基础护理学之生命体征的观察与护理课件.ppt

节生命体征的观察与护理,节生命体征的观察与护理,1、简述正常体温、脉搏、血压、呼吸的生理变化。2、识别病人生命体征异常的变化。3、叙述正确测量、观察、记录生命体征的方法。4、复述为高热病人及呼吸困难的病人制定护理计划。5、正确实施氧疗和吸痰操作。6、树立生命体征测量的重要性。,教学目标,1、简述正常体温、脉搏、血压、呼吸的生理变化。教学目标,生命体征(vital signs)体温、脉搏、呼吸和血压的总称,概念,生命体征(vital signs)概念,体温的观察和护理血压的观察和护理脉搏的观察和护理呼吸的观察和,体温的观察与护理,体温的观察与护理,体温的产生及生理调节正常体温及其生理性变化异常体温的观察与护理体温的测量,体温的观察与护理,体温的产生及生理调节体温的观察与护理,请同学们各抒已见！ 答案。后面揭晓O(_)O,思考：人为什么会发热？,思考：人为什么会发热？,一*体温的概念 体温是指人体的深部的平均温度。人体的温度相对稳定，不因环境温度变化或机体活动情况改变而发生明显变化。 判断：我们平常所测得温度是否属于深部温度？,注：深部指的是哪里的温度？,一*体温的概念注：深部,1.体核温度： 是指身体内部胸腔、 腹腔和中枢神经的温度。 2.体壳温度： 是指身体表层的温度（皮肤温度），受环境影响。,分 类,1.体核温度：分 类,思考：体内体温主要来源于哪里？,思考：体内体温主要来源于哪里？,体温,产热,散热,生理的形成,食物氧化骨骼肌运动化学方式,辐射、传导、对流、蒸发物理方式,肝脏、骨骼肌,皮肤、呼吸排尿、排便,体温产热散热生理的形成食物氧化辐射、传导、肝脏、骨骼肌皮肤、,体温的产生及生理调节,体温的产生：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质的氧化分解产生的能量，50%转为体热以维持体温，并不断地以热能的形式散发于体外。 生理性调节：下丘脑体温的调节 行为性调节：环境、感觉,体温的产生及生理调节体温的产生：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质,产热过程（细胞新陈代谢过程）,产热器官产热因素,肝脏,骨骼肌,食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺分泌增多体温升高,产热过程（细胞新陈代谢过程）肝脏骨骼肌食物氧化,散热过程（物理方式）,辐射（radiation）由一个物体表面通过电磁波的 形式传至另一个与它不接触物体表面的方式。传导（conduction）指热在一个物体内部或两个 直接接触的物体间传动的散热方式。对流（convection）通过气体或液体的流动来交 换热量的散热方式。是传导的特殊方式。蒸发（evaporation）指从液体变为气体的过程中 吸收热的散热方式。分为不感蒸发 （insensible perspiration）和发汗（sweating）。,散热过程（物理方式）散热器官：皮肤（70%）、呼吸（29%）,试思考：降热与辐射、传导、对流和蒸发的关系？,试思考：降热与辐射、传导、对流和蒸发的关系？,思考：1*高热患者用温水擦浴为其降温，其散热的机制是：（ ） A.辐射 B.对流 C.蒸发 D.传导 E.传递2*高热患者头敷冰袋降温，其散热机制是：（ ） A.辐射 B.对流 C.蒸发 D.传导 E.传递3*当体表温度低于外界温度时，采取哪种降温方式：（ ） A.辐射 B.对流 C.蒸发 D.传导 E.传递,思考：,机体是如何维持体温的恒定的？,机体是如何维持体温的恒定的？,体温的调节,自主性（生理性）体温调节 通过下丘脑的体温调节，控制产热和散热，将体温控制在一个调定点（37）。行为性体温调节 以生理性调节为基础，根据环境温度和个人对冷热的感觉，通过身体姿势和行为的调节来达到。,体温的调节自主性（生理性）体温调节,四.体温调节 包括：自主性调节和行为性调节1*自主性：下丘脑 2*行为性：行为活动,四.体温调节 包括：自主性调节和行为性调节1*自主性：,自主性调节,调定点,下丘脑体温调节中枢,产热装置（骨骼肌、肝脏等）,散热装置（汗腺、皮肤血管）,深部温度,体温,温度感受装置反馈-检测器,控制系统,受控系统,受控系统,受控对象,干扰（内、外环境。如运动、气温、湿 度、风速等）,分布于皮肤、粘膜、内脏等,自主性调节调定点下丘脑产热装置（骨骼散热装置（汗深部 体温,正常体温及生理变化,正常体温：健康人不同部位的平均温度生理变化：体温存在波动，幅度不超过0.51.0C 影响体温的生理因素有：昼夜因素、年龄、性别、环境温度、活动、饮食、药物、情绪等。,正常体温及生理变化正常体温：健康人不同部位的平均温度,异常体温观察与护理,异常体温观察与护理,发热对机体都是有害的吗？,基础护理学之生命体征的观察与护理课件,异常体温的观察与护理,（热型形态）,异常体温的观察与护理（热型形态）,体温过高,体温过高,热型 发热症状,稽留热： T持续升高,24h波动1 。 