广中医各家学说医案讨论(附答案)医学课件.ppt

医案讨论,1,.,医案讨论1.,钱乙医案,东都王氏子吐泻，诸泻药下之，其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。王疑其子不大小便，令诸医以药利之。医以八正散等数服，不利而身复冷。后又不语，诸医作失音治之。,2,.,钱乙医案 东都王氏子吐泻，诸泻药下之，其候，睡露睛，,慢惊案,东都王氏子吐泻，诸泻药下之，至虚，变慢惊。其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。钱曰：此慢惊也。胃气实，即开目而身温。王疑其子不大小便，令诸医以药利之。医用八正散等数服，不利而身复冷。令钱氏利小便。钱曰：不当利小便，利之则身冷。王曰：已身冷矣。因抱出。钱曰：不能食而胃中虚，若利大小便即死，久即脾胃俱虚，当身冷而闭目，幸胎气实而难衰也。钱用益黄散、使君子丸四服，令微饮食。至日午，果能饮食。所以然者，谓利大小便，脾胃虚寒，当补脾，不可别攻也，后又不语，诸医作失音治之。钱曰：既失音，开目而能饮食，又牙不紧而口不紧也。诸医不能晓，钱以地黄丸补肾。所以然者，用清药利小便，致脾胃俱虚，今脾已实，肾虚，故补肾必安。治之半月而能言，一月而愈也(小儿药证直诀案四),益黄散：青皮、陈皮、柯子、丁香、炙甘草,使君子丸：厚朴、陈皮、柯子、炙甘草、使君子、青黛,3,.,慢惊案 东都王氏子吐泻，诸泻药下之，至虚，变慢惊。其候，睡,张介宾医案,省中周公者，山左人也。年逾四旬，因案牍积劳，致成羸疾。神困食减，时多恐惧，自冬春达夏，通宵不寐者凡半年有余，而上焦无渴，不嗜汤水，或有少饮，则沃而不行，然每夜必去溺二三升，莫知其所从来，且半皆如膏浊液，尪羸至极，自分必死。及予诊之，脉犹带缓，肉亦未脱,4,.,张介宾医案省中周公者，山左人也。年逾四旬，因案牍积劳，致成羸,下消不寐案,知其胃气尚存，慰以无虑。乃用归脾汤去木香及大补元煎之属，一以养阳，一以养阴，出入间用，至三百余剂，计人参二十斤，乃得全愈。此神消于上，精消于下之证也，可见消有阴阳，不得尽言为火，姑纪此一按，以为治消治不寐者之鉴。（景岳全书卷之十八理集杂证谟三消干渴）,5,.,下消不寐案知其胃气尚存，慰以无虑。乃用归脾汤去木香及大补元煎,1、病因病机分析,案牍积劳，心衰脾困，小便如膏，不饮而溺，由于神消于上，精消于下，而致气不摄精，下消（肾消）不寐之证。,6,.,1、病因病机分析案牍积劳，心衰脾困，小便如膏，不饮而溺，由于,2、辩证分析,寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。本例案牍积劳，心为事扰，则神动而不静，久而不睡，心营耗损，无以养心，脾虚受困，则精神萎靡，困顿乏力。血虚无以养心，心虚则神不守舍，故或为恐畏。以上诸症，属神消于上之候。本案不渴，知非上消，故不嗜汤水。少饮则沃而不行，乃命门其火衰微，不能蒸水化气之故。此证本不渴，而夜间反能排尿二三升，且半如膏浊者，乃阳气不能固摄阴精所致，属精消于下之候。脉带缓，为胃气尚存之象，思虑伤脾，脾失健运，故饮食减少。,7,.,2、辩证分析寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。本例,3、论治分析,此证治疗，一以养阳，一以养阴，乃以归脾汤（减木香）及大补元煎之属加减出入，服药三百余剂而获痊愈。