急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座培训课件.ppt
急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,概念的变化,第一次世界大战 Pasteur 创伤相关大片肺不张第二次世界大战 Brewer 创伤性湿肺 Mallory 病理发现越南战争 休克肺1964 Ashbaugh Adult Respiratory Distress Syndrom1976 美国NIH，包括左心衰90年代 Acute Respiratory Distress Syndrom1992 欧美ARDS会议 Acute Lung Injury （ALI） ARDS = 严重的ALI,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,2,概念的变化第一次世界大战 Pasteur 创,1992年欧美ARDS联席会议,ARDS并非仅发生于成人，儿童也可发生，“A”由“adult”改为“Acute”ALI是创伤感染后出现的以肺部炎症和通透性增加为主要表现的临床综合症强调包括从轻到重的，较宽广的连续的病理生理过程,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,3,1992年欧美ARDS联席会议ARDS并非仅发生于成人，儿童,定义,由于炎症反应所致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性增加引起的临床综合症，其一系列临床、影像和生理学的异常表现不能用左房压获肺毛细血管压力升高解释多病因急性起病非静水压引起的肺水肿以顽固低氧血症为特征,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,4,定义由于炎症反应所致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透,流行病学,美国1972年 15万年美国1983年 25万年美国为75/10万英国则为4.5/10万，相差16倍以上我国没有确切的 统计资料,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,5,流行病学美国1972年 15万年急性呼,死亡率,近十年的死亡率 45-92%各种病因的死亡率 10%-90%其中Sepsis引起ARDS 90%2001年上海地区ICU 5030年的进步总体死亡率下降死于低氧血症的比例越来越低,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,6,死亡率近十年的死亡率 45-92%急性呼吸窘迫,诊断标准的变化,Shoemaker标准:（1985）Fio2=40%时，Pao224小时除外慢性肺疾病、心源性肺水肿及液体过量X-ay：肺透亮度,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,7,诊断标准的变化Shoemaker标准:（1985）急性呼吸窘,诊断标准的变化,Brand stetter标准（1986）有致病病因Fio2 60%时，Pao250mmHg总呼吸顺应性50mlcmH2O（mv）时肺嵌压12mmHgX-ray 两肺弥散性阴影,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,8,诊断标准的变化Brand stetter标准（1986）急性,诊断标准的变化,Cryer 标准（1989）需建立MVX-ray：突然出现两肺广泛浸润阴影肺嵌压200mmHgPaO2 FiO2 150无慢性心肺疾病,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,9,诊断标准的变化Cryer 标准（1989）急性呼吸窘迫综合征,诊断标准的变化,欧美ARDS讨论会病程：急性起病低氧血症：PaO2FiO2200mmHg，不考虑PEEP水平X-ray双肺弥漫性浸润肺嵌压18mmHg，或没有左心房高压的证据ALI诊断标准PaO2FiO2300mmHg，其余同ARDS,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,10,诊断标准的变化欧美ARDS讨论会急性呼吸窘迫综合征专业知识讲,欧美ARDS联席会议诊断标准的特点,ALI和ARDS既有联系，又有区别，体现了一个从轻到重的连续病理过程氧合指数(PaO2/FiO2)较动脉氧分压(PaO2)更能反映吸氧时呼吸功能的障碍，而且与肺内分流量有良好的相关性，计算简便。