呼吸系统病例讨论蔚蓝课件.ppt

病例摘要,患者男，37岁。1996年1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓，在当地医院行取栓术。术后2周再次出现左下肢深静脉血栓2月6日，入哈医大附属二院普外科行取栓皮肤切开减张术2月11日出现胸闷，胸片示左胸积液，量较多。经多次大量排胸液、抗结核及抗炎治疗。胸液初始为草绿色，继而变为血性。因增长速度快而行胸腔闭式引流。2月23日患者突然发生呼吸困难、紫绀，呼吸频率快达35次/分，意识模糊，经吸氧、喘定治疗2天后症状改善。于3月11日转入呼吸内科。,呼吸系统病例讨论蔚蓝,1,病例摘要 患者男，37岁。呼吸系统病例讨论蔚蓝1,1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓,2月6日再次出现左下肢深静脉血栓,2月11日胸闷排胸液抗结核抗炎治疗,2月23日呼吸困难紫绀意识模糊吸氧症状改善,3月11日转入呼吸内科,病例摘要,呼吸系统病例讨论蔚蓝,2,1月22日2月6日2月11日2月23日3月11日病例摘要 呼,体检：,消耗病容体温37.9，呼吸22次/分，脉搏100次/分，血压12/9.7kPa左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌。左肺呼吸音减弱，双肺散在干性啰音心脏、腹部无异常体征。左下肢肿胀伴大面积皮肤感染。右下肢肿胀。,呼吸系统病例讨论蔚蓝,3,体检： 消耗病容呼吸系统病例讨论蔚蓝3,体检要点1：,T:体温37.9，R:呼吸22次/分，P:脉搏100次/分，BP:血压12/9.7kPa,低热,正常呼吸频率是16-20次/分,正常的血压范围：收缩压90到140mmHg（12到18.6kPa）舒张压60到90mmHg（8到12kPa）,正常成人的脉搏范围在60-100次,呼吸系统病例讨论蔚蓝,4,体检要点1： T:体温37.9，低热正常呼吸频率是16-2,体检要点2：,消耗病容左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌左肺呼吸音减弱，双肺散在干性啰音左下肢肿胀伴大面积皮肤感染。右下肢肿胀,原发病灶：右下肢静脉血栓,恶性肿瘤病人多呈慢性消耗病容,呼吸系统病例讨论蔚蓝,5,体检要点2： 消耗病容原发病灶：右下肢静脉血栓恶性肿瘤病人多,胸腔积液性质与有关病因,血性：损伤、肿瘤、出血性疾病、肺梗死、结核、病毒感染。,呼吸系统病例讨论蔚蓝,6,胸腔积液性质与有关病因血性：呼吸系统病例讨论蔚蓝6,实验室检查：,血红蛋白120140g/L红细胞(4.015)1012/L白细胞(18.239.8)109/L血钾4.75.3mmol/L血钠116126mmol/L肌酐71116 mol/L血氮84.198.1mmol/L尿素氮7.014.8mmol/L碱性磷酸酶（ALP）165U/L谷甘酸转肽酶（GGTP）79U/L胸部X线示左胸大量积液（引流前）及右肺斑片状阴影，心电示窦性心动过速，ST段改变。骨穿结果示粒系统呈反应性增生，胞浆内可见少量中毒颗粒。,呼吸系统病例讨论蔚蓝,7,实验室检查：血红蛋白120140g/L呼吸系统病例讨论蔚,实验室检查要点1：,血红蛋白120140g/L(120-160)红细胞(4.015)1012/L(4-5.5)白细胞(18.239.8)109/L(4-10)血钾4.75.3mmol/L(3.5-5.5)血钠116126mmol/L(135-145)肌酐71116 mol/L(88.4-176 mol/L) 血氮84.198.1mmol/L(3.0-9.1)尿素氮7.014.8mmol/L(3.2-7.1mmol/L) 碱性磷酸酶（ALP）165U/L(40-150u/L)谷甘酸转肽酶（GGTP）79U/L(50u/L),呼吸系统病例讨论蔚蓝,8,实验室检查要点1：血红蛋白120140g/L(120-1,呼吸系统病例讨论蔚蓝,9,呼吸系统病例讨论蔚蓝9,实验室检查要点2：,胸部X线示左胸大量积液（引流前）及右肺斑片状阴影，心电示窦性心动过速，ST段改变。