常用口服降糖药的临床应用与注意事项.pptx

常用口服降糖药的临床应用与注意事项,常用口服降糖药的临床应用与注意事项,常用口服降糖药的使用方法,2型糖尿病口服降糖药总论,常用口服降糖药的分类与特点,目录,常用口服降糖药的使用方法 2型糖尿病,中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498,2013CDS指南：口服降糖药是2型糖尿病降糖治疗的起始,口服降糖药是T2DM降糖治疗的起始,二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂生活方式干预-糖苷酶,中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498,用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗后血糖控制仍不达标者,口服降糖药适应证,大多数成人2型糖尿病患者的血糖控制目标值血糖(mmol/L),DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773795.,脂解作用增强,葡萄糖重吸收增加,胰高血糖素分泌增多,肝糖生成增多,神经递质功能障碍,葡萄糖摄取减少,肠促胰素反应减低,高血糖,胰岛素分泌受损,T2DM高血糖的发生机制“八重奏”,DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:,各类口服降糖药的作用部位,中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498.,各类口服降糖药的作用部位中国2型糖尿病防治指南(2013版),食物,消化、吸收,糖原,分解,非糖物质,糖异生,能量,分解代谢,糖原,合成,脂肪、蛋白质及其他,转变,血糖的来源,血糖的去向,二甲双胍,-糖苷酶抑制剂,促进胰岛素分泌（磺脲类/格列奈类/DPP-4i）或胰岛素利用(TZDs),不同口服降糖药的作用机制决定其降糖的主要环节,潘长玉主译.Joslin糖尿病学（第14版）,人民卫生出版社,2007:246-266.,各类口服降糖药的主要降糖环节,食物消化、吸收糖原分解非糖物质糖异生能量分解代谢糖原合成脂肪,对于大多数2型糖尿病患者，在生活方式干预基础上，口服药是降糖治疗的起始口服降糖药种类繁多，其关键的作用机制决定了其主要在降低血糖中的某个环节发挥作用口服降糖药能够通过减少血糖来源和增加血糖去向两方面达到降低血糖的目的,小结,对于大多数2型糖尿病患者，在生活方式干预基础上，口服药是降糖,常用口服降糖药的使用方法,2型糖尿病口服降糖药总论,常用口服降糖药的分类与特点,目录,常用口服降糖药的使用方法 2型糖尿病,传统口服降糖药的降糖特点和安全性,中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498,比较项目双胍类磺脲类格列奈类基本作用机理减少肝糖输出促进胰岛,降糖力度低单独使用不发生低血糖老年患者可安全使用,中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498,传统口服降糖药的降糖特点和安全性,比较项目-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂基本作用,常用口服降糖药的使用方法,2型糖尿病口服降糖药总论,常用口服降糖药的分类与特点,目录,常用口服降糖药的使用方法 2型糖尿病,01,02,03,04,二甲双胍,05,06,磺脲类药物,TZDs类药物,格列奈类药物,-糖苷酶抑制剂,DPP-4抑制剂,内容,01020304二甲双胍0506磺脲类药物TZDs类药物格列,二甲双胍的一线地位,国内外主要糖尿病指南均建议，如无禁忌证或是不耐受者，二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选药物和联合治疗方案中的基础治疗药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中,指南建议：,CDS 2013中国指南; IDF 2012指南; ADA-EASD 2015 共同声明; AACE 2016 指南,二甲双胍的一线地位国内外主要糖尿病指南均建议，如无禁忌证或是,降低空腹血糖,降低餐后血糖,降HbA1c,抑制肠道吸收葡萄糖提高GLP-1水平3-5,在外周组织中提高胰岛素敏感性,提高对葡萄糖的摄取和利用2,5,抑制肝糖原异生和分解，减少肝糖输出1,5,新降糖机制,作为临床应用60年的经典降糖药，二甲双胍的降糖作用机制仍在不断被发现,1.Foretz M et al. J Clin Invest,2010,120(7):2355-69; 2.Sarabia V et al. J Clin Invest,1992,90:1386-1395; 3.Zhou G, et al.J Clin Invest,2001,108:1167-74; 4.Forslund K,et al. Nature,2015,528(7581):262-6; 5. 