归脾汤甘温以濡养心神，心得养则神能藏，脾得养则虑能定，神藏虑定，自然安然入睡。（参芪苓术草甘温养脾，龙眼肉、当归、远志濡润养心）大补元煎（山萸肉、炙甘草、炒山药、杜仲、当归、枸杞子、人参、熟地），壮水益气，温肾润燥之剂主之。肾在下为至阴之脏，此即其所谓“一以养阳，一以养阴”之义。,8,.,3、论治分析此证治疗，一以养阳，一以养阴，乃以归脾汤（减木香,3、论治分析,这是张介宾“阳非有余”及“真阴不足”的学术思想指导临床实践的典型范例。大补元煎是张氏基于阴阳互根的理论创制的。“阳中求阴，阴得阳升而泉源不绝”，“阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”。张氏常将熟地与人参伍用，“故凡诸经阳气虚者，非人参不可；诸经之阴血虚者，非熟地不可。人参有健运之功，熟地禀静顺之德，此熟地之与人参，一阴一阳，相为表里；一形一气，互主生成，性味中正，无逾于此，诚有不可假借而更代者矣。”,9,.,3、论治分析这是张介宾“阳非有余”及“真阴不足”的学术思想指,李杲医案,白文举，年六十二，素有脾胃虚损病。目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收。至六月中，目疾复作，医以泻肝散下数行，而前疾剧增。,10,.,李杲医案 白文举，年六十二，素有脾胃虚损病。目,目疾,白文举，年六十二，素有脾胃虚损病。目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收。至六月中，目疾复作，医以泻肝散下数行，而前疾剧增。予谓：大黄、牵牛虽除湿热，而不能走经络，下咽不入肝经，先入胃中。大黄苦寒，重虚其胃；牵牛其味至辛，能泻气，重虚肺本，嗽大作。盖标实不去，本虚愈甚；加之适当暑雨之际，素有黄证之人，所以增剧也。此当补脾肺之本脏，泻外经中之湿热，制清神益气汤主之而愈。,11,.,目疾白文举，年六十二，素有脾胃虚损病。目疾时作，身面目睛俱黄,清神益气汤：茯苓、升麻以上各二分，泽泻、苍术、防风以上各三分，生姜五分，青皮一分，橘皮、生甘草、白芍药、白术以上各二分，人参五分，黄柏一分，麦冬、人参以上各二分，五味子三分，上味，锉如麻豆大，都作一服，水二盏，去滓，稍热空心服(脾胃论卷下)。,12,.,清神益气汤：茯苓、升麻以上各二分，泽泻、苍术、防风以上各三分,清神益气汤： 人参、白术、升麻、防风 橘皮、青皮 茯苓、泽泻、苍术 白芍、麦冬、五味子 黄柏、生甘草 黄芪 柴胡 当归,13,.,清神益气汤：13.,朱丹溪医案,丹溪治一男子，35岁。因连夜劳倦不得睡，感咳疾，痰如黄白脓，咳声不出，时初春大寒，医与小青龙汤四贴，觉咽喉有血腹气上逆，遂吐血线自口中左边出一条，顷遂止。如此每一昼夜十余次，诊其脉弦大散弱，左大为甚，人倦而苦于咳。,14,.,朱丹溪医案丹溪治一男子，35岁。因连夜劳倦不得睡，感咳疾，痰,咳嗽,丹溪治一男子，35岁。因连夜劳倦不得睡，感咳疾，痰如黄白脓，咳声不出，时初春大寒，医与小青龙汤四贴，觉咽喉有血腹气上逆，遂吐血线自口中左边出一条，顷遂止。如此每一昼夜十余次，诊其脉弦大散弱，左大为甚，人倦而苦于咳。丹溪云：此劳倦感寒，因服燥热之剂以动其血，不急治恐成肺痿，遂与参、归、芍、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄，煎成入藕汁，服两日而病减嗽止。