甘谷县项目建议书.docx

世界银行贷款/英国政府赠款中国农村卫生发展项目甘肃省甘谷县项目建议书 二九年一月目录一、项目背景二、项目目标13三、两年里程碑15四、项目内容16第一领域农村健康保障制度建设16第二领域改善卫生服务提供系统22第三领域提供核心公共卫生服务29第四领域项目协调与政策开发33五、第一年项目活动计划与经费预算38附件一：项目五年总费用概算与第一年采购计划49附件二：社会评估报告54 附件三：甘谷县关于成立世界银行贷款英国政府赠款中国农村卫生发展项目领导小组的通知70附件四：甘谷县关于成立世界银行贷款英国政府赠款中国农村卫生发展项目专家技术组的通知72附件五：甘谷县关于实施世界银行贷款英国政府赠款中国农村卫生发展项目承诺书75一、项目背景（一）基本情况甘谷县位于甘肃省东南部，渭河上游，南北长60公里，东西宽49公里，总面积1572.6平方公里，县内梁、峁、沟壑起伏纵横，湾、坪、川交错如棋，山多川少，水源贫乏，年平均气温12.0，年降水量485.4mm左右，渭河两岸为冲积小平原，地势平坦，土层深厚，宜于种植，为主要经济区。 甘谷县历史悠久，公元前688年建县，为全国置县肇始地，被称为“华夏第一县”。全县总人口61.20万，农业人口56.29万。辖5镇10乡，405个村委，6个社区，2210个村民小组。2007年全县GDP19.84亿元，其中第一产业5.29亿元，第二产业5.90亿元，第三产业8.65亿元，财政收入7798万元，农民人均纯收入1801元，城镇居民人均可支配收入5548元，外出务工人员13万人，占全县总人口的21.6%。（二）社会卫生状况1.居民健康状况：近年来，甘谷卫生事业发展迅速，农村居民的总体健康水平得到了提高，人均期望寿命从1980年的65岁提高到了2005年的72岁，卫生服务提供能力不断增强。但随着经济社会迅速发展,人民群众对卫生服务需求的快速增长，健康保障制度建设落后于经济发展水平，卫生服务体制改革与社会经济环境发展不相适应，卫生服务的公平性降低,卫生工作的体制性矛盾日益突出。由于我县卫生投入不足，且有限的卫生资源主要分布在县城及周边工矿企业，加之健康知识普及和健康生活行为差异的影响，造成了人群健康状况存在巨大差异。根据我县历年来对孕产妇及婴幼儿死亡率等健康指标的监测分析，自20世纪90年代中期以来，我县居民健康状况的改善速度已经减慢，而且孕产妇及婴幼儿死亡率等部分健康指标还不能稳定在较低水平。2007年我县孕产妇系统管理率61.7%；儿童保健覆盖率为73.29%；孕产妇死亡率77.18/10万；5岁以下儿童死亡率19.27；婴儿死亡率16.4；新生儿死亡率12.5。 2.疾病流行情况：传染病防治形势严峻。2007年我县共发生乙类传染病16种1298例。年报告发病率为211.2/10万，死亡4例，死亡率为0.31/10万。除艾滋病外，在乙类传染病中，排名前五位依次为：肝炎、肺结核、痢疾、流行性感冒、流行性腮腺炎。其中乙肝2007年发病358例，发病率还较高；慢性非传染性疾病发病率有所上升，发病率前五位的慢性非传染性疾病排位情况为高血压病、 糖尿病、慢性阻塞性肺病、急、慢性胃肠炎、椎间盘疾病。其原因一是注重了计划免疫，忽视了其他传染病的管理；二是随着农村人口流动增加，相互传播机会增加；三是外出打工人员由于工作环境、生活环境差，饮食水平低，抗病能力下降，传染机会增加；四是人口老龄化及饮食结构变化。 3.居民生活环境状况。我县总人口中，15%居住在城镇，85%分散居住在农村，集中度较差。2007年全县社会消费品零售总额为7.95亿元，农民平均每百户家庭拥有彩色电视机94台，电话36台，移动电话29台。全县农村饮用自来水人口占全县总人口的20.71%，农村卫生厕所普及率45.2%， 95%的行政村通公路和广播电视。（三）卫生事业发展状况1.卫生资源。