骨穿结果示粒系统呈反应性增生，胞浆内可见少量中毒颗粒。,感染表现,体检中左肺呼吸音减弱,呼吸系统病例讨论蔚蓝,10,实验室检查要点2：感染表现体检中左肺呼吸音减弱呼吸系统病例,1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓,2月6日再次出现左下肢深静脉血栓,2月11日胸闷排胸液抗结核抗炎治疗,2月23日呼吸困难紫绀意识模糊吸氧症状改善,3月11日转入呼吸内科,胸液初始为草绿色，继而变为血性,转科治疗前的病情变化,左下肢肿胀伴大面积皮肤感染,呼吸系统病例讨论蔚蓝,11,1月22日2月6日2月11日2月23日3月11日胸液初始为草,比较病例,患者：体温37.9左胸膜脏、壁层粘连，胸膜肥厚突发呼吸困难胸部X线示左胸大量积液及右肺斑片状阴影X线胸片示左下肺团块状影（后）胸液初始为草绿色，继而变为血性左胸积液内混有少量脓液。,结核性胸膜炎：有中低度发热等结核中毒症状胸膜纤维素渗出逐渐加重的呼吸困难X线胸片除显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无胸液多为草绿色微浊，少数可呈血性极少数胸液为脓性,呼吸系统病例讨论蔚蓝,12,比较病例患者：结核性胸膜炎：呼吸系统病例讨论蔚蓝12,经抗炎（西力欣、灭滴灵、丁胺卡那霉素）抗结核（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺）输血及白蛋白等营养支持治疗，患者病情一度较平稳。3月18日患者再次突发呼吸困难。即时查体肺部体征无明显改变。X线胸片示左下肺团块状影。3月21 日胸腔引流液呈血液样，每日量约1000ml。患者静脉穿刺部位皮下大片瘀斑。3月23日穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、止血无效。急检弥漫性血管内凝血（DIC）指标3月24日晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。,转科后的治疗,呼吸系统病例讨论蔚蓝,13,经抗炎（西力欣、灭滴灵、丁胺卡那霉素）转科后的治疗呼吸系统病,3月18日患者再次突发呼吸困难；查体肺部体征无明显改变；X线胸片示左下肺团块状影,3月21 日胸腔引流液呈血液样，每日量约1000ml；静脉穿刺部位皮下大片瘀斑,3月23日穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、止血无效,3月24日晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。,急检弥漫性血管内凝血（DIC）指标,转科治疗后的病情变化,静脉穿刺部位皮下大片瘀斑,呼吸系统病例讨论蔚蓝,14,3月18日3月21 日3月23日3月24日急检弥漫性血管内凝,急检弥漫性血管内凝血（DIC）指标示：1.凝血酶原时间（PT）47.3秒，normal:11-13s，应有正常对照，超过对照3s为延长2.白陶土部分凝血时间（APTT）77.0秒， normal:32-43s，超过正常对照10s为延长3.凝血酶时间（TT）17.4秒，normal:16-18s，超过正常对照3s为延长4.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（3P）阴性，阴性：正常人、晚期DIC或原发性纤溶5.纤维蛋白原（Fbg）3.1g/L，正常值24gL 静脉点滴凝血酶原复合物、凝血因子复合物后，针孔流血停止。,诊断：凝血因子消耗过多,同时胸腔引流液明显减少,静脉穿刺部位皮下大片瘀斑,呼吸系统病例讨论蔚蓝,15,急检弥漫性血管内凝血（DIC）指标示：诊断：凝血因子消耗过多,意义 主要检测外凝途径凝血因子缺陷PT延长见于:,1遗传性 VII缺乏2. 遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏等,呼吸系统病例讨论蔚蓝,16,意义 主要检测外凝途径凝血因子缺陷1遗传性 VII缺乏,内源性途径的凝血因子缺陷（、 ）2. 