急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断课件.ppt

此,ppt,下载后可自行编辑,急性右室心肌梗死心电图,表现及其鉴别诊断,急性右室梗死,（,Acute Right Ventricular Infarction, ARVI,）,?,约占心梗总检出率的,1334%,?,孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死,?,多数由右冠状动脉（,RCA,）闭塞所致，左回旋支,（,LCX,）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见,?,治疗上与单纯左室梗死不尽相同,右心室血管冠脉供应来源,?,?,?,?,?,1.,右冠脉近端冠脉,RCA,（约,82%,）,2.,回旋支,LCX (13%),3.,左前降支,LAD,（,5%,）,左前降支冠脉尧过心尖部到右心室,右冠脉近端慢性病变闭塞，左前降支通过侧,支循环供应,?,同理前壁心肌供血在左前降支近端慢性病变闭,塞，也可以由右冠脉通过侧支循环供应。,心脏解剖图,右心室容易发生漏诊及误诊,?,1.,急性右心室心肌梗死的心电图演变过程时间,比较快，半数以上,STV3RV5R,的抬高在,10,个,小时左右恢复正常范围，,7080% STV3RV5R,的抬高以上在,1116,小时恢复正常范围。,?,2.,诊断右心室心肌梗死,结合临床及病史,心电图图形动态演变,通过心电图来粗略定,位冠脉供应是否具有合理性，故要务必懂得右,各冠脉血管供应来源。,右心室容易发生漏诊及误诊,?,值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且,右胸导联,ST,段抬高发生早，常为,一过性,，约,50%,的患者在,10,小时内恢复正常，,37.5%,的患,者持续,1,天，不及时记录易发生漏诊,?,容易发生误诊的情况如下：下面的均可以引起,?,?,?,?,?,?,STV3RV5R,抬高。,1.,急性前间壁，前壁心肌梗死,2.,早期复极综合征,3.,左束支传导阻滞,4.Brugada,综合征,5.,右心室舒张期负荷过重,6.,其他,一、急性右室心肌梗死的心电图表现,?,右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上,多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。,?,右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在,发生梗死时难以显示。,?,近年来研究发现急性右室梗死常规,12,导联心电图具,有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早,，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心,电图变化，不易漏诊。,（一）,AVRI,常规,12,导联心电图诊断价值,右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难,以显示,右胸导联（,V3RV5R,），在省医，提出,STV4R,抬高要大于,V3R,及,V5R,，,ST,段抬高是右室梗死的可靠标记，而以,V4R,导联,ST,段抬,高,0.1mv,的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是,70%,，特异性是,100%,1,、,ST,抬高,/ ST,抬高,1,诊断下壁合并右室梗死的意义,?,1989,年,Andersen,等根据尸检结果对比生前心电图表,现，首先提出急性下壁心肌梗死,ST,抬高,/ ST,抬高,1,可用于诊断右室梗死,?,特异性为,88%,，预测准确率为,91%,?,诊断价值与,V,3R,V,7R,导联,ST,段抬高,0.1mV,的标准几,乎一致,ST,和,ST,抬高的程度对右室梗死具有定位意义,?,右冠闭塞时,ST,抬高,/ST,抬高,1,的发生率显著,高于回旋支闭塞,?,ST,抬高,/ST,抬高,1,，提示右冠闭塞，同时伴,有,ST,V1,抬高、,ST,V2,正常提示右冠近端全闭,?,ST,抬高,/ST,抬高,1,，提示回旋支闭塞,Company