外周动脉疾病的抗血小板治疗课件.ppt

外周动脉疾病的抗血小板治疗,戚本玲华中科技大学附属协和医院老年病科,外周动脉疾病的抗血小板治疗戚本玲,外周动脉疾病严重威胁人类健康,北美,3000 万患者，高危人群发病率 20% 30%,北京,西欧,60 岁以上人群发病率 20%,1. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2000, 19: S1-S2502. Journal of Vascular Surgery, 2006, 44: 333-3383. Heart, 2007, 93: 303-308,外周动脉疾病严重威胁人类健康北美3000 万患者，高危人群发,内 容 提 要,抗血小板 - PAD 治疗的重要措施PAD 抗血小板治疗 - 循征与指南规范使用阿司匹林的若干问题,内 容 提 要抗血小板 - PAD 治疗的重要措施,动脉粥样硬化的全身表现,TIA,心绞痛,脑卒中,心肌梗死,外周动脉疾病 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死,肾动脉狭窄,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis, 2002, 13: 1-6,动脉粥样硬化的全身表现TIA心绞痛脑卒中心肌梗死外周动脉疾病,PAD 患者心脑血管事件风险显著增加,心梗,卒中,4 倍,3 倍,*与正常人比较,400%,200%,风险增加,1. Arch Neurol, 1992, 49: 857-8632. N Engl J Med, 1992, 326: 381-386,*,PAD 患者心脑血管事件风险显著增加心梗卒中4 倍3 倍*与,心脑血管事件是 PAD 患者主要死亡原因,75% 的 PAD 患者死于心脑血管事件,心脏事件,非血管事件,脑血管事件,其他血管事件,Am J Cardiol, 2001,87: 3D-13D,心脑血管事件是 PAD 患者主要死亡原因75% 的 PAD,抗血小板治疗PAD 治疗的重要措施,动脉粥样硬化,稳定性心绞痛、间歇性跛行,血栓形成,不稳定性心绞痛心梗缺血性脑卒中TIA严重下肢缺血心血管死亡,抗血小板治疗,抗血小板治疗,抗血小板治疗PAD 治疗的重要措施动脉粥样硬化稳定性心绞痛,内 容 提 要,抗血小板 - PAD 治疗的重要措施PAD 抗血小板治疗 - 循征与指南规范使用阿司匹林的若干问题,内 容 提 要抗血小板 - PAD 治疗的重要措施,外周动脉疾病的抗血小板治疗,GP b / a,血小板,5 - 羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,抵克力得氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁，西洛他唑,摄取,（血小板活化途径与抗血小板药物）,沙雷格酯,吡考他胺,GP b / a拮抗剂,GP b / a,外周动脉疾病的抗血小板治疗GP b / a血小板5 -,阿司匹林一级预防试验,英国男性医生试验 BMD,高血压最佳治疗研究 HOT,美国内科医师健康研究 PHS,一级预防方案 PPP,血栓预防试验 TPT,女性健康研究 WHS,糖尿病视网膜病变早期治疗研究 ETDRS,1989,1992,1988,1998,1998,2001,2005,总死亡率下降 10%,心血管事件下降 15%，心梗下降 36%,首次心梗下降 44%，致死性心梗下降 66% DM 者首次心梗下降 61%,心血管死亡下降 44%，心血管事件降低 23%,IHD 发病率降低 20%,首次脑梗死下降 24%，老年女性 MI / IS 均显著降低,心梗发生率降低 28%,阿司匹林一级预防试验英国男性医生试验 BMD高血压最佳治疗研,AHA / ASA 2006 年一级预防指南,对获益大于风险的人群（10 年心脑血管事件风险 6% 10%），推荐长期使用阿司匹林 75 160 mg / d 预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）（级推荐，A 级证据）,AHA / ASA 2006 年一级预防指南 对获益大,简 易 评 估 法,符合下列条件者 10 年风险多在 10% 以上,男性， 40 岁，伴 2 项危险因素 50 岁，伴 1 项危险因素,女性， 50 岁，伴 2 项危险因素 60 岁，伴 1 项危险因素,简 易 评 估 法符合下列条件者 10 年风险多在,阿司匹林二级预防心脑血管疾病的疗效毋庸置疑,0.6 1.0 1.6,利于抗血小板治疗,不利于抗血小板治疗,*荟萃分析 287 项随机临床对照研究，超过 