妇科肿瘤患者静脉血栓栓塞症的预防.pptx

妇科肿瘤患者静脉血栓栓塞症的预防,妇科肿瘤患者静脉血栓栓塞症的预防,目录,2,VTE：静脉血栓栓塞症,目录妇科肿瘤是VTE高危人群妇科肿瘤患者VTE高危因素解析妇,妇科肿瘤VTE发生率高,3,Blom JW, Vanderschoot JP, Oostindir MJ, et al. Incidence of venous thrombosis in a large cohort of 66,329 cancer patients: results of a record linkage study. J Thromb Haemost. 2006 Mar;4(3):529-35.,该研究是一项队列研究，评估了荷兰癌症注册中心和抗凝治疗数据库中的患者VT的发生率。共入选66329例癌症患者。,部分肿瘤患者在肿瘤诊断后第一个6个月内的VTE的累积发生率,一项大型队列研究（包括66329例肿瘤患者）显示，骨癌、卵巢癌、脑瘤和胰腺癌发生VTE发生率最高,妇科肿瘤VTE发生率高5Blom JW, Vandersch,大型妇科手术患者 DVT发生率高,ACCP 8 P10,4,* Rates based on objective diagnostic screening for asymptomatic DVT in patients not receiving thromboprophylaxis.,Approximate Risks of DVT in Hospitalized Patients (Section 1.2)*,大型妇科手术患者 DVT发生率高ACCP 8 P106Pat,Ma SQ, Lin Y, Ying HY, et al. Solid malignancies complicated with pulmonary embolism: clinical analysis of 120 patients. Chin Med J, 2010;123(1):29-33.,协和医院肿瘤合并肺栓塞的患者中，前5位是：非小细胞肺癌，乳腺癌，卵巢癌，胰腺癌，肝癌,北京协和医院曾回顾20022008年间43,967例实体恶性肿瘤住院患者120例(0.27%)发生肺栓塞,Ma SQ, Lin Y, Ying HY, et al.,妇科手术患者与VTE-中国,张震宇,中国超声医学杂志,2009,注：除标注 LAP 为腹腔镜手术外，余术式均为开腹手术,LDVT：下肢深静脉血栓,中国超声医学杂志2009年12月,第25卷第12期,1143-1146.,44例LDVT妇科疾病分类,妇科手术患者与VTE-中国张震宇,中国超声医学杂志,2009,目录,仅供内部使用,7,目录妇科肿瘤是VTE高危人群妇科肿瘤患者VTE高危因素解析妇,8,肿瘤患者VTE危险因素 NCCN2015,NCCN Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease.2015,外源性激素治疗激素替代治疗（HRT）避孕药他莫昔芬/雷诺昔芬己烯雌酚,化疗，例如使用：沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松,大型手术,妇科肿瘤,10肿瘤患者VTE危险因素 NCCN2015NCCN Can,妇科肿瘤患者特别需关注的VTE危险因素,9,Presentation title,妇科肿瘤患者特别需关注的VTE危险因素111肿2手3口服避孕,肿瘤患者处于慢性高凝状态，容易发生VTE,10,Kuderer NM, Ortel TL, Francis CW. Impact of venous thromboembolism and anticoagulation on cancer and cancer survival.Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911,肿瘤患者处于慢性高凝状态，容易发生VTE12Kuderer,在妇科肿瘤患者中，卵巢癌的VTE发生率最高,11,Blom JW, Vanderschoot JP, Oostindir MJ, et al. Incidence of venous thrombosis in a large cohort of 66,329 cancer patients: results of a record linkage study. J Thromb Haemost. 