小儿急腹症诊断治疗原则.docx

小儿急腹症的诊断及处理原则急腹症一般是指以外科手术治疗为主的腹部急症，其病理条件是以腹腔内局部器官病变为主的病种。其临床特点为起病急、病情进展快、变化多、要求在短时间内做出诊断，并给予即时的手术治疗。第一节腹痛的病理生理一、引起腹痛的机制(一) 内脏膨胀性腹痛内脏膨胀是一强有力的刺激，可引起剧烈腹痛，如机械性肠梗阻。(二) 炎症性腹痛炎症刺激腹膜和脏器引起的腹痛，如中空脏器穿孔引起的急性腹膜炎。(三) 腹内脏器缺血性腹痛脏器缺血、坏死可产生剧烈腹痛，如绞窄性肠梗阻。(四) 腹壁损伤，刺激腹膜引起的腹痛。(五) 代谢异常引起的腹痛如高血脂可导致胰腺炎产生腹痛。(六) 腹腔外病变引起放射性疼痛，通过皮肤感觉神经根传递引起，如大叶肺炎时可产生腹痛。二、腹腔内脏疼痛的类型(一) 中空内脏痛为平滑肌强烈收缩和痉挛引起，阵发性腹绞痛有间歇性，如胆结石。(二) 实性脏器痛为脏器外膜被突然增加的张力引起，为持续性部位固定的钝痛，如肝肿瘤、肝被膜下出血。(三) 内脏急性缺血开始为持续、剧烈疼痛，逐渐器官坏死，出现腹膜炎腹痛减轻，如绞窄性肠梗阻。三、不同年龄小儿对腹痛的反应一些人认为新生儿和婴儿时期髓鞘的生成、脑皮质的发育不完善对一些不良刺激不能正确传送到中枢神经系统，不能引起疼痛或疼痛记忆。然近年来研究新生儿和婴儿对疼痛刺激引起的神经内分泌反应，如儿茶酚胺的反应和成人相同，因此在腹膜炎时此年龄组同样可引出腹肌紧张和压痛，说明疼痛感觉是存在的。第二节小儿腹痛的分类小儿腹痛可分为两大类，一为神经功能性腹痛，多由内科病引起，以内科治疗为主。另一为腹内器质性病变引起，多需手术治疗。一、神经功能性腹痛(一) 临床特点1、腹痛范围弥散，无固定压痛点，腹痛性质不定，有时为痉挛性，有时为隐痛。2、腹痛位置不固定，腹软无肌紧张、反跳痛，无肠型和肿物。3、腹痛多在34小时内自行缓解，疼时用解痉药（如：颠茄、阿托品）、腹部热敷等，腹痛可减轻或消失。(二) 分类1、继发性先有内科病如上呼吸道感染、大叶性肺炎、败血症等，局部神经受刺激后，通过皮肤感觉神经传递引起腹痛。2、原发性病因不确定，多认为是过敏引起，有多种过敏原，如食物蛋白、花粉、粉尘、寒冷、微生物与寄生虫等。主要为突发性痉挛性阵发性腹痛，持续数分钟或12小时多可自愈，一般为每日发作12次，持续数日称为肠痉挛，需与早期外科急腹症鉴别，肠痉挛时腹部软，无固定压痛点，有时可触及痉挛肠管，好发年龄为612岁。另有些小儿经常间断性腹痛可持续数月或数年，经用多种方法检查，均未发现腹腔内有器质性病变，虽腹痛周期长但不影响小儿的饮食与活动，发育营养正常，此类称肠痉挛症。小儿时期有两个过敏期，一是612月小儿添加辅食时期，由于初次接触过敏原引起肠痉挛，另一为612岁脱离了家长的看护，独自进入外界接触多种过敏原引起肠痉挛，过敏反应会因长期生活锻炼，逐渐脱敏自愈。确诊为肠痉挛后，在发作时应行腹部保暖，服用解痉止疼药，如连续多次发作时，可服用扑尔敏、颠茄、异丙嗪等，连服23天，每日23次。二、器质性腹痛(外科急腹症)以急性腹痛开始，多持续4小时以上，疼痛的部位、性质和范围均固定不变，腹部有压痛、腹肌紧张、肿物或肠型，患儿拒按腹部，体位活动受限，多需外科手术治疗。第三节外科急腹症的病理分类引起小儿急腹症的疾病种类很多，依其病理变化，可归纳为三大类：一、腹腔内急性炎症(一) 脏器炎症腹腔内某一脏器发生急性炎症，主要症状为腹痛、发烧，白细胞升高，腹部有局部压痛、腹肌紧张反跳痛，如急性化脓性阑尾炎。(二) 腹膜炎症以腹痛、发烧为主。腹部检查局限或全腹压痛、肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失，血白细胞升高，引起腹膜炎的原因如下：1、原发性腹膜炎指无腹腔内脏器病变而形成的腹膜炎，细菌可通过以下途径到达腹腔：(1)血行感染；(2)淋巴系感染；(3)肠道感染；(4)女性阴道上行感染等。如慢性肾炎患儿有大量腹水，可突然发生腹膜炎，为血行感染引起。阴道上行感染时，阴道内脓性分泌物的细菌多与腹腔内一致。原发性腹膜炎的病原菌，可为溶血性链球菌、肺炎双球菌和金黄色葡萄球菌，应用大量抗生素后，培养可为阴性。