Logo,?,85%,的右心室供血是,RCA,优势型,?,RCA,闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大，右,室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学改变和,恶性心律失常的发生，如果没有及时进行再灌注治,疗，病死率很高,?,相比之下，同样是下壁梗死，,LCX,闭塞心肌坏死面,积小，心功能要好，心律失常发生率低，预后好,2,、,ST,V2,压低,/ST,aVF,抬高比值对右室梗死的诊断价值,?,单纯下壁心肌梗死时，胸前导联,ST,段压低与,下壁导联,ST,段抬高两者为对应关系，通常以,V,2,代表左心前导联，以,aVF,代表下壁导联,?,Lew,等的研究结果表明，急性下壁心梗时,ST,V2,段压低与,ST,aVF,抬高的比值,50%,，提示,合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞,，其敏感性,79%,，特异性,91%,3,、,ST,V3,压低与,ST,抬高幅度比值的意义,?,ST,V3,压低,/ ST,上抬,1.2,时提示回旋支闭塞,?,ST,V3,压低,/ ST,上抬,1.2,时提示右冠脉闭塞,4,、,ST,aVL,压低的意义,?,Turhan,等发现，,ST,aVL,压低在右室梗死诊断中具有高,度的敏感性（,87%,）和特异性（,91%,）,?,aVL,导联,ST,段压低,0.1mV,可有效识别出右室梗死,?,ST,aVL,压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是右冠,脉闭塞的早期敏感的心电图指标,?,ST,aVL,不压低或抬高提示回旋支闭塞,（二）,ARVI,右胸导联心电图的诊断价值,1,、右胸导联,ST,段抬高的意义,?,早在上世纪,70,年代，,Erhardt,等首先发现右胸导联（,V,3R,V,5R,）,ST,段抬高是右室梗死的可靠标记，而以,V,4R,导联,ST,段抬高,0.1mv,的诊断价值最大，其诊断,右室心肌梗死的敏感性是,70%,，特异性是,100%,?,若无,V,4R,导联,ST,段抬高，基本可排除右冠病变,?,2004,年,AHA/ESC,指南建议在下壁梗死患者中加做,V,4R,导联,?,Croft,还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死,患者中，总结一个或多个右胸导联（,V,4R,V,6R,）的,ST,段抬高的意义：,?,V,5R, V,7R,3,个导联出现,ST,段抬高,0.1mV,时，肯定,有急性右室梗死存在；,V,3R, V,7R,5,个导联同时出现,ST,段抬高,0.1mV,，肯,定有右冠在锐缘支之前的闭塞,?,?,随后的研究发现，,V,4R,导联的,ST,段及,T,波的改,变可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置,?,RCA,近段阻塞的特征性改变是,V,4R,导联,ST,段抬高,和,T,波直立,RCA,远段阻塞时,ST,段不抬高，但,T,波直立,LCX,闭塞不引起,V,4R,导联的,ST,段抬高，可有,T,波倒,置,?,?,2,、右胸导联出现病理性,Q,波的意义,?,右胸导联出现病理性,Q,波，尤其是新出现的,病理性,Q,波是急性下壁心肌梗死合并右室同,时受累的特异性而敏感的指标,?,正常成人右胸导联心电图多呈,rs,型（,rs,、,r,、,grs,型）,?,Zhang,等认为正常人在,V,3R,和,V,4R,导联不会呈,QS,或,QR,型，若有可诊,断右室梗死,室梗死，,?,少数正常人,V,5R,V,8R,可有,Q,波，若伴,ST,抬高,0.05mm,，则应考虑右,?,正常人不会所有右胸导联,QRS,波均呈,QS,型，若全部右胸导联均呈,QS,型，且伴有,ST,段改变，符合右心室心肌梗死的心电图特征,?,1984,年,Morgera,等报道正常个体右胸导联,ST,段抬高不会超过,0.05mV,?,V,3R,和,V,4R,导联,QRS,波呈,QS,或,Qr,波、,ST,段抬高,0.05mV,对右室梗死,具有高度特异性和敏感性,?,目前认为,V,4R,导联,ST,段抬高是右室梗死最经,典而敏感的诊断指标,?,值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，,且右胸导联,ST,段抬高发生早，常为一过性，,约,50%,的患者在,10,小时内恢复正常，,37.5%,的,患者