心肌疾病课件精选.ppt

,病 例 1： 男性35岁。心悸气短1年，下肢浮肿3月，查体：BP 9060mmHg，颈静脉怒张，心界向两侧扩大。第一心音减弱，心尖部闻及2级收缩期吹风样杂音，移动性浊音阳性，肝大，心电图示左束支传导阻滞。最可能的诊断是?,心肌疾病 心肌疾病,【掌握】 心肌疾病病人常见的护理问题和护理措施。【熟悉】 心肌病病人的护理评估要点。 病毒性心肌炎病人的护理评估要点。【了解】 心肌病和病毒性心肌炎的病因、病理、临床表现、及诊断、治疗要点。,心肌疾病-目 标,心肌疾病： 是指除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压心脏病、肺源性心脏病、先天性心血管病和甲状腺功能亢进性心脏病以外的，以心肌病变为主要表现的一组疾病。,心肌疾病定义,一、定义： 心肌病是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病,二、分类： 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病 致心律失常型右室心肌病,特发性心肌病,心肌病（cardiomyopathy ）定义和分类,扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM) 特征：左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常，病死率较高，男多于女。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段。,心肌病（cardiomyopathy ）扩张型心肌病 一、定义,二、病因：,肉眼观：心室扩张、室壁多变薄，纤维瘢痕形成、常伴附壁血栓、瓣膜和冠状动脉多无改变。 镜下观：非特异性心肌细胞肥大、变性，特别是不同程度的纤维化。,心肌病（cardiomyopathy ）扩张型心肌病 三、病理,心脏两侧心房、心室高度扩张，呈特征性的球状外观。,症状：气急、端坐呼吸心力衰竭主要体征：心脏扩大,心肌病（cardiomyopathy ）扩张型心肌病 四、临床表现,体征：肝大、水肿,1、 胸部X线检查2、心电图：可见多种心电异常。其他尚有ST-T改变、低电压，R波减低，少数可见病理性Q波。,心肌病（cardiomyopathy ）扩张型心肌病 五、实验室及其他检查,3、超声心动图：本病早期即可有心腔轻度扩大，后期各心腔均扩大，室壁运动普遍减弱，彩色血流多普勒显示二尖瓣、三尖瓣反流。扩张性心肌病及附壁血拴 张多能.flv,心肌病（cardiomyopathy ）扩张型心肌病 五、实验室及其他检查,4、其他：心导管检查和心血管造影、放射性核素检查、心内膜心肌活检等有助于诊断。,心肌病（cardiomyopathy ）扩张型心肌病 五、实验室及其他检查,DCM缺乏特异性的诊断指标。 1、初步诊断：结合临床表现和超声心电图。,心肌病（cardiomyopathy ）扩张型心肌病 六、诊断要点,2、确诊：排除其他器质性心脏病。 急性病毒性心肌炎、风湿性心脏病、心包积液、高血压性心脏病 、冠心病 、先天性心脏病 、继发性心肌病。,心肌病（cardiomyopathy ）扩张型心肌病 六、诊断要点,治疗原则：针对心力衰竭和各类心律失常。其他治疗: -受体阻滞剂、中药黄芪和牛磺酸等、植入双腔或三腔起搏器、心脏移植等。新进展：甲状腺素、生长激素。,心肌病（cardiomyopathy ）扩张型心肌病 七、治疗要点,病 例 1： 男性35岁。心悸气短1年，下肢浮肿3月，查体：BP 9060mmHg，颈静脉怒张，心界向两侧扩大。第一心音减弱，心尖部闻及2级收缩期吹风样杂音，移动性浊音阳性，肝大，心电图示左束支传导阻滞。最可能的诊断是?,病 例 2： 男，46岁，因心悸、胸痛、劳力性呼吸困难数日就诊。心电图示左室肥大，、aVL、aVF导联有病理性Q波。心导管检查示左室腔与流出道间压差20mmHg，Brockenbrough现象阳性。诊断是？,(hypertrophic cardiomyopathy，HCM) 定义：以左心室（或）右心室肥厚，常为不对称肥厚并累及室间隔，左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。 分类：梗阻性和非梗阻性。,心肌病（cardiomyopathy ）肥厚型心肌病 一、定义及分类,1、遗传性因素：目前被认为是常染色体显性遗传疾病。2、细胞内钙调节机制异常、儿茶酚胺代谢异常、高血压、高强度运动等。,心肌病（cardiomyopathy ）肥厚型心肌病 二、病因,肉眼观：心室肥厚，不均等的室间隔增厚。