30 万人群，2 / 3 为阿司匹林,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002, 324:71-86,*,阿司匹林二级预防心脑血管疾病的疗效毋庸置疑试 验抗血,阿司匹林长期应用最佳剂量是 75 150 mg / d,危险降低（%）,阿司匹林剂量（mg / d）,23 2,16.0,12.9,所有剂量,13 8,19.4,17.3, 75,32 6,15.2,10.9,75 150,26 3,14.8,11.5,160 325,19 3,17.2,14.5,500 1500,0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林治疗获益 P 0.0001,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002, 324:71-86,血管事件（%）,阿司匹林 对 照,阿司匹林长期应用最佳剂量是 75 150 mg / d,阿司匹林使 PAD 心血管事件发生风险显著降低,ATC 荟萃分析,0.6 1.0 1.6,利于抗血小板治疗,不利于抗血小板治疗,疗效 P 0.0001,40 % 的试验涉及阿司匹林,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002, 324: 71-86,阿司匹林使 PAD 心血管事件发生风险显著降低ATC 荟萃,阿司匹林显著降低 PAD 血管移植闭塞率,Am J Med, 2004, 15: 93-99,0.01 0.1 1 10 100,利于抗栓治疗,利于安慰剂,10 项 PAD 腹股沟旁路移植术试验，抗血小板治疗 7 项，6 项为阿司匹林,（外周动脉旁路移植术抗栓治疗荟萃分析）,阿司匹林显著降低 PAD 血管移植闭塞率OR95%CIArf,2007 年 CLIPS 研究进一步强调阿司匹林对 PAD 疗效,366 名外周动脉疾病患者*,随机化分组,0 随访期 24 月,阿司匹林 100 mg / dn = 185,安慰剂 n = 181,阿司匹林 100 mg / d，抗氧化维生素（Vit E 600 mg / d + Vit C 250 mg / d + 胡萝卜素 20 mg / d）,*入选标准：血管造影确诊，或超声测量一侧 ABI 0.85 或趾肱指数 0.6 的门诊 PAD 患者，合并糖尿病者需 HbA1c 控制满意。排除标准：Fontaine 、期；预期寿命 24 月；既往 3 个月内行血管手术或成型术,J Intern Med, 2007, 261: 276-284,Critical Leg Ischemia Prevention Study，CLIPS,2007 年 CLIPS 研究进一步强调阿司匹林对 PAD,CLIPS 研究阿司匹林有效降低PAD 患者心血管事件,血管事件,血管事件或严重肢体缺血,心肌梗死,出 血,P = 0.03,P = 0.01,P = 0.02,P = 0.99,血管事件：心肌梗塞、卒中和肺栓塞,7,20,7,28,2,11,4,0,阿司匹林,安慰剂,事 件 数,J Intern Med, 2007, 261: 276-284,CLIPS 研究阿司匹林有效降低PAD 患者心血管事件血,阿司匹林的获益远远大于风险,He J, et al. JAMA, 1998, 280: 1930-1935,14,12,10,8,6,4,2,0,2,总死亡率,心血管性死亡,心 梗,总卒中,缺血性卒中,出血,获益,风险,16 个试验 55 462 名患者以及 108 次出血性卒中发作进行了分析阿司匹林平均剂量 273 mg / d，平均治疗时间 37 个月,心血管事件 每 1000 名患者,阿司匹林的获益远远大于风险He J, et al. JAMA,对既往有溃疡史的再出血高危患者，阿司匹林+质子泵阻滞剂安全性显著优于氯吡格雷,Francis K L, Chan, et al. N Engl J Med, 2005, 352:238-244,氯吡格雷（75 mg / d),0.7% （n = 159）,7.9% （P = 0.001）,8.6% （n = 161）,阿司匹林（80 mg / d）加埃索美拉唑,10 8 6 4 2,0 2 4 6 8 10 12,随访（月）,320 例既往溃疡史、服用阿司匹林出血患者；阿司匹林加埃索美拉唑 vs 氯吡格雷，12 月,累计再发性溃疡出血的,%,对既往有溃疡史的再出血高危患者，阿司匹林+质子泵阻滞剂安全,2006 年 AHA / ACC 指南,动脉粥样硬化性外周动脉疾病患者，阿司匹林 75 325 mg / d 