2006 Mar;4(3):529-35.,该研究是一项队列研究，评估了荷兰癌症注册中心和抗凝治疗数据库中的患者VT的发生率。共入选66329例癌症患者。,部分肿瘤患者在肿瘤诊断后第一个6个月内的VTE的累积发生率,一项大型队列研究（包括66329例肿瘤患者）显示，骨癌、卵巢癌、脑瘤和胰腺癌发生VTE发生率最高,（肿瘤部位）,在妇科肿瘤患者中，卵巢癌的VTE发生率最高13Blom JW,在上皮性卵巢癌患者中，透明细胞癌的VTE发生率最高,Japan,2004-2007,72 consecutive patients with epithelial ovarian cancer.DVT:25%,PE:11.1%(confirmed by ultrasound or CT),T Satoh et al,British Journal of Cancer,2007,97:1053-1057,卵巢透明细胞癌患者50.5%发生DVT;35.7%发生PE,（组织学类型）,在上皮性卵巢癌患者中，透明细胞癌的VTE发生率最高Japan,在子宫内膜癌患者中，透明细胞癌的VTE发生率最高,（组织学类型）,Lisa L et al.J Reprod Med 2009;54:133-138,注册登记研究,29位子宫内膜透明细胞癌患者,10人(34.5%)发生VTE.Massachusetts General Hospital.,CCC-E: 子宫内膜透明细胞癌,在子宫内膜癌患者中，透明细胞癌的VTE发生率最高（组织学类型,透明细胞癌发生VTE风险较高的可能机制,卵巢癌患者发生VTE的风险较高与未发生VTE的卵巢癌患者相比，发生VTE的卵巢癌患者体内的组织因子（TF）表达过高(P 0.01）不同组织分型患者中，透明细胞癌患者的TF表达最高（P0.001),组织因子过渡表达,14,Abu Saadeh F, Norris L, OToole S, et al. Tumour expresion of tissue factor and tissue factor pathway inhibitor in ovarian cancer- relationship with venous thrombosis risk. Thromb Res. 2013 Nov;132(5):627-34,*与其他类型相比，P0.001; *与良性肿瘤相比，P0.01,*与无VTE相比，P0.01,该研究对99例卵巢癌伴VTE患者和19例卵巢癌无VTE的患者，比较TF蛋白表达情况,TF protein conc (pg/mg protein,晚期卵巢癌患者VTE发生率更高,（早期 vs 晚期）,15,Ye S, Yang J, Cao D, et al. Characteristic and Prognostic Implication of Venous Thromboembolism in Ovarian Clear Cell Carcinoma: A 12-Year Retrospective Study. PLoS ONE 10(3): e0121818. doi:10.1371/journal.pone.0121818,该研究是一项12年的回顾性研究，评估了2000-2012年北大医学院卵巢透明细胞癌（CCC）数据库中的227例卵巢CCC患者，其中33例（14.5%）有VTE，194例（85.5%）无VTE。评估这些患者中伴有VTE的患者与其他患者相比的特征和预后,不同分期卵巢CCC患者VTE的发生率,早期（I和II期）和晚期（III和IV期）卵巢透明细胞癌（CCC）患者发生VTE比例分别为8.2% vs 21.9%（P=0.003）,晚期卵巢癌患者VTE发生率更高（早期 vs 晚期）17Ye,原发卵巢癌患者发生VTE的风险更高,（原发肿瘤 vs 复发肿瘤）,16,Wu X, Xue X, Tang J, et al. Evaluation of Risk Factors for Venous Thromboembolism in Chinese Women With Epithelial Ovarian Cancer. Int J Gynecol Cancer 2013;23: 65Y72,该研究回顾性分析了2007-2011年复旦大学肿瘤医院的183例上皮性卵巢癌患者VTE的发生率和风险因素。