排除PEEP水平作为诊断条件不强调肺毛细血管楔压(PCWP)的测定，直接从临床角度即可将ARDS与左心衰肺水肿相鉴别，既避免了患者有创检查的痛苦，又减少了血源性感染的危险,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,11,欧美ARDS联席会议诊断标准的特点ALI和ARDS既有联系，,国内ARDS诊断标准的变化,1981ARDS第一次会议标准1988：ARDS第二次会议标准（广洲）呼吸f30分吸空气PaO260mmHgPaO2FiO2300mmHg,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,12,国内ARDS诊断标准的变化1981ARDS第一次会议标准急,1997：ARDS第三次会议标准（沈阳）呼吸窘迫、急性起病氧合指数200mmHgX-ray：间质性浸润，点片状阴影肺嵌压18mmHg或排除左心衰1999年: 中华医学会呼吸病学会推荐标准增加“应具有发病的高危因素”,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,13,1997：ARDS第三次会议标准（沈阳）急性呼吸窘迫综合征专,欧美新标准的研究,Moss1995年经236例前瞻性研究发现：1992年新标准优于以往标准，用于有高危因素的患者，准确率高达97%，对于无高危因素者，准确率下降Garber等1996年分析了83篇临床研究文献，发现：最常引起ARDS的原发病或诱因是：Sepsis，多发伤，大量输液，胃内容物吸入，肺挫伤，重症肺炎和淹溺。,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,14,欧美新标准的研究Moss1995年经236例前瞻性研究发现：,ARDS的早期发现,应强调严密监测有常见ARDS高危因素的患者，多主张收进ICU重点监护2448h 应警觉的症状体征：呼吸困难，频率36次/分以上，伴轻度紫绀，吸氧后无明显改善动态监测动脉血气，计算氧合指数，仍是较早发现ARDS的有效方法新的实验室指标，如C5b9，呼气乙烷等脂质过氧化代谢产物，因子相关抗原和乳酸脱氢酶-3等，尚需解决敏感性和特异性的问题。,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,15,ARDS的早期发现应强调严密监测有常见ARDS高危因素的患者,三种肺水肿的鉴别,类别 ARDS 心源性 稀释性 特点 高渗透性 高静水压 低渗透性发病史 创伤感染等 心脏疾病 大量液体复苏PCWP 正常 升高 正常水肿液/血浆蛋白 0.7 0.7 0.7 对MV的反应 差 较好 较好,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,16,三种肺水肿的鉴别类别,发病机理新进展,ARDS是SIRS在肺部的一个较突出的表现，ARDS已有MODS的倾向，或者是MODS的首发器官补体系统激活肺泡表面活性物质：活力肺泡稳定性 气体分布不均肺内外压力不 易引主持，肺泡陷闭顺应性,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,17,发病机理新进展ARDS是SIRS在肺部的一个较突出的表现，A,发病机理新进展,凝血纤溶系统失衡感染，创伤纤溶系统受抑制，高凝状态血中纤维蛋白降解产物“D片段”毛细血管通透性炎症介质细胞因子的作用粘附分子的作用氧自由基的作用PAF的作用花生四烯酸类介质（AA）,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,18,发病机理新进展凝血纤溶系统失衡急性呼吸窘迫综合征专业知识讲,ARDS病理改变分期,渗出期大量PMN附壁，并浸润到肺间质和肺泡中毛细血管内皮损伤，大量血浆渗出肺泡、肺间质水肿、肺淤血、肺泡不张 肺小动脉内微血栓这一时期肺功能与肺含水量成正比增生期型上皮细胞增生活跃纤维化期细胞增生，肺纤维化,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,19,ARDS病理改变分期渗出期急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座19,ARDS的病理变化,肺含水量增加，可达80，重量显著增加显著充血、水肿，肝样变肺不张、间质和肺泡水肿中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞透明膜形成血管内凝血病理改变的特点：不均一性,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,20,ARDS的病理变化肺含水量增加，可达80，重量显著增加急性,ARDS的病理生理,肺容积减少，肺顺应性下降肺间质水肿肺泡陷闭肺泡内渗出弥散功能通气/血流比例失调肺循环改变肺毛细血管通透性肺动脉高压氧动力学障碍DO2VO2O2R氧耗的病理性氧供依赖,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,21,ARDS的病理生理肺容积减少，肺顺应性下降急性呼吸窘迫综合征,ARDS的临床分期,期（创伤早期）低氧血症，过渡通气、呼吸快期（表面的“稳定期”）循环稳定，呼吸困难加重，CO，PaO2到60-75mmHg期（进行心肺功能不全期）三高：高潮气量、高气道压、高PaCO2二低：低肺顺应性、低氧血症一困难：呼吸困难期（终未期）低血压、高碳酸血症心脏停博,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,22,ARDS的临床分期期（创伤早期）急性呼吸窘迫综合征专业知识,ARDS的预防,强调积极防治感染：严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因。