心脑血管疾病一级预防阿司匹林循证和指南课件.ppt

心脑血管疾病一级预防阿司匹林循证与指南,心脑血管疾病的一级预防,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施阿司匹林一级预防心脑血管事件-从循证到指南房颤患者卒中的一级预防规范使用阿司匹林,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59岁,60岁以上,78.3万,133.2万,468.9万 582.5万,2019年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,WHO统计数据, who.int/en/,心脑血管事件是人类的“头号杀手”,2019年中国卫生事业发展情况统计公报,恶性肿瘤,脑血管疾病,心脏病,呼吸系统疾病,损伤及中毒,内分泌代谢疾病,消化疾病,泌尿生殖系统疾病,神经系统疾病,精神障碍,死亡专率（1/10万）,心脑血管疾病：我国主要致死原因,心脑血管疾病的高危因素,不可改变的危险因素,可改变的危险因素,年龄性别家族史,饮食高血压吸烟糖尿病血脂紊乱肥胖房颤缺乏运动颈动脉狭窄.,10年心血管风险（%）,JNC7,高危因素与心血管风险,糖尿病是心血管疾病的等危症,18.8%,3.5%,20.2%,45%,七年心肌梗死发生率,0,20,50,无糖尿病人群,2型糖尿病人群,既往有心肌梗死人群,既往无心肌梗死人群,ATP3 final report,circulation,2019,Treat every diabetic as if they have already had a heart attack! Haffner,血栓性疾病是高血压患者首要死亡原因,国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究,中华心血管病杂志,2019:893,*冠心病事件和缺血性脑卒中事件,未包括心绞痛事件,缺血性心脏病相对危险度*,收缩压mmHg,120 120-129 130-139 140-159 160-179 180,0,1,2,3,4,5,6,7,0.58 0.44,1.0 1.0,1.49 1.26,2.23 2.24,5.46,12.36,13,6.45,3.97,“十五”攻关资料显示高血压患者缺血性心脏病发病增加1.23-11.36倍,我国存在心脑血管疾病巨大的后备军,中国心血管病报告2019,高血压患者 1.6亿糖尿病患者 2千3百万身体超重 2亿肥胖 6000万烟民 3.5亿,动脉粥样硬化血栓性病变是心脑血管疾病的主要原因,尽管一直在寻找有效的方法,但是心脑血管疾病的发生率还在增加,解决之道积极控制危险因素充分利用现有预防和治疗手段寻求更好的方法,上医医未病之病重在预防,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施,美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：,卒中全球发生率,缺血性心脏病全球发生率,85%,75%,Majid ezzati. Lancet; 2019.,心脑血管疾病的一级预防策略,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施阿司匹林一级预防心脑血管事件-从循证到指南房颤患者卒中的一级预防规范使用阿司匹林,Telly, Circ. Res 2019:100;1261,动脉粥样硬化血栓性疾病累及全身,心脑血管事件共同发病土壤：血栓形成,抗血小板药物分类,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板2,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物的作用机理,血小板1,ADP:二磷酸腺苷,一级预防,二级预防稳定,阿司匹林,阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,西洛他唑缓解症状,卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁氯吡格雷,抗血小板药物概述阿司匹林是唯一推荐用于一级预防的药物,二级预防急性期,阿司匹林一级预防试验,英国男性医生试验BMD,高血压最佳治疗研究HOT,美国内科医师健康研究PHS,一级预防方案PPP,血栓预防试验TPT,女性健康研究WHS,糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS,1989,1992,1988,2019,2019,2019,2019,总死亡率下降10%,心血管事件下降15%，心梗下降36%,首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%,心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%,IHD发病率降低20%,首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著降低,心梗发生率降低28%,22,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史,随机化分组,0 随访期 60.2月,研究设计,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林组：n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰剂组：n=11,034; 1次/隔日,一级预防研究内科医生健康研究Physicians Health Study(PHS),Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI 66,P=0.007,10,20,30,致死性心肌梗死病例数,26,10,安慰剂组 阿司匹林组,首次MI 44,P0.00001,100,200,250,心肌梗死病例数,239,139,安慰剂组 阿司匹林组,10.1,4,5,10,15,安慰剂组,阿司匹林组,糖尿病组首次MI 