痹, 眼睑下垂或运动障碍,语言障碍有关.(1)活动和休息: 充分休息,避免疲劳,活动以省力和不感疲劳为原则;(2)生活协助: (3)有效沟通:耐心, 文字形式和肢体语言,43,2.恐惧:与呼吸肌无力, 呼吸麻痹, 频死感或害怕气管切开有关.(1)疾病相关知识指导:病因，临床过程，治疗效果，负性情绪与预后的关系(2)心理护理,44,3.潜在并发症：重症肌无力危象（1）保持呼吸道通畅：抬高床头，吸痰，准备抢救用品；（2）病情监测：呼吸频率和节律，发绀，咳嗽无力，腹痛，瞳孔，出汗，分泌物，避免诱因；,45,（3）用药指导：长期用药，方法，不良反应，注意事项1）抗胆碱酯酶药物：小剂量开始，防止危象，不良反应-阿托品，用药个体化，存在诱因时增加剂量；2）糖皮质激素：大剂量冲击早期可能加重，药物副作用-消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死；3）免疫抑制剂：血象，肝肾功能4）注意用药禁忌：氨基糖苷类抗菌素、肌松剂、镇静剂、氯丙嗪、奎宁、普鲁卡因酰胺,46,其他护理诊断/问题,1、语言沟通障碍：与咽喉、软腭、舌肌受累或气管切开等所致构音障碍有关；2、营养失调：与咀嚼无力、吞咽困难致进食减少有关；3、清理呼吸道无效：与咳嗽无力、分泌物增多有关；4、潜在并发症：呼吸衰竭、吸入性肺炎,47,健康指导,1.饮食指导:高蛋白,维生素,热量,富含钾,钙的软食或半流,坐位,休息后进食2.活动与休息:3.防止并发症:1)预防误吸或窒息2)预防营养失调3)预防危象4.照顾者指导,48,预后,少有自行缓解;临床过程:波动期:5年内,易发生危象稳定期:5-10年慢性期:10年后,49,周期性瘫痪 （periodic paralysis）,50,定 义,以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组肌病，发作时多伴有血清钾含量的改变。发作间歇期完全正常 。,51,周期性瘫痪 分类,低钾型 高钾型 正常钾型,52,低钾型周期性瘫痪,53,低钾型周期性瘫痪 的病因和发病机制,位于1号染色体长臂 的肌细胞钙离子通道基因 突变常显遗传 ，我国散发多见,54,临床表现,发病年龄：2040岁男性多见 ；诱因：疲劳、饱餐、寒冷、酗酒、精神刺激；症状：肢体肌肉对称性无力 颅神经支配肌不受累 膀胱直肠括约肌功能不受累体征：弛缓性瘫痪，感觉和意识正常特殊：呼吸肌麻痹、心脏发作间期一切正常,55,辅助检查,发作期血钾常低于3.5mmol/L心电图呈典型的低钾性改变：u波出现，T波低平或倒置，P-R间期和Q-T间期延长，ST段下降，QRS波增宽；肌电图示运动电位时限短，波幅低,56,诊 断,周期性发作的短时期的肢体近端弛缓性瘫痪；无意识障碍和感觉障碍；发作期间血钾低于3.5mmol/L，心电图呈低钾性改变；有家族史者更支持,57,可反复引起低血钾的疾病 ：原发性醛固酮增多症，肾小管酸中毒，失钾性肾炎，腹泻，药源性低钾麻痹 鉴别要点：有原发病的其他特殊症状癔病；急性感染性多发性神经炎；多发性肌炎；肌红蛋白尿症,鉴别诊断,58,治 疗,发作时：氯化钾或枸橼酸钾对症：辅助呼吸、纠正心律失常、控制甲亢 ；发作间期：预防发作： 钾盐、乙酰唑胺、螺旋内酯避免诱因，少食多餐，忌高碳水化合物饮食，限钠。避免受冻及精神刺激,59,常用护理诊断/问题,措施及依据,活动无耐力:与钾代谢紊乱所致双下肢无力有关.1.活动与休息2.生活护理:高钾低钠,少食多餐3.病情监测:运动障碍,呼吸,脉搏,血钾4.安全护理,60,其他护理诊断/问题,知识缺乏:缺乏自我防护知识,61,健康指导,1.心理调适:随年龄增长发作减少2.饮食指导:高钾低钠,少食多餐3.