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妇产科产后出血,妇产科产后出血,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,2,妇产科产后出血,主要内容 定义2妇产科产后出血,一、产后出血的定义,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。,3,妇产科产后出血,一、产后出血的定义 3,中国(2014),产后出血 羊水栓塞 妊娠合并心脏病 妊娠高血压疾病,产后出血 羊水栓塞 妊娠高血压疾病 妊娠合并心脏病,安徽省(2015),Best Pract Res Clin Obstet, 2010. 中华预防医学杂志, 2012. 中国实用妇科与产科杂志, 2014. 实用妇产科志, 2015.,产后出血 妊娠高血压疾病 围产期心肌病,欧美国家(2012),孕产妇死亡主要原因顺位分析,全世界(2010),产后出血 感染 妊娠高血压疾病 难产,常与产科因素有关,4,妇产科产后出血,中国(2014) 产后出血 产后出血安徽省(2015)B,现状和重要性,是我国孕产妇死亡首要原因。占总分娩数23%，甚至更高。80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。短时期内快速、大量失血可导致失血性休克，危及产妇生命。,5,妇产科产后出血,现状和重要性是我国孕产妇死亡首要原因。5妇产科产后出血,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,6,妇产科产后出血,主要内容 定义6妇产科产后出血,70%90%,20%,10%,子宫收缩乏力,软产道损伤,胎盘因素,1%,引起产后出血的病因主要分四类：,其中以子宫收缩乏力所致者最常见,凝血功能障碍,7,妇产科产后出血,70%90%20%10%子宫收缩乏力软产道损伤胎盘因素1%,（一）子宫收缩乏力,（1）双胎、羊水过多、巨大儿（2）产程延长、滞产致孕妇衰竭（3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂（4）全身急慢性疾病（5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中（6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤（7）膀胱过度充盈此外：产妇精神紧张、产程延长或滞产、试产失败等 导致产妇体力衰竭。临产前后过多使用麻醉或镇静剂、宫缩抑制剂等药物。,8,妇产科产后出血,（一）子宫收缩乏力（1）双胎、羊水过多、巨大儿8妇产科产,（二）软产道裂伤,1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血.2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤.3.保护会阴不当或助产手术操作不当.4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血.,9,妇产科产后出血,（二）软产道裂伤1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出,（三）凝血功能障碍,1 妊娠合并凝血功能障碍性疾病： 血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎，为妊娠禁忌证。2 妊娠并发症导致凝血功能障碍： 重度妊娠期高血压疾病、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留,10,妇产科产后出血,（三）凝血功能障碍1 妊娠合并凝血功能障碍性疾病：10妇产科,（四）、胎盘因素,1.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；2.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；3.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。,11,妇产科产后出血,（四）、胎盘因素1.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于,近年来值得注意的,凶险型前置胎盘( pernicious placenta previa) 其定义为: 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。