共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原等,意义： 主要检测内凝途径凝血因子缺陷 APTT延长见于：,呼吸系统病例讨论蔚蓝,17,内源性途径的凝血因子缺陷（、 ）意义： 主要检测,3月18日患者再次突发呼吸困难；查体肺部体征无明显改变；X线胸片示左下肺团块状影,3月21 日胸腔引流液呈血液样，每日量约1000ml；静脉穿刺部位皮下大片瘀斑,3月23日穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、止血无效,3月24日晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。,转科治疗后的病情变化,呼吸系统病例讨论蔚蓝,18,3月18日3月21 日3月23日3月24日转科治疗后的病情变,临床诊断：,左胸腔积液、脓胸双下肢静脉血栓形成合并左下肢皮肤化脓性感染、败血症肺栓塞、支气管肺炎,呼吸系统病例讨论蔚蓝,19,临床诊断： 左胸腔积液、脓胸呼吸系统病例讨论蔚蓝19,支持证据：,胸部X线示左胸大量积液左肺呼吸音减弱左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物,1.左胸腔积液、脓胸,呼吸系统病例讨论蔚蓝,20,支持证据：胸部X线示左胸大量积液1.左胸腔积液、脓胸呼吸系统,1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓再次出现左下肢深静脉血栓左下肢肿胀伴大面积皮肤感染左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌,支持证据：,2.双下肢静脉血栓形成合并左下肢皮肤化脓性感染、败血症,呼吸系统病例讨论蔚蓝,21,1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓支持证据：2.双下肢静脉血,败血症,金黄色葡萄球菌变形杆菌,各种致病菌都可引起败血症。常见者有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、脑膜炎双球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、沙门菌属、克雷白菌属等。当机体抵抗力降低时，致病力较弱的细菌或条件致病菌，如表皮葡萄球菌等也可引起败血症。,呼吸系统病例讨论蔚蓝,22,败血症金黄色葡萄球菌各种致病菌都可引起败血症。常见者有金黄色,（二）常见败血症的临床特点金葡菌败血症1.原发病灶常为疖、痈、皲裂等皮肤及伤口感染。从口腔粘膜及呼吸道入侵者多数为机体防御功能低下者的医院内感染。2.迁徙性损害是金葡菌败血症的特点，常见多发性肺部浸润，甚至形成脓肿，其次有肝脓肿、骨髓炎、关节炎、皮下脓肿等。如发热不退，有进行性贫血、反复出现皮肤瘀点、有内脏血管栓塞、血培养持续阳性等，应考虑心内膜炎的存在。须进一步做超声心动图等检查以明确诊断。3.由于甲氧西林耐药菌株及医院内感染逐年增多，80年代末期以来，金葡菌败血症的发病率升高。,呼吸系统病例讨论蔚蓝,23,（二）常见败血症的临床特点金葡菌败血症呼吸系统病例讨论蔚,左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌,支持证据：,3.肺栓塞、支气管肺炎,呼吸系统病例讨论蔚蓝,24,左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色,肺动脉栓塞,原因：栓子95%以上来自下肢膝以上的深部静脉，特别是腘静脉、股静脉和髂静脉,下肢：双下肢肿胀血管：髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓,呼吸系统病例讨论蔚蓝,25,肺动脉栓塞原因：栓子95%以上来自下肢膝以上的深部静脉，特别,小叶性肺炎,是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症，多以细支气管为中心。又称支气管肺炎。