急性心梗的溶栓治疗.ppt
急性心梗的溶栓治疗,急性心梗的溶栓治疗,青岛市中心医院,2,急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制,斑块破裂血栓形成STE-ACS：血栓持续闭塞，“红血栓”NSTE-ACS：血栓断续闭塞，主要为血小板血栓，即“白血栓”,青岛市中心医院4急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制,青岛市中心医院,3,AMI治疗历程,1960s以前 保守治疗，住院死亡率可高达301960s CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为151980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%左右1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右,青岛市中心医院5AMI治疗历程1960s以前 保守治疗，住,青岛市中心医院,4,凝血过程,3个步骤： 因子激活成a 因子（凝血酶原）激活成a（凝血酶） 因子（纤维蛋白原）激活成a（纤维蛋白）因子的激活通过： 内源性途径（，）； 外源性途径（，）。 血小板（提供磷脂表明）在两途径中起重要作用,青岛市中心医院6凝血过程 3个步骤：,青岛市中心医院,5,纤溶过程,激活物（溶栓剂） 纤溶酶原 纤溶酶 抑制剂 纤维蛋白（纤维蛋白原）降解产物,青岛市中心医院7纤溶过程,青岛市中心医院,6,溶栓剂分类,按对纤溶酶激活方式分为： 直接： t-PA , UK , scu-PA , APSAC 间接：SK按对纤维蛋白的选择性分为： 选择性：t-PA, scu-PA 非选择性：SK，UK, APSAC* scu-PA：单链尿激酶-纤溶酶原激活剂 APSAC：乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物,青岛市中心医院8 溶栓剂分类按对纤溶酶激活方式分为：,青岛市中心医院,7,溶栓剂分代,第一代：UK，SK第二代：t-PA, scu-PA第三代：t-PA突变体等,青岛市中心医院9溶栓剂分代第一代：UK，SK,青岛市中心医院,8,各种溶栓剂简介(第一代),链激酶（SK） 由C组溶血性链球菌产生 半衰期1033分钟 需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用） 用法：150万U，60分钟静滴 抗原性，过敏反应，低血压 纤溶非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原,青岛市中心医院10各种溶栓剂简介(第一代)链激酶（SK）,青岛市中心医院,9,各种溶栓剂简介(第一代),尿激酶（UK） 肾脏产生，可从尿中提取 无抗原性 非特异性纤溶激活剂 用法：2.2万U/kg，30分钟静滴 （150万U+NS 100ml，30min静滴）,青岛市中心医院11各种溶栓剂简介(第一代)尿激酶（UK）,青岛市中心医院,10,各种溶栓剂简介（第二代）,乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC） 理论上有选择性，临床未证实 半衰期95分钟，可静推，30毫克一次性 有抗原性,青岛市中心医院12各种溶栓剂简介（第二代）乙酰化纤溶酶原-链,青岛市中心医院,11,各种溶栓剂简介（第二代）,组织型纤溶酶原激活剂(t-PA, rt-PA)人血管内皮合成丝氨酸类蛋白酶与纤维蛋白结合时活性加强（特异性）半衰期短5分钟加速给药法：100毫克67头30分钟，33后60分钟小剂量给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟,青岛市中心医院13各种溶栓剂简介（第二代）组织型纤溶酶原激活,青岛市中心医院,12,阿替普酶（t-PA）推荐用法,加速给药： 15mg iv，0.75mg/kg 静滴或泵入30分钟，0.5mg/kg静滴或泵入60分钟 总量100mg,青岛市中心医院14阿替普酶（t-PA）推荐用法 加速给药：,青岛市中心医院,13,各种溶栓剂简介（第二代）,单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scuPA）1979年人尿中发现，UK前体在血浆中无活性不被PAI1抑制选择性受剂量影响，最适剂量4070mg，60分钟IV剂量大时选择性部分丧失,青岛市中心医院15各种溶栓剂简介（第二代）单链尿激酶纤溶酶原,青岛市中心医院,14,第二代溶栓剂,t-PA及scu-PA是纤维蛋白的特异性(选择性)溶栓剂，避免了体循环纤溶状态，据认为体循环纤溶状态是导致出血的主要原因t-PA及scu-PA在治疗剂量时仍可产生轻度体循环纤溶状态。