,12,妇产科产后出血,近年来值得注意的凶险型前置胎盘( pernicious pl,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,13,妇产科产后出血,主要内容 定义13妇产科产后出血,二、诊断,根据产后24小时内阴道出血量超过500ml诊断即可确立。产后出血的诊断难点：对失血量的测量和估计，大出血时易诊断，少量缓慢出血易误诊。失血量的绝对值对不同体重者意义不同。,14,妇产科产后出血,二、诊断根据产后24小时内阴道出血量超过500ml诊断即可确,产后出血量的评估,（一）常用的产后出血量测量方法1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml； 1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.055.休克指数。,15,妇产科产后出血,产后出血量的评估（一）常用的产后出血量测量方法15妇产科,休克指数估计失血量,休克指数 估计失血量（ml） 占血容量（%） 0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070,休克指数=心率/收缩压（mmHg） （正常值0.54 0.02）,16,妇产科产后出血,休克指数估计失血量休克指数 估计失血量（,（二）监测指标,1.血压：收缩压1000ml。2.平均动脉压测定：MAP=舒张压1/3（脉压差）。正常MAP=905mmHg；65mmHg为异常。3.脉搏或心率：100次/分；4.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h；5.中心静脉压,17,妇产科产后出血,（二）监测指标1.血压：收缩压90mmHg，或在原基础上,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,18,妇产科产后出血,主要内容 定义18妇产科产后出血,三、产后出血处理原则,1 针对出血原因，迅速止血2 补充血容量，纠正失血性休克（注意输液速度，监测中心静脉压，防止急性肺水肿）3 预防感染,19,妇产科产后出血,三、产后出血处理原则1 针对出血原因，迅速止血19妇产科产后,产后出血的“三级”抢救方案,根据产后出血量情况，将其分为： 预警期、处理期和危重期。,抢 救 方 案,1、预警期2、处理期3、危重期,一级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案,20,妇产科产后出血,产后出血的“三级”抢救方案根据产后出血量情况，将其分为：抢,（一）预警线：产后2h内出血量400ml,一级急救处理,1、迅速建立两条畅通的静脉通道；2、吸氧；3、监测生命体征和尿量；4、向上级医护人员呼救；5、交叉配血；6、积极寻求出血原因并进行处理,21,妇产科产后出血,（一）预警线：产后2h内出血量400ml一级急救处理1、迅,（二）处理线：产后2h内出血量达5001500ml,二级急救处理,1、病因治疗：a）宫缩乏力； b）胎盘原因 c）软产道损伤 d）凝血功能障碍2、抗休克治疗,22,妇产科产后出血,（二）处理线：产后2h内出血量达5001500ml二级急救,（三）危重线：出血量1500ml,三级急救处理,1、麻醉科协助治疗2、重症监护室进行监护抢救3、血液科医师协助抢救4、团结协助、浴“血”奋战,23,妇产科产后出血,（三）危重线：出血量1500ml三级急救处理1、麻醉科协助,病因处理,（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩1.应用宫缩剂2.宫腔纱条填塞3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；4.子宫压缩缝合术5.结扎盆腔血管6.髂内动脉或自动动脉栓塞7.切除子宫,24,妇产科产后出血,病因处理（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩24妇产科,25,妇产科产后出血,25妇产科产后出血,26,妇产科产后出血,26妇产科产后出血,Bakri产后止血球囊,54cm，24Fr.ACOG、FIGO、ICM包括中国的围产医学指南中推荐使用,27,妇产科产后出血,Bakri产后止血球囊54cm，24Fr.27妇产科产后出血,病因处理,（二）胎盘：原则是助娩胎盘1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。