基本医疗保险政策宣导培训课件.ppt

基本医疗保险政策宣导,基本医疗保险政策宣导,目录,一、什么是基本医疗保险,二、基本医疗保险缴费基数及比例,三、基本医疗保险如何缴费,四、基本医疗保险基金,六、个人医疗帐户资金的支付范围,七、基本医疗保险统筹基金支付范围,五、基本医疗保险基金来源,八、统筹基金起付标准、最高限额及支付比例,九、福州市商业补充医疗保险,十三、基本医疗保险关系转移,十五、关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定,十八、什么情况下发生的医疗费用不能报销,十、基本医疗保险在职转办退休,十一、参保人员退休时如何享受医疗保险待遇,十四、社会保障卡,十二、个人医疗帐户继承,十九、福州市定点医院和药店,十七、转外就医的规定,十六、异地就医的规定,2,基本医疗保险政策宣导,目录一、什么是基本医疗保险二、基本医疗保险缴费基数及比例三、,一、什么是基本医疗保险,基本医疗保险，是指职工在患病时能得到目前所能提供的、能支付得起的、适宜的治疗技术，它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等内容。 通俗地讲，是指参保职工患病治疗时，基本医疗保险只能提供的是基本医疗保险药品目录内的药品、医疗保险服务项目内的治疗、医疗保险支付标准内的费用。,回目录,3,基本医疗保险政策宣导,一、什么是基本医疗保险 基本医疗保险，是指职工,二、基本医疗保险缴费基数及比例,基本医疗保险费由用人单位与职工共同缴纳，合理分担。缴费基数每年调整一次，由用人单位向医保中心申报，当年度的缴费基数为员工上年度的平均工资（具体基数变更时间由医保中心规定）。员工以上年度的应发工资为缴纳基数，上限为福州市2012年社会平均工资的三倍即：12022.25元，下限：2805.19元。缴费比例为： 下限 上限个人：2% 即：56.1（2805.19*2%） 至 240.45（12022.25*2%）单位：8% 即：224.42（2805.19*8%）至 961.78（12022.25*8%）,回目录,2013年7月至2014年6月医保补缴基数为2404.45元。,4,基本医疗保险政策宣导,二、基本医疗保险缴费基数及比例 基本医疗保险费,三、基本医疗保险如何缴费,用人单位及其职工的基本医疗保险费由用人单位按月向医疗保险管理中心缴纳。 职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。 职工到达法定退休年龄时,且连续缴费满25年者，个人不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金以养老金为基数按比例划入个人帐户。,回目录,5,基本医疗保险政策宣导,三、基本医疗保险如何缴费 用人单位及其职工的基,四、基本医疗保险基金,基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分组成。,回目录,6,基本医疗保险政策宣导,四、基本医疗保险基金基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部,五、基本医疗保险基金来源,统筹基金一、用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后的剩余部分；二、统筹基金利息；三、滞纳金和其他资金。 个人帐户 一、职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人账户；二、从用人单位缴纳的基本医疗费中按比例划转记入个人账户部分;三、个人账户的利息。