61%,糖尿病亚组,PHS, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs,内科医生健康研究Physicians Health Study (PHS),心肌梗死发病率（%）,小剂量阿司匹林安全性良好Physicians Health Study,患者比率,阿司匹林,安慰剂,P=NS,%,小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生率,N Engl J Med 1989,321:129-35,女性健康研究 Womens Health Study (WHS),主要终点：首次严重心血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管原因死亡）,39876名健康女性10年心血管危险2.5%,阿司匹林组：100mg/次, 1次/隔日n=19934,随机化分组,0 随访期 10年,安慰剂组：1次/隔日n=19942,证明阿司匹林预防女性心脑血管事件有效的里程碑研究,N Engl J Med 2019, 352:1295-1304,*糖尿病亚组,RR 95%CI P脑卒中 0.83 0.69-0.99 0.04脑梗死 0.76 0.63-0.93 0.009脑卒中* 0.46 0.25-0.85 0.01脑梗死 * 0.42 0.22-0.82 0.01,女性健康研究阿司匹林显著降低女性脑卒中/脑梗死危险,利于阿司匹林,利于安慰剂,1,0,0.5,女性健康研究, N=39876,ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs,Womens Health Study, N Engl J Med 2019, 352:1295,阿司匹林使老年女性双重获益,*年龄65岁的健康女性N Engl J Med 2019, 352:1295,首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008),心肌梗死危险降低 34% (p=0.04),缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05),45岁以上女性高血压人群获益,N Engl J Med 2019, 352:1295-1304,N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs,女性健康研究,小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率,小剂量阿司匹林安全性良好Womens Health Study,%,N Engl J Med 2019, 352:1295,阿司匹林,安慰剂,P=NS,患者比率,P=NS,%,患者比率,出血性卒中,胃肠道不良事件,HOT 研究,事件 RR(95%CI) P主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15%心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36%,0 0.5 1,利于阿司匹林,利于安慰剂,HOT，Lancet,2019,N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo,目标DBP90mmHg,阿司匹林使50岁以上高血压患者获益,Am J Cardiol 2019,98:746,阿司匹林降低心血管事件发生风险,6项一级预防试验荟萃分析,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究,0.5 1 2,0.5 1 2,0.5 1 2,利于阿司匹林,利于安慰剂,利于安慰剂,利于安慰剂,利于阿司匹林,利于阿司匹林,TPT,BDT,PHS,HOT,Combined,PPP,WHS,心血管事件,心血管死亡、心梗、卒中,卒中,2019年ADA/AHA联合指南一级预防推荐,2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75162mg/日一级预防心脑血管疾病(A) 年龄 40岁 吸烟 肥胖 高血压 血脂异常 蛋白尿 冠心病家族史,40岁以上的糖尿病患者，如无禁忌症，应该使用阿司匹林40岁以下的糖尿病患者，合并任何一项心血管危险因素，如无禁忌症，应该使用阿司匹林考虑到绝大部分糖尿病患者伴有至少一项危险因素，如无禁忌症，阿司匹林应成为糖尿病患者常规用药,2019ADA/AHA联合指南临床含义,医学论坛报，2019，07,高血压指南推荐,小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管风险大于20%的高血压病人有益（中国高血压防治指南2019）,对于获益大于风险的女性，阿司匹林可以预防首次卒中发生（a级推荐，B级证据）,2019ASA/AHA卒中一级预防指南,阿司匹林获益随10年冠心病风险增加而增加,6,3,0,-3,-6,-9,-12,-15,1(0-2),3(1-4),3(2-4),1%,导致/避免的事件数,冠心病事件,出血性卒中,消化道出血,BDT：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；,ASA75-500mg/d,基线5年冠心病风险,X,一级预防荟萃分析,AHA/ASA2019年一级预防指南,具有心脑血管事件中、高危风险患者（10年心脑血管事件风险6%-10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/日预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）（I A）,如何评估10年冠心病风险,Peter W. F. Wilson，Circulation，2019,Framinghan Scale,评分,求和,评估风险,中华心血管病杂志，2019，31：893,国人10年ICVD风险评价工具,45岁以上高血压人群(不伴其他任何危险因素)10年冠心病风险:男7% 女6%,Framingham量表45岁以上单纯高血压人群应该使用阿司匹林,Circulation,2019:1837,35岁以上吸烟高血压人群10年冠心病风险:男7% 