2、继发性腹膜炎继发于腹内脏器病变：(1) 腹腔内局部器官的炎症，如急性阑尾炎、急性胆囊炎引起的腹膜炎；(2) 腹腔内中空脏器穿孔，如胃溃疡穿孔、胆总管穿孔，胃肠内容或胆汁外溢引起的腹膜炎；(3) 腹腔内脏器缺血、坏死或破裂出血，如绞窄性肠坏死、肿瘤破溃、肝脾破裂出血引起的急性腹膜炎。二、肠梗阻是小儿急腹症常见病，引起肠梗阻的疾病较多，如为神经功能异常引起者称为功能性肠梗阻；肠管本身或周围病变引起者称机械性肠梗阻。(一) 神经功能性肠梗阻又称麻痹性肠梗阻，常因全身性疾病、肺炎、败血症、胃肠道疾病、电解质失衡以及手术创伤刺激肠管植物神经支配紊乱，肠蠕动受到抑制，消失或减弱。主要症状为腹胀、呕吐及不排便，全腹均匀性膨胀，多无肠型。X线立位及卧位平片，显示小肠及结肠均扩张充气，有时有浅小无张力的液平面，钡剂灌肠结肠扩张、充气且有钡剂液平面，有重要诊断价值。治疗以处理原发病为主，同时禁食、胃肠减压、静脉输液维持水和电解质平衡。可用促进肠蠕动的药物，如新斯的明、优尼必利(cisapride)、或垂体后叶素等。也可作双侧肾囊封闭，每侧注入0.25%普鲁卡因1530毫升或针灸治疗。如用以上方法腹胀仍不改善，或不能完全排除机械性肠梗阻时，则行开腹探查，如未发现器质性病变，可行(1) 肠系膜封闭，用0.25%普鲁卡因作肠系膜根部封闭，以阻断不良刺激的传导；(2) 切开肠壁减压、吸出肠腔内液体及气体，使肠腔内压力减低，改善肠壁血循环，减少有毒物质的吸收；(3) 肠造瘘：作12个小肠提吊式瘘，术后持续减压，以利肠蠕动恢复。(二) 机械性肠梗阻指先天或后天原因引起的肠腔内、外或肠壁本身病变，造成肠管阻塞。临床症状以阵发性腹痛、呕吐、不排便为主，高位肠梗阻时仅表现上腹膨胀、低位时全腹胀，可见肠型、肠鸣音亢进。当肠管有血运障碍时，则出现全身中毒症状，腹部压痛肌肉紧张。若为肠腔内梗阻，腹部多可触及肿物，如肠套叠、蛔虫性肠梗阻、粪石梗阻等。肠腔外梗阻腹部可见明显肠型，如粘连性肠梗阻。治疗原则机械性肠梗阻以手术治疗为主。患儿由于频繁呕吐，临床可出现低张性脱水、酸中毒，术前应予以矫正。表一 机械性肠梗阻的病因先天性      后天性肠闭锁      肠套叠肠狭窄      粘连性肠梗阻 手术后粘连肛门闭锁      炎症后粘连肠旋转不良      蛔虫性肠梗阻环形胰      粪石、异物梗阻胎粪性腹膜炎粘连      腹腔内结核嵌顿斜疝、膈疝、腹内疝      美克尔憩室粘连肠重复畸形      胃肠道外肿瘤压迫三、腹部损伤多发生于学龄前及学龄期儿童，可分为开放性和闭合性损伤两大类。(一) 开放性损伤发生率低，有贯通伤和单孔性损伤两类。贯通伤多系枪弹等物致伤，从一孔穿入，通过腹部或胸部再从另一孔穿出，这种损伤破坏性较大、复杂，可造成多处损伤。单孔损伤可因刀刺或跌跤时有尖物刺入腹部，造成腹腔内脏器损伤，在损伤处常见有大网膜复盖或脱出。(二) 闭合损伤(腹部钝挫伤)较开放性损伤多见，常因车辆撞击、从高处跌下以及外力撞击腹部引起。新生儿可因难产、窒息抢救时引起肝、脾破裂。对闭合性损伤，要仔细鉴别单纯性腹壁损伤时有无合并内脏损伤。中空脏器损伤后内容物外溢，可引起弥漫性腹膜炎。实质性脏器损伤后，引起腹腔内出血、尿外渗，如：肝、脾、肾破裂等。腹部损伤常伴有其他部位损伤，如脑震荡、骨折、肌肉撕裂等。应全面检查，根据轻重缓急给予处理，对受伤的患儿要了解其受伤的时间，受伤时的状态，有无神智不清、呕吐、便血、尿血，更重要的是了解自受伤后症状是加重还是减轻。如有内脏损伤，短时间内出现腹膜刺激症状时，应及早作剖腹探查准备。第四节诊断治疗小儿急腹症时要关注以下问题一、要诊断及时、治疗正确必须掌握可靠的病史及正确的体检材料，小儿病史多由家长代述，有时不全面或不可靠。体检也常受以下因素影响：(一) 哭闹不合作，不能正确判断腹痛的程度、部位、范围，有无肌紧张。(二) 患儿精神紧张对检查、治疗或住院环境有恐惧心理，使检查结果不可靠。因此对患儿要耐心引导，多次检查，争取患儿合作，对婴幼儿可给予镇静药，入睡后再检查。小儿免疫功能低下，抗病能力差，延误诊断和治疗，病情会迅速恶化。二、要掌握小儿解剖生理特点(一) 解剖特点大网膜在新生儿期短而薄，随年龄增长渐延长、下降、增厚，因此年龄越小对炎症的局限能力越差，如新生儿急性阑尾炎穿孔后均表现为弥漫性腹膜炎，且因肠壁薄炎症后短时间即可发生穿孔。