带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗培训课件.ppt
带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,带状疱疹后神经痛综合治疗,广西医科大学第一附院麻醉科谭冠先、谭宪湖、何睿林2007.11,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,2,带状疱疹后神经痛综合治疗广西医科大学第一附院麻醉科带状疱疹和, 前言 带状疱疹后神经痛（Postherpetic neuralgia, PHN）是疱疹消散、皮损修复后，遗留的神经病理性疼痛 (Neuropethic pain)。目前多以3个月或6周为界定 PHN的治疗已试用众多方法，有一定进步，但治愈仍十分困难 PHN的预防与带状疱疹急性期（Acute Herpes Zoster，AHZ）的治疗有关,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,3, 前言带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗3,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,4,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗4,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,5,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗5,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,6,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗6,一、HZ和PHN的发病率,HZ 年发病率约为125/10万80岁以上老年人HZ发病率为510HZ患者约有10%并发PHN，60岁以上患者有5075%并发PHN，70岁以上有75并发PHN美国年新发HZ病例近1,000,000（Patricia O.M Clinical Nurse specialist,20(3). 2006 ）,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,7,一、HZ和PHN的发病率HZ 年发病率约为125/10万带,表1 HZ发病率,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,8,表1 HZ发病率带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗8, Gourishankan等报道，869例实体器官移植患者术后平均9M并发HZ者8.6，其中42.7并发PHN Am J Transplant；2004，4（1）,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,9, Gourishankan等报道，869例实体,表2 急性带状疱疹常见部位及发病率,宋文阁傅志俭主译：临床疼痛学，2004,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,10,部位发病率（%）胸部50额面部（三叉神经）320颈部10,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,11,Distributio,表3 PHN发病率,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,12,表3 PHN发病率带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗12,表4 广西医科大学第一附院2001年HZ及PHN住院情况,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,13,表4 广西医科大学第一附院2001年HZ及PHN住院情,水痘病毒,潜伏,手术、创伤、放疗、化疗、恶性肿瘤、结核、炎症、免疫缺陷、老年、生活紧张,水痘-带状疱疹病毒被激活,病毒复制（感觉神经节内）,*皮肤感觉神经末梢病理改变,疼痛、感觉异常、感觉迟钝,疱疹性皮损,红斑、丘疹、疱疹、脓泡,脊髓背角感觉神经节,*神经炎症、水肿、脱髓鞘、细胞浸润、纤维变性、坏死,二、HZ的发病机制和病理改变,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,14,水痘病毒潜伏手术、创伤、放疗、化疗、恶性肿瘤、结核、炎症、免,三、带状疱疹急性期（AHZ）的治疗,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,15,三、带状疱疹急性期（AHZ）的治疗带状疱疹和带状疱疹后神经综, AHZ的治疗策略,AHZ的治疗策略,抗病毒,阿昔洛韦泛昔洛韦万乃洛韦,抗炎,类固醇老年（）年轻（）,镇痛,NSAIDs,阿片类NSAIDs,神经阻滞 皮下浸润,局部治疗,阿昔洛韦软膏等,辅助治疗,抗抑郁药抗癫痫药,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,16, AHZ的治疗策略AHZ的治疗策略抗病毒阿昔洛韦抗炎类固醇, 抗病毒治疗 阿昔洛韦（aciclovir） 万乃洛韦（valaciclovir） 泛昔洛韦（famciclovir）激活胸腺嘧啶脱氧核苷酸激酶，抑制水痘疱疹病毒DNA的复制，降低感染程度和病毒毒性,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,17, 抗病毒治疗带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗17,表4 抗病毒药用量用法,阿昔洛韦 1015mg/kg .Q. 8.h. IV drip,Ormord D,Drugs,2000;6:1317,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,18,表4 抗病毒药用量用法抗病毒药用法次/d用药天数阿昔洛韦20,1.给药时间： 皮疹出现后72h内，越早越好。 皮疹出现72h后给万乃洛韦对疗效未见明显影响。 用药7天与14天比较疗效无明显区别。,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,19,1.给药时间：带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗19,2.疗效. 阿昔洛韦、万乃洛韦、泛昔洛韦总疗效近似。 万乃洛韦缓解HZ疼痛及PHN异常痛见效快于阿昔洛韦。 阿昔洛韦、万乃洛韦和泛昔洛韦与安慰剂的对照研究中显示可降低PHN发生率、缩短HZ急性期后疼痛持续时间或减轻疼痛程度。但仍存在有一定的争议。,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,20,2.疗效.带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗20,表5 抗病毒药疗效比较*,*林宝珠等.广州中山医科大学孙逸仙医院,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,21,表5 抗病毒药疗效比较*林宝珠等.广州中山医科大学孙逸仙,表6 万乃洛韦与阿昔洛韦缓解HZ病人疼痛的疗效比较*,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,22,表6 万乃洛韦与阿昔洛韦缓解HZ病人疼痛的疗效比较*带, 早期神经阻滞治疗神经阻滞治疗的目的 缓解HZ急性期的剧痛 缩短疼痛周期 改善全身症状 预防PHN发生(降低PHN发生率；缩短 持续时间；减轻异常痛程度),带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,23, 早期神经阻滞治疗带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗23, 治疗机制减轻受累神经节及外周神经的炎症和损伤阻断传入神经传导、降低中枢神经的高度兴奋。直接阻断外周的疼痛向中枢的传导。降低肾上腺素能受体兴奋性。,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,24, 治疗机制带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗24, 常用神经阻滞方法 皮损区皮下或皮内浸润 椎旁脊神经阻滞 椎间孔神经根阻滞 硬膜外阻滞 星状神经节阻滞 神经干、神经丛或其分支阻滞,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,25, 常用神经阻滞方法带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗25,4. 