,28,妇产科产后出血,病因处理（二）胎盘：原则是助娩胎盘28妇产科产后出血,病因处理,（三）软产道裂伤:立即行阴道、宫颈检查并缝合止血。 （四）凝血功能障碍:积极输新鲜全血、血小板及凝血因子。,29,妇产科产后出血,病因处理29妇产科产后出血,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,30,妇产科产后出血,主要内容 定义30妇产科产后出血,四、产后出血性休克的监测,（一）一般临床表现1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；（二）休克指数,31,妇产科产后出血,四、产后出血性休克的监测（一）一般临床表现31妇产科产,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,32,妇产科产后出血,主要内容 定义32妇产科产后出血,五、病史汇报,一般资料：钟云云，女，28岁，停经40+3周，见红伴下腹坠胀一天入院。LMP：2016-09-09，EDC：2017-06-16。早孕反应不明显，孕早期无发热，感冒，阴道流血症状；否认放射线接触史及其他有害物质接触史；停经18周出现胎动至今；孕中晚期无头晕，眼花，胸闷，视物模糊及皮肤瘙痒等不适。入院查体：测T36.4，P82次/分，BP120/80mmHg，神清，精神佳，心肺（-），腹孕式，肝脾未及，脊柱四肢活动自如，双下肢浮肿（+）生理反射存在，病理反射未引出。,33,妇产科产后出血,五、病史汇报一般资料：钟云云，女，28岁，停经40+3周，见,简要病史,产科检查：宫高34cm，腹围102cm，胎位ROA，胎心140次/分，先露H-2，胎膜未破，无宫缩，宫口未开。宫颈评分5分，骨盆外测量： 25-27-20-9cm，估计胎儿大小为3750g左右 。既往史：既往体健，2015年多囊卵巢腹腔镜手术，否认药物过敏史，生育史：0-0-0-0，家族无重大疾病史。辅助检查：输血常规（-），血型：O型，肝肾功能，凝血全套均未见异常，入院彩超提示：宫内单活胎，ROA，双顶径9.8cm，头围33.5cm，胎心140次/分，律齐，股骨长7.4cm，腹围31.3cm，胎盘位于子宫后壁，3级，羊水指数11.2cm，脐动脉S/D:2.18，胎儿脐带绕颈一周心电图示：窦性心动过速。尿常规示：尿蛋白+，隐血+。血常规示：WBC：8.27*109/L,N:80.3%,HB:152g/L,PLT:117*109/L.胎心监护：胎心率正常，加速不明显，一过性的变化减速。（孕妇于20日凌晨1点30临产，入产房待产）,34,妇产科产后出血,简要病史 产科检查：宫高34cm，腹围102cm，胎位R,06-20 01：30临产，于02：30胎膜自破，羊水2度，量约80ml,于05：00宫口开全。05：30分在会阴侧切下助娩一活女婴，重3800g,评分1010分，羊水总量约500ml,羊水2度,胎儿娩出5分钟后胎盘胎膜自娩，胎盘胎膜娩出完整，产时顺利，产时出血约300ml.会阴侧切予以美容缝合。05：38 为预防产后出血，予以米索前列醇200ug舌下含服，OXT 20U静滴，测血压106/68mmHg，05：40 查子宫质中，轮廓清，按压宫底可见持续性的活动性的鲜红色血液流出，立即予以进行阴道探查，见宫颈无裂伤，宫腔内活动性出血较前增多，立即进行呼救，并汇报上级医生，同时予以吸氧，保暖，心电监护，留置导尿，开通两路静脉通道，调节滴速，加快补液，持续的按摩子宫。05：45再次检查，示：宫底平脐，质软，轮廓不清，考虑因宫缩乏力引起的产后出血，并清除宫腔积血块约600ml ,立即遵医嘱予以卡前列素氨丁三醇250ug肌肉注射，持续按摩子宫，可见宫腔内仍有持续性的出血，立即行宫腔填塞纱条压迫止血。,病程,35,妇产科产后出血,06-20 01：30临产，于02：30胎膜自破，羊水,05：55 与检验科联系，进行配血。06：00 测P:100次/分，BP：110/70mmHg,神清，面色苍白，心慌，产后30分钟出血共约1000ml，医生与家属谈话，并静脉滴注止血三联进行止血治疗，持续按摩子宫。07：50 再次注射卡前列素氨丁三醇250ug，查阴道流血量明显减少。07：55 测BP：120/60mmHg,P:100次/分，产后两小时共出血约1500ml 08:45 开始输入O型RH（+）红细胞悬液400ml ,输血过程中无不良反应。