(二) 生理特点1、神经系统神经系统未发育成熟，大脑皮层对兴奋和抑制具有泛化倾向，有很多急腹症在临床上表现为相同的症状，故给诊断带来了困难，其体温中枢调节功能极不稳定，其在夏季更容易受外界环境的影响，术中可产生高热、惊厥、窒息。且小儿神经系统对刺激的耐受力较低，易发生紊乱，术后腹胀严重，持续时间长，可影响伤口愈合。2、循环系统新生儿血容量为体重的10%，全身总血量约为300毫升，术中失血60毫升即占其血容量的20%，临床可出现失血性休克，故手术要求操作仔细，减少出血。3、代谢特点小儿体表面积相对较大，体液代谢旺盛，易受疾病和外界环境的影响，产生水和电解质紊乱，急腹症患儿多不能进食，常伴有频繁呕吐、肠腔内积液、腹腔内渗液，使大量体液丢失和进入组织间隙，临床上很快出现脱水，术前应注意矫正。三、要了解各年龄组好发的急腹症新生儿时期，急腹症多为先天性畸形，如肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良等。68月婴幼儿好发急性原发性肠套叠，学龄前和学龄儿童易患急性阑尾炎，在急腹症诊断中要考虑这些特点。第五节小儿急腹症的诊断方法一、病史(一) 腹痛要掌握腹痛发生的时间、进展的速度、性质、部位是否固定。(二) 呕吐出现的时间、次数、性质与腹痛的关系。(三) 排便大便的次数、性质、与腹痛的关系。二、体检随腹内病变的进展，产生有毒物质吸收中毒或炎症反应，体温可逐渐上升，频繁呕吐、厌食、精神不振，活动减少，卧床体位固定，继之产生低张性脱水酸中毒。(一) 腹部检查患儿多不合作，可给镇静剂待入睡后再检查。要观察腹外形有无腹胀、肠型、腹式呼吸是否存在。触诊在急腹症检查中最重要，要明确腹痛的部位、范围有无肌紧张和肿物。分三层触诊，浅层抚摸腹壁有无皮肤过敏和肠型，中层按压有无肌紧张，深层检查肿物及深压痛，叩诊肝浊音界及腹水有无，听诊肠鸣音是否亢进或消失。(二) 直肠指诊应常规进行，且放在体检最后。要明确(1) 直肠周围、盆腔 有无压痛、压痛的部位、范围。有无肿物，肿物的大小、形态软硬度、活动度、肿物上有无压痛，(2) 直肠有无狭窄，粘膜有无水肿，溃疡、息肉；(3) 拔出手指有无排气、排便，便的性质有无脓血。三、实验室检查应选择简单、快速得结果的项目：(一) 血尿便常规检查(二) 血清Na+、K+、CL-、CO2CP以及血PH、PCO2、PO2的检查，可反映体内酸碱代谢、呼吸功能状态，为术前准备提供科学依据。(三) 胃肠引流液腹腔穿刺液应常规镜检涂片找细菌。四、腹腔穿刺可直接获得腹腔内容物，对诊断提供了非常重要的依据。(一) 方法穿刺前要排空膀胱，卧向穿刺侧35分钟，使腹腔液聚集，选择左或右下腹相当麦氏点处，局麻下穿刺。(二) 抽出物的判断1、抽出不凝的血提示为腹腔内出血，多为实质脏器损伤、恶性肿瘤破溃、肠坏死等，若抽出的血迅速凝固，为误穿入血管。2、抽出含量胆汁液为胆道或上消化道损伤。3、含粪样液，多为消化道穿孔。4、脓液为腹腔内炎症。5、抽出液胰粉酶明显升高，有胰腺损伤或炎症。(三) 严重腹胀时不作腹腔穿刺，因胀气肠管紧贴腹壁，易穿入肠腔，引起肠液外渗入腹腔。一般情况下如误穿入肠管，应尽量抽净局部肠内容物及气体，再另择位置穿刺。五、影像学检查应选择简单迅速，能提供诊断依据，能被患儿耐受的方法。(一) X线检查为最常用的诊断方法，如立位平片有膈下积气，应考虑消化道穿孔。有阶梯状液平面，结肠内无气为机械性肠梗阻；腹膜脂肪线消失，肠间隙增宽为炎症。钡剂灌肠在肠套叠时显示充盈缺损，钡餐检查食道静脉曲张等。(二) 选择性动脉造影肝脾肾以及血管断裂引起的出血，不明原因的消化道出血，通过血管造影可显示出血部位及可能的病因。临床经验认为须在23毫升/分的出血速度时方能探得。小儿消化道大量出血定位困难，术中更难找到出血点，如在抢救同时急作动脉造影，找出出血部位，对手术止血会有较大帮助。(三) CT怀疑肝脾胰损伤时可选用，如肝破裂显示脾断裂像及脾周围液体存在。急性胰腺炎表现胰腺肿大，炎症浸润及坏死所致低密度区等，但小儿脂肪少，胃肠道含气多，不合作，易使CT出现假象，故在诊断小儿急腹症时作为辅助方法选择应用。