,回目录,7,基本医疗保险政策宣导,五、基本医疗保险基金来源 统筹基金回目录,一位在职职工，年龄35岁，上年度的平均工资为3500元，个人医疗帐户大致情况如下： 每月个人缴交医疗保险费:70元(2%) 每月公司缴交医疗保险费:280元（8%) 公司缴纳部分1%划入个人账户:28元,回目录,以上个人帐户累计额不含利息,8,基本医疗保险政策宣导,一位在职职工，年龄35岁，上年度的平均工资为3500元，个人,六、个人医疗帐户资金的支付范围,个人医疗帐户资金主要用于支付以下范围的费用：门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用持医院处方到定点零售药店配药，或者购买基本医疗保险范围的非处方药的费用 住院、门诊特殊病种和治疗项目的基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上至最高限额对应的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用 个人医疗帐户资金不足支付时，由参保人员个人现金自付,回目录,9,基本医疗保险政策宣导,六、个人医疗帐户资金的支付范围个人医疗帐户资金主要用于支付,七、基本医疗保险统筹基金支付范围,统筹基金主要用于支付以下范围的费用：参保人员门诊医疗费中有规定的特殊病种和治疗项目；参保人员符合统筹基金支付范围的住院医疗费用，每次达到统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部份，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。,回目录,10,基本医疗保险政策宣导,七、基本医疗保险统筹基金支付范围统筹基金主要用于支付以下范围,恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；重症尿毒症透析结核病规范治疗器官移植抗排异反应治疗精神分裂症治疗苯丙酮尿症重性精神病人门诊药物治疗白内障门诊手术治疗强直性脊柱炎重症肌无力血友病高血压病、期糖尿病、型,门诊特殊病种和治疗项目,回目录,11,基本医疗保险政策宣导,恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；门诊特殊病种和治疗项目回目录11,门诊特殊病种和治疗项目申请的范围和对象符合我市规定甲类、乙类共11个门诊特殊病种和治疗项目者携带以下材料到医保中心 二级以上（含二级）定点医疗机构的专科副主任医师以上的（含副主任医师）的医师做出的，并由医院出具的诊断证明书；门诊特殊病种、家庭病床审批表一式两份；医保卡申请人近期1寸彩照一张；辅助检查及化验报告单等材料。门诊特殊病种及治疗项目：每年特殊病种的报销算为一次住院，支付标准同住院。,回目录,12,基本医疗保险政策宣导,门诊特殊病种和治疗项目申请的范围和对象回目录12基本医疗保险,八、统筹基金起付标准、最高限额及支付比例,基本医疗保险规定的统筹基金可用于支付疾病住院和门诊特殊病种及治疗项目。两者的统筹基金起付标准及最高支付限额如下：起付标准：即统筹基金在支付参保职工医疗费用前，职工按规定需先用个人帐户支付或个人现金自付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按一定比例给付。（起付标准详见后页说明）住院：详见 “疾病住院时统筹基金的支付比例”最支付高限额：即每人每年可报销的医疗费的最高数额。,回目录,13,基本医疗保险政策宣导,八、统筹基金起付标准、最高限额及支付比例 基本医疗保,首次住院和门诊大病治疗起付标准、支付比例,回目录,备注：参保城镇居民年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。,14,基本医疗保险政策宣导,首次住院和门诊大病治疗起付标准、支付比例回目录备注：参保城镇,疾病住院时统筹基金的支付比例（后附实例）,封顶线,起付线,一级医院：第一次：300元第二次：100元,三级医院：第一次：800元第二次：600元,统筹基金最高支付100000元,支付92.2%-98.2%(退休)支付87%-97%(在职),个人自付(在职：3%-13%）（退休：1.8%-7.8%),共付段,自付段,二级医院：第一次：400元第二次：200元,回目录,缴费年限若不足，统筹基金最高支付额相应降低。 统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。