格华止欧洲版说明书.,二甲双胍的作用机制,降低空腹血糖降低餐后血糖降HbA1c抑制肠道吸收葡萄糖在外,若发生胃肠道反应，将剂量降至之前较低的剂量，过一段时间再尝试增大剂量根据患者状况个体化治疗，每日总剂量15002550mg，分23次服用,“小剂量起始，尽早达到最佳剂量”,服用500mg/d或1000mg/d,加量至1000mg/d,加量至，最佳剂量2000mg/d (1000mg，bid),常规方案：,简化方案：,二甲双胍的剂量调整原则,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,若发生胃肠道反应，将剂量降至之前较低的剂量，过一段时间再尝试,单药降糖疗效强，且不受体重影响相比其他作为一线治疗的口服药，加用第二种降糖药的时间最晚，今后调整治疗方案的可能性也最低,二甲双胍的单药治疗疗效,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,单药降糖疗效强，且不受体重影响单药首选二甲双胍的单药治疗疗效,当A1c大于7.5%，考虑初始双药联合治疗,联合治疗起始时机,最佳剂量治疗后，HbA1c7.0%1；或HbA1c7.5%2，可起始双药联合治疗,2016AACE指南,如果血糖控制不达标，应考虑联合另一种口服药,2013CDS指南,1.中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498.2. Endocr Pract. AACE. 2016 Jan;22(1):84-113.,当A1c大于7.5%，考虑初始双药联合治疗联合治疗起始时机最,HbA1c,纠正胰岛素抵抗,改善胰岛素分泌缺陷,磺脲类: 胰腺 格列奈类： 胰腺 DPP-4 抑制剂：胰腺 GLP-1类似物：胰腺 胃肠道 脑,二甲双胍: 噻唑烷二酮类：,其他：不针对病理生理机制 -葡萄糖苷酶抑制剂,消化道,肌肉,肝脏,脂肪,脂肪,肝脏,肌肉,胰腺,小肠,联合治疗起始方案选择,针对病理生理机制互补的药物联合更佳,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,HbA1c纠正胰岛素改善胰岛素 磺脲类:,两类药物联合，作用机制互补，具有更全面针对2型糖尿病病理生理缺陷的特点。 二甲双胍与格列奈类药物联用更适用于餐后血糖高的患者,二甲双胍+促泌剂类药物,二甲双胍+磺脲/格列奈类药物,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,两类药物联合，作用机制互补，具有更全面针对2型糖尿病病理,二甲双胍+ -糖苷酶抑制剂,此两类药联用可以产生显著的协同作用，可兼顾空腹血糖和餐后血糖。在超重的T2DM患者中，两药联合可更好地控制血糖和体重联合应用有可能增加胃肠不适。,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,二甲双胍+ -糖苷酶抑制剂此两类药联用可以产生显著的协同,二甲双胍+ TZDs类,能更好地降低HbA1c，显著改善胰岛功能和胰岛素抵抗但联合治疗的不良反应，如体重增加、升高LDL-C高于二甲双胍单用 胰岛素抵抗严重的患者可考虑二药联合,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,二甲双胍+ TZDs类能更好地降低HbA1c，显著改善胰岛,二甲双胍+ DPP-4抑制剂,DPP-4I能改善细胞对血糖变化的反应，促进胰岛素的生物合成和释放两者联合使用，可改善胰岛素抵抗、减少肝糖输出、改善细胞功能，全面改善血糖且不增加低血糖,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,二甲双胍+ DPP-4抑制剂DPP-4I能改善细胞对血糖,二甲双胍+ GLP-1受体激动剂,二者联合，可进一步降低空腹血糖和HbA1c，提高血糖达标率改善胰岛细胞功能、改善胰岛素抵抗降低体重和收缩压不增加严重低血糖发生的风险,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,二甲双胍+ GLP-1受体激动剂二者联合，可进一步降低空腹,二甲双胍+胰岛素,二者联合，可进一步降低HbA1c，减少胰岛素用量、体重增加和低血糖风险还可能与心血管疾病和肿瘤风险下降相关,改善胰岛素抵抗2,补充胰岛素分泌不足1,胰岛素,二甲双胍,HbA1c,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,二甲双胍+胰岛素二者联合，可进一步降低HbA1c，减少胰岛,新诊断患者胰岛素短期强化的后续方案,一项中国研究，将短期胰岛素强化治疗后的T2DM患者随机分为甘精胰岛素治疗组和以二甲双胍为基础的口服降糖药治疗组，治疗24周，比较降糖疗效,口服降糖组,甘精胰岛素组,两组降糖疗效相当，且以二甲双胍为起始的口服降糖药治疗方案简单易行、依从性好，较好地控制体重，成本-效益更佳,Cheng Q, et al. J Diabetes.2015Mar;7(2):182-91.,新诊断患者胰岛素短期强化的后续方案一项中国研究，将短期胰岛素,二甲双胍的使用有体重限制吗？