外感发热临床路径及诊疗方案培训稿课件.ppt

外感发热中医诊疗方案临床实施及应用,国家中医管理局重点专科急诊协作组外感发热协作组 江苏省中医院奚肇庆,外感发热中医诊疗方案临床实施及应用,方案研究背景,2007年国家中医管理局批准全国23家急诊科为国家中医管理局重点专科，成立中医外感发热协作组，在急诊协作组领导下开展工作。 年协作组整理、梳理各重点专科，国家中医药行业专项、国家传染病等重点课题的基础上，完成外感发热验证方案 年- 年各协作单位完成外感发热病历960例，行业专项病历640例，在南昌会议上完成临床统计、分析、总结工作，初步摸清了我国外感发热的中医药治疗现状和疗效，为国家外感发热中医临床路径试点工作提供理论和临床依据,方案研究背景2007年国家中医管理局批准全国23家急诊科为国,年- 年2月协作组撰写外感发热国家中医临床路径及路径实施方案，组织全国40余家重点专科协作组、试点单位，进行方案修订、专家认证、培训，印制实施方案、研究病例、病历登记表，填写路径实施评估表等。 年11月完成780例外感发热临床路径评估，完成外感发热中医药行业专项随机、双盲270例分析。 年12月- 年2月综合各协作单位病历资料统计和反馈意见表，完成外感发热门诊、住院国家中医临床路径的修订工作，制定外感发热临床路径和实施方案培训材料和推广应用。,年- 年2月协作组撰写外感发热国家中医临床路径及路径实,外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案,外感发热（上呼吸道感染）国家中医重点专科外感发热协作组41家成员单位参与了临床验证，观察了2700例外感发热门诊/住院患者，验证结果表明诊疗方案能够有效退热，改善患者临床症状，并具有较好的依从性，便于临床推广应用。应用时本方案时需要临床医师根据患者的具体情况，结合自身的经验及治疗方法、患者的意愿辨证运用。,外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案外感发热（上呼吸道感染）国家,一、诊断,一、诊断,（一）疾病诊断,1. 中医诊断标准（参照中华中医药学会发布中医内科常见疾病诊疗指南（ZYYXH/T11- ）。）（1）诊断要点 发热，初起常伴恶寒、咳嗽、头身疼痛。有感受外邪病史。理化检查：血常规，白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞比例增高。（2）主要症状：恶寒发热，咽痒或痛、鼻塞、打喷嚏、流涕、无汗或少汗、头痛、全身不适、肌肉酸痛。,（一）疾病诊断1. 中医诊断标准（参照中华中医药学会发布中,2西医诊断标准,症状：恶寒发热，鼻塞、流涕、咽痛、头痛，全身酸痛、乏力。主要体征：鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部充血，扁桃体肿大。实验室检查：血常规白细胞总数多为正常或偏低。,2西医诊断标准症状：恶寒发热，鼻塞、流涕、咽痛、头痛,3. 流行性感冒诊断与治疗指南（ 年版）,诊断要点：在流感流行时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状；在任何时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区；与流感可疑病例共同生活或有密切接触；从有流感流行的国家或地区旅行归来等。确诊标准：具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感，包括：流感病毒核酸检测、流感病毒快速抗原检测、流感病毒分离培养、急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,3. 流行性感冒诊断与治疗指南（ 年版）诊断要点：在流感流,解读,外感发热的诊断应按以下步骤进行：详细采集病史，判断是否为外感发热，确定发病时间。进行临床症状体征检查，首诊测量体温，根据体温观测表的时点记录体温。尽快完成血常规检查，检查结果符合外感发热（上呼吸道感染、流行性感冒）诊断标准及进入路径标准者方可进入本路径。必要时进行胸部X片检查，排除肺部感染、肺结核、肿瘤等其它疾病引起的发热患者。病情较重或诊断流行性感冒者,可进行病毒学检测及其它病原学检查。,解读外感发热的诊断应按以下步骤进行：,（二）适用对象,中医诊断:第一诊断为外感发热 TCD编码 外感热病类 BNW 感冒病 BNW010 时行感冒病 BNW011 外感高热 BNW020西医诊断:第一诊断为上呼吸道感染 ICD-10编码 上呼吸道感染 J06.903 流行性感冒 J11.151,（二）适用对象中医诊断:第一诊断为外感发热,二、治疗方案,二、治疗方案,解读,病位在卫表肺系，治疗应因势利导，从表而解，采用透表达邪的治疗原则。