见于败血症、风湿热等。间歇热： 24h波动大。见于疟疾、结核等不规则热： 无规律。见于流感、癌症等。,寒战淋巴结肿大出血肝脾肿大结膜充血单纯疱疹关节肿痛意识障碍,热型 发热症状稽留热： 寒战,体温过高,体温过高,稽留热,稽,弛 张 热,弛 张 热,间歇热,间,不规则热,不,测量方法,1.口温 2.腋温 3. 肛温,测量方法1.口温,基础护理学之生命体征的观察与护理课件,腋温测量,口温测量,肛温测量,腋温测量口温测量肛温测量,六、消毒及检查,消毒 清洗 擦干 备用,六、消毒及检查 消毒,测体温的注意事项：,1、检查清点：2、不宜测口温的患者：不宜测腋温的患者、不宜测肛温的患者。3、测的体温与病情不相符时，小儿、燥动或危重病人应监测。4、不慎咬破体温计，应迅速清除口腔内残渣，口服大量的牛奶 和蛋清，再食用韭菜用等纤维食物，促进汞的排出。摔体温表用腕部力量，避免触及它物，防破损。,测体温的注意事项：1、检查清点：,五 体温的绘制,口温 腋温肛温,五 体温的绘制口温,思考题,通过本章节学习，熟练掌握体温的观察、测量、消毒、记录方法。掌握体温异常变化的护理措施。能够结合相关知识针对案例，进行分析、研讨、答疑。,小结,1.作为护士应如何为昏迷病员测体温？2.体温过高的分度标准？分几期？各期表现是什么？3.测试口腔温度时患者不慎咬破体温表，你将如何处理？,病例,思考题 通过本章节学习，熟练掌握体温的观察、测,病例一,张力，男，62岁，一小时前，主诉畏寒发冷，皮肤苍白，现颜面潮红、皮肤灼热，口唇干燥，体检：脉搏呼吸皆增快，请问：应采取哪些护理措施？,病例一 张力，男，62岁，一小时前，主诉畏寒发冷，皮,病例二,吕某，女，38岁，以持续高热1周为主诉入院，病人入院后，体温在3940摄氏度，24小时内体温波动在1摄氏度以内，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲不振。 请问：（1）提出相应的护理诊断 （2）提出护理目标 （3）制定护理措施,病例二 吕某，女，38岁，以持续高热1周,脉搏的评估与护理,第二节,脉搏的评估与护理第二节,脉搏(pulse) 随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。,定义,脉搏(pulse)定义,1.脉率(pulse rate)：每分钟脉搏搏动的频率2.脉律(pulse rhythm)：脉搏的节律性3.脉搏的强弱4.动脉壁的情况,一、脉搏的生理变化,1.脉率(pulse rate)：每分钟脉搏搏动的频率一、脉,教学目标,了解正常脉搏和正常血压的生理变化熟悉异常脉搏的评估熟悉血压的正常值及判断高血压的指标掌握脉搏和血压的测量方法,教学目标 了解正常脉搏和正常血压的生理变化,二、脉搏评估,二、脉搏评估,1.心动过速(tachycardia) 成人脉率每分钟超过100次 2.心动过缓(bradycardia) 成人脉率每分钟少于60次,（一）脉率异常,1.心动过速(tachycardia)（一）脉率异常,1.间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，称间歇脉。2.脉搏短绌(pulse deficit)：在单位时间内脉率少于心率，称之。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,（二）节律异常,1.间歇脉(intermittent pulse): 在一系,1.洪脉(full pulse)：心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大 。 2.丝脉(thready pulse)：心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小 。,（三）强弱异常,1.洪脉(full pulse)：心输出量增加，周围动脉阻力,3.交替脉(alternans pulses)：指一种节律 正常，而强弱交替出现的脉搏。 4.水冲脉(water hammer pulse)：脉搏骤起 骤降，急促而有力。 5.重搏脉(dicrotic pulse)6.奇脉(paradoxical pulse),（三）强弱异常,（四）动脉壁异常,3.交替脉(alternans pulses)：指一种节律（,三、护理措施,三、护理措施,(一）测量部位,(一）,(二)操作步骤,正常脉搏测30秒,脉搏短绌测1分钟,(二)正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟,血压的评估与护理,第三节,血压的评估与护理第三节,血压(blood pressure) 流动的血液对血管壁的侧压力,定义,血压(blood pressure)定义,(一）影响血压的因素 每搏输出量 心率 外周阻力 动脉管壁的弹性 循环血量和血管容积,一、血压的正常生理变化,(一）影响血压的因素一、血压的正常生理变化,(二）正常值及生理变化1.