贫血的细胞学诊断xin课件.ppt

,贫血的细胞学诊断,一、红细胞的生成及典型 形态学特征,红细胞的生成,（一）幼红细胞 1、细胞大小及形态 细胞大小 细胞体积由大变小 原红 早幼红 中幼红 晚幼红 1522m 1120m 818m 712m 细胞形态 始终呈圆形,红系细胞的典型形态学特征,2、核质比例（N/C） 由大变小 原红 早幼红 中幼红 晚幼红 4/53/4 2/3 2/31/2 1/2,3、细胞核 形态 始终呈圆形，体积由大变小 位置 居中或略偏位 核染质 核着色 核膜 核仁 晚幼红细胞成熟后经脱核即为成熟红细胞,4、细胞质 着色 由嗜碱性嗜多色性嗜酸性,胞质着色的变化常作为幼红细胞区分发育阶段的一 个重要标志 颗粒 空泡,骨髓涂片中，中幼红及晚幼红细胞 常有成簇聚集分布现象，分类计数时必 须注意。有时还可见到幼红细胞岛。,1、未完全成熟的红细胞 网织红细胞 含有幼红细胞残留物的细胞 Howell-Jolly小体 Cabot环 嗜碱点彩（点彩红细胞） 2、完全成熟的红细胞,（二）成熟红细胞,二、红细胞的形态异常,1、 大小异常 （1） 巨幼红细胞 幼红细胞： 体积增大，胞质丰富，胞核也增大； 核染质细致疏松； 核质发育不平衡，胞核发育落后于胞质。 见于巨幼细胞贫血。,（一）幼红细胞的形态异常,（2）幼红细胞巨幼样变 幼红细胞体积或胞核增大，但核染质疏 松及核质发育不平衡等改变较轻或不典型。 常见于红血病、红白血病、MDS等。 在红白血病中，有时可见到异常巨大的 超巨幼红细胞。,（3）巨大原始细胞 见于急性造血停滞。,（4）幼红细胞体积小 主要为胞质的量减少，常伴有血红蛋 白形成延缓或减少，故胞质着色偏嗜碱性 （显示胞质发育落后于胞核） 见于小细胞低色素性贫血。,2、胞质的改变 胞质外缘出现伪足状突起; 胞质中见到 Howell-Jolly小体、 Cabot 环、嗜碱点彩等。 提示幼红细胞增生旺盛，见于 增生性贫血。,3、胞核的异常 （1）多核幼红细胞 增生性贫血骨髓中，有时可见双核幼 红细胞。 核异常增多则见于红血病或红白血病。,（2）核畸形 胞核呈哑铃状、菜花状、梅花瓣状、桑椹 状、或芽状突起，多出现在晚幼红细胞阶段。 提示幼红细胞增生旺盛，见于增生性贫血。 有时可出现核碎裂，见于红血病、红白血 病、MDS等。,（3）分裂型幼红细胞 骨髓红细胞系增生活跃时，分裂型 幼红细胞也多见。,4、伴有粒细胞系和巨核细胞系的改变 5、铁粒幼细胞 6、幼红细胞糖原染色（PAS反应）,1、大小异常 （1）小红细胞 （2）大红细胞 （3）巨红细胞 （4）红细胞大小不均,（二）成熟红细胞的形态异常,2、形态异常（1）球形细胞（2）椭圆形细胞（3）口形细胞（4）靶形细胞（5）镰形细胞（6）泪滴形细胞（7）棘细胞及刺细胞（8）盔形细胞（9）裂细胞（红细胞异形症）（10）皱缩红细胞（11）红细胞缗钱状形成,3、胞质的异常 ( 1 )染色反应的异常 低色素性 高色素性 嗜多色性,（2）结构的异常（胞质中内含物） Howell-Jolly小体 Cabot环 嗜碱点彩 经特殊染色，也可有变性珠蛋白小体、 血红蛋白H包涵体， 有时可出现病原体，如疟原虫黑热病 小体等。,4、有核红细胞 除出生一周内新生儿外周血中可偶见有核红 细胞外，出现有核红细胞均为病理现象。可见于： （1）增生性贫血 以晚幼或中幼红细胞为主； （2）红血病、红白血病 可见原红或早幼红细胞； （3）髓外造血 可见各阶段幼红细胞，也可见幼 粒细胞及巨核细胞； （4）其他：骨髓转移癌、严重缺氧等。,（一）按病因和发病机制分类 （二）按红细胞形态学分类 （三）按骨髓象分类,三、贫血的分类,根据MCV、MCH、MCHC的贫血形态学分类,*括号内为正常参考值（血细胞分析仪法）,根据MCV、RDW的贫血形态学分类,根据骨髓增生情况分为增生性贫血和增生不良性贫血。