09：00阴道流血量逐渐减少，BP:130/80mmHg,P:96次/分，宫底脐下两指，质地硬，轮廓清楚，予以保留尿管并记录24小时出入量，记阴道流血量。持续按摩子宫，监测生命体征。10：30 产房观察5小时后，生命体征平稳，子宫收缩佳，阴道无明显出血，送入病房继续观察。,36,妇产科产后出血,05：55 与检验科联系，进行配血。36妇产科产后出血,抢救小结,产妇钟云云，G1P1孕40+4周ROA自娩一活女婴，产后两小时出血共约1500ml ,产前HB110g/L,产后急查血常规示HB 80g/L。共输入O型RH（+）红细胞悬液800ml，血浆300ml，补液3000ml。卡前列素氨丁三醇250ug*2.抢救过程中血压维持在106130/6880mmHg之间，共引流尿量1300ml。,37,妇产科产后出血,抢救小结产妇钟云云，G1P1孕40+4周ROA自娩一活女婴，,产后1日取出宫腔纱条，阴道无明显流血。产妇与06-24复查血常规，HB:106g/L,WBC:6.48*109/L,各项指标趋于正常。母婴同室，纯母乳喂养，新生儿各项指标良好。产后第五日，体温、血压正常，泌乳畅，子宫复旧佳，恶露量少，色暗红，无异味，会阴伤口愈合佳，二便正常06-25 08：00康复出院,38,妇产科产后出血,产后1日取出宫腔纱条，阴道无明显流血。产妇与06-24复查血,护理问题（P)：,1、组织灌注量改变或血容量不足：2、有感染的危险3、活动无耐力4、焦虑、恐惧5、生活自理缺陷6 . 母乳喂养无效7 知识缺乏8 有泌尿系感染的危险,39,妇产科产后出血,护理问题（P)：39妇产科产后出血,二护理目标1.当日组织灌注量得到及时补充出血及时得到控制。2.住院期间产妇生命体征平稳，未发生感染。3.1周内血红蛋白基本恢复正常，产妇疲劳减轻，基本生活可以自理。4.产妇情绪稳定能配合治疗护理。5. 产后预后良好，双乳泌乳畅，纯母乳喂养6.产妇了解产生出血的注意事项知道产生可能出现的危险。7.未发生尿路感染,40,妇产科产后出血,二护理目标40妇产科产后出血,护理措施（I)：,（一）、组织灌注量改变或血容量不足：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血，丢失过多体液有关。 补充血容量1、迅速建立两组静脉通路，遵医嘱快速补充血容量，输注血及血浆，维持体液平衡。遵医嘱持续给氧。2、合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注及肾功能情况。必要时用升压药。3、密切观察生命体征及阴道流血、腹部切口渗血情况。并及时做好记录,41,妇产科产后出血,护理措施（I)： （一）、组织灌注量改变或血容量不足：四肢,妇产科产后出血培训课件,护理问题（P)：,1、组织灌注量改变或血容量不足：2、有感染的危险3、活动无耐力4、焦虑、恐惧5、生活自理缺陷6、母乳喂养无效7、 知识缺乏8、有泌尿系感染的危险,43,妇产科产后出血,护理问题（P)：43妇产科产后出血,护理措施（I)：,（三）、活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关。 心理及饮食、生活护理1、提供安静舒适的环境，注意保暖；经常询问患者的需求，及时予以满足；嘱产妇卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，保持心情舒畅；协助病人日常基本生活，做好生活护理。2、指导病人增加营养，进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力。3、鼓励家属给予心理安慰。4、尽可能陪在病人身边，给予同情与安慰，以增加安全感；在治疗过程中，使用通俗易懂的语言向病人及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，让产妇觉得病情好转，以配合治疗增加康复的信心。,44,妇产科产后出血,护理措施（I)：（三）、活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关,护理措施（I)：,（四）、焦虑、恐惧：与大出血危及生命，担心害怕预后有关。1、向患者及家属介绍负责医生、护士，告诉患者医护人员会尽心尽力做好各项治疗及护理工作。建立良好的护患关系。2、主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需求。