(四) 核磁共振(MRI)对腹腔内脏器病变可区分其病理特点，如肝硬化程度、脂肪肝，分辨胰腺炎和癌，可清楚显示腹腔内大血管。故在腹部创伤怀疑肝脾胰或大血管损伤时可选用，但其成像时间较长，不适于急诊患难儿。六、放射性核素扫描放射性核素检查可显示脏器的细胞功能。在小儿急腹症疑有肝脾破裂时，可用肝脾显象放射性同位素如放射性113锢、99mTC(锝)-植物酸，或198AU(金)等静脉注射，510分后扫描照像，可显示出放射性充盈或缺损，肝脾的形态、大小位置，破裂的部位；有无占位性病变均可辨出。在消化道急性出血怀疑美克尔憩室或消化道重复畸形时，可利用胃粘膜对放射性同位素99mTC有吸收、摄取和分泌的作用，静脉注射99mTC 3060分钟后腹部扫描，如在腹部放射性减低区见到一局限性放射性浓集区，60分钟后仍不消退，表明有异位胃粘膜存在，根据其部位及范围诊断为美克尔憩室或肠重复畸形。但有时病变范围太小，异位粘膜少或粘膜有炎症，水肿出血，可影响99mTC的摄取，出现假阴性结果。虽然放射性同位素检查对某些疾病的诊断有重要意义，但其显像要求有理想的放射性药物，要有精密仪器如-像机、放射性核素计算机断层摄影仪等。七、B超检查B超具有无创伤、可重复、影像清晰、简单易行的优点，是一重要的诊断方法。B超诊断不受器官功能的影响，故对腹腔内病变能很好显示，不影响其正确性。一些急腹症，如肝脾肾外伤破裂以及并发症如阑尾脓肿、美克尔憩室脓肿、肠间隙脓肿、肠套叠、卵巢囊肿扭转等，肿物直径在23CM以上者均可探及，并可在B超指示下行脓肿穿刺。但有些急腹症不能被超声波探及，如消化性溃疡、肠梗阻、大量气腹等。第六节小儿急腹症的治疗原则一、保守疗法凡发病不到4小时，诊断不清，需行保守观察。(一) 临床观察腹痛是否好转、腹部压痛、肌紧张的范围、程度、肠型、肿物的变化，有无排气排便，复查末稍血血像、X线拍片及腹腔穿刺物等，前后进行对比，若病情有进展，应作好手术准备。(二) 治疗措施1、定时测量体温、呼吸、脉搏和血压。2、禁食禁水；插胃管或十二指肠管；并行负压吸引，每2小时用生理盐水1015毫升冲管一次，以防管腔堵塞达不到减压目的。3、静脉输液、输血、维持水电解质平衡，应用抗生素控制或预防感染。二、手术(一) 病因诊断不清，不能除外腹腔内脏器坏死、穿孔、出血。(二) 休克患儿腹部有压痛、肌肉紧张，经抢救休克无好转，急需开腹探查，同时继续抢救。(三) 腹腔穿刺液为血性、脓、胆汁、粪便，或淀粉酶明显升高。(四) 气腹、腹部压痛、肌紧张加重。(五) 腹腔内肿物增大，上有压痛伴腹肌紧张。(六) X线平片显示小肠胀气加重，张力增高；结肠内无气，表明肠梗阻加重。以上情况均应手术探查。可怕的蚕豆!时值阳春四五月，新鲜的蚕豆上了市，各式各样的吃法变着花样满足着人们的口味。也许就在您的不经意间就吃出了麻烦呢？儿医人在此给您提个醒：谨防蚕豆病！也许您对蚕豆病并不了解。蚕豆病主要是由于进食干，鲜蚕豆或豆制品（豆腐酱油）之后引起的急性溶血性贫血。甚至乳母吃蚕豆，婴儿吸吮母乳亦可发病，轻者仅表现为精神萎靡，面色发黄。重者可出现畏寒，发热，解酱油样或浓茶色尿，呕吐，腰痛等。极重者可出现神志不清，抽搐，甚至急性肾功能衰竭。若不及时治疗可于发病后的12内死亡，轻者一周左右临床症状逐渐改善而自愈。什么样的人不宜进食蚕豆呢？此病可发生于任何年龄，但以十岁前男孩多见，其中红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-P-D），G-6-P-D具有维持红细胞膜的完整性和保持红细胞免受饼化剂的损害的作用，G-6-P-D缺陷的患儿当其进食蚕豆时，蚕豆中的有毒成分就可破坏红细胞造成急性溶血。当然并不是每个G-6-P-D缺陷者吃蚕豆均会发病，也不是每年吃蚕豆一定发病，发病的轻重亦与吃蚕豆的两无关，但食后发病的潜伏期越短，则症状越重，应马上送医急救。另外根据一些研究调查，下列药物亦是诱急性溶血的一些因素： 抗疟药：伯氨喹啉 抗疟喹啉 氯喹磺胺药：磺胺 乙酰磺胺 磺胺吡啶 复方新诺明解热镇痛药：阿司匹林 非那西丁砜类药：氨苯砜 普洛明抗菌药：硝基呋喃类 氯霉素 对氨水杨酸驱虫药：锑波芬 硝基哒唑其他：丙磺舒 维生素K 中药川连 腊梅花 此外，喹诺酮类抗生素中，已有报告环丙沙星可引起G-6-P-D缺乏者溶血。