,多变量回归分析卵巢癌患者VTE的预测因素,PT：凝血酶时间；CA：癌抗原,变量比较多变量OR95% CIP癌症类别原发(112): 复,VTE,手术时间缩短创伤减少术后恢复快卧床时间短,石晓明.腹腔镜手术后下肢深静脉血栓形成的研究现状.河北医药.2006;28(10):988-9,腹腔镜手术与VTE,17,VTE气腹手术时间缩短石晓明.腹腔镜手术后下肢深静脉血栓形成,口服避孕药,Obstet Gynecol 2013;122:3809李平，国外医学情报,1997年11期:8-9,18,口服避孕药引起血栓形成的原因：通过纤维蛋白原、凝血因子（VII,IV,X,XII等）增多、抗凝血酶III减少、血小板凝集能力增强等，使凝血功能亢进系统综述和荟萃分析显示，口服避孕药使VTE发生的危险性增加3倍,口服避孕药Obstet Gynecol 2013;122:,口服避孕药,19,欧洲报告显示：第一代、第二代口服避孕药使用者中，服用大剂量炔雌醇EE（50ug）危险性略有增大。第三代口服避孕药使用者VTE发病危险性高于第一、二代,Obstet Gynecol 2013;122:3809Arch intern med. 2004;164:1965-1976,口服避孕药21欧洲报告显示：第一代、第二代口服避孕药使用者中,常用妇科肿瘤化疗药物与VTE之间的关系尚无高质量的研究证据,20,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease 2015Streiff MB. Clin Adv Hematol Oncol.2013 Jun;11(6):349-57,一般认为，化疗显著增加肿瘤患者VTE发病风险。但在妇科肿瘤中，尚未建立有效的VTE的评估模型。,常用妇科肿瘤化疗药物与VTE之间的关系尚无高质量的研究证据,小结,常见妇科肿瘤类型中，卵巢癌VTE风险最高,1,与早期相比，晚期卵巢癌患者VTE发生率更高,2,与复发相比，原发卵巢癌患者发生VTE的风险更高,3,因腹腔镜手术需要在气腹状态下施行，多数医生建议对腹腔镜手术患者均采用与常规手术相同的预防措施来预防DVT 的发生,4,系统综述和荟萃分析显示，服用口服避孕药的患者发生VTE危险是未服用者的3倍,5,常用妇科肿瘤化疗药物与VTE之间的关系，尚无高质量的研究证据,6,21,Presentation title,小结常见妇科肿瘤类型中，卵巢癌VTE风险最高1与早期相比，晚,目录,22,仅供内部使用,目录妇科肿瘤是VTE高危人群妇科肿瘤患者VTE高危因素解析妇,妇科肿瘤患者伴有VTE，疾病进展风险高，生存率低,中位生存期：伴有VTE的卵巢透明细胞癌（CCC）患者为19个月；不伴有VTE的卵巢CCC患者为90个月（P=0.001）中位无进展生存期：伴有VTE的卵巢CCC患者为11个月；不伴有VTE的卵巢CCC患者为76个月（P=0.01）,（美国研究）,23,Diaz ES, Walts AE, Karlan BY, et al. Venous thromboembolism during primary treatment of ovarian clear cell carcinoma is associated with decreased survival. Gynecol Oncol. 2013 Dec;131(3):541-5,伴或不伴VTE的卵巢透明细胞癌患者的生存率（KM曲线）,伴或不伴VTE的卵巢透明细胞癌患者的无疾病进展生存率（KM曲线）,该研究是一项回顾性研究，评估了74例卵巢透明细胞癌（CCC）中伴发VTE的患者预后和生存情况。其中有18例患者伴有VTE，56例无VTE。,生存时间（月）,无疾病进展生存时间（月）,伴有VTE,不伴有VTE,不伴有VTE,伴有VTE,妇科肿瘤患者伴有VTE，疾病进展风险高，生存率低中位生存期：,该研究是一项12年的回顾性研究，评估了2000-2012年北大医学院卵巢透明细胞癌（CCC）数据库中的227例卵巢CCC患者，其中33例（14.5%）有VTE，194例（85.5%）无VTE。