,一项日本回顾性研究: 213例T2DM患者分为肥胖组(BMI25kg/m2)和非肥胖组(BMI25kg/m2)，两组接受二甲双胍治疗在降糖疗效上没有差别1,基线至16周的校正后的HbA1c变化(LOCF)(%),P=0.664,与基线(0月)相比：* P 0.01,纪立农在中国新诊断T2DM患者的前瞻性研究，分为肥胖、超重以及正常三组平行干预组，二甲双胍治疗16周，比较HbA1c的变化2,亚洲人群研究显示：二甲双胍的降糖疗效不受BMI影响,1. .Ito H, et al. Nutr Metab (Lond). 2010 Nov 12;7:83.; 2. .Ji L, et al. PLoS One. 2013; 8(2): e57222.,二甲双胍的使用有体重限制吗？一项日本回顾性研究: 213例T,肾功能不全,二甲双胍本身不会导致 心衰，也不会对心衰造成 不良影响多项大型研究证实：二甲双胍对心血管具有保护作用指南建议，如肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的CHF患者,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,二甲双胍的在特殊人群中的应用,肾功能不全二甲双胍本身不会导致,MET=二甲双胍；HR=风险比；aHR=校正风险比；OR=比值比； aOR=校正比值比； HF=心衰,二甲双胍能用于心力衰竭患者吗？,二甲双胍降低心衰风险，改善心衰患者的生存率,Papanas N. Expert Opin Pharmacother 2012; 13: 1-8.,研究设计随访时间主要结果二甲双胍降低新发心衰的发病率(N=3,P=0.02胰岛素+二甲双胍 vs.胰岛素,P=0.026二甲双胍 vs.格列吡嗪,P=0.02二甲双胍 vs. 其它口服降糖药,P=0.01二甲双胍vs.常规治疗,P=0.005二甲双胍vs. 常规治疗,BMI:25.23.0,BMI:29.66.0,BMI:30.05.0,UKPDS34心肌梗死1,UKPDS10年随访心肌梗死2,REACH研究心血管死亡3,HOME研究 大血管事件4,SPREAD-DIMCAD心血管复合终点5,超出理想体重20%以上,二甲双胍降低心血管相关风险(%),44个国家,多个大型研究一致证实：2型糖尿病患者使用二甲双胍具有心血管获益,二甲双胍具有心血管方面的益处吗？,1.UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet 1998 (9131); 352: 854865.; 2.Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89.; 3.Roussel R, et al. Arch Intern Med. 2010;170(21): 1892-9.; 4.Kooy A, et al. Arch Intern Med. 2009 Mar 23; 169(6): 616-25.; 5.Hong J, et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1304-11.,P=0.02P=0.026P=0.02P=0.01P=0.0,AACE=美国内分泌医师协会；ACE=美国内分泌学会；CHF=充血性心力衰竭；ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病,2016 AACE/ACE指南：二甲双胍仍是唯一明确心血管获益的降糖药,Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016; 22(1): 84-113.,二甲双胍具有心血管方面的益处吗？