妇科微创手术常见并发症的仿佛及处理策略.ppt
妇科微创手术常见并发症的仿佛及处理策略,妇科微创手术常见并发症的仿佛及处理策略,腹腔镜手术的亮点和弊端,1、创伤小 2、疤痕少3、出血少 4、恢复块5、视野放大,1、无触感 2、缺乏手感3、有盲区 4、粘连严重禁忌5、视野有限,亮点,弊端,腹腔镜手术的亮点和弊端1、创伤小,妇科内镜手术同其他手术一样，并发症的发生是必然的,发生率取决于手术的复杂程度，更取决于医生的手术经验,与医生的手术经验存在着明显的双峰曲线关系,妇科内镜手术同其他手术一样，并发症的发生是必然的发生率取决于,腹腔镜手术的起源,目前广泛应用于普外、泌尿、妇科发明者：1901年俄罗斯圣彼得堡的妇产科医生 D.OOTT为了搞清一个妊娠病人的诊断后穹窿切开 妇科窥镜 额镜反射光轻轻一瞥腹腔镜时代诞生了,腹腔镜手术的起源目前广泛应用于普外、泌尿、妇科,腹腔镜并发症报道,腹腔镜并发症报道,腹腔镜手术并发症的特殊性、隐蔽性 切割、分离、止血、组织取出 （手术技术的特殊性） 二维图像下操作，受手术器械和手术空间的限制,腹腔镜手术并发症的特殊性、隐蔽性,并发症种类,血管损伤泌尿系损伤胃肠道损伤组织异位种植卵巢功能低下残余卵巢综合症,特发性腹水化学系腹膜炎腹膜外注气体位相关并发症术后疼痛其他（血栓等）,Text并发症种类血管损伤特发性腹水,妇科微创手术常见并发症的仿佛及处理策略,血管损伤,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,血管损伤：占腹腔镜手术并发症的30%50%美国妇科腹腔镜医师协会：气腹针和穿刺套管穿刺时的并发症发生率分别为23.5%和76.5%气腹针占36%，trocar和辅助trocar造成占32%血管损伤类型：腹壁血管损伤、脏器血管损伤、腹膜后大血管损伤。,血管损伤welcome to use these Power,血管损伤,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,第一穿刺失控：腹膜后大血管损伤 下腹部穿刺失控：髂外动脉和肠管损伤腹膜后大血管损伤率：5/10万10/10万腹腔镜手术特有的并发症应及时确诊，中转开腹手术修补血管,血管损伤welcome to use these Power,血管损伤诊治,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,腹壁血管损伤诊治：套管或气囊导尿管、电凝或经腹壁贯穿缝合止血腹腔内脏血管损伤的诊治：识别血管止血、组织止血腹膜后大血管损伤的诊治：血压下降；无气腹时腹部膨隆；从气腹针或套管针涌出新鲜血；非手术部位来源不明的出血；迅速出现腹膜后血肿；一旦确诊。气腹针不要移位，立即开腹止血。,血管损伤诊治welcome to use these Pow,血管损伤（预防）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,手术史：评估粘连的程度；手术适应症的选择；体重下腹壁血管分布；腹壁透光实验确认第一腹穿刺孔雨腹主动脉分叉部和左髂总静脉的关系穿刺方向及力度套扎、电凝前充分解剖术后对盆腔全面检查,血管损伤（预防）welcome to use these P,泌尿系损伤,0.1%0.2%膀胱损伤输尿管损伤,泌尿系损伤0.1%0.2%,膀胱损伤（诊断）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,直接诊断：膀胱裂孔盆腔内发现有尿液尿袋胀气trocar贴近膀胱穿过腹壁，尿液呈血性，尿量减少,膀胱损伤（诊断）welcome to use these P,膀胱损伤（诊断）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,辅助检查美兰染液通过气囊尿管注入膀胱有无尿液漏出静脉注射美兰染液观察膀胱有无漏气膀胱镜检查膀胱造影,膀胱损伤（诊断）welcome to use these P,膀胱损伤（诊断）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,手术期间被忽略的电热引起的膀胱损伤术后24小时尿少、血尿耻骨上胀痛及胀满感发热不能排尿且导尿时无尿血尿素氮明显升高（腹腔内尿液被重吸收）,膀胱损伤（诊断）welcome to use these P,膀胱损伤（处理）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,膀胱浆膜损伤：可保守治疗 放置尿管长期开放，多饮水 应用抗生素预防感染 尿液变清后12天可拔出尿管腹膜内膀胱穿孔 小 ：保守治疗，保留尿管长期开放 大 ：开腹手术或腹腔镜下修补 术后保留尿管或耻骨上引流1014天，与抗生素 拔尿管前应行膀胱造影明确穿孔已愈合,膀胱损伤（处理）welcome to use these P,膀胱损伤（处理）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,腹膜外膀胱穿孔尿液进入retzuis间隙：少尿或血尿；耻骨上区疼痛，逆行膀胱造影或CT可诊断。