女6%,Framingham量表35岁以上吸烟的高血压人群应该使用阿司匹林,Circulation,2019:1837,10年缺血性心脑血管疾病风险：6.1%(男) 5.8%(女),中华心血管病杂志，2019，31：893,我国：50岁以上单纯高血压人群应该使用阿司匹林,（包括心绞痛，+4%）,中华心血管病杂志，2019，31：893,45岁以上合并高血脂的高血压人群应该使用阿司匹林,（包括心绞痛，+4%）,10年缺血性心脑血管疾病风险：6.1%(男) 5.8%(女),中华心血管病杂志，2019，31：893,45岁以上超重的高血压人群应该使用阿司匹林,（包括心绞痛，+4%）,10年缺血性心脑血管疾病风险：6.1%(男) 5.8%(女),简易评估法,符合下列条件者10年风险多在610%以上,男性，40岁，伴二项危险因素 50岁，伴一项危险因素,女性，50岁，伴二项危险因素 60岁，伴一项危险因素,医学论坛报，2019，10，19,心脑血管疾病的一级预防策略,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施阿司匹林一级预防心脑血管事件-从循证到指南房颤患者卒中的一级预防规范使用阿司匹林,房颤-卒中的独立危险因素,非瓣膜性房颤:阿司匹林疗效荟萃,AFASAK SPAF EAFTESPSLASAFUK-TIAAll Trials(n=6),相对危险度降低(95%CI),阿司匹林降低非瓣膜性房颤患者卒中风险22%95%CI(2%-38%),Ann Inrrrn Med. 2019 ,131:492,2019AHA/ASA卒中一级预防指南,非瓣膜性房颤患者根据卒中风险评估，采用抗栓治疗（华法林或阿司匹林）预防卒中（级推荐，A级证据）,卒中一级预防风险评估,CHADS:congestive heart failure, hypertension, age75yrs, diabetes mellitus, prior stroke and TIA缩写,2019ASA/AHA指南推荐简易评估法,绝大部分75岁以下房颤患者应该使用阿司匹林预防首次脑梗死,心脑血管疾病一级预防策略,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施阿司匹林一级预防心脑血管事件-从循证到指南房颤患者卒中的一级预防安全性的思考规范使用阿司匹林,危险降低(%),血管事件(%) 阿司匹林 对照,阿司匹林剂量( mg/d),23 2,16.0,12.9,所有剂量,13 8,19.4,17.3,75,32 6,15.2,10.9,75 150,26 3,14.8,11.5,160 325,19 3,17.2,14.5,500 1500,0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林治疗获益 P.0001,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2019;324:71-86.,阿司匹林长期应用最佳剂量是75-150mg/d,长期使用，持续获益,利于阿司匹林 利于安慰剂,RR（95CI） 危险降低全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 25心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38,前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益,0 0.5 1,Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2019，562,79439例3055岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年,精确肠溶 更少胃肠刺激,1Dammann HG. Gastroenterol Int 2019;11:20516. 2 Latta G. Bayer report, 2000.3 Cole AT, et al. Aliment Pharmacol Ther 2019;13:18793.4 Darius H. Proceedings of the ESC congress, vortag auf dem 21, August 2019, Barcelona.,精确肠溶的拜阿司匹灵与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少60,拜阿司匹灵 胃内不释放，更少胃肠刺激,0,拜阿司匹灵,国产肠溶阿司匹林1,国产肠溶阿司匹林2,国产肠溶阿司匹林3,%,酸性环境中溶出率为,国产肠溶阿司匹林4,国产肠溶阿司匹林5,中国临床药学杂志，2019年第10卷第5期。6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较,体外酸性环境中的溶出率（%）,大多数患者因其他ASA不耐受转而接受拜阿司匹灵100mg治疗,患者改服拜阿司匹灵100mg 两年的顺应性达到 84.3,时间：2019年11月至2019年5月目的：评估拜阿司匹灵100mg肠溶片在预防心脑血管发病疗效和长期应用时的耐受性,拜阿司匹灵100mg上市后临床监测研究,拜阿司匹灵精确肠溶，更多受益,阿司匹林药物经济学最佳,Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness， BMJ ，327;1264。,60,40,20,阿司匹林,基本降压治疗,强化降压治疗,他汀,氯吡格雷,预防一例心血管事件费用,（1000英镑）,3.5,12.6,18.3,60.1,61.4,每预防1例事件费用阿司匹林最低*,药物经济学优于他汀、降压治疗,*10年心血管事件风险为10的人群,总结（1）,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施阿司匹林是唯一有证据和指南推荐的一级预防抗血小板药物一级预防人群：10年心脑血管风险6%-10%简易风险评估法：,男性，40岁，伴二项危险因素 50岁，伴一项危险因素,女性，50岁，伴二项危险因素 60岁，伴一项危险因素,总结（2）,合适人群：10年风险610最佳剂量：100（75150）mg/d精确肠溶剂型:长期应用:,规范使用阿司匹林,谢 谢 !,