风寒证治以辛温发汗，风热证治以辛凉清解，暑湿夹杂者，又当以清暑祛湿解表。卫气同病证根据叶天士“温邪入气，邪未伤津，犹可透表”的原则，邪在卫分即可清气，邪在气分仍可透表，把住卫气关，可有效地阻断病情的传变。根据患者具体情况和临床经验，将诊疗方案中的各种治疗方法进行有机结合，而不是简单的叠加。,解读病位在卫表肺系，治疗应因势利导，从表而解，采用透表达邪的,本诊疗方案中提供的方剂为基本处方，可根据具体情况酌情调整药味、剂型等，并参照相关法规和临床经验确定药物剂量。临床应用时，可根据地域特点和临床经验，选择与本诊疗方案推荐药物具有相同功效的中成药。外感发热病在卫表，邪从表解，一般无传变。但老人、婴幼儿、体弱,或感受时邪较重者，可见化热入里犯肺，逆传心包（如并发肺炎，流感的肺炎型、中毒型）的传变过程，当以温病辨治原则处理。,本诊疗方案中提供的方剂为基本处方，可根据具体情况酌情调整药味,（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药,1. 风寒束表证治法：解表散寒推荐方药及参考剂量：（1）麻黄汤加味：麻黄，杏仁，桂枝，生甘草，葛根（2）葛根汤加减：葛根，桔梗，杏仁，生石膏，桂枝，赤芍，连翘，生甘草，生麻黄，柴胡（3）荆防败毒散加减：荆芥，防风，柴胡，前胡，川芎，枳壳，羌活，独活，茯苓，桔梗，甘草（4）时行感冒风寒束表基本方：炙麻黄、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、羌活、苏叶中成药：感冒清热冲剂、正柴胡饮颗粒、九味羌活颗粒、散寒解热口服液。,（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1. 风寒束表证,解读,若有兼夹它邪者又可复入清热、祛湿、补益等药物，达到兼顾治疗。麻黄汤为风寒表实基础方，为辛温发汗之峻剂，凡表虚自汗、体虚外感、产后、失血等均不宜使用。运用时兼顾地域不同，西北天寒之地，麻黄用量可适当加大剂量，东南温热之地，麻黄用量亦小。葛根汤方由桂枝汤加葛根、麻黄而成。方中葛根为主药，升津液、舒筋脉；桂枝汤解肌发表，调和营卫。本证与麻黄汤证均为伤寒表实，但葛根汤证太阳经输不利症状突出，表现为项背拘急不舒。荆防败毒散辛温发汗，疏风祛湿，用于时行感冒，风寒夹湿证。感冒清热冲剂由荆芥穗、桔梗、柴胡、苦杏仁等组成，具有疏风散寒，解表清热作用，适用于风寒感冒。正柴胡颗粒适用于外感风寒轻证。九味羌活颗粒解表除湿，适用于风寒表征，兼见头痛、肢体酸痛，退热功效较好。散寒解热口服液功能散寒解表，宣肺止咳。用于感冒风寒证。,解读若有兼夹它邪者又可复入清热、祛湿、补益等药物，达到兼顾治,使用解表散寒剂后，应卧床休息，加盖衣被以助汗。在使用解表药物时候，煎煮时间不宜太长，时间太长，有效成分容易挥发，一般煮沸在煎煮5-6分钟即可，温服之，病止则药停。 外感发热临床路径研究病历报告显示：纳入病例65例平均门诊/住院日3.95天4h内即刻退热0.553例（81.54%）平均解热时间42.32h临床痊愈58例(89.23%)、显效6例(9.23%)、有效1例(1.54%)、无效0例,使用解表散寒剂后，应卧床休息，加盖衣被以助汗。,麻黄汤加味组、葛根汤加减组4h即刻退热及临床痊愈率均在90%以上，荆防败毒散加减组、时行感冒风寒束表基本方组、正柴胡颗粒剂组即刻退热效果次之。,麻黄汤加味组、葛根汤加减组4h即刻退热及临床痊愈率均,2. 风热犯表证,治法：解表清热推荐方药及参考剂量：（1）银翘散加味：牛蒡子，薄荷，杏仁，淡豆豉，淡竹叶，连翘，荆芥穗，银花，桔梗，桑叶，生甘草。（2）麻黄连翘赤小豆汤合桔梗汤:麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、大枣、生姜、桔梗、银花、生甘草。中成药：疏风解毒胶囊、双黄连口服液、银黄颗粒,2. 风热犯表证治法：解表清热,解读,当辨清病邪性质。若风寒之症误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达；而风热之证误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传变。银翘散为“辛凉之平剂”，若衄血，为热伤血络，可去荆芥、淡豆豉之辛温，加白茅根、栀子炭等凉血止血；胸膈满闷夹有湿邪秽浊之气者，加藿香、郁金芳香化湿，辟秽化浊。麻黄连翘赤小豆汤适用于表证未解，湿热内蕴，解表发汗以散在表之寒，清利小便以泄在里之热。疏风解毒胶囊疏风清热，解毒利咽，用于风热症。含虎杖、连翘、板蓝根、柴胡、败酱草、马鞭草、芦根、甘草等。