评估这些患者中伴有VTE的患者与其他患者相比的特征和预后,卵巢癌患者伴有VTE，疾病进展风险高，生存率低,中位生存期：伴有VTE的卵巢CCC患者为54个月；不伴有VTE的卵巢CCC患者为140个月（P0.001）中位无进展生存期：伴有VTE的卵巢CCC患者为17个月；不伴有VTE的卵巢CCC患者为43个月（P0.001）,（中国研究）,24,Ye S, Yang J, Cao D, et al. Characteristic and Prognostic Implication of Venous Thromboembolism in Ovarian Clear Cell Carcinoma: A 12-Year Retrospective Study. PLoS ONE 10(3): e0121818. doi:10.1371/journal.pone.0121818,伴或不伴VTE的卵巢透明细胞癌患者的生存率（KM曲线）,伴或不伴VTE的卵巢透明细胞癌患者的无疾病进展生存率（KM曲线）,该研究是一项12年的回顾性研究，评估了2000-2012年北,Presentation title,25,术前,DVT筛查,手术后,VTE预防策略1.一般治疗 2.药物预防 3.物理预防出血风险评估,出院前,VTE患者教育,Presentation title27术前DVT筛查手术后,减少 VTE风险一般原则,26,http:/www.nice.org.uk/ 2010 NICE,1,2,3,鼓励患者尽早活动,除非临床需要，勿让患者处于脱水状态,阿斯匹林及其他抗血小板药物不能充分预防VTE,对于使用药物和器械预防都有禁忌症的VTE高风险患者，考虑使用临时的IVC（下腔静脉滤器）,4,减少 VTE风险一般原则28http:/www.nice.,妇科肿瘤患者VTE预防的常用措施,27,Gadducci A, Cosio S, Spirito N, et al. The perioperative management of patients with gynaecological cancer undergoing major surgery: A debated clinical challenge. Crit Rev Oncol Hematol. 2010 Feb;73(2):126-40,妇科肿瘤患者VTE预防的常用措施29物理预防间歇式气压装置（,物理方法预防妇科肿瘤患者术后VTE的疗效,（vs 对照组）,28,一项对照研究，107例妇科肿瘤患者分为外用气囊加压组（n=55）和对照组（n=52）（未给予任何VTE预防措施）。外用气囊加压在围手术期使用以及术后使用5天。术后42天，采用阻力体积描记法和碘125纤维蛋白原计数法评估VTE（深静脉血栓和/或肺栓塞）发生率。,Clarke-Pearson DL, Synan IS, Hinshaw WM, et al. Prevention of postoperative venous thromboembolism by external pneumatic calf compression in patients with gynecologic malignancy. Obstet Gynecol. 1984 Jan;63(1):92-8.,P0.005,与未使用VTE预防措施相比，使用气囊加压可显著降低妇科肿瘤患者术后VTE的发生率（P0.005）,物理方法预防妇科肿瘤患者术后VTE的疗效（vs 对照组）30,物理方法预防妇科肿瘤术后PE的疗效,29,一项回顾性研究，839例行腹部手术的妇科肿瘤患者，术后仅使用气囊加压与早期下床行动作为预防VTE的措施。PE由CT肺血管造影或者通气灌注扫描确诊。结果发现，恶性肿瘤患者的PE发生率（4.1%）是良性肿瘤（0.3%）的14倍（P .001, odds ratio OR 13.8, 95%CI1.9 102.1)。,Martino MA, et al. Obstet Gynecol. 2006 Mar;107(3):666-71.,物理方法预防妇科肿瘤术后PE的疗效31一项回顾性研究，839,对于肿瘤患者，物理预防不足以有效预防VTE,NCCN2015,NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease (2015 V1).,30,NCCN 2015不推荐物理预防单独用于肿瘤患者VTE的预防。,对于肿瘤患者，物理预防不足以有效预防VTEIncidence,LMWH显著降低妇科围手术期患者VTE发生率,（vs 对照组）,31,Cyrkowicz A. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of low molecular weight heparin. Gynecological ward retrospective analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Jan 10;100(2):223-6.,该研究是一项回顾性研究，入选3656例围手术期妇产科患者，分为那屈肝素组和未使用LMWH组。那屈肝素在术前2小时给予，术后再使用5-7天或直至能活动，评估VTE发生率和术后出血并发症,那屈肝素组患者VTE发生率显著低于未使用LMWH预防的患者（P0.05）,LMWH显著降低妇科围手术期患者VTE发生率（vs 对照组）,LMWH预防妇科围手术期患者VTE发生，未显著增加出血风险,32,Cyrkowicz A. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of low molecular weight heparin. Gynecological ward retrospective analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Jan 10;100(2):223-6.,该研究是一项回顾性研究，入选3656例围手术期妇产科患者，分为那屈肝素组和未使用LMWH组。那屈肝素在术前2小时给予，术后再使用5-7天或直至能活动，评估VTE发生率和术后出血并发症,术后出血需要输血的患者比例,P=NS,P0.05,P=NS,P=NS,手术过程中需要控制出血或抽吸血肿的患者比例,那屈肝素组患者围手术期和术后出血风险，与未使用LMWH预防的患者相似（P=NS）,LMWH预防妇科围手术期患者VTE发生，未显著增加出血风险,LMWH预防肿瘤患者VTE,对于接受腹部或盆腔手术的肿瘤患者而言，采用LMWH预防VTE的发生率显著低于间歇性气囊加压（IPC）。,33,Sakon M, Kobayashi T, Shimazui T. Efficacy and safety of enoxaparin in Japanese patients undergoing curative abdominal or pelvic cancer surgery: results from a multicenter, randomized, open-label study. Thromb Res. 2010 Mar;125(3):e65-70,这是一项日本的多中心、开放式随机研究，151例接受腹部或盆腔手术的肿瘤患者，按3:1随机分为两组，LMWH组（n=113），术后24-36小时内开始使用，共14天和IPC组(n=38)。主要疗效终点是VTE的发生率；主要安全性终点是治疗和随访期间的出血发生率。,LMWH组和IPC组患者VTE发生率比较,（vs 物理预防）,VTE发生率,LMWH组（n=83）,IPC组（n=31）,LMWH预防肿瘤患者VTE对于接受腹部或盆腔手术的肿瘤患者而,LMWH预防肿瘤患者VTE，大出血发生风险与物理预防相似,对于接受腹部或盆腔手术的肿瘤患者而言，采用LMWH预防VTE的出血发生率与间歇性气囊加压（IPC）相似，无统计学差异。,34,Sakon M, Kobayashi T, Shimazui T. Efficacy and safety of enoxaparin in Japanese patients undergoing curative abdominal or pelvic cancer surgery: results from a multicenter, randomized, open-label study. Thromb Res. 2010 Mar;125(3):e65-70,这是一项日本的多中心、开放式随机研究，151例接受腹部或盆腔手术的肿瘤患者，按3:1随机分为两组，LMWH组（n=113），术后24-36小时内开始使用，共14天和IPC组(n=38)。主要疗效终点是VTE的发生率；主要安全性终点是治疗和随访期间的出血发生率。,LMWH组和IPC组患者出血发生率比较,LMWH预防肿瘤患者VTE，大出血发生风险与物理预防相似对,LMWH联合物理方法预防妇科肿瘤患者VTE,中国研究,35,郑虹，高雨农，燕鑫，等。