正是因为它有可能给您的生活带来不便，所以请您在平常的生活当中多留个心眼，倘若遇到这种情况时也不要过于慌张，马上送医治疗，治疗效果较为理想。小儿心跳骤停和复苏 一、小儿基本生命支持(PBLS) (一)小儿心跳呼吸骤停 很多因素可引起儿童呼吸心跳骤停，包括：神经中枢病变、脊髓及神经肌肉病变、气道阻塞、肺炎等病变等所引起的通气氧合障碍；感染、失血、心功能不全等所引起的休克；严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调；药物或食物中毒及过敏反应；先天性心脏畸形、心肌病变、原发性心电紊乱等心脏本身病变；手术、治疗操作和麻醉意外；电击、雷击；婴儿猝死综合征。 (二)复苏程序 1. 检查反应 应迅速判定患儿有无意识和有无创伤存在及其范围。用轻拍和大声呼唤患儿看其反应水平。对有头颈部创伤的小儿不要移动和搬动以免加重脊髓损伤。若患儿无反应及无呼吸，应立即开始CPR，并电话启动EMSS。 2. 气道管理 在儿童由于呼吸停止和低氧血症可使病情急剧恶化导致心搏骤停，气道通畅是有效心肺复苏的第一要素，只有气道通畅才能保证有效地吸人氧气和排出二氧化碳。因此保证患儿气道通畅是至关紧要的。小儿在丧失意识后，舌根后坠是导致气道阻塞的最常见原因。因此，一旦发现意识丧失患儿，应立即将患儿仰卧于坚硬平面上如桌面、楼板、地面，采取适当方法使舌根离开咽后壁，保持气道通畅。 对于意识丧失但无外伤者，可采用仰头提颏方法开放气道。具体操作方法见成人心肺复苏有关章节。对怀疑有气管异物者，可将舌及下颌提起，检查咽部有无异物，以便在直视下将异物去除。 3. 呼吸支持 (1) 判定有无呼吸 在气道开放以后，需在10秒内判定患儿有无呼吸，可通过观察患儿胸腹的起伏、听口鼻呼吸声音及用颊部感觉口内有无气流确定。应注意识别无效呼吸、喘息及气道阻塞后呼吸，如不能确定呼吸是否有效，应立即施行人工呼吸。如果患儿自主呼吸有效，将患儿侧卧置于恢复体位，有助于保持气道通畅。 (2) 口对口或口对口鼻人工呼吸法 若患儿无自主呼吸，应立即进行人工呼吸。对1岁以下婴儿可采用口对口鼻方法，通过婴儿口鼻吹气使胸廓抬起。如果施救者口较小，施行口对口鼻方法有困难，可采用口对鼻方法。经鼻吹气的同时，应抬起下颌使口闭合及保持气道通畅。对1 8岁小儿采用口对口方法，经口吹气的同时，应保持气道通畅并用拇指与食指捏住鼻子。 开始人工呼吸时施救者应连续吹气2 5次，每次持续1 1.5秒，至少保证2次有效通气。吹气前应深呼吸，使呼出气中有最大的氧含量和最小的二氧化碳含量。由于患儿大小不同，肺顺应性不一样，因此难以规定统一的吹气压力及吹气量。最基本的原则是吹气可使胸廓抬起但又不引起胃膨胀。若吹气进入自由并且胸廓抬起，说明气道通畅；若吹气不能自由进入或胸廓不能抬起，通气无效，可能是气道有阻塞，或是吹气的容量或压力不够。阻塞最普遍的原因是未正确开放气道，需要进行调整，保证头后仰、下颌抬高，并使患儿嘴张开，以获得最佳的气道通畅和有效的人工呼吸。若怀疑颈或脊柱有损伤，则禁忌这种操作。若头的位置正确并用力吹气仍不能使患儿胸廓抬起，则应怀疑气道有异物阻塞，应排除异物。 人工呼吸频率是依据不同年龄的正常呼吸频率，同时考虑与胸外按压相配合而确定的，根据年龄大小，一般为每分钟12 20次。潮气量一般以胸部抬起为度。吹气应缓慢均匀，不可用力过猛，以防肺泡破裂；若吹得过快，会使气体进入胃内，造成胃膨胀，横膈上升反而减少肺的容积，影响人工呼吸效果。环状软骨加压可减少进入胃内的气体量。 4. 循环支持 一旦气道通畅并提供2次有效人工呼吸，施救者要决定是否实行胸外按压以提供循环支持。 (1) 摸脉搏 1岁以上小儿，颈动脉搏动最易触及。1岁以下小儿，由于颈部短而圆胖，颈动脉很难迅速找到且有可能压迫气道，可摸肱动脉或股动脉搏动。应当注意，无反应、无呼吸的患儿常常心率减慢或无心率，因此不要把时间浪费在反复摸找脉搏上，延误抢救时机。 (2 )胸外按压 为使按压有效，小儿应放在坚硬的平面上。对没有头颈外伤的婴儿，施救者可用前臂支持婴儿的躯干，用手托住婴儿的头和颈，注意婴儿的头不要高于身体的位置，这有利于保持气道通畅，施救者的另一只手施行胸外按压，按压后前臂托起婴儿行口对口鼻人工呼吸。 婴儿胸外按压：有两种方法，即双指按压法和双手环抱按压法。