双黄连口服液含有金银花、黄芩、连翘等，清热解毒。用于风热感冒。银黄颗粒主要成分是金银花、黄芩提取物，清热解毒，透表祛邪。若风热化燥伤津，或秋令感受温燥之邪，可酌配南沙参、天花粉、梨皮清肺润燥。此类药多为芳香清宣之品，不宜久煎，过煮则味厚入中焦。,解读当辨清病邪性质。若风寒之症误用辛凉，汗不易出，病邪难以外,外感发热临床路径研究报告显示：风热犯表证纳入病例317例平均门诊/住院日4.84天，4h内即刻退热0.5258例（81.39%）平均解热时间33.06h临床痊愈276例（87.07%）、显效37例（11.67%）、有效3例（0.95%）、无效1例（0.32%）,外感发热临床路径研究报告显示：风热犯表证纳入病例317例,3. 暑湿袭表证,治法：清暑祛湿推荐方药及参考剂量：（1）藿香正气散加减：藿香，大腹皮，白芷，紫苏，茯苓，半夏曲，白术，陈皮，厚朴，桔梗，甘草。（2）新加香薷饮加减: 香薷，银花，鲜扁豆花，厚朴，连翘，半夏，六一散。中成药：藿香正气水(胶囊、软胶囊)、暑热感冒颗粒。,3. 暑湿袭表证治法：清暑祛湿,解读,藿香正气散当以恶寒发热、腹痛吐泻、舌苔白腻为其辨证要点本方辛香温燥，阴虚火旺者忌用；夹有风热者宜加清热解毒之品。新加香薷饮中有金银花、扁豆花、连翘，药性偏凉，兼能内清暑热。夏月暑湿感冒，身热心烦，有汗不畅，胸闷者。湿困卫表，肢体酸重疼痛，可加藿香、佩兰芳化宣表；里湿偏盛，胸闷脘痞，泛恶便溏，加苍术、陈皮化湿和中。可辨证选用中成药：藿香正气水（胶囊、软胶囊）、暑热感冒颗粒。暑热感冒颗粒主要成分为连翘、竹叶、北沙参、竹茹、荷叶、生石膏、知母、佩兰、丝瓜络、香薷、菊花等，祛暑解表，清热，生津。证见发热重，恶寒轻，汗出热不退，心烦口渴，溲赤、苔黄、脉数。,解读藿香正气散当以恶寒发热、腹痛吐泻、舌苔白腻为其辨证要点,外感发热临床路径研究报告示：暑湿袭表证纳入病例48例平均门诊/住院日3.85天4h内即刻退热0.532例（66.67%）平均解热时间38.83h临床痊愈38例（79.17%）、显效10例（20.83%）、有效0例、无效0例,外感发热临床路径研究报告示：暑湿袭表证纳入病例48例,4. 卫气同病证,治法：透表清气推荐方药及参考剂量：江苏上感方：柴胡，黄芩，青蒿，羌活，薄荷，石膏，大青叶，鸭跖草，生甘草清肺消炎饮：麻黄，石膏，黄芩，黄连，鱼腥草，双花，连翘，大青叶，炙甘草中成药：连花清瘟胶囊、小柴胡颗粒,4. 卫气同病证治法：透表清气,解读,所谓“透”，就是透邪外出。邪在表者，开泄郁闭，使病邪有外达之路。邪入气分，津未伤者，仍可开泄上焦，清热透表，驱邪外达。“温邪入气，邪未伤津，犹可透表”的原则。务求邪气外达为要，同时又需清泄里热，卫气同治。江苏上感方透表清气，用于感冒、时行感冒，表寒证未解，又见里热的卫气同病证，证见恶寒发热、高热等症。柴胡、黄芩和解清热，合羌活、薄荷透邪外出，石膏、大青叶、鸭跖草清热解毒，泻火、清气分热盛。清肺消炎饮由麻杏石甘汤化裁而成，适用于邪热入里，痰热壅肺，肺失宣肃之证。方中麻黄开宣肺气，开腠理，发汗解表；石膏、黄芩、黄连、鱼腥草等清泻肺热。本方清热解毒力强，为卫气同治方。小柴胡颗粒功能解表散热，疏肝和胃。用于外感病，邪犯少阳证，症见寒热往来、胸胁苦满、食欲不振、心烦喜呕、口苦咽干。,解读所谓“透”，就是透邪外出。邪在表者，开泄郁闭，使病邪有外,外感发热临床路径研究报告示：卫气同病证纳入病例94例平均门诊/住院日3.63天4h内即刻退热0.563例（67.02%）平均解热时间33.71h临床痊愈70例（74.47%）、显效17例（18.09%）、有效2例（2.13%）、无效5例（5.32%）,外感发热临床路径研究报告示：卫气同病证纳入病例94例,一项大型的中医药行业专项重大课题研究显示江苏上感方在第一阶段共收集了465例，结果：1.即刻退热作用：服药后4小时内体温明显下降，下降幅度为0.506；首次服药后4小时内体温下降0.5的患者例数占49.60%。2.起效时间：上感颗粒的起效时间为2.35小时。3.退热时间：72小时内体温恢复正常者所占比例为95.7%，提示其退热疗效可达到95.7%。平均退热时间为13.55小时。4.临床痊愈率：服药后72小时的临床痊愈率各证型平均为77.75%。,一项大型的中医药行业专项重大课题研究显示,表3 中医临床路径（含诊疗方案）中医特色评估表一、外感发热中医临床路径标准住院流程外感发热临床路径研究报告显示：风热犯表证纳入病例317例病例数 24 填表人 潘泉利 日期 -9-30表5 中医临床路径（含诊疗方案）患者满意度调查表其中，使用中药饮片风寒束表证86例、风热犯表证285例、暑湿袭表证32例、卫气同病证57例、热毒袭肺证7例，中成药372例，中药静脉注射剂266例，院内中药制剂15例，中医特色疗法（针灸、推拿、刮痧等）34例。