t-PA脑出血发生率仍轻度高于链激酶(0.7对0.55%),青岛市中心医院16第二代溶栓剂t-PA及scu-PA是纤维蛋,青岛市中心医院,15,第二代溶栓剂,第二代溶栓剂有4个重要的缺点( limitations) ： 1 90分钟 TIMI 3级只有50，(15-40不能早期再灌注) 2 获此前向血流平均约需45分钟 3 10左右的再堵率(5-25%) 4 颅内出血并发率0.3-0.7%,青岛市中心医院17第二代溶栓剂第二代溶栓剂有4个重要的缺点(,青岛市中心医院,16,研发第三代溶栓剂,第3代溶栓剂： 研制目的：提高对FIB特异性；延长半衰期；减少出血 主要采用分子生物学及基因工程技术研发t-PA突变体，嵌合体（两种PA有效成分融合）及抗体标靶物,青岛市中心医院18研发第三代溶栓剂第3代溶栓剂：,青岛市中心医院,17,各种溶栓剂简介（第三代）,重组纤溶酶原激活剂（r-PA）半衰期15分钟给药法：静推，1000万U两次，间隔30分钟比t-PA更快恢复血流,青岛市中心医院19各种溶栓剂简介（第三代）重组纤溶酶原激活剂,青岛市中心医院,18,各种溶栓剂的特性区别,纤维蛋白选择性： ： TNKtPA、 葡激酶、吸血蝠 PA(vb-PA) ： t-PA + ： rPA、 scu-PA 、n-PA ： SK UK APSAC,青岛市中心医院20各种溶栓剂的特性区别纤维蛋白选择性：,青岛市中心医院,19,各种溶栓剂的特性区别,抗原性：SK， 葡激酶， APASC激活方式： 直接：t-PA家族(rt-PA, TNK-tPA, rPA, nPA), APSAC, UK, scu-PA 间接：SK， 葡激酶，吸血蝠PA,青岛市中心医院21各种溶栓剂的特性区别抗原性：SK， 葡激酶,青岛市中心医院,20,各种溶栓剂的特性,副作用：共同点是出血。脑出血： nPAt-PATNK-tPA再堵 再堵后是否可溶栓，剂量如何？,青岛市中心医院22各种溶栓剂的特性副作用：共同点是出血。脑出,青岛市中心医院,21,溶栓剂给药途径,冠脉内给药：早年应用，适于SK或UK非选择性溶栓药，可减少剂量 SK：2万U冲击，24千U/分，再通后减半维持1小时，总量2550万U UK：4万U冲击，8千U/分，再通后减半维持1小时静脉用药适于所有纤溶剂非选择性溶栓药SK或UK引起体循环纤溶现象纤维蛋白原小于100 mg/dl易出血,青岛市中心医院23溶栓剂给药途径 冠脉内给药：早年应用，适于,青岛市中心医院,22,溶栓治疗的适应症,AMI持续疼痛30分钟，年龄75岁心电图：ST段相邻两导联抬高（肢导联0.1mv，胸导联0.2mv ）；或新出现左束支阻滞症状出现时间：最好6小时，次之612小时。12小时依情况定晚期通畅的益处：作为形成侧枝的备用血管电稳定作用左室应力下降及降低室壁瘤形成减轻左室重构及扩张 当然再灌注越早越好,青岛市中心医院24溶栓治疗的适应症 AMI持续疼痛30分,青岛市中心医院,23,溶栓治疗绝对禁忌症,活动性出血怀疑夹层A瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤出血性脑卒中史（原定小于半年）2周大手术或创伤凝血功能障碍,青岛市中心医院25溶栓治疗绝对禁忌症 活动性出血,青岛市中心医院,24,溶栓治疗相对禁忌症,高血压180/110mmHg活动性消化性溃疡脑血管意外史正用抗凝治疗延长CPRDM出血性视网膜病怀孕 心原性休克？ # 以往为绝对禁忌症,青岛市中心医院26溶栓治疗相对禁忌症 高血压180/110m,青岛市中心医院,25,溶栓过程中注意事项,争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统，血型溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（10小时后2小时一次）,青岛市中心医院27溶栓过程中注意事项 争分夺秒，越早越好,青岛市中心医院,26,溶栓治疗的疗效,溶栓剂与安慰剂比较： 1994 Lancet，荟萃分析，9个大临床试验：GISSI1， ISAN， AIMS， ISIS2，ASSET， USAM， ISIS-3，EMERAS， latue 方法：随机纳入溶栓及安慰剂组 病例数：58600(总),青岛市中心医院28溶栓治疗的疗效溶栓剂与安慰剂比较：,青岛市中心医院,27,溶栓治疗的疗效,病例特点：68有ST段抬高，4新出现束支阻滞，其余为ST段压低或其它ECG不正常者 62 6小时内来医院，90患者100次/分),青岛市中心医院29溶栓治疗的疗效病例特点：,青岛市中心医院,28,溶栓治疗的疗效,结果 1 .从ECG来说前壁ST抬高及束支阻滞者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均从溶栓中获益。ST压低者，溶栓后死亡率上升。 2 越早溶栓获益越大，每延缓1小时， 死亡率增加2。 12h溶栓者几乎不获益 3 年轻者获益更大：按比例死亡率降低， 获益最大的为75岁者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降低与55岁者相似。,青岛市中心医院30溶栓治疗的疗效结果,青岛市中心医院,29,溶栓治疗的疗效,4低血压及心动过速者显著获益(与传统观念不同)，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在无急诊PTCA之可能的情况下。 5有OMI史及DM患者，亦从溶栓中获益。 6从绝对死亡率降低的角度看 4h内溶栓者 每1000人可多救活约30人。 6h内溶栓者 每1000人可多救活约20人 7溶栓组每1000人有3.9人发生额外脑卒中，多发生于01天，绝大多数为脑出血，在这4个人中， 2例死亡， 1例严重致残，1例不残。年龄大者易发生脑出血 55岁者，脑出血的增加可以忽略不计,青岛市中心医院31溶栓治疗的疗效 4低血压及心动过速,青岛市中心医院,30,溶栓再通临床标准,ST段2小时内或其间每半小时下降50胸痛2小时缓解70以上2小时内出现再灌注心律失常伴低血压酶峰提前：CKMB14小时；CK16小时* 以上任二条，但 除外。开始用药4560分钟，持续胸痛和ST段抬高不缓解，溶栓失败,青岛市中心医院32溶栓再通临床标准ST段2小时内或其间每,青岛市中心医院,31,溶栓再通标准,再通冠造标准TIMI 0级：无造影剂通过TIMI 1级：有造影剂通过病变TIMI 2级：可充盈整根血管，但血流慢TIMI 3级：可充盈整根血管，血流正常。这才是治疗的目标,青岛市中心医院33溶栓再通标准再通冠造标准,青岛市中心医院,32,再灌注的益处,再灌注后疼痛消失 急、慢性心衰发生率下降 增加运动耐量 更重要的降低急性期及远期死亡率,青岛市中心医院34再灌注的益处 再灌注后疼痛消失,青岛市中心医院,33,溶栓治疗副作用,溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多颅内出血的发生率：SK：0.1-0.4%, t-PA家族:0.6-1.2%，23倍于前者 易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦,青岛市中心医院35溶栓治疗副作用溶栓的最大副作用(危险)是出,青岛市中心医院,34,溶栓治疗的辅助治疗,辅助治疗的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特别是后者。再堵的原因：血管痉挛、血小板聚集、凝块结合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的致血栓活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收缩物及PAI1对抗溶栓溶栓剂激活上述过程再堵,青岛市中心医院36溶栓治疗的辅助治疗辅助治疗的目的：加速溶栓,青岛市中心医院,35,溶栓治疗的辅助治疗,溶栓过程中，抗血小板和抗凝是必要的辅助手段 阿司匹林、氯吡格雷 肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠,青岛市中心医院37溶栓治疗的辅助治疗溶栓过程中，抗血小板和抗,青岛市中心医院,36,肝素： 