,AACE=美国内分泌医师协会；ACE=美国内分泌学会；CHF,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,肾功能不全,二甲双胍本身不会对肾功能有影响，仅根据蛋白尿就停用是临床使用误区欧美放宽二甲双胍在中度肾功能不全T2DM患者的限制,二甲双胍的在特殊人群中的应用,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(,证据提取：在MEDLINE与Cochrane数据库中，检索1950年至2014年6月期间、人体中进行、与二甲双胍、肾脏病及乳酸酸中毒相关的英文文献结果：,二甲双胍不损伤肾脏，经肾脏排泄，在轻、中度肾功能不全(eGFR 30-60ml/min/1.73m2) 中应用，药物水平维持在治疗窗内，乳酸浓度无显著升高,服用二甲双胍患者中的乳酸酸中毒总体发生率3-10例/10万人年，与糖尿病总体人群中的基础发生率没有显著区别,二甲双胍对大血管转归有益处，在肾脏病患者中也是如此,二甲双胍对肾功能有影响吗？,2014 JAMA 系统评价: 二甲双胍在2型糖尿病伴肾脏病患者中的应用,Inzucchi SE,et al. JAMA. 2014 Dec 24-31;312(24):2668-75.,证据提取：二甲双胍不损伤肾脏，经肾脏排泄，在轻、中度肾功能不,二甲双胍对肾功能有影响吗？,2016年，FDA解除二甲双胍肾脏疾病使用禁区,http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm493244.htm,2016年4月，FDA正式解除二甲双胍使用禁区，可用于轻中度,二甲双胍对肾功能有影响吗？,中国相关指南建议,1. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中华糖尿病杂志, 2014, 6: 447-498.2.母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,中国指南建议：二甲双胍对肾功能有影响吗？中国相关指南建议1.,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,肾功能不全,作为一线首选用药，年龄并非二甲双胍治疗的禁忌，但需定期监测肾功能（36个月1次）合理使用可取得良好的降糖效果和较少的低血糖风险,二甲双胍的在特殊人群中的应用,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(,二甲双胍在老年糖尿病指南中为一线首选用药,1. 2013. http:/www.idf.org/guidelines-older-people-type-2-diabetes,20132. 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员.中华内科杂志. 2014; 53(3): 243-251.,二甲双胍用于老年患者的安全性如何？,生活方式干预如未达到个体化HbA1c目标, 进行下一步治疗一,CVD(%),P=0.010,P0.001,P=0.245,P0.001,P0.001,P0.001,eGFR分层(ml/min/1.73 m2),年龄60-66岁组,年龄67-73岁组,年龄59岁组,年龄74岁组,P0.001,P=0.001,P0.001,P=0.023,P0.001,P=0.002,CVD(%),eGFR分层(ml/min/1.73 m2),二甲双胍用于不同肾功能分层的老年T2DM患者中均可降低心血管事件,Solini A,et al. J Am Geriatr Soc. 2013; 61(8): 1253-1261.,二甲双胍用于老年患者的安全性如何？,CVD(%)P=0.010P0.001P=0.245P0,A：强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊B：推荐。有较好证据，能够改善健康结局，利大于弊,二甲双胍在特殊人群中的应用-共识推荐,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,小结,2016版共识中的推荐意见推荐级别具有明确的心血管保护作用，,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,二甲双胍的在其他人群中的应用,不经肝代谢，无肝脏毒性血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全者，应避免使用血清转氨酶轻度升高的患者，使用时应密切监测肝功能,虽然国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于妊娠合并糖尿病患者 ，目前国内证据缺乏，暂不推荐,无需以胰岛素作为起始治疗的10岁及以上T2DM患儿，给予生活干预不达标者，可以二甲双胍为起始治疗药物用于10岁及以上T2DM的儿童和青少年，最高剂量不超过2000mg/d,T1DM患者可在胰岛素治疗基础上，加用二甲双胍，尤其适用于胰岛素剂量较大、体重增加明显的患者出现急性并发症时，禁用,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(,二甲双胍的禁忌证有哪些？