术后应用低分子肝素联合逐级加压弹力袜预防妇科恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞性疾病。中华肿瘤学杂志。2014；36（1）：39-42,P=0.01,P=0.10,该研究纳入妇科行手术治疗的恶性肿瘤初治患者共247例，随机分为LMWH联合弹力袜组和弹力袜组，用药7-10天。评估VTE发生率和完全性,两组患者VTE发生率,两组患者术后伤口裂开发生例数,LMWH联合弹力袜治疗妇科恶性肿瘤患者术后VTE的发生率显著低于单用弹力袜组(P=0.01）应用LMWH的患者术后未发生严重的出血并发症，而伤口裂开的发生率与未应用LMWH的患者比较，差异无统计学意义（P=0.10）,LMWH联合物理方法预防妇科肿瘤患者VTE中国研究37郑虹，,非骨科手术后VTE预防推荐策略 - ACCP 9,36,注: LMWH：低分子肝素；IPC：间歇气压疗法,CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e227S,非骨科手术后VTE预防推荐策略 - ACCP 9 38注:,其他指南推荐妇科肿瘤患者VTE预防策略和时限,37,NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease (2015 V1).Lyman GH, et al. http:/jco.ascopubs.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2013.49.1118NICE clinical guideline 92. 2010 guidance.nice.org.uk/cg92,其他指南推荐妇科肿瘤患者VTE预防策略和时限指南患者推荐NC,国内,38,国内40,药物处方前，评估患者的出血风险,1. http:/www.nice.org.uk/ 2010 NICE2. CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e227S,在进行药物预防VTE前，评估所有患者的出血风险。除非VTE风险高于出血风险，使用药物利大于弊，有出血风险的患者不应使用药物预防。,药物处方前，评估患者的出血风险1. http:/www.n,出血风险因素评估（NCCN 2015）,40,NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease (2015 V1).,出血风险因素评估（NCCN 2015）42出血风险等级手术或,Presentation title,41,Presentation title43术前DVT筛查手术后,出院医嘱,42,http:/www.nice.org.uk/ 2010 NICE,DVT和PE的症状及体征 如出院后需VTE预防1. 告知正确的院方推荐的在家进行VTE预防措施及时程2. 告知VTE正确预防及按推荐时程预防的重要性3. VTE预防不良反应的症状及体征4. 预防VTE过程中有任何问题时，寻求帮助、联络联系人非常重要出现可疑的DVT，PE或其他不良反应症状时，寻求帮助，联络联系人 非常重要,出院医嘱44http:/www.nice.org.uk/,小结,43,仅供内部使用,小结妇科肿瘤患者是VTE的高危人群，应关注VTE的预防1权威,谢 谢！,CNRX/NAD/0145/15(1), valid until Feb 2018.,谢 谢！CNRX/NAD/0145/15(1), valid,45,速碧林产品关键安全性信息,47速碧林产品,安全性信息1,已被批准的适应症或使用指征在外科手术中，用于静脉血栓形成中度或高度危险的情况，预防静脉血栓栓塞性疾病。治疗已形成的深静脉血栓。联合阿司匹林用于不稳定性心绞痛和非Q 波性心肌梗塞急性期的治疗。在血液透析中预防体外循环中的血凝块形成。剂量和使用方法1ml 低分子肝素相当于9500IU 抗凝血因子Xa。在预防和治疗中，低分子肝素应通过皮下注射给药。在血透中，通过血管内注射给药。不能用于肌肉注射脊髓/硬膜外麻醉或脊髓腰椎穿刺时，低分子肝素的给药时机应遵循特殊注意事项。预防性治疗 下列推荐内容常规适用于所有全麻下施行手术的患者硬膜外麻醉施行手术的患者，因理论上有增加硬膜外血肿形成的可能性，术前是否注射应酌情考虑。