却于前药去麻黄，又与四贴，而血证除，脉之散大未收敛，人亦倦甚，食少。遂于前药去藕汁，加黄芩、砂仁、半夏，至半月而安。,15,.,咳嗽丹溪治一男子，35岁。因连夜劳倦不得睡，感咳疾，痰如黄白,参、归、陈皮、炙甘草、芍生甘草麻黄藕汁黄芪、白术、升麻、柴胡,16,.,参、归、陈皮、炙甘草、芍16.,王孟英医案,石解羲，夏季患感，多医广药，病势日增，延逾一月，姑请孟英诊焉。脉至右寸关滑数上溢，左手弦数，耳聋口苦，热甚于夜，胸次迷闷，频吐粘沫，啜饮咽喉阻塞，便溺赤，间有谵语，溏泄，胸中但觉一团冷气，汤水皆必热呷前所服方清解肺卫，或温散升提，滋阴凉血，各有来历，皆费心思。,17,.,王孟英医案 石解羲，夏季患感，多医广药，病势日,暑热稽肺,石解羲，夏季患感，多医广药，病势日增，延逾一月，姑请孟英诊焉。脉至右寸关滑数上溢，左手弦数，耳聋口苦，热甚于夜，胸次迷闷，频吐粘沫，啜饮咽喉阻塞，便溺赤，间有谵语曰：此暑热始终在肺，并不传经，一剂白虎汤可愈者，何以久延至此也。乃尊北涯，出前所服方见示，孟英一一阅之，惟初诊顾听泉用清解肺卫法，为不谬耳，其余温散升提，滋阴凉血，各有来历，皆费心思，原是好方惜未中病。而北涯因其溏泄，见孟英君石膏以为治，不敢与服。次日复诊，自陈昨药未投，惟求另施妥法。,18,.,暑热稽肺 石解羲，夏季患感，多医广药，病势日增,孟英曰：我法最妥，而君以为未妥者，为石膏之性寒耳。第药以对为妥，此病舍此法，别无再妥之方，若必以模棱迎合为妥，恐贤郎之病不妥矣。北涯闻而感悟，颇有姑且服之之意，而病者偶索方一看，见首列石膏，即曰我胸中但觉一团冷气，汤水皆必热呷，此药安可投乎?坚不膏服，然素仰孟英手眼，越日仍延过诊，且告之故。孟英曰：吾于是证，正欲发明，夫邪在肺经，清肃之令不行，津液凝滞，结成涎沫，盘踞胸中，升降之机亦窒，大气反能房趋而转旋，是一团涎沫之中为气机所不能流行之地其觉冷也，不亦宜乎。且予初诊时，即断为不传经之候，所以尚有今日而能有觉胸中之冷，若传入心包，则舌黑神昏，方合吴古年之犀角地黄矣。然虽不传经，延之逾月，热愈久而液愈涸，药愈乱而病愈深，切勿以白虎为不妥，急急投之为妙。,19,.,孟英曰：我法最妥，而君以为未妥者，为石膏之性寒耳。第药以对为,于是有敢服之为矣。于是有敢服之心矣。而又有人云：曾目击所亲某，石膏甫下咽，而命亦随之。况月余之病，耳聋泄泻，正气已亏，尤宜慎用。北涯闻之惶之惑，仍不敢投，乃约异日广征名士，主商可否，迄孟英往诊，而群贤毕至。且见北涯意乱心慌，情殊可悯。欲与众商榷，恐转生掣肘，以误病情，遂不遑谦让，提笔立案云：病既久延，药无小效，主人之方寸乱矣，予三疏白虎而不用，今仍赴召视诊者，欲求其病之愈也。夫有是病，则有是药，诸君不必各抒商见，希原自用之愚，古云鼻塞治心，耳聋治肺、肺移热于大肠则为肠辟，是皆白虎之专司，何必拘少阳而疑虚寒哉。放胆服之，勿再因循，致贻伊戚也。,20,.,于是有敢服之为矣。于是有敢服之心矣。而又有人云：曾目击所亲某,坐中顾泉见案，即谓北涯曰：孟英肠热胆坚，极堪倚赖，如犹不信，我辈别无善法也。顾友梅、许芷卿、赵笛楼，亦皆谓是。疏方以白虎加西洋参、贝母、黄芩、紫菀、杏仁、冬瓜仁、枇杷叶、竹叶、竹茹、竹黄，而一剂甫投，咽喉即利。三服后，各恙皆去，糜粥渐安，乃改甘润生津，调理而愈(王氏医案卷二)。