,15,基本医疗保险政策宣导,疾病住院时统筹基金的支付比例（后附实例）封顶线起付线一级医院,最高支付限额,回目录,缴费年限（含视同缴费年限）不满一年，在该期间内发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为10000元。满1年不满2年的，在该期间内发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为20000元。满2年及以上的，最高支付限额为60000元，每年设置一次。,16,基本医疗保险政策宣导,最高支付限额 回目录缴费年限（含视同缴费年限）不满一,共付段（起付标准以上、最高支付限额以下）个人负担比例表,回目录,17,基本医疗保险政策宣导,共付段回目录参保人员 住院医疗费用 门诊特殊病种及治疗,一位在职职工患病住进了一家二级医院，用了400元，他两个月后再次住进同一家医院，又花了400元。符合基本医疗保险规定的医疗费用共计800元。请问统筹基金支付的金额是多少？个人支付的金额是多少？ 支付情况： 统筹基金不予以支付，个人自付800元。 由于统筹基金起付线的标准是按每次住院计算的，虽然他两次住院累计花了800元，但第一次没有达到二级医院的住院起付线标准500元，所以第二次住院默认为第一次，依旧没有达到起付标准500元，所以两次住院的费用由个人承担，统筹基金不予以支付。,举例1：住院费用低于统筹基金起付标准的情况,回目录,18,基本医疗保险政策宣导,一位在职职工患病住进了一家二级医院，用了400,参保职工的住院医疗费用主要由统筹基金支付。 例如：李某，在省立医院（三甲）住院，符合基本医疗保险规定的医疗费用有18000元。这些费用中统筹基金支付多少？从他个人帐户支付多少？如果他个人帐户只有600元，他自己还要交多少现金？ 由他个人帐户或个人自付的有： 1、统筹基金起付标准部分800元。 2、个人负担比例部分： （18000-800）15%=2580元。 两项合计3380元。其中从个人帐户支出600元，个人还需现金支付2780元。由统筹基金支付的医疗费为：18000-3380=14620元。若李某为退休职工，个人需支付：800+(18000-800)10%=2520元，其中从个人帐户支出600元，个人还需现金支付1920元；由统筹基金支付的医疗费为180002520=15480元。,回目录,举例2：住院费用高于统筹基金起付标准的情况,19,基本医疗保险政策宣导,参保职工的住院医疗费用主要由统筹基金支付。回目录举例2：住,基本医疗保险政策宣导培训课件,十、基本医疗保险在职转办退休,到法定退休年龄时，缴费年限（含视同缴费年限）必须累计满25年，其中外统筹区转入人员、劳务派遣单位退休人员的实际缴费年限必须满10年。缴费年限不足的，应按上年度社平工资为基数补缴。申报材料：1）福州市参加医疗保险职工在职转退休申报表一式两份2）基本养老金计算表或退休审核表一式两份3）个人档案办理流程1、基金专管员受理；2、基金科科长审核； 3、分管主任审批； 4、专管员办理、存档。 从医保中心受理其在职转退休变更手续的次月起，按退休人员享受基本医疗保险待遇。,回目录,21,基本医疗保险政策宣导,十、基本医疗保险在职转办退休回目录21基本医疗保险政策宣导,十一、参保人员退休时如何享受医疗保险待遇,参保人员达到法定退休年龄，办理退休手续时，其参加基本医疗保险的缴费年限必须符合泉州市城镇职工基本医疗保险缴费年限的相关规定。职工到达法定退休年龄时,实际缴费年限和视同缴费年限合计满25年,并且实际缴费年限满10年的,才能享受退休人员基本医疗保险待遇。退休后个人不缴纳基本医疗保险费可继续享受基本医疗保险待遇；职工到达法定退休年龄时,实际缴费年限和视同缴费年限合计缴费年限不满25年，或者实际缴费不满10年者，应以福州市上年度职工平均工资为基数，按退休时单位和个人的缴费比例，一次性补缴差额部分，方可享受退休人员基本基本医疗保险而不需要再缴费。,回目录,视同缴费年限指在国企工作而个人还未缴交医保费的年限,22,基本医疗保险政策宣导,十一、参保人员退休时如何享受医疗保险待遇 参保,十二、个人医疗帐户继承,参保职工死亡后, 用人单位或亲属须在30日内凭死亡证明书、医疗保险IC卡向所属医保中心办理医疗保险关系注销手续。