使用频率：每日注射一次剂量：对于中度血栓栓塞形成危险的手术，而且患者没有显示有严重的血栓栓塞危险，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到预防作用。大约在术前2 小时进行第一次注射。高度血栓栓塞形成危险的手术：髋关节和膝关节手术，使用的剂量应该随患者的体重进行调节。每日注射的剂量是：38IU/kg （详见后页表格） 术前，例如手术前12小时 术后，例如手术后12小时 以后每日使用，一直到手术后第三天 从手术后第四天起剂量调整为57IU/kg。其他情况：对一些具有高度血栓栓塞形成危险的手术（尤其是肿瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）低分子肝素就足够了。治疗持续时间：依据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对所有病例，这个治疗可辅助其他一些标准的治疗方法如下肢用弹力袜，一直到患者能完全走路为止。对于普外手术，肝素的平均使用时间小于10 天。一些骨科手术尤其是髋关节手术，如果需长时间抗凝治疗，可持续使用肝素或随后口服抗凝药物。尽管如此，这些治疗中所伴随的相对危险至今仍未评估。实验室监测：在整个肝素治疗过程中，必需监测血小板计数。,安全性信息1已被批准的适应症或使用指征,安全性信息2,对已形成的深静脉栓塞的治疗对深静脉血栓形成有任何怀疑，就应尽快用适当的检测手段予以确定。使用频率：每日2 次注射，间隔12 小时剂量：每次注射剂量85IU/kg可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg 的剂量每12 小时注射（详见后页表格）当选择了对应于患者体重的剂量后，应将注射器垂直，调整推杆至所需刻度，从而获取所需的注射剂量。应当注意对体重大于100kg 或低于40kg 的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。治疗持续时间：低分子肝素的使用时间不应超过10 天，包括用抗VitK 制剂平衡的时间。除非禁忌，口服抗凝药物应尽早使用治疗不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗塞每日2 次皮下注射86IU 抗Xa 因子/kg 的低分子肝素（间隔12 小时），联合使用阿司匹林（推荐剂量：在160325mg 的负荷剂量后，口服剂量75325mg）初始的86IU 抗Xa 因子/kg 剂量可通过一次性静脉推注和皮下注射给药。治疗时间一般在6 天左右达到临床稳定。依据患者体重范围调整剂量（详见后页表格）因为没有低分子肝素同溶栓药物联合使用的临床资料，故如有必要进行溶栓治疗，建议停止低分子肝素治疗，并随访患者。实验室监测：在整个肝素治疗期间，必需监测血小板计数血液透析通过血管注射对于无出血危险或血透持续4 小时左右的患者，应在透析开始时通过动脉端单次注射大约65IU/kg 剂量的低分子肝素。 （详见下方表格）如有必要，可依据患者个体情况或血透技术条件调整使用剂量。如有出血危险，可将标准剂量减半,安全性信息2对已形成的深静脉栓塞的治疗,安全性信息3,禁忌症和注意事项1禁忌症：低分子肝素禁用于下列情况：对低分子肝素或低分子肝素注射液中任何赋形剂过敏有使用低分子肝素发生血小板减少的病史。与止血异常有关的活动性出血或出血风险的增加，不是由肝素引起的弥散性血管内凝血除外 。可能引起出血的器质性损伤(如活动的消化性溃疡)。出血性脑血管意外。急性感染性心内膜炎。接受血栓栓塞疾病，不稳定心绞痛以及非Q 波心肌梗塞治疗的严重肾功能损害(肌酐清除率小于30 ml/min)的患者。一般不适宜在下列情况中使用本药：严重的肾功能损害、出血性脑血管意外、未控制的高血压。一般不能同以下药物共同使用乙酰水杨酸（镇痛、解热剂量）非甾体类消炎镇痛药右旋糖酐噻氯匹啶注意事项不能肌肉注射肝素诱导的血小板减少症由于存在发生肝素诱导血小板减少症的可能，在使用低分子肝素的治疗过程中，应全程监测血小板计数。罕见有发生血小板减少症的病例报道，有时很严重，可能与静脉或者动脉血栓有关。当在下列情况下使用低分子肝素时应特别注意，因为它们可能与增加出血风险有关：肝功能衰竭严重动脉性高血压消化性溃疡病史或者其他可能引起出血的器质性损伤绒毛膜视网膜血管疾病脑部、脊髓或眼外科手术的术后期脊髓/硬膜外麻醉/脊髓腰椎穿刺和伴随用药放置硬膜外导管或合并使用可能影响止血的其他药物如NSAIDs,血小板抑制剂或其他抗凝药物会增加脊髓/硬膜外血肿的风险。