,CKD3b期或中重度肾功能不全CrCl45ml/min或eGFR45ml/(min1.73m2),可造成组织缺氧的疾病，例如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死、休克,严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压等,已知对盐酸二甲双胍过敏者,急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒(糖尿病酮症酸中毒需要用胰岛素治疗)；,酗酒者,接受血管内注射碘化造影剂者，可暂时停用本品,维生素B12、叶酸缺乏未纠正者,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,二甲双胍的禁忌证有哪些？CKD3b期或中重度肾功能不全Cr,二甲双胍有哪些常见不良反应？,包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适头痛,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,小剂量开始，逐渐增加剂量是减少治疗初期不良反应发生的有效方法增加二甲双胍剂量后发生严重胃肠道反应，可以降至之前较低的剂量，耐受后可再尝试增大剂量缓释制剂也可减少患者的胃肠道症状,二甲双胍有哪些常见不良反应？包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力,氨氯吡咪、地高辛、吗啡、普鲁卡因胺、奎尼丁、奎宁、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧苄氨嘧啶和万古霉素等经肾小管排泌的阳离子药物,同时服用噻嗪类药物或其他利尿剂、糖皮质激素、吩噻嗪、甲状腺制剂、雌激素、口服避孕药、苯妥英、烟碱酸、拟交感神经药、钙离子通道阻滞剂和异烟肼等可引起血糖升高的药物这些药物停用后，要密切关注有无低血糖的发生由氯磺丙脲换成二甲双胍的最初2周要密切监测血糖，以防发生低血糖,监测血糖,二甲双胍有增加华法林的抗凝倾向树脂类药物(如苏合香、血竭、乳香等)与二甲双胍合用会减少其吸收,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,与二甲双胍相关的药物相互作用？,监测血糖氨氯吡咪、地高辛、吗啡、普鲁卡因胺、奎尼丁、奎宁、雷,二甲双胍临床应用专家共识2016年版为二甲双胍临床应用提供新证据， 尤其中国证据2型糖尿病治疗的首选是二甲双胍单药，达到最佳有效剂量2000mg，如不达标是加用其他降糖药的合适时机二甲双胍是T2DM的全程治疗药物；二甲双胍联合胰岛素可进一步改善 血糖，减少胰岛素用量，并减少胰岛素治疗引起的体重增加和低血糖风险二甲双胍仍是唯一明确心血管获益的降糖药；慢性心衰不再是二甲双胍的禁忌症（欧洲说明书）二甲双胍放宽用于轻中度肾功能不全eGFR45ml/(min1.73m2)二甲双胍也是老年T2DM患者的一线首选用药,小结,二甲双胍临床应用专家共识2016年版为二甲双胍临床应用提供新,01,02,03,04,二甲双胍,05,06,磺脲类药物,TZDs类药物,格列奈类药物,-糖苷酶抑制剂,DPP-4抑制剂,内容,01020304二甲双胍0506磺脲类药物TZDs类药物格列,电压依赖的Ca2+ 通道开放,Ca2+,胰岛素释放,胰腺细胞膜去极化,k+,Kir 6.2,SUR1,SU,磺脲类降糖药直接阻断KATP通道,磺脲类药物诱导胰岛素分泌,磺脲类药物的作用机制,电压依赖的Ca2+胰岛素释放胰腺细胞膜去极化k+Kir 6,短效制剂,格列本脲格列美脲格列吡嗪控释片格列齐特格列齐特缓释片,中、长效制剂,格列喹酮格列吡嗪,常用磺脲类药物的分类, 作用时间较短，适用于以餐后血糖升高为主的患者 作用,常见磺脲类药物的用法,宜从小剂量开始任何一种SU的每日用量不应超过其最大用量,中国2型糖尿病防治指南(基层版) .中华全科医师杂志.2013,12(8):675-696.,药品名称 剂量范围 (mg/d) 常,推荐SU为重要的一线备选和二线降糖药物可作为二甲双胍不耐受或存在禁忌证的患者的起始治疗二甲双胍治疗血糖控制不佳时联合用药之一,中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498,磺脲类药物的指南地位,推荐SU为重要的一线备选和二线降糖药物推荐二甲双胍-糖苷酶,磺脲类药物,-糖苷酶抑制剂,二甲双胍,TZDs,DPP-4抑制剂,GLP-1受体激动剂,胰岛素,可同时改善胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，减少体重增加的风险,可更好地控制T2DM患者的空腹和餐后血糖，减少体重增加的风险,可以进一步改善血糖，减轻胰岛素抵抗，但增加体重更明显,DPP-4抑制剂可与SU（和/或二甲双胍）联合使用，两者联用增加低血糖风险,可使HbA1c水平显著降低 ，且安全耐受性好,一般不推荐SU联合胰岛素治疗T2DM胰岛细胞尚有分泌功能的T2DM患者，可考虑使用SU联合基础胰岛素治疗当单一或联合口服降糖药无法满意控制血糖时，口服降糖药物(包括SU)联合基础胰岛素可以作为一种胰岛素起始的治疗方案,磺脲类药物的临床应用,磺脲类药物-糖苷酶抑制剂二甲双胍TZDsDPP-4抑制剂G,磺脲类药物在特殊人群中的应用,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,重度肝功能不全为禁忌证伴有肝性脑病、腹水或凝血障碍的失代偿肝硬化患者，禁用若ALT810倍参考值上限或者ALT3倍参考值上限且血清总胆红素(TBIL)2倍参考值上限，禁用,磺脲类药物在特殊人群中的应用母义明, 纪立农, 等. 中国糖,磺脲类药物在特殊人群中的应用,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,肾功能不全,磺脲类药物在特殊人群中的应用母义明, 纪立农, 等. 中国糖,磺脲类药物在特殊人群中的应用,若患者既往有严重低血糖史、预期生存期较短、或合并其他严重疾病，如果需要联合SU治疗，宜选择降糖作用较温和、作用时间较短、低血糖风险小的SU，避免使用格列本脲。无论选择何种SU，都应从最小剂量开始，严密监测血糖变化，根据血糖逐步调整至合适剂量，将低血糖的发生风险降至最小。,磺脲类药物在特殊人群中的应用若患者既往有严重低血糖史、预期生,如何预防SU治疗导致的低血糖？,母义明, 纪立农, 等. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871-884.,增加低血糖风险的因素,高龄饮酒合并肝、肾疾病药物过量药物相互作用,年长、体弱者，建议选用格列齐特缓释片、格列美脲，或者短效制剂应从小剂量开始服用，并根据血糖监测结果，缓慢加量至最佳剂量饮食方面应定食定量，避免餐前剧烈运动，如果出现腹泻、呕吐等症状，应减少药物剂量每天的运动量应保持相对稳定,预防,如何预防SU治疗导致的低血糖？ 母义明, 纪立农, 等. 中,磺脲类药物的其他不良反应,长期使用SU可致患者体重明显增加，但不同SU对体重的影响存在差异，长效制剂对体重的影响较小与二甲双胍、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂等药物联合，可减少体重增加,细胞功能,与格列本脲相比，格列齐特和格列美脲可降低T2DM患者的全因死亡风险，格列吡嗪、甲苯磺丁脲及氯磺丙脲则无此差异格列齐特治疗的患者总病死率和心血管事件死亡率均低于格列本脲,目前尚无直接证据表明SU治疗与细胞功能衰退有关，SU治疗不会加速细胞功能的衰退,磺脲类药物的其他不良反应长期使用SU可致患者体重明显增加，但,磺脲类药物相互作用,可能增加低血糖风险的药物,Muhammad Amin, et al. Drug Saf (2014) 37:903919.,磺脲类药物相互作用相关药物临床意义机制处理临床重要性酮康唑,磺脲类药物相互作用,可能增加低血糖风险的药物,Muhammad Amin, et al. Drug Saf (2014) 37:903919.,磺脲类药物相互作用可能增加低血糖风险的药物Muhammad,SU为重要的一线备选和二线降糖药物，可作为二甲双胍不耐受或存在禁忌证的患者的起始治疗，二甲双胍治疗血糖控制不佳时联合用药之一磺脲类药物可使HbA1c降低1.0%1.5%我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐物、格列吡嗪、格列喹酮磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是老年患者和肝、肾功能不全者，还可导致体重增加,小结,中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498,SU为重要的一线备选和二线降糖药物，可作为二甲双胍不耐受或存,01,02,03,04,二甲双胍,05,06,磺脲类药物,TZDs类药物,格列奈类药物,-糖苷酶抑制剂,DPP-4抑制剂,内容,01020304二甲双胍0506磺脲类药物TZDs类药物格列,去极化,K,+,140 Kd,65Kd,格列奈类,Kir 6.2,SUR 1,磺脲类,SUR 1,Kir 6.2,胰岛素,关闭细胞膜的KATP,格列奈类药物的作用机制,去极化Ca2+K+140 KdCa2+65Kd格列奈类Kir,格列奈类药物的特点,与磺脲类药物相比作用更快、持续时间更短促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，更符合生理控制餐后高血糖的效果更好低血糖发生率更低,特点,中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498,格列奈类药物的特点与磺脲类药物相比特点中国2型糖尿病防治指南,正常体重尤其以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，可降低HbA1c 0.5%1.5%常见不良反应是低血糖和体重增加餐前服药，不进餐不服药，可根据进餐时间和次数调整用药瑞格列奈、那格列奈用于慢性肾脏病患者15期，无需调整剂量；米格列奈临床应用时间短且不够广泛，在慢性肾脏病患者中需慎用瑞格列奈每天3次，每次1mg可达到最大降糖疗效的90%。