穿孔小：留置尿管1014天，使用抗生素穿孔大或有泌尿系统感染:手术修补+retzuis间隙引流,膀胱损伤（处理）welcome to use these P,膀胱损伤（预防）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,留置尿管并保持通畅气腹针及trocar穿刺技位置分离膀胱子宫腹膜反折：紧贴宫颈进行、锐性分离为主、疤痕粘连杯状举宫器,膀胱损伤（预防）welcome to use these P,输尿管损伤,比膀胱损伤少多见于距输尿管膀胱连接部23cm处或输尿管的骨盆段。,输尿管损伤比膀胱损伤少,输尿管损伤（原因）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,在宫骶韧带外侧去区或电凝止血时误伤在宫骶韧带外侧上方电凝烧灼内异症病灶时热损失困难的内异症分离卵巢与盆腔侧壁粘连时误伤盆腔病变改变输尿管的位置处理子宫动脉时使用电凝或较宽的一次性切割吻合器处理骨盆漏斗韧带时误扎或电凝误伤广泛全子宫切除术大段游离，损伤了输尿管的鞘膜，或手术剥离时损伤输尿管的神经术中大出血时盲目钳夹或大块缝扎止血时损伤,输尿管损伤（原因）welcome to use these,输尿管损伤(诊断）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,创面、输尿管走行区有渗液提示输尿管被切断输尿管增粗、蠕动增强提示为误扎输尿管扩张、张力低、蠕动无力多为误伤输尿管的营养血管和神经电热损伤引起的输尿管坏死一般术后5天内出现症状，但有时可推迟23周术后腹胀或排气延迟、腹痛或腰痛、不明原因发热、少尿、腹腔积液或伤口渗液，甚至B超提示有肾盂积水等异常时，应考虑输尿管损伤,输尿管损伤(诊断）welcome to use these,输尿管损伤（诊断）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,静脉肾盂造影逆行造影腹腔引流液或阴道漏夜肌酐、尿素氮测定,输尿管损伤（诊断）welcome to use these,输尿管损伤（处理）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,及时发现和诊断输尿管损伤是防止并发症、改善预后的关键早期：膀胱镜下输尿管置双J管。置管困难或失败：损伤可能较重，应及时手术。输尿管斜行切除端吻合术或输尿管膀胱再植术后发现输卵管损伤： 了解肾功能：完全丧失或极度受损并有漏尿 者；肾功能尚好，尽快手术解除漏尿症状。,输尿管损伤（处理）welcome to use these,输尿管损伤（预防）,解剖游离双机检查置管,输尿管损伤（预防）解剖,肠损伤,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,气腹针、trocar穿刺损伤，有腹部手术史电烫伤，可保持无症状达手术后3天撕裂伤，分离肠粘连引起，多于1248小时内出现症状，但也有延迟1周以上发病吸引器原因：结肠相对固定、胀气、肠道准备不好,肠损伤welcome to use these PowerP,肠损伤（诊断）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,分离粘连时撕裂：镜下可及时诊断电凝：术后37天内出现腹膜炎症状，抗生素治疗2448小时无好转，病人情况恶化，应考虑为肠穿孔。乙状结肠及直肠损伤,肠损伤（诊断）welcome to use these Po,肠损伤（处理）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,肠穿孔处理较小的孔：荷包缝合关闭，再加强缝合一层大的口：缝合两层，彻底冲洗，细菌培养，留置引流，应用广谱抗生素直肠、乙状结肠损伤：术前肠道准备充分，镜下一期缝合；否则先行近端造口瘘，二期吻合,肠损伤（处理）welcome to use these Po,肠损伤（处理）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,电热损伤的处理：明显的电热损伤必须立即处理在损伤部位边缘旁开5厘米切除肠管，然后行断断吻合术（不能单纯修补瘘孔）,肠损伤（处理）welcome to use these Po,肠损伤（预防）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,术前做好肠道清洁准备肠管之间的粘连应小心分离，切不可撕扯。