,按骨髓象分类,1、增生性贫血 凡贫血而骨髓造血功能显示代偿性增生者统称为增生性贫血。根据骨髓中增生的幼红细胞类型可分为： （1）以正常幼红细胞增生为主常见的有低色素性贫血、溶血性贫血、失血性贫血等。 （2）以巨幼红细胞增生为主见于各种原因的巨幼细胞贫血。,2、增生不良性贫血 贫血而骨髓造血功能显示增生减低或衰竭者，一般除累及 红系外，尚累及粒系、巨核系细胞， 常表现为全血细胞减少，见于再生障 碍性贫血。,四、贫血的细胞学诊断,（一）细胞学检查对贫血诊断的意义,1、骨髓增生程度 增生性贫血骨髓象 骨髓增生明显活跃或增生活跃，常伴有红系细胞增生。见于低色素性贫血、溶血性贫血、失血性贫血、脾功能亢进、 MPS、 MDS等。 如同时出现巨幼红细胞系列增生，可见于巨幼细胞贫血。 红血病、红白血病、某些骨髓病性贫血（如白血病）骨髓增生程度也可呈明显活跃 或极度活跃。,（二）骨髓象检查的分析,增生不良性贫血骨髓象 骨髓增生减低或明显减低，除红系细胞减低外，常伴粒系和巨核系细胞减低，见于再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血、部分无发作型阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓纤维化、部分骨髓转移癌等。,2、红细胞系列增生程度及粒红比例 （1）红细胞系列增加 红系细胞比例30%，甚至超50，使粒红比例下降或倒置，可见于：,增生性贫血、脾亢、MDS等，以中幼红及晚幼红细胞阶段增多为主。MDS时还可伴有幼红细胞巨幼样变； 红血病、红白血病，以原红及早幼 红细胞增多为主。,巨幼细胞贫血，同时出现巨幼红细胞系列，巨原红及巨早幼红细胞比例增高，增高程度常与贫血的严重程度成正比; 无效性红细胞生成（原位溶血）时红系细胞比例增高，早期幼红细胞比例也可增高，常见于巨幼细胞贫血、MDS、红血病及红白血病等。,（2）红细胞系列减低 可见于再生障碍性贫血、纯红再障、急 性造血停滞及骨髓病性贫血等。 （3）幼红细胞形态异常 （4）伴有粒系或巨核系改变，以及有无出现特殊的异常细胞。,（三）血象检查的分析,（四）常见的几种贫血的 血液学特征,骨髓象 （1） 骨髓增生明显活跃。 （2） 红细胞系增生活跃，幼红细胞30%,使粒红 比例下降。 （3） 红系以中幼红及晚幼红细胞增多为主。 （4） 贫血早期幼红细胞形态无明显异常。中度 以上贫血时，幼红细胞体积小、胞质量少、胞质着 色偏嗜碱性，胞质可有不规则突起，胞核可有畸形， 晚幼红细胞的核固缩呈“炭核”。 （5） 粒系、巨核系细胞及血小板大致正常。,1、缺铁性贫血,血象 （1）红细胞及血红蛋白减少，血红蛋白减少更明显。 （2）中度以上贫血时，红细胞呈小细胞低色素特征，红细胞体积小，淡染，中央苍白区扩大。可见嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。 （3）网织红细胞正常或轻度增高。 （4）白细胞和血小板一般正常，严重贫血时可轻度减低。,骨髓象 （1）骨髓增生明显活跃 （2）红细胞系统明显增生，幼红细胞比例可达40%50%以上，并出现巨幼红细胞系列，与正常幼红细胞系列并存。红系所占比例及巨幼红系列所占比例的高低，与贫血的程度成正比。 （3）贫血严重者，早期发育阶段的巨幼红细胞所占比例也越高。易见Howell-Jolly小体、嗜碱点彩等。 （4）粒细胞系列相对减少，但本病早期就先于巨幼红细胞出现巨粒细胞（以巨晚幼粒细胞和巨杆状核粒细胞为多见），以及分叶核粒细胞有分叶过多现象。 （5）巨核细胞数大致正常或增多。贫血严重者也可出现巨幼细胞特征的变化。