死亡职工（被继承人）个人医疗帐户有实际结余的，应填写泉州市基本医疗保险个人帐户一次性结算表 同时凭被继承人与其合法继承人关系按如下顺序办理个人帐户继承手续： 1、继承人参加职工医疗保险的，死亡职工个人帐户实际结余资金划入指定继承人的个人帐户。 2、继承人未参加职工医疗保险的，死亡职工个人帐户实际结余资金一次性发给继承人。 3、死亡职工无合法继承人的，其个人帐户实际结余划入社会统筹医疗基金。,回目录,23,基本医疗保险政策宣导,十二、个人医疗帐户继承参保职工死亡后, 用人单位或亲属须在3,十三、基本医疗保险关系转移,福州地区内转移：转出公司办理减员后,转入公司即可办理增员。福建省内跨市转移 -在转出公司办理减员，在原参保所在地的医保中心开具医保缴费凭证： -员工将凭证交于转入地现公司，由公司经办到转入地医保中心办理转移增员手续。,回目录,24,基本医疗保险政策宣导,十三、基本医疗保险关系转移福州地区内转移：转出公司办理减员后,医保卡（社会保障卡）,福州市社会保障卡为芯片、磁条二合一卡，具有身份识别、信息记录、业务查询和金融支付等功能，是持卡人办理社会保障、医疗就诊及其它公共服务业务的电子证件，是金融结算和支付的工具。社保卡集成了原医保卡的功能，可利用社保卡项目合作银行（社保卡卡面上标识的银行）金融电子钱包在医保定点医疗服务机构、定点药店支付个人自付部分的医药费用，更可在商场、百货及超市等带有银联标识且具备IC卡使用条件的商户使用。磁条部分具备完整的银联标准借记卡功能。 医疗保障功能 新的社会保障卡具备原医保卡的所有功能，并完全替代各医院原有的就诊卡作为全省统一的就诊卡，在各医院之间实现“一卡通用”。今后仅凭社保卡即可在医疗机构办理挂号就诊、费用结算，利用社保卡与银行联名的电子钱包功能，刷卡支付医药费用，无需在医院预存就诊预缴金。,25,基本医疗保险政策宣导,医保卡（社会保障卡）福州市社会保障卡为芯片、磁条二合一卡，具,十四、医保卡（社会保障卡）,从2013年7月1日起，将全面停止使用医保卡和异地就医卡（平潭除外），全面普及使用社会保障卡！,26,基本医疗保险政策宣导,十四、医保卡（社会保障卡）从2013年7月1日起，将全面停止,社会保障卡遗失挂失及补办,挂失：参保人员社会保障卡遗失，应第一时间拨打968967医保中心电话挂失。补办： （1）参保员工携带本人身份证原件及复印件，至医保中心二楼补卡处，要求补办社会保障卡； （2）受理后，等待20分钟左右即可领取新卡； （3）补办社会保障卡工本费 25元/张。缴费方式只能为刷卡，请备好银联卡。,回目录,27,基本医疗保险政策宣导,社会保障卡遗失挂失及补办挂失：参保人员社会保障卡遗失，应第一,十五、关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定,就医购药方式：普通门诊、门诊特殊病种和治疗项目、住院、家庭病床、异地安置就医、转外就医、外配处方等七种。就医管理：参保人员凭医保中心发给的IC卡及特殊病种诊疗证在定点医疗机构就医。其中：普通门诊：可在全市所有定点医疗机构就医特殊门诊：只能在指定的定点医疗机构就医住院：可在本县（市）定点医疗机构就医（跨县住院按异地就医或转外就医处理，退休安置和因公派驻外县（市）的参保人员，需在安置和外派后30天内向医保中心申报。特殊门诊或住院应在事先指定的医院就医，特殊情况应报批。外出因急病在外县（市）住院，应在具有定点资格的医疗机构就医。上述人员在福州市行政区域外住院就医，应在入院后3天内向所属医保中心报告。,回目录,28,基本医疗保险政策宣导,十五、关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定就医购药方式：普通门,十六、异地就医的规定,异地医疗管理的范围和对象在异地发生疾病，急诊就医人员办理医保异地安置的人员,普通门诊/门诊特殊病种/住院异地就医结算规定在福州行政区域外住院就医，需办理异地安置，必须到安置的定点资格的医疗机构就医。办理异地安置的，可在就医地联网的医保定点医院及定点零售药店进行就诊、购药，即用于支付普通门诊疾病费用，参保人员的住院费/特殊门诊费。