预防院内感染，尤其呼吸道的感染严格无菌操作，尽可能减少留置导管，必要时可预防性口服或口咽部局部应用非吸收性抗生素避免长时间(15h)高浓度氧吸入过量输血(液)，尤其是库存已久的血尽快纠正休克，使骨折复位、固定防止误吸,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,23,ARDS的预防强调积极防治感染：严重感染是ARDS的首位高危,原发病的治疗,特别强调感染的控制休克的纠正骨折的复位和伤口的清创等尽早去除导致ARDS的原发病或诱因，是ARDS治疗的首要措施,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,24,原发病的治疗特别强调感染的控制急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,ARDS的治疗策略(perret,1991),增加氧输送量(DO2)=CIX(1.39XHbXSaO2+0.003XPaO2)X10通气支持FIO2、PEEP增加CO（、阻滞剂）增加血红蛋白改进氧摄取（O2Ext）避免硷中毒纠正磷缺乏增加PaCO2降低代谢率抗发热剂抗炎药物抗感染药物 轻度低体温（？）,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,25,ARDS的治疗策略(perret,1991)增加氧输送量(D,液体治疗,多数病人存在有效容量的相对不足多个研究表明，液体复苏，增加CO，增加氧输送，改善病人的预后PAWP14-18mmHg，较理想液体复苏后，氧输送不理想可加正性肌力药物超正常的氧输送的作用尚有争议,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,26,液体治疗多数病人存在有效容量的相对不足急性呼吸窘迫综合征专业,液体治疗,同时多项研究表明，减少血管外肺水有效改善ARDS病人预后Mitchell和Schuller的回顾分析提示液体负平衡是生存的唯一独立影响因子36小时内，及液体净入1L者,死亡率74,1L者死亡率50,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,27,液体治疗同时多项研究表明，减少血管外肺水有效改善ARDS病人,液体治疗,目标让ARDS病人的肺毛细血管压尽可能低的同时，获得尽可能理想的循环容量、CO和氧输送手段多参数的监测未来研究方向最佳液体管理策略最佳监测策略,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,28,液体治疗目标急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座28,液体治疗的监测,有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标(如尿量、动脉血pH和精神状态)，来评估补液量在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿为了更好地对ARDS患者实施液体管理，必要时可放置Swan-Ganz导管，动态监测PCWP,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,29,液体治疗的监测有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标(如尿量、,体外生命支持（ECLS）,肺休息有利于恢复，并最终存活利用动静脉或静静脉短路，体外膜氧合NHLBI，1979的多中心研究表明ECLS与常规机械通气无显著差异（生存率10）1994年随机对照研究，表明ECLS与常规机械通气无显著差异（生存率38）19871999年，10研究报告ECLS用于严重ARDS使生存率从46提高到66%,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,30,体外生命支持（ECLS）肺休息有利于恢复，并最终存活急性呼吸,液体通气,是完全不同于传统机械通气的治疗手段。向气管内滴入全氟碳液(perfluorocarbon,PFC,3 ml/kg)，使之完全或部分代替空气进行呼吸。其机理可能是，PFC有较高的携氧和二氧化碳能力，是较理想的肺内气体交换媒介，改善V/Q比值。一些临床实验表明，治疗后患者的平均肺泡-动脉氧分压差下降，肺顺应性上升，存活率(11/19，58%)改善,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,31,液体通气是完全不同于传统机械通气的治疗手段。向气管内滴入全氟,液体通气,多中心前瞻随机对照临床研究一组：潘氟隆做部分液体通气（n65） 二组：常规机械通气（n25）死亡率42 vs 36其他通气参数无差别低氧血症，呼吸性酸中毒，心动过缓增加结论：部分液体通气治疗ARDS无益处,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,32,液体通气多中心前瞻随机对照临床研究急性呼吸窘迫综合征专业知识,目的保证足够的通气量和氧供，改善PaO2使萎陷肺泡复张，调整气血比例减少呼吸运动能量消耗和氧耗负作用呼吸机肺损伤 “剪切力”加重炎症反应机械通气指征FiO20.50，PaO28.0 