从有流感流行的国家或地区旅行归来等。（3）荆防败毒散加减：荆芥10g，防风10g，柴胡12g，前胡10g，川芎10g，枳壳10g，羌活10g，独活10g，茯苓10g，桔梗6g，甘草6g外感发热临床路径研究报告显示：风热犯表证纳入病例317例密切关注服药后汗出情况，以防厥脱之变。湿困卫表，肢体酸重疼痛，可加藿香、佩兰芳化宣表；（2）麻黄连翘赤小豆汤合桔梗汤:麻黄6 g、连翘15 g、赤小豆15 g、杏仁10 g、大枣15 g、生姜15 g、桔梗10g、银花15g、生甘草6 g。在使用解表药物时候，煎煮时间不宜太长，时间太长，有效成分容易挥发，一般煮沸在煎煮5-6分钟即可，温服之，病止则药停。在任何时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区；（2）新加香薷饮加减: 香薷6g，银花10g，鲜扁豆花15g，厚朴8g，连翘12g，半夏10g，六一散12g。江苏上感方：柴胡，黄芩，青蒿，羌活，薄荷，石膏，大青叶，鸭跖草，生甘草主要体征：鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部充血，扁桃体肿大。其中，江苏上感方组4h即刻退热率100%，解热时间约22.,第二阶段270例，多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验,1.起效时间安慰剂组6.808.10h，对照组4.526.58h，试验组4.406.23h，组间差异(P0.05）。给药后2、3、4小时与药前体温变化，安慰剂组与对照组、试验组组间差异P0.05)3.解热时间安慰剂组23.1117.83h，对照组18.5318.24h，试验组19.6617.38h，安慰剂组与对照组组间差异(P0.05),表3 中医临床路径（含诊疗方案）中医特色评估表第二阶段27,4.病毒性上呼吸道感染痊愈率安慰剂组痊愈率51.72%，对照组70.11%，试验组84.71%，各组组间差异(P0.05)安慰剂组痊愈所需时间2.310.82天，对照组组2.160.80天，试验组2.070.76天，说明对照组和试验组在痊愈率上优于安慰剂组，且试验组优于对照组。5.疾病疗效分析安慰剂组有效率91.76%，对照组94.05%，试验组100%，组间差异(P0.05)。试验组优于对照组和安慰剂组。 清肺消炎饮组31例，痊愈31例（100%）连花清瘟胶囊组31例，痊愈15例（48.39%）小柴胡颗粒剂组8例，痊愈8例（100%）,4.病毒性上呼吸道感染痊愈率,5. 热毒袭肺证治法：清肺解毒推荐方药及参考剂量：时行感冒热毒袭肺基本方：炙麻黄、杏仁1、生石膏（先煎）、知母、芦根、牛蒡子、浙贝母、金银花、青蒿、薄荷、瓜蒌、生甘草。常用中成药：连花清瘟胶囊等。,5. 热毒袭肺证,解读,时行感冒热毒袭肺基本方适用于流行性感冒热毒袭肺轻证，临床见高热、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜饮、咽痛、目赤等症状。方中麻黄炙用量轻，生石膏量重，清气分热盛，宣肺平喘，芦根、牛蒡子、浙贝母、瓜蒌清肺化痰，银花、青蒿、薄荷透热转气，使邪热从表而解。 连花清瘟方含银翘散与麻杏石甘汤，外疏卫表，宣肺泄热，卫气同治，清瘟解毒。用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证，亦可用治外感发热卫气同病证。一次4粒，一日3次。风寒感冒、年老体弱及脾虚便溏者不宜使用。,解读,外感发热临床路径研究报告示：热毒袭肺证纳入病例33例平均门诊/住院日4.18天4小时内即刻退热0.526例（78.79%）平均解热时间12.63h临床痊愈23例（69.7%）、显效10例（30.30%）、有效0例、无效0例,外感发热临床路径研究报告示：热毒袭肺证纳入病例33例,一、外感发热中医临床路径标准住院流程,首诊,首诊体温症状、体征血常规等理化检查符合西医诊断标准符合路径纳入标准,中医四诊合参症候诊断标准制定治疗方案病历书写必要检查可选检查辨证施护,体温监测1h、2h、3h、4h、72h继续治疗病情记录不良反应变异情况继续或退出路径,出院标准疗效评价出院小结随访,出院,住院,首次服药,一、外感发热中医临床路径标准住院流程 首诊首诊体温,（二）诊断依据,中医疾病诊断标准参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T11- ）。西医诊断标准参考内科学（陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社， 年），流行性感冒诊断与治疗指南 版。