镜下观：心肌细胞肥大、形态特异、排列紊乱。,心肌病（cardiomyopathy ）肥厚型心肌病 三、病理,1、主要症状： 心悸、胸痛、劳力性呼吸困难、头晕、晕厥、猝死。,心肌病（cardiomyopathy ）肥厚型心肌病 四、临床表现,2、主要体征：心脏轻度增大。心脏杂音：梗阻性肥厚型心肌病病人在胸骨左缘3、4肋间可听到喷射性收缩期杂音，心尖部也可常闻及吹风样收缩期杂音。,心肌病（cardiomyopathy ）肥厚型心肌病 四、临床表现,1、X线检查：心影增大多不明显，如有心衰则心影明显增大。2、心电图：最常见的异常为左心室肥厚及ST-T改变，常在胸前导联出现巨大倒置的T波。深而不宽的病理性Q波。室内传导阻滞和期前收缩亦常见。,心肌病（cardiomyopathy ）肥厚型心肌病 五、实验室及其他检查,3、超声心动图： 显示室间隔的非对称性肥厚，间隔运动低下。彩色多普勒血流显像可评价出左室流出道压力阶差。少数病例显示心肌均匀肥厚或心尖部肥厚。,心肌病（cardiomyopathy ）肥厚型心肌病 五、实验室及其他检查,4、心导管检查和心血管造影： 示心室舒张末期压增高。有左室流出道梗阻者在心室腔与流出道间有收缩期压力差。心室造影显示左心室腔变形，呈香蕉状、犬舌状、纺锤状（心尖部肥厚时）。冠状动脉造影多无异常。,心肌病（cardiomyopathy ）肥厚型心肌病 五、实验室及其他检查,诊断：心电图+超声心动图+心导管检查 如有阳性家族史更有助于诊断。,心肌病（cardiomyopathy ）肥厚型心肌病 六、诊断要点,弛缓肥厚的心肌，防止心动过速，减轻左室流出道狭窄和抗室性心律失常。 1、生活指导。 2、常用药物：受体阻滞剂及钙通道阻滞剂。,心肌病（cardiomyopathy ）肥厚型心肌病 七、治疗原则,3、其他治疗 重症梗阻性肥厚型心肌病：无水乙醇化学消融术、植入DDD型起搏器、外科手术切除肥厚的室间隔心肌。 伴发左心室扩张和心衰：应用扩张型心肌病伴心衰的治疗措施进行治疗。,心肌病（cardiomyopathy ）肥厚型心肌病 七、治疗原则,病 例 2： 男，46岁，因心悸、胸痛、劳力性呼吸困难数日就诊。心电图示左室肥大，、aVL、aVF导联有病理性Q波。心导管检查示左室腔与流出道间压差20mmHg，Brockenbrough现象阳性。诊断是？,病 例 3： 男性，21岁，近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大，心尖部有2级收缩期杂音和第4心音，胸骨左缘第34肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。 1、该患者最可能的诊断是？,2、最有价值的诊断方法是？ A.胸部X线摄片 B.心电图 C.超声心动图 D.心脏核素检查 E.冠状动脉造影,3、应选用的药物是？ A.地高辛 B.硝酸甘油 C.心得安（替萘洛尔） D.卡托普利 E.双氢克尿噻,试题点评： 时有头晕或短暂神志丧失，胸骨左缘第34肋间粗糙喷射性收缩期杂音为肥厚梗阻性心肌病的典型表现，超声心动图舒张期室间隔与左室后壁厚度之比1.3最有诊断价值。受体阻滞剂有利于防止心动过速，减轻左室流出道狭窄。,定义：是指心肌本身的炎症病变。 分类：局灶性或弥漫性；急性、亚急性或慢性；感染性和非感染性。 病毒性心肌炎 (viral myocarditis) 指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质炎症为主要病变的心肌炎。,心肌炎(myocarditis) 一、定义及分类,病 例 4： 女，16岁，活动后心慌、气短、胸痛两周，两周前曾患“感冒”，持续发热一周。查体：面色苍白，心界向左下扩大，心率120次分，频发早搏。第一心音减弱。心尖区闻及奔马律及3/6级全收缩期杂音。心肌酶谱检查CK-MB 80IU/L。最有可能的诊断是？,A.急性病毒性心肌炎 B.风湿性二尖瓣关闭不全 C.扩张型心肌病 D.急性风湿热 E.急性心肌梗死 答案：A 试题点评：有“感冒”病史，心界扩大，心率快，有早搏，S1减弱，CK-MB升高均支持病毒性心肌炎诊断。