病因：多种细菌混合感染临床表现：发热、咳嗽、咳痰,呼吸系统病例讨论蔚蓝,26,小叶性肺炎是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症，多以细支气管,病理诊断,1.左肺下叶周边型肺癌2.浅静脉血栓，术后深静脉血栓形成，并发感染3.支气管肺炎 4.胸腔积液，化脓性，血性5.败血症、脓毒败血症6.急性肺动脉栓塞7.休克,呼吸系统病例讨论蔚蓝,27,病理诊断 1.左肺下叶周边型肺癌呼,病理检查摘要,肺：左肺表面可见粘连，上叶后段变硬，切面表现为暗红色的出血性梗死，血管内可见血栓，左肺动脉主干见一长5.5cm1cm的暗红色血栓。左肺背段实变，切面灰白。左肺下叶见一鸡卵大小、质地较硬的肿块，其余部分可见明显肺水肿，下叶膈面可见一脓肿，大小为3cm2.3cm。病灶内可见真菌菌丝，粗细不均，壁厚，无分隔，并呈直角分支。,呼吸系统病例讨论蔚蓝,28,病理检查摘要肺：左肺表面可见粘连，上叶后段变硬，切面表现为暗,左肺下叶见一鸡卵大小、质地较硬的肿块,周边型,呼吸系统病例讨论蔚蓝,29,左肺下叶见一鸡卵大小、质地较硬的肿块周边型呼吸系统病例讨论蔚,左肺背段实变，切面灰白,呼吸系统病例讨论蔚蓝,30,左肺背段实变，切面灰白呼吸系统病例讨论蔚蓝30,肺出血性梗死,梗死处肺组织坏死，细胞核溶解消失，肺泡腔中可见大量红细胞，肺组织轮廓依稀可见。,呼吸系统病例讨论蔚蓝,31,肺出血性梗死梗死处肺组织坏死，细胞核溶解消失，肺泡腔中可见大,血管内可见血栓,左肺动脉主干见一长5.5cm1cm的暗红色血栓,呼吸系统病例讨论蔚蓝,32,血管内可见血栓左肺动脉主干见一长5.5cm1cm的暗红色血,肺梗死是如何形成的？,肿瘤压迫造成肺内静脉淤血,肺出血性梗死,+,肺动脉栓塞,总结回顾2,呼吸系统病例讨论蔚蓝,33,肺梗死是如何形成的？肿瘤压迫造成肺内静脉淤血肺出血性,左肺下叶膈面脓肿,脓肿处肺组织坏死,呼吸系统病例讨论蔚蓝,34,左肺下叶膈面脓肿脓肿处肺组织坏死呼吸系统病例讨论蔚蓝34,肺内肿物由体积较大、异型性明显的癌细胞构成，癌细胞大小、形态呈明显的多形性，可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，癌细胞散在分布，无明显癌巢，肿瘤内可见明显的出血坏死,呼吸系统病例讨论蔚蓝,35,肺内肿物由体积较大、异型性明显的癌细胞构成，癌细胞大小、形态,扩散途径,1.直接蔓延中央型肺癌常直接侵入纵隔、心包及周围血管，沿支气管同侧甚至对侧肺组织蔓延周边型肺癌可直接侵犯胸膜、胸壁,2.转移淋巴道转移：肺门淋巴结支气管淋巴结纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结血道转移：常见于脑、肾上腺、骨、肝种植性转移,呼吸系统病例讨论蔚蓝,36,扩散途径1.直接蔓延2.转移呼吸系统病例讨论蔚蓝36,胸腔：,左右胸腔均有血性液体，左胸积液内混有少量脓液。左胸膜脏、壁层粘连，胸膜肥厚。左胸壁层胸膜及膈面上满布大小不等的灰白色结节，质地较硬。纵隔有多个肿大的淋巴结。,肺癌淋巴道转移,呼吸系统病例讨论蔚蓝,37,胸腔：左右胸腔均有血性液体，左胸积液内混有少量脓液。肺癌,下肢：双下肢肿胀。血管：髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓。脾：体积(10.5124.5)cm3，重300g。质地较软，被膜皱缩，刀刮切面可刮出果酱样物。被膜下可见一灰白色梗死灶，1.5cm1.5cm，梗死灶周围可见充血出血带脑：重1400g，脑沟变浅，脑回增宽，未见脑疝，脑室无扩张。,脑积水,脓毒败血症,呼吸系统病例讨论蔚蓝,38,下肢：双下肢肿胀。脑积水脓毒败血症呼吸系统病例讨论蔚蓝38,其他组织和器官：皮肤粘膜见瘀斑、瘀点；右肺、左心室外膜、肾上腺、甲状腺、肠浆膜、脑血管及组织间隙可见少量散在的癌细胞。纵隔淋巴结内可见大量的肿瘤细胞浸润。