中医证候诊断参照国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案，卫生部流行性感冒诊断与治疗指南（ 版）。,（二）诊断依据中医疾病诊断标准参照中华中医药学会发布中医内,13%）、无效5例（5.外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案运用时兼顾地域不同，西北天寒之地，麻黄用量可适当加大剂量，东南温热之地，麻黄用量亦小。务求邪气外达为要，同时又需清泄里热，卫气同治。卫气同病证根据叶天士“温邪入气，邪未伤津，犹可透表”的原则，邪在卫分即可清气，邪在气分仍可透表，把住卫气关，可有效地阻断病情的传变。推荐方药及参考剂量：舌质红苔黄或腻，脉滑数。18天首次服药后4h内即刻退热0.国家中医管理局重点专科急诊协作组藿香正气水（/胶囊/滴丸）组4h即刻退热率在27.表1 中医临床路径（含诊疗方案）费用评估表,确诊标准：具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感包括：流感病毒核酸检测、流感病毒快速抗原检测、流感病毒分离培养、急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体，水平呈4倍或4倍以上升高。,13%）、无效5例（5.确诊标准：具有临床表现，以下1种或1,4.中医证候诊断标准,风寒束表证：恶寒重，发热轻，无汗，头项强痛，鼻塞声重，鼻涕清稀，或有咽痒咳嗽，痰白稀，口不渴，肢节酸痛，舌苔薄白，脉浮紧。风热犯表证：发热重，微恶风寒，鼻塞流黄浊涕，身热有汗或无汗，头痛，咽痛，口渴欲饮或有咳嗽痰黄，舌苔薄黄，脉浮数。暑湿袭表证：恶寒发热，头重，胸腹闷胀，恶呕腹泻，肢倦神疲，或口中黏腻，渴不多饮，舌苔白腻，脉濡滑。卫气同病证：自觉发热重，烦渴，小便短赤，舌红苔黄。恶寒或恶风，或高热寒战，流涕，咽痒咽痛，头痛头胀，喷嚏。舌红苔薄黄或黄腻，脉浮数或洪大。热毒袭肺证：高热、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜饮、咽痛、目赤。舌质红苔黄或腻，脉滑数。,4.中医证候诊断标准风寒束表证：恶寒重，发热轻，无汗，头项强,（三）治疗方案的选择,参照国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案，卫生部流行性感冒诊断与治疗指南（ 版）,（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局“十一五”重点专科协,（四）标准住院日为3-7天,（四）标准住院日为3-7天,（五）进入路径标准,1中医第一诊断为外感发热，西医第一诊断为上呼吸道感染或流行性感冒的患者。2患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3内伤发热患者不进入本路径。,（五）进入路径标准1中医第一诊断为外感发热，西医第一诊断为,（六）中医证候学观察,四诊合参辨证分型,风寒束表证风热犯表证暑湿袭表证卫气同病证热毒袭肺证,（六）中医证候学观察四诊合参风寒束表证,3. 流行性感冒诊断,诊断要点：在流感流行时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状；在任何时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区；与流感可疑病例共同生活或有密切接触；从有流感流行的国家或地区旅行归来等。,3. 流行性感冒诊断诊断要点：在流感流行时期，出现发热伴咳嗽,（七）入院检查项目,1必需的检查项目 血常规、尿常规、便常规 肝功能、肾功能、电解质 心电图 胸部X线片2可选择的检查项目 痰培养、咽拭子培养、血培养 血清病毒抗体、病毒核酸检测 快速病毒抗原检测、病毒分离,（七）入院检查项目1必需的检查项目,（八）治疗方法,1辨证选择口服中药汤剂或中成药2退热治疗3静脉滴注中药注射液4基础治疗：卧床休息，必要时补液。5护理：辨证施护。,（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂或中成药,（九）出院标准,1.体温恢复正常超过24小时以上、上呼吸道症状消失或明显减轻；或体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。2.没有需要住院治疗的合并症或并发症。,（九）出院标准1.体温恢复正常超过24小时以上、上呼吸道症状,（十）有无变异及原因分析,1. 