,21,.,坐中顾泉见案，即谓北涯曰：孟英肠热胆坚，极堪倚赖，如犹不信，,王泰林医案,病由丧子，悲愤抑郁，小水淋浊，渐至遗精，一载有余，日无虚度。今年新正，加以左少腹睾丸气上攻胸，心神狂乱，龈血目青。,22,.,王泰林医案 病由丧子，悲愤抑郁，小水淋浊，渐至遗精，一载有余,肝火,病由丧子，悲愤抑郁，小水淋浊，渐至遗精，一载有余，日无虚度。今年新正，加以左少腹睾丸气上攻胸，心神狂乱，龈血目青，皆肝火亢盛莫制也。肾主闭藏，肝司疏泄二脏，皆有相火，而其系于心；心为君火，君不制相，相火妄动，虽不交合，精亦暗流而走泄矣、治法，当制肝之亢，益肾之虚，宗越人东实西虚，泻南补北例。川连，黑栀，延胡，赤苓，沙参，川楝子，鲜地，知母，黄柏，龟版，芡实，另用芦荟丸一钱开水送下(柳选四家医案，环溪草堂医案下卷)。,23,.,肝火 病由丧子，悲愤抑郁，小水淋浊，渐至遗精，一载有余,王泰林肝火证治：,病理 火势在上 火势在下肝气郁久 气火痰瘀相搏 或 化火 （郁火）肝阳亢盛 木火刑金 引动心火 伤 阴,治疗 实火 清肝法 苦寒直折 （兼辛散）本 泻肝法脏 （重苦泄）治 郁火 化肝法法 清泄理散 虚火 虚则补母兼 伤阴 补母法脏 滋水涵木治 犯肺 清金制木法法 冲心 泻子法,川连、黑栀、延胡、 赤苓、沙参、川楝子、鲜地、知母、黄柏、龟板、芡实、芦荟丸,24,.,王泰林肝火证治：病理治疗川连、黑栀、延胡、24.,川连 黑栀 黄柏 知母 芦荟丸延胡 川楝子 赤苓生地 龟板 沙参芡实,25,.,川连 黑栀 黄柏 知母 芦荟丸25.,喻昌医案,吉长乃室，新秋病洒淅恶寒，寒已发热，渐生咳嗽，然病未甚也。服表散药不愈，体日尫羸。延至初冬，饮以参术补剂，转觉厌厌欲绝。食饮不思，有咳无声，泻利不止，危在旦暮。医者议以人参五钱，附子三钱，加入姜、桂、白术之属，作一剂服，以止泻补虚，而收背水之捷。吉长徬徨无措，延仆诊毕，未及交语，前医自外亟至，见仆在坐，即令疏方。仆飘然而出。盖以渠见既讹，难与语至理耳。吉长辞去前医，坚请用药。仆因谓曰：是病总繇误药所致。,26,.,喻昌医案 吉长乃室，新秋病洒淅恶寒，寒已发热，渐生咳嗽,肺 燥,吉长乃室，新秋病洒淅恶寒，寒已发热，渐生咳嗽，然病未甚也。服表散药不愈，体日尫羸。延至初冬，饮以参术补剂，转觉厌厌欲绝。食饮不思，有咳无声，泻利不止，危在旦暮。医者议以人参五钱，附子三钱，加入姜、桂、白术之属，作一剂服，以止泻补虚，而收背水之捷。吉长徬徨无措，延仆诊毕，未及交语，前医自外亟至，见仆在坐，即令疏方。仆飘然而出。盖以渠见既讹，难与语至理耳。吉长辞去前医，坚请用药。仆因谓曰：是病总繇误药所致。始先皮毛间洒淅恶寒发热，肺金为时令之燥所伤也。,27,.,肺 燥 吉长乃室，新秋病洒淅恶寒，寒已发热，渐生咳嗽，,用表散已为非法，至用参术补之，则肺气闭锢，而咳嗽之声不扬，胸腹饱胀，不思饮食，肺中之热无处可宣，急奔大肠，食入则不待运化而直出。食不入，则肠中之垢污，亦随气奔而出，是以泻利无休也。今以润肺之药兼润其肠，则源流俱清，寒热咳嗽泄泻，一齐俱止矣！但取药四剂，服之必安，不足虑也。方用黄芩地骨皮甘草杏仁阿胶，初进一剂，泻即少止。四剂毕，而寒热俱除。再数剂而咳嗽俱全愈矣。设当日与时辈商之，彼方执参附为是，能从我乎！