双指按压法适合于1位施救者操作，一手施行胸外按压的同时，另一只手可用于固定头部，或放在胸后轻轻抬起胸廓，使头部处于自然位置。这样在按压5次后能及时给予人工呼吸，而不需要重新安置头部位置。双手环抱按压法是2拇指重叠或并列压迫胸骨下12处，双手围绕患儿胸部，适合于2位施救者同时操作，1位胸外按压，另1位人工呼吸。与双指按压法相比，双手环抱按压法可产生更高的动脉收缩压和冠状动脉灌注压。 小儿胸外按压：单掌按压法，适用于18岁小儿。将一手的掌跟部置于患儿胸骨下12处，注意不要压迫剑突，手指抬起离开肋骨，仅手掌根保持和胸骨接触。手臂伸直，凭借体重，垂直下压，使胸骨下陷至胸廓前后径的13 12，即2.5 4cm。按压频率每分钟100次，每按压5次给予1次有效通气。 8岁以上小儿胸外按压：按压方法基本和成人相同，用双掌按压法。 为了有效地对生命器官提供最基本的血流灌注和供氧，循环和呼吸支持必须保持协调，按固定比率交替进行。婴儿和8岁以下的小儿，胸外按压与人工呼吸比率为51对8岁以上的患儿，在气道通畅时其比率为51。胸外按压和人工呼吸由2位施救者进行时，1人进行胸外按压，1人保持头位和人工呼吸。对气道通畅未得到保障的患儿，进行人工呼吸时需停止胸外按压；如果气道通畅有保障，进行人工呼吸时就没有必要停止胸外按压。 施行心肺复苏后约1分钟及每隔1分钟，应重新评价患儿的自主呼吸及循环状态。 5. 解除气道异物 上呼吸道阻塞在儿童心搏呼吸骤停中占有很大比例。在儿科年龄组因异物吸入而死亡者90以上发生在5岁以下儿童，65为1岁以下婴儿。吸人物常有小玩具、小物件或食品。小儿突然出现呼吸困难伴有咳嗽，张口说不出话或喘鸣应怀疑有异物吸人气道。气道梗阻的体征和症状同样可由感染引起，如会厌炎等都可引起气道水肿。但气道异物梗阻常突然出现，没有感染或其它疾病表现。而感染性气道梗阻常有发热及其它体征如咽部充血、声音嘶哑，此时不能通过手法解除气道梗阻，应立即将患儿送医院。当气道异物引起气道梗阻时，应设法尽快解除梗阻。若咳嗽有力应鼓励患儿咳嗽，以咳出异物。若咳嗽无力(声音变小或无声音)或呼吸困难明显，尤其是神智不清的患儿，应及时采取措施解除气道梗阻。对婴儿推荐使用拍背和胸部冲压法以排出异物，1岁以上小儿建议采用Heimlich手法及卧位腹部冲压法。 (1) 拍背和胸部冲压法 拍背时将婴儿置于俯卧位，骑跨于施救者前臂上，头低于躯干；胸部冲压时将婴儿仰卧于施救者前臂上，头低位。对神智清楚的婴儿， 施救者实施以下程序。 施救者取坐位，保持婴儿俯卧于施救者前臂上，前臂可放于大腿上，手指张开托住患儿下颌并固定头部，保持头低位，注意不要压迫喉部软组织。 用手掌根部在婴儿肩胛之间用力拍打5次。 拍背后将空闲的手放于婴儿背部，手掌托住其头颈部，此时患儿处于两手之间，一手支持其头、颈、嘴、胸，一手支持其背部。 当头、颈很好地托住后，小心地将婴儿翻转过来，使其仰卧于另一手的前臂上，手臂置于大腿上，继续维持头低位。 施行5次快速的胸部冲压，位置与胸外按压相同(胸骨下13处)，在乳头连线下一指宽处，冲压与按压不同之处在于持续时间较短促，利用肺内压力突然增高企图将异物冲出 (如同咳嗽一样)。若施救者手较小或婴儿较大，施行上述程序有困难时，可将婴儿置于施救者大腿上，头于膝部，用手可靠地固定住头部并保持头低位。在行5次拍背后，翻转过来进行5次胸部冲压。 如果气道仍梗阻，可以重复上述操作，直到异物解除或患儿神智转清。 对神智不清无呼吸的患儿施行拍背及胸部冲压前，应使患儿嘴张开，用拇指和食指捏住其舌和下颌并将其提起，一方面可以使后坠的舌离开咽后壁，部分缓解阻塞，另一方面使异物容易排出，当看见异物时，直视下小心用手取出。在婴儿和儿童不要盲目的用手指去清除异物，避免将异物推向气道深部，造成进一步阻塞。随后采用仰头提颏手法开放气道，进行人工呼吸。如果呼吸无效，重新放置头部位置后人工呼吸。如呼吸仍然无效，施行拍背及胸部冲压，直到异物清除、气道通畅。如人工呼吸有效，应检查循环情况，必要时继续心肺复苏；如果患儿自主呼吸循环情况良好，放置于恢复体位。 (2) Heimlich手法 适合于神智清楚的小儿。