持续,1,天，不及时记录易发生漏诊,二、,ARVI,心电图鉴别诊断,1,、,RCA,优势右室梗死的心电图鉴别,?,ARVI,常见心电图特点是,V,3R,V,5R,导联出现病,理性,Q,波、,ST,段抬高伴后下壁心肌梗死表现,，少数病人可表现,V1,或左胸导联,ST,段抬高，,易误诊为前间隔梗死或左室前壁心肌梗死,?,Vives,等报道右室梗死时约,22.2%,患者左胸导,联,ST,段抬高，因而右室梗死可以导致左胸导,联,ST,段抬高,?,鉴于继发于右室梗死与左室梗死的心衰和休,克治疗不同，所以二者鉴别具有重要临床意,义，应引起重视，认真鉴别,RCA,优势右室梗死的心电图鉴别,?,ST,段抬高最常见于,V,1,，罕见于,V,6,，抬高幅度从右,至左逐渐降低，通常这些导联不出现,Q,波；而真性前,壁心肌梗死,ST,抬高自右至左进行性增高，且有,Q,波和,T,波演变,?,胸前导联,ST,段抬高很少超过,1.0mV,，下壁导联,ST,段,抬高幅度小，很少超过,0.5mV,，表明右室游离壁和左,室下壁同时存在损伤电流，其方向相反，致使胸前和,下壁导联,ST,段抬高亦受到影响，相互受到抑制,?,胸前导联,ST,段抬高的形态,?,I,、,aVL,，特别是,aVL,导联，常出现对应性,ST,段压低,?,由于右室梗死常缺乏特异性,QRS,波表现，且,ST,段抬高持续短暂，若无既往病史和心电图,对比，不能轻易作出陈旧性心肌梗死的诊断,三、,ARVI,并发心律失常,1,、房性心律失常，尤其是心房颤动，因此，当下壁,及后壁心肌梗死患者出现房颤时，应高度怀疑发生,ARVI,的可能。,2,、右室、左室下壁梗死时，高度房室传导阻滞的发,生率达,45%58%,，是单纯下壁心肌梗死的,3,倍。,3,、完全性右束支阻滞多见于前壁心肌梗死，若在下,壁梗死时出现并为暂时性，则提示可能有右室梗死,存在。,4,、右室梗死时，,V,1,、,V,2,导联,ST,段常呈不一致改变，,即,V,1,的,ST,段抬高，而,V,2,的,ST,段降低,?,总之，由于右室与左室下壁和后壁常由同一冠脉供,血，所以,ARVI,很少单独发生，常合并下壁和后壁心,肌梗死，病理研究显示,Q,波型下壁心梗患者中,14%36%,合并右室梗死。,?,因此，对左室下壁和后壁心肌梗死病例，特别是伴,有低血压、少尿和颈静脉怒张，而无肺水肿、肺淤,血表现的右心功能不全者，应高度怀疑同时存在,ARVI,。,?,除,12,导联心电图外，还应常规记录,V,3R-,6R,、,V,7-9,导联,，是提高,ARVI,诊断率，争取早期治疗，降低死亡率,的关键。,心肌梗死诊断步骤,?,1.,是还是否？,2.,分期（急性期早期,2.,进展期,3.Q,波确定期,4.,急性演变阶段,亚急性期（演变期）,陈旧性期（慢性期）,3.,粗略冠脉定位,4.,哪个膜（,1.,心,外膜下心肌,2.,心内膜下心肌,3.,穿壁性心肌）,5.,结合,临床及心肌酶来粗略定局灶性、小面积、中等面积、,大面积心肌梗死程度。,?,6.,粗略测定心肌冬眠及顿抑情况（,1.,冠脉属首次急性,闭塞还是慢性病变急性闭塞,2.,心肌震荡综合征）,7.,缺,血再灌注恢复情况。,8.,相关心律失常（,1.,电风暴,2.,度房室传导阻滞）,9.,粗略估计预后,10.,其他,?,个人建议心电图诊断模式为：,?,1.,首先要求心电图图形特征描述，如窦性心,动过速，左心房肥大，一度房室传导阻滞，左,心室肥厚，不完全性右束支传导阻滞伴电轴左,偏，频发室性早搏部分成对出现，,ST-T,异常，,U,波改变。,?,2.,其次，结合临床来描述，注解：结合临床,考虑为高心病合并冠状动脉供血不足（心肌损,害明显）图形改变,?,?,一般正常情况图形描述顺序：,P,波，窦性心律,，如窦性心动过速。解剖诊断，如左心房肥大,，电生理诊断，解剖型如窦房传导阻滞，房内,传导阻滞，一度房室传导阻滞（从上到下顺序,），电生理型如房性早搏，房性逸搏，同理，,QRS,，室上性心动过速，交界性逸搏心律，左,心室肥厚，右束支传导阻滞，电轴左偏，交界,性早搏。,ST-T,异常，,U,波改变也类似。但有重,要、危重诊断可以优先排前面，如急性心肌梗,死，室性心动过速。,?,专业术语：,1.,结合临床基本符合冠状动脉供血,不足图形改变（,1.,不排除,2.,可能,3.,考虑,4.,基本,符合,5.,符合,），冠状动脉供血不足（明显，,显著）,?,2.,冠状动脉供血不足，心肌劳损（累），心,肌损害，心肌缺血，心肌损伤，心肌顿抑，心,肌冬眠。,?,此,ppt,下载后可自行编辑,谢,谢,大,家,