,出血表现4,直接蔓延,血道转移,淋巴道转移,呼吸系统病例讨论蔚蓝,39,其他组织和器官：出血表现4直接蔓延血道转移淋巴道转移呼吸系统,3月18日患者再次突发呼吸困难；查体肺部体征无明显改变；X线胸片示左下肺团块状影,3月21 日胸腔引流液呈血液样，每日量约1000ml；静脉穿刺部位皮下大片瘀斑,3月23日穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、止血无效,3月24日晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。,病程回顾,1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓,2月6日再次出现左下肢深静脉血栓,2月23日呼吸困难紫绀意识模糊吸氧症状改善,3月11日转入呼吸内科,2月11日胸闷排胸液抗结核抗炎治疗,呼吸系统病例讨论蔚蓝,40,3月18日3月21 日3月23日3月24日病程回顾1月22日,血栓形成的原因,呼吸系统病例讨论蔚蓝,41,血栓形成的原因呼吸系统病例讨论蔚蓝41,一、血液的高凝状态促凝物质进入血液循环 组织损伤（手术） 、感染、过敏毒素、肿瘤细胞、免疫复合物、内毒素血症、炎症都可促组织因子释入入血液循环，导致血栓形成。,呼吸系统病例讨论蔚蓝,42,一、血液的高凝状态呼吸系统病例讨论蔚蓝42,二、血管因素 血管受损是引起血栓的重要原因血管在下列因素下可发生受损：1.物理因素 如高血压、放射线；2.化学因素 一氧化碳中毒、血糖增高、血乳酸增高、儿茶酚胺增高；3.生物因素 病毒、细菌、内毒素、凝血酶、肿瘤坏死因子等；4.免疫因素 免疫复合物、补体激活的产物、白介素等。血管受损后血管内皮细胞下组织可暴露，引起血小板黏附、聚集、形成血小板血栓。,呼吸系统病例讨论蔚蓝,43,二、血管因素 呼吸系统病例讨论蔚蓝43,三.血流因素 血流速度变慢、淤滞和血凝是血栓形成的重要机制。心力衰竭、静脉受压、长期卧床易引起下肢静脉血栓形成。血管因动脉粥样硬化等因素而狭窄、受压而弯曲、血管分叉、瓣膜等原因导致血流紊乱造成涡流时，血细胞在涡流内滞留时间长，促进血栓形成。,瘤栓,呼吸系统病例讨论蔚蓝,44,三.血流因素 瘤栓呼吸系统病例讨论蔚蓝44,病理诊断,1.左肺下叶周边型肺癌2.浅静脉血栓，术后深静脉血栓形成，并发感染3.支气管肺炎 4.胸腔积液，化脓性，血性5.败血症、脓毒败血症6.急性肺动脉栓塞7.休克,总结回顾1,呼吸系统病例讨论蔚蓝,45,病理诊断 1.左肺下叶周边型肺癌总,什么是休克？,3月21 日胸腔引流液呈血液样，每日量约1000ml；静脉穿刺部位皮下大片瘀斑,休克是机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，导致各重要生命器官和细胞的功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。其主要临床表现为烦躁，神态淡漠或昏迷，皮肤苍白或出现花纹，四肢湿冷，尿量减少或无尿，脉搏细数，脉压变小和（或）血压降低,呼吸系统病例讨论蔚蓝,46,什么是休克？3月21 日休克是机体在严重失血失液、感染、创伤,总结回顾3：死因分析,呼吸系统病例讨论蔚蓝,47,总结回顾3：死因分析呼吸系统病例讨论蔚蓝47,休克,1、 休克早期：这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。 2、 休克期：这时病人出现出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、尿少或根本无尿、口唇肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等症状。神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。如果出现消化道出血或皮肤、粘膜出现瘀斑，则提示病情已经发展至弥散性血管内凝血的阶段。如果病人呼吸困难、烦躁、皮肤青紫越来越厉害，而且通过吸氧也不能改善症状，就应考虑病人出现了急性呼吸窘迫综合征。,呼吸系统病例讨论蔚蓝,48,休克1、 休克早期：呼吸系统病例讨论蔚蓝48,总结回顾3：死因分析,休克,呼吸系统病例讨论蔚蓝,49,总结回顾3：死因分析休克呼吸系统病例讨论蔚蓝49,