正常血压 收缩压 90140mmHg 舒张压6090mmHg2.生理变化 年龄 性别 体位 情绪,(二）正常值及生理变化,1.高血压(hypertension) 血压140/90mmHg2.低血压(hypotension) 血压90/6050 mmHg,二、血压评估,1.高血压(hypertension)二、血压评估,水银血压计 无液血压计 电子血压计,(一）血压计种类,三 护理措施,(一）血压计种类三 护理措施,(二）血压的测量1.用物准备 2.病人准备 体位舒适 情绪稳定,三 护理措施,(二）血压的测量三 护理措施,(二）血压的测量,三 护理措施,3.测量方法,(二）血压的测量三 护理措施3.测量方法,呼吸的评估与护理,第四节,呼吸的评估与护理第四节,定义,呼吸(respiration)是机体与环境进行气体交换的过程,定义呼吸(respiration),一、 呼吸的生理变化,一、 呼吸的生理变化,空气,呼吸道,肺泡,肺毛细血管,肺动脉,右心,静脉,肺静脉,左心,动脉,毛细血管,组织细胞,O2,CO2,CO2,O2,(一）呼吸过程,空呼肺肺肺右静肺左动毛 O2CO2CO2O2(一）呼吸过程,内呼吸(internal respiration),内呼吸(internal respiration)呼吸的评估,(二）呼吸调节1.呼吸中枢2.呼吸的反射性调节 肺牵张反射 呼吸肌本体感受性反射 防御性呼吸反射3.呼吸的化学性调节,(二）呼吸调节,( 三）正常呼吸及生理变化1.呼吸正常值 1618次/分 呼吸与脉搏比 1: 42.生理变化 年龄 性别 活动 情绪 血压,( 三）正常呼吸及生理变化,二、呼吸评估,二、呼吸评估,1.频率异常 呼吸过速(tachypnea) 24次/分 呼吸过缓(bradypnea) 12次/分2.深度异常 深度呼吸(kussmauls)：特点为深而大 浅快呼吸：特点为浅而不规则,1.频率异常,3.节律异常 潮式呼吸(Cheyne-Stokes) 间断呼吸(Biots) 4.声音异常 蝉鸣样(strident)呼吸 鼾声(stertorous)呼吸,3.节律异常,5.形态异常6.呼吸困难(dyspnea) 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,5.形态异常,三、护理措施,三、护理措施,(一）呼吸测量1.用物准备 表 体温单 笔2.病人准备 体位舒适 情绪稳定 自然呼吸状态,(一）呼吸测量,1.有效咳嗽2.扣击(percussion)：自下而上，由外向内。3.体位引流(postural)：患肺处于高位，引流的支气 管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位。,(二）清理呼吸道分泌物,1.有效咳嗽(二）清理呼吸道分泌物,(二）清理呼吸道分泌物,4.机械吸引,(二）清理呼吸道分泌物4.机械吸引,1.适应症 低张性缺氧 血液性缺氧 循环性缺氧 组织性缺氧,(三）氧疗,1.适应症(三）氧疗,2.缺氧程度判断轻度低氧血症：PaO250mmHg SO280%2）中度低氧血症：PaO23050mmHg SO260%80%3）重度低氧血症：PaO230mmHg SO260%,2.缺氧程度判断,3.氧气装置,3.氧气装置,4.方法鼻导管给氧法鼻塞法面罩法氧气枕法,4.方法,5.监 护缺氧状态有无改善氧气装置是否完好氧疗的副作用 氧中毒 肺不张 呼吸道分泌物干燥晶状体后纤维组织增生 呼吸抑制,综合练习,5.监 护综合练习,思考题,通过本章节学习，熟练掌握生命体征的观察、测量、记录方法。掌握吸氧、吸痰的正确方法，并能正确采集痰标本及咽拭子标本。,小结,1.作为护士应如何为昏迷病员测体温？为心脏病员测脉搏？为呼吸微弱病人测呼吸？为偏瘫病员测因压？2.何谓潮式呼吸？并解释其发生的机理？,思考题 通过本章节学习，熟练掌握生命体征的观察,基础护理学之生命体征的观察与护理课件,基础护理学之生命体征的观察与护理课件,表式,电子血压计,表式电子血压计,基础护理学之生命体征的观察与护理课件,基础护理学之生命体征的观察与护理课件,基础护理学之生命体征的观察与护理课件,氧气管道化装置,射流式雾化吸入法,氧气管道化装置射流式雾化吸入法,目的纠正各种缺氧，提高PaO2, CaO2，SaO2，维持生命活动。评估（1）病人病情、治疗、年龄、意识、心理状态、合作程度。（2）缺氧程度，血气分析结果。计划 用物准备：实施 （1）操作步骤（272页） （2）健康教育评价病人配合，了解用氧知识，缺氧症状改善。,鼻导管给氧法,目的鼻导管给氧法,1、操作程序与要点：,（1）备物、核对、解释；,（二）实施（以鼻导管给氧为例）,1、操作程序与要点：（1）备物、核对、解释；（二）实施（以鼻,基础护理学之生命体征的观察与护理课件,基础护理学之生命体征的观察与护理课件,