治疗期间合并其他疾病需要其他治疗时，退出本路径。2. 出现并发症或转成重症，如继发细菌性肺炎，其他病原菌（支原体、衣原体、真菌等）感染所致肺炎，以及其他病毒性肺炎，Reye综合征，心脏损害、神经系统损伤、肌炎和横纹肌溶解综合征、肾衰，多器官功能衰竭（MODF）和弥漫性血管内凝血（DIC）等，退出本路径。3. 因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。,（十）有无变异及原因分析1. 治疗期间合并其他疾病需要其他治,中医临床路径实施评估表填写指南,中医临床路径实施评估表填写指南,表1 中医临床路径（含诊疗方案）费用评估表病种名称 外感发热 科室名称 急诊科 医院名称武汉市中医院 病例数 24 填表人 潘泉利 日期 -9-30,表1 中医临床路径（含诊疗方案,注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2. 中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。3. 中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。4.项目38指单病种次均费用所占比例。,注：,表2 外感发热中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表病种名称 外感发热 科室名称 急诊科 医院名称 武汉市中医院 病例数 24 填表人 潘泉利 日期 -9-30,表2 外感发热中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表,外感发热临床路径及诊疗方案培训稿课件,注：1统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。3治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。,注：,表3 中医临床路径（含诊疗方案）中医特色评估表 病种名称 外感发热 科室名称 急诊科 医院名称 武汉市中医院 病例数 24 填表人 潘泉利 日期 -9-30,注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2. 中医药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。,表3 中医临床路径（含诊疗方案）中医特色,表4 中医临床路径执行情况评估表病种名称 外感发热 科室名称 急诊科 医院名称武汉市中医院 病例数 24 填表人 潘泉利 日期 -9-30,注：1统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。,表4 中医临床路径执行情况评估表注：,表5 中医临床路径（含诊疗方案）患者满意度调查表病种名称 外感发热 科室名称 急诊科 医院名称武汉市中医院 病例数 24 填表人 潘泉利 日期 -9-30,注：1统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2治疗费用合理与否是指过高或过低。3治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。,表5 中医临床路径（含诊疗方案）患者满意度,外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案,外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案,二、治疗方案,（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药（二）中医特色退热治疗方法（三）静脉滴注中药注射液（四）基础治疗（五）辨证施护（六）西医对症治疗,二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药,治法：解表散寒推荐方药及参考剂量：（1）麻黄汤加味：麻黄6g，杏仁10g，桂枝10g，生甘草6g，葛根15g（2）葛根汤加减：葛根15g，桔梗6g，杏仁10g，生石膏30g，桂枝6g，赤芍10g，连翘10g，生甘草6g，生麻黄6g，柴胡12g。（3）荆防败毒散加减：荆芥10g，防风10g，柴胡12g，前胡10g，川芎10g，枳壳10g，羌活10g，独活10g，茯苓10g，桔梗6g，甘草6g（4）时行感冒风寒束表基本方：炙麻黄6g、炒杏仁10g、桂枝10g、葛根15g、炙甘草6g、羌活10g、苏叶10g。中成药：感冒清热冲剂、正柴胡饮颗粒、九味羌活颗粒、散寒解热口服液。