神经阻滞常用药物,局部麻醉药：布比卡因，利多卡因类固醇：甲基强的松龙，地塞米松，醋酸泼 尼松维生素：甲基Vit B12,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,26,4. 神经阻滞常用药物局部麻醉药：布比卡因，利多卡因带状疱,表 7 皮下浸润联合椎旁阻滞治疗AHZ痛,谭宪湖，等 .中国临床康复，2003；14,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,27,VAS评分治疗前治疗后药物组307.81.126.320,表8 神经阻滞治疗AHZ痛疗效,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,28,疗效(%)有效率优良率谭宪湖20033010086.6文汉华, 其他疗法 镇痛药 非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs) 阿片类药（Opioids） 局部用药 阿昔洛韦软膏 辣椒素（capsaicin） 物理疗法超激光中医中药,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,29, 其他疗法带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗29,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,30,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗30,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,31,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗31,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,32,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗32,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,33,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗33,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,34,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗34,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,35,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗35,四、PHN的治疗,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,36,四、PHN的治疗带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗36,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,37,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗37,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,38,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗38, PHN的疼痛特征,自发性痛(Spontaneous pain)痛觉过敏(Hyperalgesia)痛觉超敏(Allodynia),带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,39, PHN的疼痛特征自发性痛(Spontaneous p,Johnson：HZ疼痛的四个阶段,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,40,Johnson：HZ疼痛的四个阶段带状疱疹和带状疱疹后神经综, 治疗目标 1.缓解疼痛异常痛和痛觉过敏等 2.减轻精神症状 3.改善睡眠 4.提高生活质量自信、自理,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,41, 治疗目标带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗41, PHN治疗模式,一线,二线,三线,四线,五线,抗癫痫药或三环抗抑郁药,增量,增量,抗癫痫三环类药,阿片类药,神经阻滞，神经电刺激,NSAIDs物理治疗局部用药TENS心l理治疗,手术治疗,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,42, PHN治疗模式一线二线三线四线五线抗癫痫药或三环抗抑郁,1. PHN的药物治疗,(1) 抗抑郁药(2) 抗癫痫药(3) 局部用药(4) 类固醇(5) 镇痛药(6) 抗病毒药,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,43,1. PHN的药物治疗(1) 抗抑郁药带状疱疹和带状疱疹后神,2.新型抗癫痫药-加巴喷丁 （gabapentin,neurontin,1氨甲基环己酮羧酸 ) 开创PHN治疗新纪元！ 化学结构与神经递质-氨基丁酸（GABA）相似。 作用机制仍未清楚抗焦虑和缓解NPP,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,44,2.新型抗癫痫药-加巴喷丁带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗4,加巴喷丁可能的作用机制,对NMDA受体的拮抗作用对中枢神经系统钙通道的拮抗作用和对外周神经传导的抑制作用对GABA介导传入通路的抑制作用抑制兴奋性氨基酸释放增加GABA合成并减少其降解,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,45,加巴喷丁可能的作用机制带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗45,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,46,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗46,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,47,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗47,GBP治疗神经病理性疼痛建议剂量(mg),带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,48,GBP治疗神经病理性疼痛建议剂量(mg)服药时间,表 9 加巴喷丁治疗PHN多中心研究结果,Arzneimittel therapie, vol,18 no:2(2000),带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,49,表 9 加巴喷丁治疗PHN多中心研究结果组别例数,加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,50,加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛作 者,3.普瑞巴林（Pregabalin）,结构：右旋3异丁烷加巴，氨基丁酸类似物。吸收与代谢 服药后60min后达到血药峰浓度，重复服药后能维持2448h 的稳态浓度。易通过血脑屏障。很少在体内代谢（不到2）。多数以原型经肾排泄。不被肝代谢，不与蛋白结合,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,51,3.普瑞巴林（Pregabalin）结构：右旋3异丁烷,作用机制： 与gabapentin类似临床应用：抗惊厥、抗焦虑作用强，治疗糖尿病性外周神经病变、疱疹后神经痛、脊髓神经痛、纤维肌痛综合症、癫痫等 副作用： 头晕（30）、协调能力下降（23），嗜睡（23）。