参照成人心肺复苏相关章节 (3) 卧位腹部冲压法 适合于神智不清楚的小儿 将患儿置于仰卧位，用拇指与食指提起下颌及舌，使患儿口张开，检查咽部有无异物，如有异物，在直视下用手指将其去除。 采用仰头提颏手法开放气道，进行人工呼吸。如果呼吸无效，重新放置头部位置后人工呼吸。 如人工呼吸仍然无效，考虑气道异物。施救者取跪姿双膝位于患儿一侧或跨骑于髋部，按下述方法进行腹部冲压。 将一手的掌根放于小儿腹部正中线脐稍上方剑突下，另一手压在这只手上。 两手同时用力在腹部快速冲压5次，冲压方向向头侧而不要向腹部两侧，每次冲压为确切、间断的动作。 重复步骤1 5，直到异物清除或人工呼吸有效。 如人工呼吸有效，应检查循环情况，必要时继续心肺复苏；如果患儿自主呼吸循环情况良好，放置于恢复体位。 通过以上A (气道通畅)、B (呼吸支持)和C (循环支持)可以给心搏呼吸骤停患儿提供基本生命支持，有可能恢复其自主呼吸和心搏。这一阶段ABC三步骤，任何人稍经训练即可掌握操作方法，所以基本生命支持方法除医务人员外，急救人员、家长、教师、保育人员、幼教人员都有应学会，一旦发现心搏呼吸骤停的患儿可立即采用，尽量缩短心脑完全缺血缺氧的时间。这对提高心肺复苏成功率和减少复苏后并发症是非常关键一环。 二、小儿高级生命支持 高级生命支持是在基本生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术(如面罩一气囊正压通气、人工呼吸机、心电监护、除颤仪和药物等)建立更有效的通气和血液循环。 (一) 给氧和通气 1. 吸氧 对气道通畅的患儿可用鼻导管或面罩吸氧，吸氧浓度与氧流量、呼吸量及潮气量等有关。选用合适的口咽气管可以防止舌后坠引起的上气道阻塞，但放置时刺激咽部可引起呕吐，因此对清醒患儿不适用。鼻咽通气管可用于清醒患儿。小婴儿腺样体较大，放置鼻咽通气管较困难，且可引起损伤、出血，应予注意。 2. 面罩一气囊正压通气 面罩一气囊正压通气可提供各种浓度的氧气。复苏时自动充气复苏囊一般比麻醉气囊好，不管是否有氧源，自动充气复苏囊均可充气，但需配备储氧器才能提供高浓度氧。要选择适合患儿大小的面罩，为了提供合适的潮气量，小儿所用复苏囊的容积至少为450ml。操作时应注意开放气道、保持面罩与患儿面部严密接触、提供合适的潮气量。当面罩密闭固定后，另一手则挤压复苏囊直至胸廓抬起。面罩一气囊正压通气也可由2人实施，尤其在有明显气道阻塞或肺顺应性差时2人实施更有利，1人固定面罩并保持气道通畅，另1人挤压气囊。2人均应注意观察胸廓的起伏程度。 面罩一气囊正压通气时可使气体进入胃内引起胃膨胀，对神智不清患儿可于环状软骨加压以减少胃膨胀的发生，并防止胃内容物返流，但压力不可过大，以免气道受压阻塞。 3. 气管插管 经气管插管可提供最有效最安全的辅助通气方法。 (1) 气管插管适应征： 中枢神经系统病变引起呼吸动力减弱或呼吸停止。 功能性或解剖性气道梗阻。 由于呼吸功增加导致呼吸肌疲劳。 需要应用较高的吸气峰压或呼气末正压以保证有效肺泡换气。 缺少气道保护性反射。 在一些诊断试验中使用镇静剂和肌松剂时。 (2) 气管导管选择 儿童气道不同于成人，从新生儿至年长儿声门大小有较大差别，因此必须根据年龄选择适宜的气管导管，推荐的导管内径及插入深度。8岁以下儿童一般用无套囊导管，8岁以上需使用带套囊导管。可以根据患儿小指粗细估计气管导管内径大小。2岁以上患儿所需导管内径 (mm)亦可用以下公式计算： 年龄(岁)4 + 4 = 内径 (mm) (3) 插管方法 由于小儿气道的解剖生理特点不同于成人，故气管插管必须由经过专门训练有熟练技巧的医务人员操作。插管前应给予吸氧，以改善全身缺氧状态，辅助呼吸只用于呼吸功力不足的患儿。如果准备采用快速顺序插管法(见下文)，尽可能不用辅助呼吸，因为可以引起胃膨胀，增加呕吐及误吸的可能。插管过程中最好要有持续经皮氧饱和度监测。 经鼻气管插管 宜2人密切配合操作，助手固定患儿，使其仰卧，双手持头部使之略后仰，双前臂压住患儿肩关节，同时注意监护仪所示心电变化并及时通知术者。2岁以上小儿头置于一小枕头上(轻微地弯曲其颈部)，使喉处于良好位置易于插管。婴儿和2岁以下儿童插管时不需要弯曲颈部，头要放在一个平面上。如果有头颈外伤，插管前应固定颈椎。 术者位于患儿头侧，将导管用无菌注射用水或生理盐水湿润后，插入一侧鼻孔并向前下方推进，导管前端将经后鼻孔达咽部。