可降低心梗、卒中等心血管事件发生风险，是安全有效的抗血小板药物 （级推荐，A 级证据）,动脉粥样硬化疾病患者如无禁忌证，终身使用阿司匹林 75 162 mg / d （级推荐，A 级证据）,2006 年 AHA / ACC 指南动脉粥样硬化性外周动脉,CAPRIE 研究亚组显示：氯吡格雷可降低 PAD 患者心血管事件发生风险,CAPRIE：氯吡格雷与阿司匹林的对照研究,CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996, 348: 1329-1339,有利于阿司匹林,有利于氯吡格雷,相对危险降低（）,人 群 危险降低 / 增高 95%CI（%） P 值MI 患者 3.7% - 12 22.1 0.66卒中患者 7.3% - 5.7 18.7 0.26PAD 患者 23.8% 8.9 36.2 0.0028全部患者 8.7% 0.3 16.5 0.042,n = 19 185，ASA 325 mg / d vs. CLO 75 mg / d，1 3 y,-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40,CAPRIE 研究亚组显示：氯吡格雷可降低 PAD 患者心,2006 ESC 指 南,由于阿司匹林剂量（325 mg）并不是其最佳疗效剂 量（75 150 mg），CAPRIE 研究中氯吡格雷的疗效可能被高估（over - estimated） 2006 ESC 冠心病指南,The benefit of clopidogrel may have been over-estimated because the dose of aspirin with which it was compared（325 mg）may not be the most effective,2006 ESC guidelines for the stable angina pectoris,2006 ESC 指 南由于阿司匹林剂量（325 mg）,2006 年 PAD 指南,氯吡格雷 75 mg / d 可作为阿司匹林的替代治疗（级推荐，B 级证据）,（AHA / ACC）,2006 年 PAD 指南氯吡格雷 75 mg / d 可作,抵克力得降低间歇性跛行患者死亡率和动脉闭塞发生率,荟 萃 分 析,1.0,利于抗血小板治疗,不利于抗血小板治疗,Thromb Haemost, 1999, 81:715-722,# 抵克力得 a：2 个研究，n = 1302 b：5 个研究，n = 1687,抵克力得降低间歇性跛行患者死亡率和动脉闭塞发生率荟 萃,抵克立得：抗血小板二线药物,粒细胞减少腹 泻血栓性血小板减少性紫癜 最初 8 周需监测血象价格高,抵克立得：抗血小板二线药物粒细胞减少,吡考他胺可降低 PAD 患者死亡率,DAVID 研究,时间（天）,Log rank test：X2 = 3.9299 P = 0.0474,阿司匹林,吡考他胺,Eur Heart J, 2004, 25:1845-1852,1209 名 40 75 岁糖尿病合并外周动脉疾病患者，吡考他胺 600 mg bid，n = 603；阿司匹林 320 mg qod, n = 606，随访 24 月,死 亡 率,吡考他胺可降低 PAD 患者死亡率DAVID 研究时间（天）,吡考他胺心血管事件发生率与阿司匹林无差异,复合终点（心梗，卒中，截肢和死亡）,Eur Heart J, 2004, 25:1845-1852,Grays test：Z = 1.072 P = 0.3,时间（天）,阿司匹林,吡考他胺,复合终点发生率,吡考他胺心血管事件发生率与阿司匹林无差异复合终点（心梗，卒,西洛他唑可提高步行距离,6 个研究的荟萃分析,P 0.0001,P 0.0001,P 0.0001,P 0.0001,最大步行距离,步行距离,步行速度,健康状况,西洛他唑,安慰剂,提 高 率,%,J Am Geriatr Soc, 2000, 50: 1939-1946,西洛他唑可提高步行距离6 个研究的荟萃分析P 0.000,下肢 PAD 或间歇跛行患者（无心功能不全），西洛他唑可以改善症状、提高行走距离（级推荐，B 级证据）,2006 年 PAD 指南,（AHA / ACC）,下肢 PAD 或间歇跛行患者（无心功能不全），西洛他唑可以改,沙 雷 格 酯,5 - HT2A 受体拮抗剂能选择性地拮抗 5 - 羟色胺（5 - HT）与 5 - HT2 受体结合，以抑制血小板凝聚和血管收缩用于外周动脉疾病，改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛及冷感等缺血性症状,Harjot