外伤或反复硬膜外或脊髓穿刺也会增加风险。因此，下列情况下应该对个人受益/风险经过谨慎评估后再决定是否合用一种神经轴麻醉剂和抗凝药物治疗:对于已经使用抗凝药物治疗的患者，使用神经轴麻醉剂的益处和风险必须经过谨慎权衡。对于计划使用神经轴麻醉进行选择性外科手术的患者，必须谨慎权衡使用抗凝药物的益处和风险。对于进行脊髓腰椎穿刺、脊髓麻醉或硬膜外麻醉的患者，低分子肝素注射和脊髓/硬膜外导管或穿刺针的插入或去除操作之间应至少间隔12 小时（注射预防剂量的低分子肝素时）或24 小时（注射治疗剂量的低分子肝素时）。肾功能损害患者应考虑给予更长的时间间隔。应该经常监测患者有关神经损害的症状和体征。如果发现神经损伤，必须进行紧急治疗。水杨酸，非甾体抗炎药和抗血小板药物在预防或治疗静脉性血栓栓塞疾病以及防止血液透析中发生凝血时，不建议合并使用阿司匹林，其他水杨酸类药物，非甾体类抗炎药物以及抗血小板药物，因为这些药物可能增加出血的风险。当这些联合用药不可避免时，应进行谨慎的临床和生物学监测。在治疗不稳定心绞痛以及非Q 波心肌梗塞的临床研究中，每日给予 低分子肝素和325 mg 阿司匹林。皮肤坏死皮肤坏死的报道非常罕见。皮肤坏死的部位先出现紫癜或浸润性或疼痛性红斑点，伴有或不伴有全身体征。这种情况下，应该立即终止治疗。药物相互作用-不建议同以下药物联合使用乙酰水杨酸以解热镇痛剂量使用时（包括其衍生物和其他水杨酸制剂）增加出血危险（水杨酸制剂抑制血小板功能和对胃十二指肠粘膜的侵蚀作用）。非甾体类抗炎镇痛药（全身性）:增加出血危险（非甾体类抗炎镇痛药抑制血小板功能和对胃十二指肠粘膜的侵蚀作用），如果必需联合使用，应加强临床监测 右旋糖酐40（胃肠外途径）:增加出血危险（右旋糖酐40 抑制血小板功能）。噻氯匹啶: 增加出血危险（噻氯匹啶抑制血小板功能）,安全性信息3禁忌症和注意事项1,安全性信息4,禁忌症和注意事项2同以下药物联合使用时要特别注意皮质类固醇（糖皮质激素，全身性给药）皮质类固醇能增加肝素使用后的出血危险（胃肠道粘膜，血管脆性），尤其是在大剂量或治疗时间超过10 天以上。当联合使用时必需调整用量并加强监测。乙酰水杨酸以抗血小板剂量使用时（治疗不稳定性心绞痛，非Q波心肌梗塞）有潜在出血危险性。常规临床监测。特殊人群孕妇及哺乳期妇女用药生育力：没有有关低分子肝素对生育能力影响的临床研究。妊娠：动物研究没有显示任何致畸变或胎儿毒性作用。然而，有关低分子肝素在妊娠妇女中可透过胎盘屏障仅有有限的临床资料。因此，不建议在妊娠期间使用本品，除非治疗益处超过可能的风险。哺乳：有关低分子肝素在乳液中的分泌仅有有限的信息。因此，不建议在母乳喂养期间使用低分子肝素。儿童用药 无特殊资料老年用药 建议在开始治疗前应评价肾脏功能 。肾功能损害已知低分子肝素主要通过肾脏排泄，故肾脏损害患者可增加低分子肝素暴露程度。肾功能损害的患者其出血风险增加，应谨慎治疗。对于肌酐清除率在3050ml/min 的患者，减少药量是否合适应根据医生对具体患者出血和血栓栓塞风险的评估而决定。血栓栓塞症的预防轻度肾功能损害的患者不需要减少剂量(肌酐清除率大于或等于50ml/min )。中重度的肾功能损害与低分子肝素的暴露程度增加有关。这些患者血栓栓塞症和出血的风险增加。如果考虑到中度肾功能损害患者（肌酐清除率大于或等于30ml/min 以及小于50ml/min）中发生出血和血栓栓塞症的各种风险因素，处方医生认为剂量减少是合适的，该剂量应减少2533%。严重肾功能损害的患者应将药物剂量减低2533%(肌酐清除率小于30ml/min)。治疗血栓栓塞症，不稳定心绞痛和非Q 波心肌梗塞轻度肾功能损害的患者不需要减少剂量(肌酐清除率大于或等于50ml/min)。中重度的肾功能损害与低分子肝素的暴露程度增加有关。这些患者血栓栓塞症和出血的风险增加。如果考虑到中度肾功能损害患者（肌酐清除率大于或等于30ml/min 以及小于50ml/min）中发生出血和血栓栓塞症的各种风险因素，处方医生认为剂量减少是合适的，该剂量应减少2533%。低分子肝素禁用于严重肾功能损害的患者。药品不良反应不良反应非常常见(1/10)不同部位的出血，尤其是那些还合并其他危险因素的患者注射部位的小血肿。常见(1/100 至1/10)转氨酶升高，通常为一过性的。注射部位反应。上述仅列出了速碧林的关键安全性信息，相关详细内容请参见批准的药品说明书全文。监测GSK药品的安全性为了帮助我