术者左手持喉镜，将叶片从患儿右口角进入，用叶片将舌推向左侧，同时将叶片前推。当用直叶片时，叶片尖端通过舌面到达会厌，可以挑起会厌暴露声门；当用弯叶片时，叶片尖端可插入舌会厌窝处(舌根和会厌之间的空间)，舌会厌韧带受压，则会厌自行上抬，暴露声门。在直视下用插管钳将导管送人气管，使管端位于气管隆突上1 2厘米处。应当注意，小儿声带下环状软骨处是气道最狭窄部位，这是气管导管最难通过的地方。 插管操作不应超过20秒，并且要连续监测心率，若心率变慢(婴儿每分钟低于80次，儿童低于60次)或小儿面色不好，经皮氧饱和度下降至不能接受的水平，应停止插管操作，用面罩气囊正压通气给氧。呼吸窘迫综合征时，面罩一气囊正压通气并不能完全缓解缺氧，即使在有紫绀和心动过缓的情况下也应立即插管。 小儿总气管短，留置气管内的导管也相对短，为了使导管深度合适，必须正确计算插管的长度。插管长度的计算是自门齿至插管顶端的距离。在婴幼儿气管插管时，插管通过声门后，根据不同年龄将插管推进2 5cm左右。 一旦气管插管完成，给予正压呼吸，注意观察胸部运动并听诊双侧呼吸音。若气管导管位置正确，胸部随着正压通气均匀抬起并很容易在肺野和腋下听到呼吸音，此时上腹部听不到呼吸音，测呼出的二氧化碳有助于确定导管位置。由于婴幼儿气管短，插到右侧支气管内比成人多见，应注意避免。最后用胶布固定导管，并记录插管深度。摄胸片确定导管位置。 经口气管插管 经口气管插管时，先用喉镜暴露声门，然后将导管直接插入声门。用管芯可使气管导管坚硬一些，易于弯成曲棍状，但使用时应注意其尖端要离气管导管顶端1 2cm，以防损伤气管。安放牙垫，再用胶布将导管妥善固定，余同经鼻气管插管。 快速顺序插管法(Rapid Sequence ln-tubation, RSl) RSI使用药物以保证最佳的插管状态，减少紧急气管插管的副作用如颅内压升高、反射性心动过缓、气道损伤、疼痛、胃返流及误吸、低氧血症等。其适应症与气管插管指征一样，但不适用于心搏停止和需要立即插管的深昏迷患者。对以下患儿也应慎用：考虑气管插管及面罩一气囊正压通气有困难者；面部及咽喉部有严重损伤、水肿及畸形者；自主呼吸的维持有赖于上呼吸道肌肉张力者。该方法由两种基本技术组成：诱导全身麻醉和直接喉镜插管。 1) 评价：根据病人情况如有无头颅外伤、气道有无畸形及插管的难易程度。 2) 准备：除了常规气管插管应备物品外，还应准备阿托品、麻醉药(硫喷妥钠、咪唑达仑、氯胺酮)和肌松剂(琥珀酰碱、维库溴铵、泮库溴铵)。3) 吸氧：保持合适的插管体位，吸100浓度氧2至5分钟以增加肺内氧储备减少插管过程中的低氧血症。 4) 术前给药：为了防止插管过程中反射性心动过缓，尤其在使用琥珀酰胆碱时应用阿托品，有颅脑损伤时用利多卡因。对体重大于20公斤或年龄大于5岁的患儿准备使用琥珀酰胆碱作肌松剂时，可预先给小量维库溴铵或泮库溴铵以防止肌纤颤。 5) 麻醉诱导及使用肌松剂：应根据患儿情况选择药物。用完麻醉药，患儿意识丧失后压迫环状软骨，以防止胃内容物的被动返流。但是如患儿出现呕吐时应及时松开，以防止食道破裂。环状软骨压迫一般应持续到插管成功并判断位置正确后。 6) 气管插管：在喉镜直视下气管插管。 (二)维持和改善循环 (1)继续基本生命支持 经过基本生命支持处理后，尚未恢复自主循环和自主呼吸，在采取进一步生命支持的同时，应继续胸外按压的人工呼吸。 (2)胸内心脏按压 动物实验及成人研究显示，与胸外按压相对比，胸内心脏按压时的心输出量及心脑血流更高，但在小儿并没有发现心输出量更高，可能是由于小儿的胸廓顺应性好，胸外胺压更有效。在成人的非外伤性心搏骤停，胸内心脏按压可能有效，但小儿缺乏相关研究。目前，小儿心搏骤停不提倡使用胸内心脏按压。 (3)膜肺 即体外循环膜式氧合器(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)：目前，关于心搏骤停后用ECMO支持循环的临床经验非常有限。多数报道都是关于在小儿心脏手术后或进行心导管检查时，出现心脏骤停使用ECMO的情况。有报道显示，小儿心脏术后常规心肺复苏时间超过50分钟，使用ECMO仍能使患儿长期存活。但需要专门的设备及有经验的医务人员。