应用特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶、瑞替普酶）治疗时，普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量60U/kg（最大量4000U），溶栓后给予每小时12U/kg（最大量1000U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至5070s，持续48h 应用非选择性溶栓药物（链激酶、尿激酶）治疗的高危患者（大面积或前壁心肌梗死、心房颤动、既往栓塞史或左室血栓）也可给予普通肝素皮下注射（溶栓12h后）,青岛市中心医院38肝素：,青岛市中心医院,37,低分子肝素EXTRAC-TIMI25 研究为低分子肝素与多种溶栓药物（链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）联合应用提供了证据可以选择那屈肝素、达肝素和依诺肝素如：依诺肝素：溶栓前 30mg iv，15 min后1mg/kg ih q12h，可用至 8d，年龄75岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量依诺肝素，减少剂量至0.75mg/kg，每天2次商品名：克赛（Clexane），1 ml=100mg=10000 =AxaIU规格：0.2ml、0.4ml、0.6ml、0.8ml、1.0ml,青岛市中心医院39低分子肝素,青岛市中心医院,38,磺达肝癸钠 间接Xa因子抑制剂。接受溶栓治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死风险，而不增加出血并发症 无严重肾功能不全的患者血肌酐265molL（3.0mg/dl），初始静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次(2.5mg)，可用至8d,青岛市中心医院40磺达肝癸钠,青岛市中心医院,39,溶栓治疗的局限性,尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意的再灌注率，即使用最好的药物，90分钟内TIMI 3级血流者不超过60，而颅内出血发生率在1左右，严重出血并发症在5左右,青岛市中心医院41溶栓治疗的局限性尽管溶栓治疗已有较大进展，,青岛市中心医院,40,与溶栓有关的介入治疗的概念,直接PCI (Primnry PCI): 不进行溶栓而直接PCI补救性PCI (rescue PCI ): 溶栓失败者紧急行PCI， 前壁梗死可能更有益，对无症状下壁AMI者可能无益。即刻PCI：溶栓成功后立即对严重残余狭窄行PCI，目前资料显示无益处延迟PCI：溶栓后27天对具有残余狭窄病变进行的PCI， 安全，可改善左室功能，对仍有缺血证据或多支病变者可能更有益。,青岛市中心医院42与溶栓有关的介入治疗的概念,青岛市中心医院,41,与溶栓有关的介入治疗的概念,上述2、3条的不利结果可能源于90分钟再通判断标准，若为3060 分钟判断可能有益，另外新的技术(支架)或用药(GPIIb/IIIa受体拮抗剂)并未与保守治疗对比过溶栓后3级血流者立即PTCA无益，但TIMI 2级以下者可能有益,青岛市中心医院43与溶栓有关的介入治疗的概念上述2、3条的不,青岛市中心医院,42,与溶栓有关的介入治疗的概念,挽救性PTCA： 8h内(症状发作后)者可能有益 若挽救性PTCA不成功，则预后差 SK溶栓后的PTCA过程中不应用常规肝素量， 不然严重出血增加,青岛市中心医院44与溶栓有关的介入治疗的概念挽救性PTCA：,青岛市中心医院,43,与溶栓有关的介入治疗的概念,如果门球囊时间2h，则介入治疗的优越性尽失 早期易化PCI的概念: 在运送至导管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗剂(Reopro)及（或）半量溶栓剂(rt-PA,rPA)预备治疗,青岛市中心医院45与溶栓有关的介入治疗的概念如果门球囊时间,青岛市中心医院,44,从再灌注的“时间性”角度考虑（ Ealier Reperfusion ),症状发作 90min：首选溶栓治疗 “ D2B D2N ”时间 60min ：首选溶栓治疗,青岛市中心医院46从再灌注的“时间性”角度考虑（ Eali,青岛市中心医院,45,谢谢！,青岛市中心医院47谢谢！,感谢聆听,感谢聆听,