,28,.,用表散已为非法，至用参术补之，则肺气闭锢，而咳嗽之声不扬，胸,张景岳医案,朱翰林太夫人，年近七旬，于五月时，偶因一跌，即致寒热，群医为之滋阴清火，用生地、芍药、丹皮，黄芩、知母之属，其势日甚。及余诊之，见其六脉无力，虽头面上身有热，而口则不渴，且足冷至股。而大便已半月不通，腹且渐胀。,29,.,张景岳医案 朱翰林太夫人，年近七旬，于五月时,便秘,朱翰林太夫人，年近七旬，于五月时，偶因一跌，即致寒热，群医为之滋阴清火，用生地、芍药、丹皮，黄芩、知母之属，其势日甚。及余诊之，见其六脉无力，虽头面上身有热，而口则不渴，且足冷至股。余日：此阴虚受邪！非跌之为病，实阴证也，遂以理阴煎加人参、柴胡，二剂而热退，日进粥食二三碗，而大便已半月不通，腹且渐胀，咸以为虑，群议燥结为火，复欲清凉等剂，余坚不执从。谓其如此之脉，如此之年，若再一清火，其源必败，不可为矣。经曰“肾恶燥，急食辛以润之”，正此谓也。乃以前药更加姜、附，倍用人参、当归，数剂而便即通，胀即退，日渐复原矣。病起之后，众始服其定见(景岳全书杂证谟秘结)。,30,.,便秘 朱翰林太夫人，年近七旬，于五月时，偶因一跌，,理阴煎： 熟地、当归、炙甘草、炒干姜 （或加肉桂） + 人参、柴胡 + 姜、附；倍人参、当归,31,.,理阴煎：31.,叶天士医案,万，27，诊脉数，左略大，右腰牵绊，足痿，五更盗汗即醒，有梦情欲则遗，自病半年，脊椎六七节骨形凸出，自述书斋坐卧受湿。,32,.,叶天士医案万，27，诊脉数，左略大，右腰牵绊，足痿，五更盗汗,虚劳,万，27，诊脉数，左略大，右腰牵绊，足痿，五更盗汗即醒，有梦情欲则遗，自病半年，脊椎六七节骨形凸出，自述书斋坐卧受湿。若六淫致病，新邪自解。验色脉推病，是先天禀赋原怯，未经充旺，肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力，乃筋骨间病，内应精血之损伤也。人参一钱，鹿茸二钱，杞子炒黑三钱，当归一钱，舶茴香炒黑一钱，紫衣胡桃二枚，生雄羊内肾二枚。,33,.,虚劳万，27，诊脉数，左略大，右腰牵绊，足痿，五更盗汗即醒，,自按：夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应，桂附刚愎，气质雄烈，精血主脏。脏体属阴，刚则愈劫脂矣。至于丹溪虎潜法，潜阳坚阴，用知柏苦寒沉着，未通奇脉，余以柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情栽培身内之精血，但王道无近功，多用自有益。,34,.,自按：夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应，桂附,石山医案,一妇，或时遍身麻痹，则懵不省人事；良久乃苏。医作风治，用乌药顺气散，又用小续命汤，病益甚。邀予诊之，脉皆浮濡缓弱。,35,.,石山医案一妇，或时遍身麻痹，则懵不省人事；良久乃苏。医作风治,身麻,一妇，或时遍身麻痹，则懵不省人事；良久乃苏。医作风治，用乌药顺气散，又用小续命汤，病益甚。邀予诊之，脉皆浮濡缓弱。曰：“此气虚也。麻者，气馁行迟，不能接续也。如人久坐膝屈，气道不利，故伸足起立而麻者是也。心之所养者血，所藏者神，气运不利，血亦罕来，由心失所养而昏懵也。遂用参、芪各两钱，归身、茯苓、门冬各一钱，黄芩、陈皮各七分，甘草五分，煎服而愈。,36,.,身麻一妇，或时遍身麻痹，则懵不省人事；良久乃苏。医作风治，用,