,1.风寒束表证,治法：解表散寒1.风寒束表证,注：路径观察了65例风寒束表证患者，经统计，平均门诊/住院日为3.95天，首诊体温均38.0，首次服药后4h内即刻退热0.5者53例（81.54%），平均解热时间42.32h，痊愈58例(89.23%)，其中，麻黄汤加味组、葛根汤加减组4h即刻退热及临床痊愈率均在90%以上，荆防败毒散加减组、时行感冒风寒束表基本方组、正柴胡颗粒剂组即刻退热效果次之，总体各治疗组疗效理想。,表1.风寒束表证中医临床路径病例统计表,注：路径观察了65例风寒束表证患者，经统计，平均门诊/住院日,2.风热犯表证,治法：解表清热推荐方药及参考剂量：（1）银翘散加味：牛蒡子10g，薄荷6g，杏仁10g，淡豆豉10g，淡竹叶10g，连翘12g，荆芥穗10g，银花12g，桔梗6g，桑叶10g，生甘草6g（2）麻黄连翘赤小豆汤合桔梗汤:麻黄6 g、连翘15 g、赤小豆15 g、杏仁10 g、大枣15 g、生姜15 g、桔梗10g、银花15g、生甘草6 g。中成药：疏风解毒胶囊、双黄连口服液、银黄颗粒。,2.风热犯表证治法：解表清热,表2.风热犯表证中医临床路径病例统计表,注：风热犯表证观察病例317例，平均门诊/住院日4.84天，首次服药后4h内即刻退热0.5者258例（81.39%），平均解热时间33.06h，症状疗效评估，痊愈276例（87.07%）。单纯中药饮片剂银翘散加味组4h即刻退热有效率在74.74%，平均解热时间41.16h，临床痊愈率80.22%。结果显示，银翘散加味(合并中成药/中药注射剂)即刻退热效果、临床症状缓解疗效理想，优于单用中成药或中药注射剂组。,表2.风热犯表证中医临床路径病例统计表注：风热犯表证观察病例,3.暑湿袭表证,治法：清暑祛湿推荐方药及参考剂量：（1）藿香正气散加减：藿香10g，大腹皮10g，白芷10g，紫苏10g，茯苓12g，半夏曲10g，白术10g，陈皮6g，厚朴10g，桔梗6g，甘草6g。（2）新加香薷饮加减: 香薷6g，银花10g，鲜扁豆花15g，厚朴8g，连翘12g，半夏10g，六一散12g。中成药：藿香正气水(胶囊、软胶囊)、暑热感冒颗粒。,3.暑湿袭表证治法：清暑祛湿,表3.暑湿袭表证中医临床路径病例统计表,注：暑湿袭表证纳入3组，藿香正气散加减组、新加香薷饮加减组4h即刻退热率在90%左右，平均解热时间40h，痊愈率80%以上，疗效较好；藿香正气水（/胶囊/滴丸）组4h即刻退热率在27.78%，解热时间约36.33h，痊愈率72.22%，疗效一般。单用藿香正气水（/胶囊/滴丸）治疗外感暑湿证可能会病重药轻。,表3.暑湿袭表证中医临床路径病例统计表注：暑湿袭表证纳入3,4.卫气同病证,治法：透表清气推荐方药及参考剂量：（1）江苏上感方：柴胡10g，黄芩10g，青蒿10g，羌活10g，薄荷6g，石膏30g，大青叶15g，鸭跖草15g，生甘草3g。（2）清肺消炎饮：麻黄6g，石膏30g，黄芩10g，黄连3g，鱼腥草15g，双花10g，连翘10g，大青叶15g，炙甘草3g。中成药：连花清瘟胶囊、小柴胡颗粒。,4.卫气同病证治法：透表清气,表4.卫气同病证中医临床路径病例统计表,注：卫气同病证完成路径病例94例，平均门诊/住院日3.63天，首次服药后4h内即刻退热0.5者63例（67.02%），平均解热时间33.71h，痊愈70例（74.47%）、无效5例（5.32%）。其中，江苏上感方组4h即刻退热率100%，解热时间约22.50h，症状痊愈显效率100%，清肺消炎饮组、小柴胡颗粒剂组临床痊愈率均100%，连花清瘟胶囊组痊愈显效率77.42%，总体疗效均理想。,表4.卫气同病证中医临床路径病例统计表注：卫气同病证完成路径,5.热毒袭肺证,治法：清肺解毒推荐方药及参考剂量：（1）时行感冒热毒袭肺基本方：炙麻黄3g、杏仁10g、生石膏（先煎）30g、知母10g、芦根15g、牛蒡子10g、浙贝母10g、金银花10g、青蒿10g、薄荷6g、瓜蒌15g、生甘草3g。中成药：连花清瘟胶囊,5.热毒袭肺证,表5.热毒袭肺证中医临床路径病例统计表,注：热毒袭肺证纳入路径病例33例，平均门诊/住院日4.18天首次服药后4h内即刻退热0.5者26例（78.79%），平均解热时间12.63h，痊愈23例（69.7%）、显效10例（30.30%）。时行感冒基本方组、热毒宁注射剂组4h即刻退热率在90%以上，临床痊愈显效率在100%，疗效理想；连花清瘟胶囊组样本量较少，5例，痊愈5例。,表5.热毒袭肺证中医临床路径病例统计表注：热毒袭肺证纳入路径,（二）中医特色退热治疗方法,1. 针刺退热：选穴，大椎，上肢取曲池、合谷，配内关、手三里；下肢取足三里、阳陵泉、三阴交，手法均采用泻法。2. 