在靠近肠管处，不能使用电术前术后常规检查器械，规范手术操作，避免电流短路引起肠道损伤有腹部手术史者应正确选择穿刺点术中发现盆腔粘连严重分离困难时，及时中转开腹,肠损伤（预防）welcome to use these Po,小肠嵌顿的防治,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,脐部切口嵌顿较少见，万分之二术后37天出现梗阻症状。X线提示多个液平面小肠肠襻扩张，直肠内务气体，极少能自然缓解原因：取出脐套管式，未完全排空腹腔内二氧化碳，或麻醉效果不满意预防措施：手术结束前排空体内二氧化碳 取出脐鞘套管和腹腔镜时仔细观察 缝合10mm以上的穿刺孔,小肠嵌顿的防治welcome to use these Po,组织异位种植腹腔镜手术的特殊并发症，较开腹发生率较高,恶性肿瘤组织穿刺孔种植,绒毛种植,子宫内膜盆腹腔内组织,组织异位种植腹腔镜手术的特殊并发症，较开腹发生率较高恶,恶性肿瘤组织穿刺孔种植,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,卵巢癌穿刺孔种植率高，一旦发生患者预后差确切机制不明确 肿瘤细胞的污染和种植 不断进入穿刺孔加重创伤 穿刺部位脂肪组织缺氧和继发性酸中毒可通过介导IL8的表达诱导血管生成过程，可能与肿瘤进展有关,恶性肿瘤组织穿刺孔种植welcome to use thes,恶性肿瘤组织穿刺孔种植,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,预防措施：避免肿瘤破裂取物袋取出标本固定穿刺孔，避免气体泄漏穿刺孔用络合碘或灭菌水冲洗，在拔出套管之前充分排尽气体化疗药物灌注腹腔缝合创面及早开始化疗,恶性肿瘤组织穿刺孔种植welcome to use thes,绒毛种植,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,输卵管妊娠开窗手术或输卵管妊娠流产后绒毛种植于盆腔腹膜，引起患者术后HCG持续阳性预防措施 取物袋取出标本并检查标本袋是否破裂 检查绒毛量与停经时间是否相符 术后动态观察血HCG变化 预防性使用药物杀胚，包括MTX、米非司酮,绒毛种植welcome to use these Powe,子宫内膜盆腹腔内组织,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,进行子宫粉碎时，子宫内膜碎片污染盆腹腔，引起子宫内膜异位预防措施：选择月经干净后35天进行手术,子宫内膜盆腹腔内组织welcome to use the,卵巢功能低下,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,单侧良性卵巢肿瘤：卵巢功能影响小，而双侧卵巢病变同时存在着，则可能受到干扰，或子宫切除时亦会影响卵巢的内分泌。电凝、切割、止血均采用单极或双极电凝，而电凝、电切对组织的损伤较大。有报道说多囊卵巢打孔术后可出现卵巢早衰。预防措施： 最好采用双极止血，电凝时间呈鼓点式，点到止血 离断双附件，超声刀、ligasure等对组织损伤少,卵巢功能低下welcome to use these Pow,残留卵巢综合症,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,子宫切除，术后卵巢增大，伴有腹部隐痛、腰酸甚至性交痛等，通过腹腔镜检查，可以看到这部分患者卵巢固定、周围粘连，有的卵巢附于阴道残端，改变了卵巢的血运，使卵巢形成囊性蜕变。保持卵巢的血运、防止感染，多数是可以避免的。,残留卵巢综合症welcome to use these Po,化学性腹膜炎,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,卵巢囊肿内容物溢出或残留及器械消毒液的刺激均有可能诱发化学性腹膜炎临床表现同急性腹膜炎,化学性腹膜炎welcome to use these Pow,化学性腹膜炎,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,预防方法：提高手术技巧尽量避免囊肿破裂采用负压吸引套管穿刺针穿刺使用优质的标本袋取出囊肿一旦破裂及时使用大量（3000ML）聚维酮碘蒸馏水冲洗,化学性腹膜炎welcome to use these