,病因,诱因,感染营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧,心肌炎(myocarditis) 二、病因,肠道 柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊髓灰质炎病毒呼吸道 流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒其他 风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等,病毒直接作用细胞免疫,心肌炎(myocarditis) 三、发病机制,心肌损害、微血管损伤 心脏功能和结构损害,眼观： 心脏不大或轻、中度增大 心肌质软而弛缓 切面微小出血灶,组织学特征： 心肌间质增生 水肿及充血内有多量炎性细胞浸润等,心肌炎(myocarditis) 四、病理改变,1、病毒感染症状：约半数患者发病前1 3周有前驱症状即“感冒样症状”或“消化道症状”。2、心脏受累症状：心悸胸闷、呼吸困难、胸痛、乏力等。严重则出现：阿-斯综合征、心源性休克、猝死。,心肌炎(myocarditis) 五、临床表现 症状,视：颈静脉怒张。触：肝肿大、水肿。叩：心脏增大。听：心率：增快与体温升高不成比例 。 心律：各种心律失常。 心音：心尖部S1，出现S3、S4。 杂音：有时可闻及。,心肌炎(myocarditis) 五、临床表现 体征,急性期：3个月 恢复期：3个月 1年 慢性期：1年以上,心肌炎(myocarditis) 五、临床表现 病程,1、血液生化检查：血沉增快、C反应蛋白增加。急性期或心肌炎活动期心肌肌酸激酶、肌钙蛋白T、肌钙蛋白I增高。2、病原学检查：血清柯萨奇病毒IgM抗体滴度明显增高、外周血肠道病毒核酸阳性或肝炎病毒血清学检查阳性，心内膜心肌活检有助于病原学诊断。,心肌炎(myocarditis) 六、辅助检查,3、心电图检查 主要变化为ST-T改变，各种心律失常和传导阻滞，合并心包炎可有ST段上升，严重心肌损害则出现病理性Q波。,心肌炎(myocarditis) 六、辅助检查,4、X线检查： 心影正常或不同程度的增大，多数为轻度增大。若反复迁延不愈或合并心力衰竭，心脏扩大明显。有心包炎时，有积液征。5、超声心动图检查 可示正常，左心室舒张功能减退，节段性或弥漫性室壁运动减弱，左心室增大或附壁血栓等。,心肌炎(myocarditis) 六、辅助检查,确 诊：检出病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白。重症病毒性心肌炎诊断： 有阿-斯综合征发作、心力衰竭、心源性休克、持续性室性心动过速伴低血压等在内的一项或多项表现。,心肌炎(myocarditis) 七、诊断要点,1、一般治疗： 急性期应卧床休息、补充富含维生素和蛋白质的食物。2、对症治疗： 心衰者、频发室性期前收缩或快速性心律失常者、完全性房室传导阻滞者。,心肌炎(myocarditis) 八、治疗原则,3、抗病毒治疗：黄芪、牛磺酸、等中西结合治疗。干扰素抗病毒、调节免疫。,心肌炎(myocarditis) 八、治疗原则,1、疼痛：胸痛 2、活动无耐力 3、潜在并发症 4、有受伤危险 5、焦 虑 6、知识缺乏,心肌疾病 九、护理诊断,休息与活动： 避免劳累、情绪激动。 无并发症者急性期：卧床休息1个月。 重症患者：卧床休息3个月以上。 用药护理：扩张型心肌病警惕使用洋地黄。 心理护理： 向患者说明本病的演变过程及预后，使患者安心休养。,心肌疾病 十、护理措施,（1）饮食：高蛋白、高维生素、易消化饮食；戒烟酒及刺激性食物；心力衰竭时低盐饮食。 （2）活动：避免劳累。 （3）自我保健与监测：适当锻炼身体，增强机体抵抗力。 （4）疾病知识指导：肥厚型心肌病者、有晕厥或猝死家族史者需注意情况。说明药物的名称、剂量、用法，教会患者及家属观察药物疗效及不良反应。 （5）告知患者预后。,心肌疾病 十一、健康教育,习题,1、目前认为扩张型心肌病最主要的病因是A、病毒性心肌炎 B、遗传因素 C、酒精中毒因素D、内分泌疾患 E、代谢异常2、下列哪些临床表现可在扩张型心肌病出现A、猝死 B、动脉栓塞 C、第四心音奔马律 D、心脏破裂,习题,3、用硝酸甘油使肥厚型梗阻性心肌病患者症状加重的原因是A、扩张大动脉，降低了周围血压 B、扩张静脉，左室射血分数增加C、扩张静脉，使回心血量减少D、冠状动脉收缩 E、心肌耗氧量增加,习题,4、关于肥厚型梗阻性心肌病，下列哪项是错误的？A、左心室腔明显增大，左室壁心肌明显肥厚 B、胸骨左缘可闻及收缩期杂音C、受体阻滞剂为首选药物D、常可发生猝死,习题,5、女性，22岁，3周前因上感发热5天。1天来胸闷、气短伴头晕、全身乏力。查体：体温 37 ，脉搏 70次分，血压 9660 mmHg，咽充血，双肺清，未闻及啰音，心脏不大，心律不齐，心率76次分，第一心音低钝，ECG示频发室性期前收缩，短阵室性心动过速。最可能的诊断是A、急性心肌炎 B、急性心包炎C、扩张型心肌病 D、感染性心内膜炎 E、冠心病,