最大剂量16mg。,格列奈类药物的临床应用,临床应用,1. 中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498.2. 2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015 年更新版).中华内分泌代谢杂志,2016,32(6):455-459.,正常体重尤其以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，可降低HbA,常见格列奈类药物的用法,中国2型糖尿病防治指南(基层版) .中华全科医师杂志.2013,12(8):675-696.,药品名称 每片剂量 (mg) 常用剂,01,02,03,04,二甲双胍,05,06,磺脲类药物,TZDs类药物,格列奈类药物,-糖苷酶抑制剂,DPP-4抑制剂,内容,01020304二甲双胍0506磺脲类药物TZDs类药物格列,PPAR,RXR,TZD,增加胰岛素敏感基因的转录,GLUT4,GLUT4,FATP,FATP,GLU,aP2,ENZ,FATTY ACID,噻唑烷二酮类的作用机制,增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性,PPARRXRTZD增加胰岛素敏感基因的转录GLUT4GL,噻唑烷二酮类的临床应用,2型糖尿病患者，尤其以胰岛素抵抗为主的糖尿病患者可单独使用，也可与磺脲类药物、二甲双胍或胰岛素合用,注意事项,罗格列酮 ：48 mg /d吡格列酮： 1545mg/d,无胰岛素存在时,不具备降糖作用，故不用于T1DM患者不增加胰岛素生成，单用不引起低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时，可增加低血糖发生的风险与其他降糖药合用可进一步改善血糖控制体重增加和水肿是常见的不良反应，在与胰岛素联用时更明显心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨折疏松和骨折病史者，禁用,中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498,噻唑烷二酮类的临床应用2型糖尿病患者，尤其以胰岛素抵抗为主的,联合应用效果优于单用其中一类,TZDs与二甲双胍的区别,主要抑制肝糖异生及肝糖输出,主要提高胰岛素对肌、脂肪组织的敏感性,联合应用效果优于单用其中一类TZDs与二甲双胍的区别二,TZDs相互作用,影响TZDs类药物血浆浓度的药物,Muhammad Amin, et al. Drug Saf (2014) 37:903919.,TZDs相互作用影响TZDs类药物血浆浓度的药物相关药物临床,TZDs相互作用,影响TZDs类药物血浆浓度的药物,Muhammad Amin, et al. Drug Saf (2014) 37:903919.,a仅在罗格列酮使用中报告过发生心肌缺血， b 仅在罗格列酮使用中报告过发生水肿和心力衰竭。,TZDs相互作用影响TZDs类药物血浆浓度的药物Muhamm,01,02,03,04,二甲双胍,05,06,磺脲类药物,TZDs类药物,格列奈类药物,-糖苷酶抑制剂,DPP-4抑制剂,内容,01020304二甲双胍0506磺脲类药物TZDs类药物格列,小肠道,小肠皱褶,小肠粘膜,放大,绒毛,上皮细胞,刷状细胞,微血管 网络,阿卡波糖作用于肠道，除了降低餐后血糖之外，可能有其他作用机制：调节肠道菌群刺激肠促胰素分泌,抑制碳水化合物在小肠上部的吸收,-糖苷酶抑制剂的作用机制,Hanefeld M, Schaper F. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2008;6(2):153-163.,小肠道小肠皱褶小肠粘膜放大绒毛上皮细胞刷状细胞微血管阿卡波糖,-糖苷酶抑制剂的适应证,2型糖尿病餐后高血糖空腹血糖在6.17.8mmol/L、餐后血糖升高为主的糖尿病患者，是单独使用的最佳适应证,3,IGT循证医学证明阿卡波糖治疗IGT患者，可延缓或减少2型糖尿病的发生国家药物监督管理局已批准阿卡波糖用于治疗IGT的餐后高血糖。