刮痧退热：取大椎穴。由内向外、单一方向刮动，每部位刮20下左右，至局部皮肤出现微红或紫色充血瘀点为度。3. 药物擦浴退热：升降散药液（大黄、姜黄、僵蚕、蝉蜕）擦浴,开腠理，泄邪热。,（二）中医特色退热治疗方法1. 针刺退热：选穴，大椎，上肢取,（三）静脉滴注中药注射液,根据病情，辨证选用热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、醒脑静注射液、血必净注射液等。,（三）静脉滴注中药注射液根据病情，辨证选用热毒宁注射液、痰热,（四）基础治疗,卧床休息，多饮水。必要时补液5001000ml。,（四）基础治疗卧床休息，多饮水。必要时补液500100,（六）西医对症治疗,西医对症治疗，退热：对高热（体温39）持续大于4小时病例可以采用物理降温或药物降温，药物降温可选择对氨基乙酰酚、布洛芬口服治疗。咳嗽可选用复方甘草片，咯痰可选用必嗽平、沐舒坦。疗程1周。,（六）西医对症治疗西医对症治疗，退热：对高热（体温39）,临床病历填写流程临床观察、检查与评价等项目的时间安排,临床病历填写流程,临床观察、检查与评价等项目的时间安排,注：1. 标注为“”的项目必需收集。“”的项目为可选项，根据临床实际情况，研究者选做。2. 标注为“”的项目如为深夜，为保证患者休息可不收集。3. 标注的项目：复诊为首次用药72h后，通常为用药后第4天，但首诊如为夜晚，用药后72小时亦可能为夜晚，为方便病人，可于第5天复诊。,临床观察、检查与评价等项目的时间安排注：1. 标注为“”的,三、疗效评价,三、疗效评价,（一）评价标准,1.解热时间：服药72h内（1个疗程内）体温下降到37.2及以下，并且其后体温不再上升超过37.2的时间。2.即刻退热：服药后4h内体温下降0.5。3.痊愈天数：首次服药至上呼吸道感染痊愈所需天数。外感发热上呼吸道感染痊愈标准：精神、食欲好、体温恢复正常满12小时、鼻咽部症状消失、咽充血消失。流感治愈标准：体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定。,（一）评价标准1.解热时间：服药72h内（1个疗程内）体温下,（五）辩证施护,1.风寒束表者，可服生姜汤，饮热稀饭等温散之品以助汗出。2.风热犯表者，可给予清凉饮料，如西瓜汁、梨汁、甘蔗汁、荸荠汁、鲜桔汁。3.表证期，密切观察病情，对高热烦燥者，警惕邪犯心包之危证。4.汤药煎煮时间不宜太长，沸后5-10分钟即可。5.密切关注服药后汗出情况，以防厥脱之变。,（五）辩证施护1.风寒束表者，可服生姜汤，饮热稀饭等温散之品,4.临床症状疗效标准痊愈：治疗后体温恢复正常，症状消失率降低95%以上；显效：治疗后体温恢复正常，症状消失率降低70%以上；有效：治疗后体温较前下降，症状消失率降低小于70%，30%；无效：治疗后体温未降或升高，症状消失率降低小于30%。5.转成重症6.死亡,4.临床症状疗效标准,（二）评价方法,1.评价疗效性指标：体温，症状和体征。2.体温观察时点：首诊体温、服药后1h、2h、3h和4h体温。服药后第2天8：00、14：00和20：00体温，第36天8：00、14：00和20：00体温，服药后72h体温及服药72h外随诊体温。3.中医证候学观察：四诊合参，观察患者的症状、体征、舌苔、脉象等，并记录证候的动态变化。,（二）评价方法1.评价疗效性指标：体温，症状和体征。,外感发热中医临床路径疗效总结分析,本路径工作采用多中心、随机、前瞻队列研究，在外感发热诊疗方案的基础上制定路径方案，统一格式的研究病历、评估表，开展了为期5个月的临床路径实施工作，最终完成路径763例。其中，使用中药饮片风寒束表证86例、风热犯表证285例、暑湿袭表证32例、卫气同病证57例、热毒袭肺证7例，中成药372例，中药静脉注射剂266例，院内中药制剂15例，中医特色疗法（针灸、推拿、刮痧等）34例。,外感发热中医临床路径疗效总结分析本路径工作采用多中心、随机、,患者对本路径费用、疗效、诊疗服务等情况基本满意，能够接受中医路径治疗方案各试点单位同意外感发热诊疗方案的诊断标准、实验室及器械检查、治疗方法、方药及评估标准各试点单位认为路径具备规范性、可操作性，可以在临床上推广实施中医外感发热临床路径实施情况结果，中医药治疗外感发热退热效果、临床症状缓解疗效理想，具有可行性,值得推广应用,患者对本路径费用、疗效、诊疗服务等情况基本满意，能够接受中医,统计结果，进入路径的平均门诊/住院日3.68天平均解热时间33.54h即刻退热时间比率在66.67%81.54%临床痊愈率80.59%。平均治疗总费用226.58元,统计结果，进入路径的平均门诊/住院日3.68天,谢谢！,谢谢！,外感发热临床路径及诊疗方案培训稿课件,