,2、巨幼细胞贫血,巨幼细胞贫血病例经叶酸治疗后4872hrs， 骨髓中巨幼红细胞系列可迅速转化为正常幼红 细胞系列，而巨粒细胞常可持续数周后才逐渐 消失。,骨髓象 （1） 骨髓增生明显活跃 （2） 红细胞系显著增生，幼红细胞常30%，急性溶血时甚至50%，使粒红比例降低或倒置。各阶段幼红细胞均增多，但以中幼及晚幼红细胞增多为主。核分裂型幼红细胞多见。并可见幼红细胞胞质边缘不规则突起、核畸形、Howell-Jolly小体、嗜碱点彩等。 （3） 粒细胞系相对减少，各阶段细胞的比例及形态大致正常。 （4） 巨核细胞系一般正常,3、溶血性贫血,血象 （1）红细胞、血红蛋白减少，两者呈平行性下降。 （2）红细胞大小不均，易见大红细胞、嗜多色性红细胞 及有核红细胞（以晚幼红或中幼红细胞为主），以 及可见Howell-Jolly小体、Cabot环、点彩红细胞 等。在不同原因所致的溶血性贫血中，有时出现特殊的异形红细胞增多，如球形细胞、靶形细胞、裂细胞等，对病因诊断具有一定的意义。 （3）网织红细胞增多，尤其是急性溶血时常明显增多。 （4）急性溶血时白细胞和血小板计数常增多。中性粒细胞核左移现象。,失血性贫血（posthemorrhagic anemia）的血液学特点，急性失血性贫血的改变与溶血性贫血相似，但前者在临床上于近期内有急性大出血的病史可稽。慢性失血实质上是导致缺铁，故慢性失血性贫血的血液学改变与缺铁性贫血的变化相同。,4、失血性贫血,根据临床表现和血液学特点可分为急性型和慢性型两型。,5再生障碍性贫血,（ 1 ）急性型 急性型再生障碍性贫血（AAA） 又称重型再障型（SAA-I）. 骨髓象 急性型再障的骨髓损害广泛，多部位穿刺均显示 骨髓液稀薄，骨髓小粒细小，脂肪滴明显增多。 1 )骨髓增生明显减低。骨髓小粒呈粗网空架状结 构，细胞稀少，造血细胞罕见，大多为非造血细胞； 2 )粒、红两系细胞极度减少，淋巴细胞相对增高， 可达80%以上； 3 )巨核细胞显著减少，多数病例常无巨核细胞可见。 4 )浆细胞分类比值增高。有时还可有肥大细胞 （组织 嗜碱细胞）、网状细胞增高。,血象 呈全血细胞减少。 1 ) 红细胞、血红蛋白显著减少，两者平行性下 降， 呈正常细胞正常色素性贫血； 2 ) 网织红细胞明显减少，绝对值0.5109/L，甚 至为0； 3 ) 白细胞明显减少，多数病例为（1.02.0)109/L， 中性粒细胞绝对值 0.5 109/L；淋巴细胞相对增高， 多在60%以上，有时可高达90%以上。外周血中不出现 幼稚细胞； 4 ) 血小板明显减少，常2.0109/L，严重病例可 1.0109/L。,( 2 )慢性型 骨髓象 慢性型再障的骨髓中可出现一些局灶性代偿造血灶，故不同部位骨髓穿刺的结果可有一定的差异，有时需多部位穿刺检查及配合进行骨髓活检，才能获得较可靠的诊断依据。 1 ) 骨髓增生程度多为增生减低； 2 ) 巨核细胞、粒细胞、红细胞三系细胞均不同程度减少。巨核细胞减少常早期就出现，治疗有效时恢复也最慢，故在诊断上的意义较大； 3 ) 淋巴细胞相对增多；浆细胞、肥大细胞和网状细胞分类百分率也可增高，但均比急性型为少； 4 ) 有时可有中性粒细胞核左移及粒细胞退行性变等现象。严重病例幼红细胞也可出现类似表现。,血象 表现为二系或三系细胞不同程度减少，其发生的先后 也有不同，通常血小板减少常早期出现。 1 ) 红细胞、血红蛋白平行性下降，血红蛋白多为中度 或重度减低，呈正常细胞正常色素性贫血； 2 ) 网织红细胞减低或正常，但绝对值低于正常，常 0.5109/L；淋巴细胞相对增 高， 一般不超过50%； 4 ) 血小板减少，多在（3050）109/L。,慢性型再障在病程中如病情恶化，临床表现及血液学变化与急性型再障相似，则称为重型再障型（SAA-）。,谢谢！,