kPa，动脉血氧饱和度90%时，应予机械通气,ARDS的机械通气,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,33,目的ARDS的机械通气急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座33,小潮气量策略,大潮气量： 1620mlkg中潮气量： 815mlkg小潮气量： 68mlkg大潮气量的优点防肺不张获得较大的压力有利氧交换大潮气的缺点ARDS，顺应性气道压增高呼吸机相关肺损伤，（容积伤）进一步恶化通气血流比过度通气,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,34,小潮气量策略大潮气量： 1620mlkg急性呼吸窘迫综,容积伤机理,过渡充气，上皮损害，通透性肺泡破裂，纵膈气肿表面活性物质丢失细胞间牵拉，炎性反应策略低潮气量（68mlkg） 潮气量限制性通气（47mlkg）“允许性碳酸血症”,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,35,容积伤机理过渡充气，上皮损害，通透性急性呼吸窘迫综合征专业,肺保护通气策略,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,36,肺保护通气策略作者年代病例数常规通气保护通气比较p值Amat,最佳PEEP,优点能纠正进行性肺泡不张能用较低FiO2，获得较理想的PaO2肺泡液体均匀分布在泡壁上，形成薄膜增加静水压，减少渗出,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,37,最佳PEEP优点急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座37,最佳PEEP,静态曲线：低位拐点加2cmH2O动态曲线：低位拐点加4cmH2O策略：一般用510cmH2O，尽量不超过15cmH2O,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,38,最佳PEEP静态曲线：低位拐点加2cmH2O急性呼吸窘迫综合,最佳PEEP,缺点使肺嵌压，阻碍肺毛细血管的通畅对体循环影响，CO回心血量 BP支气管，冠脉血流有时出现肺内分流增加肺顺应性继发于过渡膨胀 未期：肺泡内积液 肺气压伤对肾的水钠储留，上腔V回流,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,39,最佳PEEP缺点急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座39,吸/呼比的调整：反比呼吸(PC-IRV）,优点：Ti气体分布更均匀，充分混合Ti气体交换时间延长Te产生PEEPi，有利于肺泡复张Ti，PPlat可以预防气压伤缺点与自主呼吸不协调，要抑制自主呼吸Ti延长，平台时间长，心肺功能影响PEEPi难以监测和调整,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,40,吸/呼比的调整：反比呼吸(PC-IRV）优点：急性呼吸窘迫综,PC-IRV对ARDS病人预后的影响,Abel等78例ARDS病人应用PC-IRV,与既往41例比较死亡率从66下降到34Papadakos等30例ARDS病人应用PC-IRV，死亡率仅为10策略：适应延长Ti 应用PCIRV，尚需进一步评价,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,41,PC-IRV对ARDS病人预后的影响Abel等急性呼吸窘迫综,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座培训课件,机械通气模式选择,容量控制通气压力预设通气PCVPSVAPRV部分通气支持模式PSVSIMVBiPAP,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,43,机械通气模式选择容量控制通气急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座4,ARDS的开放策略,控制肺膨胀(SI)叹息（sigh）简易球囊法呼吸机控制法俯卧位通气,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,44,ARDS的开放策略控制肺膨胀(SI)急性呼吸窘迫综合征专业知,ARDS的其他治疗探索,免疫调节血管活性药物表面活性物质持续大流量CVVH,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,45,ARDS的其他治疗探索免疫调节急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,糖皮质激素,糖皮质激素的作用调节SIRS补体激活抑制磷胺酶A2抑制白细胞，血小板粘附多个多中心随机研究表明，糖皮质激素对早期ARDS，感染性休克没有益处ARDS后期应用有待ARDSnet，糖皮质激素多中心前瞻随机对照研究结果,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,46,糖皮质激素糖皮质激素的作用急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座46,酮康唑,血栓素A2（Thromboxane