,回目录,29,基本医疗保险政策宣导,十六、异地就医的规定异地医疗管理的范围和对象普通门诊/门诊特,异地就医普通门诊医疗费用报销,办理异地安置的人员，不能在参保地使用医保卡；若需使用，只能先取消异地安置后方可使用。,未办理异地安置，在异地产生的医疗费用，除急诊产生的费用可以按照相关规定报销外，其他费用不能报销。异地急诊住院的报销手续： 医保卡定点医疗机构就诊的病历资料、费用单据、清单（盖医院公章或收费章）；住院长、短医嘱单及出院小结（复印件加盖医院公章）； 就诊者本人的农业银行账号异地就诊的原因说明（需说明何人何时因何缘由外出，因何急性疾病在何院治疗，由居住地或户口所在地社区证明情况是否属实并加盖公章）；福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表,回目录,30,基本医疗保险政策宣导,异地就医普通门诊医疗费用报销办理异地安置的人员，不能在参保地,十七、转外就医的规定,基本医疗保险转外就医的范围和对象经统筹区内最高等级各医院专家会诊无法确诊，需转外就医的疑难病症；因病情严重，需要做某项临床检查或治疗，而统筹区内医院无此项设备或技术，不具备该疾病检查治疗条件。,回目录,转外就医的审批程序：经会诊确认需转院就医的，转出医院要先与准备转入的医院联系，征得同意后由转出医院主治以上（含主治）医师填写参保人员统筹区内（外）转院就医审批表，并提供病历摘要 、专家会诊意见、转院就医理由，科室主任签署意见，并经定点医疗机构中负责医疗保险管理的科室审核同意后，报市医疗保险管理中心审批。 因病情危急等特殊情况，未能按转院就医审批程序办理的，应在七天内（遇节假日顺延）补齐以上审批手续。,31,基本医疗保险政策宣导,十七、转外就医的规定基本医疗保险转外就医的范围和对象回目录转,转外就医,转外就医医疗费用的结算：转诊所发生的医疗费用由原收治医院承担，市医疗保险管理中心按一个住院人次定额标准同原收治医院结算。转院前所发生的医疗费用，达到统筹基金起付标准以上的，市医疗保险管理中心按住院每人次定额标准的50%同转出医院结算；未达到统筹基金起付标准的不计住院人次。统筹区内转院就医，市医疗保险管理中心同转入医院按一个住院人次定额标准或住院特殊医疗服务项目的相关规定结算。统筹区外转院就医发生的医疗费用，先由本人或单位垫付，出院后1个月内到市医疗保险管理中心结算。符合基本医疗保险规定的医疗费用按照统筹区内参保人员住院医疗费用支付办法和标准进行结算。结算时需提供以下材料：参保人员统筹区外转院就医审批表、本人身份证、社会保障卡、出院小结、住院医嘱复印件、住院医疗费用清单及收费单据。对转院就医的参保患者，按年度内再次住院计算起付标准和统筹基金支付范围的个人自付比例。,回目录,32,基本医疗保险政策宣导,转外就医转外就医医疗费用的结算：回目录32基本医疗保险,十八、什么情况下发生的医疗费用不能报销,打架、吸毒、违法犯罪以及自杀、酗酒、第三者责任发生的医疗费用 工伤、生育发生的医疗费用 按规定不予支付的药品、诊疗项目、服务项目的费用（因抢救必需的治疗性药品及诊疗项目报医保中心审批） 违反规定及在境外发生的医疗费,回目录,33,基本医疗保险政策宣导,十八、什么情况下发生的医疗费用不能报销 打架、吸毒、违法犯罪,十九、福州市定点医院和药店,福州市医保定点医院查询,回目录,.fzyb.gov./ddyljg/diyy.asp?page=1&dwmc=,福州市医保定点药店查询,.fzyb.gov./ddyljg/ddyd.asp,34,基本医疗保险政策宣导,十九、福州市定点医院和药店福州市医保定点医院查询回目录.,THANKS,更多医保知识请登录泉州医保网 .fzyb.gov./,回目录,35,基本医疗保险政策宣导,THANKS更多医保知识请登录泉州医保网 .fzyb,.（.）成立于2004年，专注于企业管理培训。提供60万企业管理资料下载，详情查看：提供5万集管理视频课程下载，详情查看：提供2万GB高清管理视频课程硬盘拷贝，详情查看：2万GB高清管理视频课程目录下载：高清课程可提供免费体验，如有需要请于我们联系。咨询电话：020-.值班手机：.网站网址：在线文档：,36,基本医疗保险政策宣导,.（.）成立于2004年，专注于企业管理培训。36基,