截止2007年底全县共有各类医疗卫生机构584所，其中：县级医院2所，妇幼保健机构1所，疾病预防控制机构1所，新型农村合作医疗管理机构1所，卫生监督机构1所，地方病防治机构1所，爱国卫生机构1所，乡镇卫生院15所，村卫生室405所，私立医院3所，个体诊所153所，开放病床642张，平均每千人口有病床1.08张。县乡两级公立非营利性医疗卫生机构在职卫生专业技术人员611人。其中副高级职称24人，中级职称210人，分别占其卫生技术人员总数的3.9%和34.4%，每千人口有卫生专业技术人员1人。 2.资产状况：截止2007年底全县卫生系统有净资产4315.4万元，其中医疗设备价值共计1827.3万元，价值在20万元以上的医疗设备有27台，包括CT机1台、彩超1台、500mA光机1台等设备。卫生资源分布见表1-1。甘谷县卫生资源分布情况（表1-1）机 构床 位专业技术人才医 疗 设 备数量（张）所占比例（%）数量（人）占总人数比例（%）价值 （万元）所占比例（%）县级医疗机构35855.7645073.6171193.64乡镇卫生院28444.2416126.4116.36.363.卫生服务提供和卫生资源利用情况。我县卫生事业经过几年的快速发展，初步能够为全县居民提供预防保健、基本医疗、健康教育、疾病控制和卫生监督等卫生服务，对常见病、多发病能够进行有效处治，初步满足了全县居民的基本卫生服务需求。2007年全县门诊总人次为145189人次，住院总人数为8737人次，与往年相比两项指标均有所上升，住院患者平均住院天数为7.35天，其中县级医院为7.9天。乡镇卫生院近年来病床使用率呈上升趋势，但仍处在较低水平。全县医疗机构服务项目有内、外、骨、妇产、儿、中医、眼、口腔等科目；妇幼保健、计划免疫，碘缺乏病防治全省首家达标，初级卫生保健工作于1996年提前达标。（四）农村医疗保障制度2007年1月甘谷县开始新型农村合作医疗（简称新农合）试点,在具体工作中，我们把加强对医疗机构的监管和控制医药费用的增长作为工作重点，形成了集筹资、管理、监管、支付于一体的管理模式。在资金管理上实行收支分离，管用分开，封闭运行，相互监督的管理体制；在补偿模式上，实行住院大病统筹和门诊家庭帐户相结合的补偿模式；住院病人医药费用报销设立起付线和封顶线；甘谷县2008年新农合住院报销起付线、封顶线（元）医院级别起付线封顶线乡镇卫生院503000/次、年累计40000县级医院10010000/次、年累计40000市级医院50030000/次、年累计40000省级医院60030000/次、年累计40000住院分娩乡镇卫生院0250县级医院300妇保院300在费用控制方面，按项目付费的基础上，采取单病种限价付费、定额付费方式。 2007年我县有478361人参合,参合率85.71%,低收入人口参合率91.4%，全县共筹集统筹基金2368.083万元,新农合为参合对象提供医疗费用补偿883.527万元,全年参合农民住院8737人次，其中乡级1009人次，占住院总人次的11.6%，县级5871人次占67.2%，县级以上1852人次占21.2%，住院次均费用乡级696.9元，县级2272.3元，县级以上8325.6元，参合农民住院率1.83%（其中低收入人口住院率1，16%）。以户为单位计算，参合农民住院报销受益率8.36%，年度基金使用率44.5%,参合农民住院实际补偿比为30.8%（其中低收入人口实际补偿比36.82%）；门诊145189人次，门诊次均费用80.3元。 2008年全县有508263人参加新农合,参合率90.4%,低收入人口参合率93.2%,全县共筹集统筹基金 4477.5万元,17月新农合共为参合对象提供医疗费用补偿1191.82万元, 参合农民住院7906人次，其中乡级1126人次占14%，县级4940人次占63%，县级以上1840人次占23%，住院次均费用乡级640.68元，县级2149.59元，县级以上8806.95元，平均实际补偿比为52.37,低收入人口实际补偿比为57.87%；门诊14523人次，门诊次均费用79.96元。