K. Cardiovascular Drug Reviews, 2004, 22:27-54,沙 雷 格 酯5 - HT2A 受体拮抗剂Har,沙雷格酯降低心脑血管疾病风险与阿司匹林无差异,S - ACCESS 研究,10,7.61,7.12,沙雷格酯 阿司匹林,5,P = 0.65,既往脑梗的患者n = 1510，沙雷格酯 100 mg tid vs. aspirin 81 mg qd，观察 1.59 年#反复卒中、急性冠脉综合征、心血管性死亡,February 16th at the annual meeting of the International Stroke Conference, 2006 (ISC),心脑血管事件发生率,%,#,沙雷格酯降低心脑血管疾病风险与阿司匹林无差异S - ACC,小结：PAD 抗血小板治疗药物,阿司匹林 75 325 mg / d 适用于绝大部分 PAD 患者,阿司匹林不能耐受者：1. 吡考他胺2. 氯吡格雷3. 阿司匹林质子 泵阻滞剂,抵克力得因为血液系统副作用为二线用药,间歇性跛行者缓解症状：1.西洛他唑2.沙雷格酯,小结：PAD 抗血小板治疗药物阿司匹林 75 325 m,内 容 提 要,抗血小板 - PAD 治疗的重要措施PAD 抗血小板治疗-循征与指南规范使用阿司匹林的若干问题,内 容 提 要抗血小板 - PAD 治疗的重要措施,阿司匹林长期使用最佳剂量100 mg,ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应,小剂量阿司匹林（75 150 mg / d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002, 324:71-86,P 0.0001,%,500 1500 160 325 75 150 75,0 -5-10-15-20-25-30-35,32%,阿司匹林剂量（mg / d）,血管事件风险降低比例,阿司匹林长期使用最佳剂量100 mgATC 荟萃分析证实：,长期使用阿司匹林带来最大收益,中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高,P = 0.001,%,Ferrari E, et al. J Am Coll Cardiol, 2005, 45: 456-459,段抬高急性冠脉综合征发生率,ST,长期使用阿司匹林带来最大收益中途停用阿司匹林导致心脑血管事件,精确肠溶可以减少胃肠道不良反应,精确肠溶的拜阿司匹灵与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少 60,1. Dammann HG. Gastroenterol Int, 1998, 11: 205-2162. Latta G. Bayer report, 20003. Cole AT, et al. Aliment Pharmacol Ther, 1999, 13: 187-1934. Darius H. Proceedings of the ESC congress, vortag auf dem 21, August 1999, Barcelona,溶解点,精确肠溶可以减少胃肠道不良反应精确肠溶的拜阿司匹灵与普通阿,拜阿司匹灵 胃内不释放，更少胃肠刺激,0,拜阿司匹灵,国产肠溶阿司匹林1,国产肠溶阿司匹林2,国产肠溶阿司匹林3,酸性环境中溶出率为,国产肠溶阿司匹林4,国产肠溶阿司匹林5,6 种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较. 中国临床药学杂志, 2001, 10,体外酸性环境中的溶出率,%,拜阿司匹灵 胃内不释放，更少胃肠刺激0拜阿司匹灵国产,阿司匹林药物经济学最佳,60,40,20,阿司匹林,基本降压治疗,强化降压治疗,他汀,氯吡格雷,预防一例心血管事件费用,（1000 英镑）,3.5,12.6,18.3,60.1,61.4,每预防 1 例事件费用阿司匹林最低*,10 年心血管事件风险为 10 的人群,Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness, BMJ, 327: 1264,*,阿司匹林药物经济学最佳604020阿司匹林基本强化他汀氯吡格,每天一小片阿司匹林,小药片，大功效心肌梗死每 3 例减少 1 例脑梗死每 4 例减少 1 例,美国卫生部部长 玛格丽特. 赫克勒,“我做到了，你呢？”,“一天一片阿司匹林，可以提高美国人民的素质”,每天一小片阿司匹林小药片，大功效美国卫生部部长 玛格丽特.,Thank You,Thank You,