3、引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因，逐项应对。4、指导患者掌握自我心理调整的方法。5、将患者注意力放在喂养新生儿上。,45,妇产科产后出血,护理措施（I)：（四）、焦虑、恐惧：与大出血危及生命，担心害,（五）生活自理能力的缺陷：与产后出血使产妇活动受限,需卧床时间长有关加之失血、贫血。,1.协助患者日常生活。2.常用物品放在易取的地方。3.按时巡视病房,及时发现和解决患者的护理问题。,46,妇产科产后出血,（五）生活自理能力的缺陷：与产后出血使产妇活动受限,需卧床时,(六)母乳喂养无效：与产后身体虚弱，乳汁分泌量少有关,1 评估母乳喂养无效的原因：2 将会产妇正确的哺乳方法和时间，每天哺乳次数不少于10次，按需哺乳。3 向产妇及家属宣传母乳喂养的好处，梳理其母乳喂养的信心，使其从内心愿意喂养婴儿。4,47,妇产科产后出血,(六)母乳喂养无效：与产后身体虚弱，乳汁分泌量少有关1,（七）知识缺乏：与不了解产生并发症有关,.根据患者的顾虑给予解释或教育。2.指导有关产生出血的症状及必须立即就医的状况。3.指导产妇按摩子宫。4.进行产生饮食及用药指导。5.加强母乳喂养指导。,48,妇产科产后出血,（七）知识缺乏：与不了解产生并发症有关.根据患者的顾虑给予解,（八）有泌尿系统感染的危险：与留置导尿有关,（1）做好解释，使其认识到预防泌尿系感染的重要性；（2）保持引流通畅，避免引流管受压、扭曲、阻塞；防止逆行感染；（3）每日更换集尿袋，集尿袋引流管位置应低于耻骨联合，每日会阴擦洗Bid，保持会阴部清洁;（4）鼓励病人多饮水，协助更换卧位，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时应做膀胱冲洗，每周做尿常规检查1次；（5）拔管前采用间歇性引流夹管方式促进膀胱功能的恢复。,49,妇产科产后出血,（八）有泌尿系统感染的危险：与留置导尿有关（1）做好解释，使,护理评价(O)：,1、出血得到控制，患者体液补充，生命体征维持在正常范围。2、无感染发生，体温和血象无异常。3、活动耐力逐渐增强，活动后无气急。4、情绪稳定，配合治疗。5、患者的各项需求能够及时满足。6、患者贫血得到纠正。7、产妇了解产生出血的注意事项知道产生可能出现的危险。,50,妇产科产后出血,护理评价(O)：1、出血得到控制，患者体液补充，生命体征维持,产后出血健康教育,1、指导产妇加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多食富含铁的食物，如瘦肉、动物内脏等，并少量多餐，易消化饮食。2、指导产妇应坚持哺乳，母乳喂养，有助于减少产后出血和子宫复旧。3、指导产妇注意清洁卫生，勤换内衣裤及卫生巾，大小便后应清洗会阴部。4、保证睡眠8-9H/d，保持心情舒畅，减少紧张。5、指导产妇在血色素恢复正常后，应下床活动，活动应循序渐进，逐渐增加活动量，恢复自理。6、 讲解产后复查的时间、目的和意义并接受计划生育指导。,51,妇产科产后出血,产后出血健康教育51妇产科产后出血,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,52,妇产科产后出血,主要内容 定义52妇产科产后出血,产后大出血临床表现，如何判断？,胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红 软产道裂伤胎儿娩出后数分钟出现阴道流血色暗红 胎盘因素胎盘娩出后阴道流血很多 子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝 凝血功能障碍失血明显、伴会阴体疼痛而阴道流血不多 软产道损伤,53,妇产科产后出血,产后大出血临床表现，如何判断？胎儿娩出后立即发生阴道流血，,1产前预防对患有贫血、血液系统疾病者要及时治疗。对双胎、巨大儿、羊水多、前置胎盘、剖宫产手术史的产妇应做好预防宣教。2产时预防第一产程要密切注意观察产程、胎心、宫缩情况消除其紧张情绪。重视第二产程的处理，要注意胎心变化和科学接生，注意保护会阴和适时会阴切开防止软产道损伤。胎儿娩出后监测出血情况。第三产程注意识别胎盘剥离征象，避免过早粗暴揉挤子宫或牵拉脐带，正确协助胎盘娩出，仔细检查胎盘胎膜是否完整及软产道有无裂伤。准确收集并测量出血量。,关于产后出血的预防,54,妇产科产后出血,关于产后出血的预防54妇产科产后出血,感谢聆听！,55,妇产科产后出血,感谢聆听！55妇产,产后出血急救演练,56,妇产科产后出血,产后出血急救演练56妇产科产后出血,