A2）肺血管收缩，血小板和中心粒细胞聚集酮康唑是特异性血栓素合成酶抑制剂，减少血栓素A2，LTB4产生Slotman等，71例高危外科病人，酮康唑减少ARDS的发生率（6% vs 31%）ARDSnet(1997),多中心随机临床研究表明，酮康唑在死亡率、机械通气时间和肺功能方面并无益处不推荐用于ARDS治疗,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,47,酮康唑血栓素A2（Thromboxane A2）肺血管收缩，,血管活性药物,多巴胺、多巴酚丁胺：正性肌力，改善血液动力血DO2CICaO210CICO体表面积CaO21.39HbSaO20.003PaO2 血管扩张药：前列腺素 PGE1、PGI2、酚妥拉明减轻肺血管痉后肺A高压，肺水肿减轻减轻体循环阻力，左右心前区负荷 肺水肿减轻正性肌力作用（），CO扩张外周小A血管,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,48,血管活性药物多巴胺、多巴酚丁胺：正性肌力，改善血液动力血急性,一氧化氮（NO）吸入,NO的作用在多种模型中证实选择性扩张肺动脉，通气良好尤其区域，改善通气/ 血流比值，改善氧合NO迅速与血红蛋白结合，失活，避免全身血管扩张NO减轻肺水肿，减少中型粒细胞渗透,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,49,一氧化氮（NO）吸入NO的作用急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,NO临床研究的结果,作者（年代） 病例数 安慰组死亡率 NO组死亡率,Lundin， 1997 260 38 45Dellinger，1998 177 30 30Michael， 1998 40 45 55Troncey，1998 30 33.3 40,NO吸入不推荐作为ARDS的标准治疗,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,50,NO临床研究的结果作者（年代） 病,前列环素（PGI2）,由内皮细胞产生的血管调节因子扩张肺血管，降低肺动脉压降低右心后负荷，改善全身氧输送可以与NO，PGE1同时吸入但尚无大宗、前瞻随机对照研究,不推荐作为ARDS的标准治疗,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,51,前列环素（PGI2）由内皮细胞产生的血管调节因子不推荐作为A,前列腺素E1（PGE1）,PGE1的作用调节中性粒细胞和巨噬细胞的炎症反应抑制血小板聚集扩张肺血管，降低肺动脉压PGE1脂质体的作用脂质体与中心粒细胞CD11受体结合，下调表面受体表达可以与NO，PGE1同时吸入但尚无大宗、前瞻随机对照研究,不推荐作为ARDS的标准治疗,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,52,前列腺素E1（PGE1）PGE1的作用不推荐作为ARDS的标,表面活性物质,早期研究推测表面活性物质不足是ARDS的重要发病机理之一多个研究证实ARDS时存在表面活性物质不足和功能不全研究表明表面活性物质对ARDS有重要的作用但还有很多问题尚未解决：如剂型、剂量、给药径路和给药时间等,不推荐作为ARDS的标准治疗,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,53,表面活性物质早期研究推测表面活性物质不足是ARDS的重要发病,目前正在进行的治疗探索,抗氧化剂： N乙酰半胱氨酸（NAC），谷胱甘肽、VitE、VitC高频通气肾上腺素能受体兴奋剂蛋白酶抑制剂中心粒细胞内皮黏附抑制剂补体抑制剂、弹性蛋白酶抑制剂IL10、布洛酚持续大流量CVVH的作用,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,54,目前正在进行的治疗探索抗氧化剂： N乙酰半胱氨酸（NAC）,影响ARDS预后的因素,原发病的影响：脓毒症，持续低血压和骨髓移植等并发的ARDS预后差；脂肪栓塞和心肺短路引起的ARDS预后较好对治疗的反应：适当的通气支持后，PaO2升高快，幅度大者，预后较好肺外器官衰竭的数目或速度，对ARDS预后的影响：Knaus报道，任何三个脏器功能衰竭持续1周，病死率高达98%肾功能和酸碱状态对预后的影响，ARDS患者机械通气后，如果血pH、HCO-3和尿素氮基本正常者，病死率40%；若pH7.40，血清HCO-320mmol/L，血尿素氮23mmol/L，病死率增加1倍,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,55,影响ARDS预后的因素原发病的影响：脓毒症，持续低血压和骨髓,总结,近年的治疗结果的进步与以下因素有关机械通气的管理监测技术和设备营养支持液体管理抗生素治疗原发病控制的重要性仅仅5的ARDS 病人死于呼吸功能衰竭，绝大多数死于进行性的多脏器功能衰竭和原发病应注重ARDS病因、病理生理的同一性按不同的亚型，进行死亡率统计和治疗探索,急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座,56,总结近年的治疗结果的进步与以下因素有关急性呼吸窘迫综合征专业,