避免诱因,62,预后,40岁后发作减少慢性进行性肌病(少数),63,多发性肌炎 （polymyositis）,64,定义,是一组对称性四肢近端、颈肌、咽肌无力，肌肉压痛及血清酶增高为特征的弥漫性肌肉炎症性疾病,65,病因、发病机制、病理,病因不清发病机制：自身免疫性疾病病理：骨骼肌炎性改变 包涵体肌炎：特征性改变是在肌质网中发现嗜碱性包涵体颗粒，肌纤维中发现嗜酸性包涵体,66,临床表现,急性或亚急性起病；任何年龄；女性多于男性；病前可有低热或感染；,67,首发症状通常为四肢近端无力：上楼、起蹲困难、双臂不能高举等；颈肌、咽喉肌、呼吸肌常伴有关节、肌肉痛；眼外肌一般不受累 其它系统受累：消化道、心脏、肾脏合并其他自身免疫性疾病；伴发恶性肿瘤，如肺癌 ；,68,体征 四肢近端肌肉无力、压痛； 感觉正常； 反射一般不减低 晚期有肌萎缩,69,实验室检查,急性期：WBC、血沉、CK1/3患者类风湿因子和抗核抗体阳性，免疫球蛋白及抗肌球蛋白的抗体增高；24小时尿肌酸增高：疾病处活动期肌电图：肌活检：炎性改变 心电图：QT延长，ST段下降,70,诊断,四肢近端肌无力伴压痛；无感觉障碍；血清酶活性增高；肌电图呈肌源性损害；肌活检为炎性改变则可确诊；肌活检的特征性改变是唯一提供诊断包涵体肌炎的依据,71,1、肢带型肌营养不良症 家族史，无肌痛，肌活检以脂肪变性为主而无明显炎性细胞浸润 2、重症肌无力 症状波动，抗胆碱酯酶药物有效，血清酶活性不高,鉴别诊断,72,治疗,皮质类固醇激素：首选。地塞米松、强的松、甲基强的松龙免疫抑制剂：甲胺蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢菌素A中药治疗：雷公藤糖浆或昆明山海棠片,73,血浆置换：强的松和免疫抑制剂治疗无效者 免疫球蛋白：急性期使用 IgG 1g/(kg.d)，静滴连续2天； 或IgG 0.4g/(kg.d)静脉点滴，每月连续5天，4个月为一疗程,74,高蛋白和高维生素饮食，适当体育锻炼和理疗。预防关节挛缩及废用性肌萎缩 ；包涵体肌炎：无特效治疗。小剂量全身放射治疗可能有效,75,进行性肌营养不良症（progressive muscular dystrophy）,76,定义,是一组原发于肌肉组织的遗传病，主要临床特征为进行性加重的肌肉萎缩和无力 。,77,分类,假肥大型肌营养不良症： Duchenne型（DMD）、Becker型（BMD）面肩肱型肌营养不良症肢带型肌营养不良症眼咽型肌营养不良症眼肌型肌营养不良症远端型肌营养不良症,78,假肥大型肌营养不良症的病因和发病机制,Xp21 ，X连锁隐性遗传 ，抗肌萎缩蛋白（dystrophin） 散发,79,80,81,DMD的临床表现,DMD：最常见、X连锁隐性遗传；发病率约1/3500活男婴；女性：致病基因携带者，所生男孩50%发病 ；,82,35岁隐袭起病，12岁不能行走，2530岁死亡； 症状：走路慢，易跌跤 ；上楼及蹲位站立困难 ；体征：腰椎过度前凸 ；鸭步 ；Gower征 ；游离肩 ；翼状肩胛 ；肌肉假性肥大多伴心肌损害、智能障碍 肌肉假性肥大（90%）：萎缩肌纤维周围被脂肪和结缔组织填塞，肌肉体积增大而肌力减弱，触之坚韧。以腓肠肌最明显。,83,84,85,86,BMD的临床表现,多在525岁起病 ；临床表现与DMD类似，但进展缓慢 ；多不伴心肌受累及智能障碍 ；病程可达25年以上,87,DMD与BMD的辅助检查,血清酶CK 和LDH显著；尿中肌酶，肌酐；肌电图：肌源性损害；肌活检肌肉MRI检查示变性肌肉呈“虫蚀现象”；抗肌萎缩蛋白基因诊断；抗肌萎缩蛋白免疫学检查,88,PMD的诊断,临床表现 ；遗传方式 ；起病年龄 ；血清酶测定 ；肌电图 ；肌肉病理检查,89,治疗,无特殊疗法 ；对症治疗 ：增加营养 ；适当锻炼 ；药物基因治疗及干细胞移植治疗是方向,90,预防,检出携带者、进行产前诊断、人工流产患病胎儿确定先症者（患儿）的基因型；确定其母亲是否是携带者；当携带者怀孕以后确定是男胎还是女胎；对男胎进行产前基因诊断，若是病胎则终止妊娠，防止患儿出生。,91,面肩肱型肌营养不良症Facioscapulohumeral muscular dystrophy,92,93,主要特点,常显遗传多在青年期起病；多数面部和肩胛带肌肉最先受累，“肌病面容”；寿命接近正常；血清酶正常或轻度；肌电图：肌源性损害；印迹杂交,94,