,与其他口服降糖药或胰岛素合用可与双胍类、磺脲类、TZDs或胰岛素合用，治疗空腹、餐后血糖均升高的患者,-糖苷酶抑制剂的适应证2型糖尿病餐后高血糖123IGT与其,常见-糖苷酶抑制剂的用法,中国2型糖尿病防治指南(基层版) .中华全科医师杂志.2013,12(8):675-696.,从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法单用本药，通常不发生低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的风险老年患者无需调整剂量和次数如合用该药出现低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜以纠正,药品名称 每片剂量 (mg) 常用剂,=0.01, 95% CI （-0.12 ,0.14) P=0.90,=0.03, 95% CI （-0.08 ,0.14) P=0.63,基线至研究结束的HbA1c降幅(%),7.49 7.59,7.49 7.59,基线HbA1c(%),ITT人群和PP人群结果一致；表中数据为LS mean (最小均方差),主要终点：达到非劣效,24-48周期间加用促泌剂：阿卡波糖5例， 二甲双胍3例,HbA1c 相对于基线变化值-ITT人群*,阿卡波糖的疗效,MARCH研究：阿卡波糖100mg tid与二甲双胍在新诊断2型糖尿病患者中疗效相当,Yang WY, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jan;2(1):46-55.,=0.01, 95% CI （-0.12 ,0.14) P,达标率% (HbA1c 7 %),阿卡波糖的疗效,MARCH研究：新诊断2型糖尿病患者使用阿卡波糖100mg tid HbA1c达标率高达80%,阿卡波糖,二甲双胍,Yang WY, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jan;2(1):46-55.,达标率% (HbA1c 7 %)82.2%83.7%P=,基线至研究结束的HbA1c降幅(%),BMI24 kg/m2,BMI 2428 kg/m2,BMI28 kg/m2,将784名患者分为体重正常组(BMI24 kg/m2), 超重组(BMI 2428 kg/m2)和肥胖组(BMI28 kg/m2)。分别接受阿卡波糖和二甲双胍治疗48周，观察其HbA1c的变化。,Wang G, et al. PLoS One. 2014 Aug 22;9(8):e105698.,阿卡波糖的疗效,MARCH2研究：阿卡波糖对于体重正常/超重/肥胖的T2DM患者，均可有效降低HbA1c,基线至研究结束的BMI24 kg/m2BMI 2428,P=0.02,P=0.005,至基线的体重变化(kg),基线,ITT人群和PP人群结果一致；表中数据为LS mean (最小均方差),70.10 70.68,70.10 70.68,治疗24周和48周后，两组体重减轻有显著差异阿卡波糖优于二甲双胍,体重相对于基线变化值-ITT人群*,Yang WY, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jan;2(1):46-55.,阿卡波糖对体重的影响,MARCH研究：阿卡波糖显著降低中国新诊断2型糖尿病患者体重2.52kg,Yang WY, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jan;2(1):46-55.,P=0.02P=0.005至基线的体重变化(kg)基线ITT,消化道系统药物考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂，可影响药物疗效米格列醇可减少雷尼替丁的吸收,降糖药物磺脲类药物、二甲双胍或胰岛素联用，可能会出现低血糖,心血管系统药物阿卡波糖或米格列醇，可降低地高辛的血药浓度阿卡波糖可增加华法林的吸收，米格列醇、伏格列波糖对华法林无影响米格列醇可减少普萘洛尔的吸收,与-糖苷酶抑制剂相关的相互作用,3,蔗糖或含有蔗糖的食物会引起腹部不适，甚至导致腹泻,3,4,菅凌燕,等 .药品评价, 2015,12(17):21-24.,消化道系统药物降糖药物心血管系统药物与-糖苷酶抑制剂相关的,阿卡波糖的作用机制符合中国人群以碳水化合物摄入为主的饮食特点，以降低餐后血糖为主来自中国人群的研究结果表明，阿卡波糖是适合中国T2DM患者的一线降糖药物有效控制中国新诊断T2DM患者的HbA1c水平有效降糖的同时不增加低血糖发生风险，并可显著降低体重可降低甘油三酯水平，提高GLP-1水平，带来更多获益,小结,中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