复视、视物模糊、体重增加、外周水肿（上下肢）、肌痛、虚弱。比gabapentin轻用量：每日150600 mg,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,52,作用机制： 与gabapentin类似带状疱疹和带状疱疹后,4. 利多卡因静脉滴注疗法 剂量：1mg/kg或5mg/kg，每天1次。 用法： 0.5mg/kg/h2.5mg/kg/h。 疗效：通过安慰剂对比及McGill问卷调查和VAS评分，治疗后疼痛明显减轻，5mg/kg优于1mg/kg。,Baranowsk,等.Pain,1999;6,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,53,4. 利多卡因静脉滴注疗法Baranowsk,等.Pain,6.神经阻滞疗法,尸检表明，PHN患者整个感觉通路，从外周到大脑均可受到VZV侵犯。神经根受累是PHN疼痛的显著特征。神经阻滞阻断疾病和疼痛环路。皮质类固醇药物抭炎作用。,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,54,6.神经阻滞疗法尸检表明，PHN患者整个感觉通路，从外周到,5. 局部治疗 5利多卡因贴剂。缓解异常痛疗效显著。机制：可能是阻滞神经元Na+通道 丙胺卡因霜剂（恩纳） 盐酸可乐定油膏 前列腺素E1凡士林油膏 阿司匹林乙醚（或氯仿） 辣椒素 1扶他林乳胶剂,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,55,5. 局部治疗带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗55,（4）常用神经阻滞疗法皮损区浸润：疗效肯定。神经干分支阻滞椎旁阻滞或椎间孔注射：疗效显著。硬膜外注射类固醇交感神经阻滞鞘内注射类固醇,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,56,（4）常用神经阻滞疗法带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗56,神经阻滞疗法的作用靶点,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,57,神经阻滞疗法的作用靶点带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗57,表12 椎旁或椎间孔阻滞治疗PHN,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,58,表12 椎旁或椎间孔阻滞治疗PHN作者年份例数药物有效率优,表 13 硬膜外阻滞疗法治疗PHN,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,59,表 13 硬膜外阻滞疗法治疗PHN作者年份例数有,表14 综合治疗PHN疗效观察,与治疗前比较 * P0.01 综合治疗（NB+D） 谭宪湖，等.临床麻醉学杂志，2005,1,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,60,治疗后第1周第2周第3周第4周VAS8.574.463.25,表 15 综合治疗PHN疗效比较,谭宪湖，谭冠先，何睿林等，实用疼痛学杂志，2005，21(4),带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,61,组别例数指标治疗前治疗后第1周第2周第3周BN20VAS,表16 不同方法治疗PHN疗效比较,王汉兵等.中国现代医学杂志，2005，5,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,62,组别治疗前治疗后(25d)药物9.20.76.01.3N,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,63,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗63,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,64,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗64,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗培训课件,6. 离子透入疗法 197例PHN平均4年病程 利多卡因强的松龙 治疗后90.9%生活能自理。,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,66,6. 离子透入疗法带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗66,7. 其他疗法（1） 超激光（直线偏振光近红外线）（2）心理疗法（3）脊髓背根神经节毁损（4）射频热凝（5）中医中药,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,67,7. 其他疗法带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗67, 小结 1. 早期大剂量抗病毒药治疗AHZ, 显著提高疗效，对预防PHN有一定作用。 2. 局部浸润和 神经阻滞对AHZ的镇痛效果肯定的。可能有预防PHN的作用。 3. 抗癫痫药加巴喷丁治疗神经病理性痛被认为是开创PHN治疗的新纪元。,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,68, 小结带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗68,4. 局部浸润对PHN有显著疗效、简便、安全。5. PHN的发病机制较复杂，应采取综合治疗方法。当一种（或一组）方法疗效不佳时，可试用其他方法。,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,69,4. 局部浸润对PHN有显著疗效、简便、安全。带状疱疹和带状,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,70,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗70,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,71,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗71,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,72,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗72,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,73,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗73,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,74,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗74,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,75,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗75,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,76,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗76,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,77,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗77,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,78,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗78,谢 谢！欢迎到广西来！,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗,79,带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗79,