Pow,特发性腹水,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,有报道腹腔镜手术514天，穿刺孔大量渗液，腹水总量可达16509200ml患者无明显不适腹水检查提示肌酐值与血肌酐值接近Rivalta实验为阳性提示为渗出液血生化检查提示血清总蛋白正常或降低支持治疗后腹水逐渐减少而痊愈,特发性腹水welcome to use these Powe,特发性腹水,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,引起术后腹水可能与术中腹膜受到热损伤二氧化碳及器械消毒液的刺激有关可通过腹水检查与泌尿道、肠管等有关脏器损伤所致的腹水相鉴别及时治疗有效，预后好,特发性腹水welcome to use these Powe,腹膜外注气,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,气体栓塞：气栓罕见，一旦发生有致命危险，预防主要是明确气腹针在腹腔方可注气，怀疑气栓立即停止注气，中心静脉插管，抽取右心房内气体，输液，吸氧皮下气肿：气肿可穿刺排气，无需特殊处理气胸：气胸时停止注气，行胸腔内穿刺抽气,腹膜外注气welcome to use these Powe,腹膜外注气,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,预防方法：veress针刺入腹腔时，用2把巾钳钳起皮肤，小指支撑点，先垂直进针，后改为45度倾斜，有2个落空感：一是通过筋脉，而是进入腹腔。感觉进入腹腔后，滴水实验（+）再接充气管腹腔压力1216mmHg，通过速度以不大于1升/分钟为宜,腹膜外注气welcome to use these Powe,体位相关并发症,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,保持过度头低足高位较长一段时间的病人易发生臂丛神经损伤将病人的臂铺上厚垫，上臂伸展在身体一侧，尽量缩短手术时间膀胱截石位，可能出现坐骨神经或腓神经的损伤,体位相关并发症welcome to use these Po,体位相关并发症,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,防止坐骨/腓神经损伤的方法：使用臂或足支持蹬架将双腿放在蹬架上同时提高或降低，小心伸展髋和膝关节先弯曲双膝，再弯曲双髋限制髋部身外侧旋转避免过度压迫大腿内侧,体位相关并发症welcome to use these Po,术后疼痛,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,部分患者腹腔镜手术后出现肩部酸痛，一般持续23天逐渐消失，不需处理出现酸痛的原因：气腹牵拉膈肌，二氧化碳过多，肩部乳酸堆积所致也有人认为术后二氧化碳没有排除，二氧化碳扩散，腹腔酸化，残余气体会导致腹膜张力下降，腹膜对腹腔内脏器的支持力下降，导致疼痛；如疼痛严重，对症处理即可预防方法：术中尽量避免减少trocar进出腹腔的次数，手术结束后拔trocar前排净腹腔内气体,术后疼痛welcome to use these Power,其他,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,眼球损伤眼睛干燥皮肤烧灼：手术器械绝缘层破坏导致电流短路标本丢失：遗忘（放髂窝？）伤口缝合技巧,其他welcome to use these PowerPo,预防策略,术前使患者充分了解、理解手术的方式和风险因为手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖于手术设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于器械缺失所致的并发症降低到零完善和加强医生分级培训制度，降低由于缺乏经验所致并发症，对腹腔镜医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高综合救治能力,预防策略术前使患者充分了解、理解手术的方式和风险,不要盲目扩大手术范围，严禁进行超出手术者经验的困难手术熟悉各科在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下能源应用都可能发生的并发症重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热，因其是腹腔镜并发症的重要症状和体征腹腔镜手术中出现出血，血液动力学改变，心脏骤停等并发症立即停止手术，及时中转开腹，请有关科室协助救治,不要盲目扩大手术范围，严禁进行超出手术者经验的困难手术,Thank you!,Thank you!,感谢聆听,感谢聆听,