医疗救助与新农合的衔接明确是医疗救助基金为特困户、五保户缴纳参合费，特困户、五保户住院费用经新农合补偿后的剩余部分按5-10%的额度进行补偿，2007年医疗救助基金共为1684名参合对象缴纳参合费1.684万元，对1623名医疗救助对象的住院费用进行补偿，医疗救助基金使用率84.5%。目前我县新农合与医疗救助制度的衔接还很局限，工作中还有许多不完善的地方，医疗救助的覆盖面相对狭窄。城镇居民中的贫困人口医疗救助制度还没有开始，广大低收入群体医疗费用负担依然很重。（五）主要卫生问题与挑战1.农村健康保障制度不健全（1）现有农村医疗保障制度不能满足新形势下群众的医疗卫生服务需求。一是筹资水平低，保障能力有限。2007年我县的新农合筹资水平为50元/人/年，2008年为90元/人/年。受筹资水平等因素的影响，全县参合农民实际补偿比2007年平均为30.8%，2008年1-7月为52.37%，对农村居民健康保障能力十分有限。二是缺乏稳定的筹资机制和筹资增长机制，筹资成本较高。目前我县新农合筹资方式还处于相对落后的状态中，虽然中央、省、市和县级财政的资金配套政策已经确定，但农民参合的随意性较强，收取参合农民集资款时需要乡镇村干部走村串户，反复宣传，筹资成本较高，每收取一个农民的10元参合金就需要1-2元的筹资成本；受地方经济发展水平、农民收入增长速度较慢和县级财政供给能力的影响，我县的新农合筹资机制还不是很稳定，尤其是缺乏稳定的筹资增长机制。筹资方式单一，我县还是执行的一年一宣传一发动的传统筹资方式，这也是筹资成本较高的因素之一。三是医疗费用支付方式执行的是按服务项目收费，这种支付方式很难控制医疗成本，容易刺激医疗机构过度服务，而产生更多的医疗费用，给农民加重经济负担。我县人均门诊次均费用由2002年的30.62元上升到200年的79.96元，住院次均费用由2002年的1113.8元上升到200年的2149.59元。（2）现行的多种健康保障制度缺乏统筹，目前存在有新农合、城镇职工医疗保险、工伤保险、生育保险等多种保障制度，管理中存在多头管理，资源浪费。各机构的管理办法也不一致（如：用药目录、诊疗项目等），加大了医疗机构的运行和管理成本，并且各种健康保障制度对健康保障对象的保障水平差异显著，容易导致社会排斥。（3）新农合经办机构能力有待加强。县合管办信息化建设滞后，办公条件和办公经费有限，监管手段落后，对定点医疗机构进行有效监管难度较大。（4）监督评价机制有待进一步健全完善。2.卫生费用增长过快，医疗费用个人负担比例过重，看病难、看病贵未得到根本解决2007年全县卫生总费用为5286万元，较2002年的2024万元增长了3262万元，平均增长27.45%，高于农民人均收入的增长速度。从覆盖人口最多的新农合来看，对参合农民的医药费用补偿仅占农民实际支出的30.8%，由此可以看出我县的卫生总费用主要由居民个人负担，卫生服务的购买实际以居民个人购买为主。我县人均门诊次均费用由2002年的30.62元到2008年上升到79.96元，住院次均费用由2002年的1113.8元到200年上升为2149.59元，远高于农民人均纯收入（2002年1150元，2007年1801元）的增长比例。实际上，快速增长的医疗费用已经成为我县许多家庭主要的经济负担。据我们组织开展的卫生服务调查显示，经医生诊断应住院而未住院者的比例30.13%；其中因经济困难而未住院的占74.6%。在住院患者中，自己要求出院的占47%（其中经济困难原因占55.3%）。调查还分析了调查对象中贫困户的致贫原因，有28.6%因疾病、损伤而陷于贫困。公立医院运行机制存在缺陷，政府投入严重不足，医院要维持生存和发展，存在着逐利倾向，盲目追求经济利益，公益性淡化是看病难、看病贵未得到解决的根本原因。另外，随着近年来我县医疗技术的快速发展，大量新设备投入和新技术的开展，也是卫生费用增长过快的原因之一。3.卫生服务提供不足（1）农村卫生补偿机制不健全。因农村卫生补助政策尚未完全落实，乡镇卫生院和村卫生室长期以来只能靠医疗服务收入（主要是药品收入）生存。政府对村卫生室的投入不足问题尤为突出，村卫生室建设长期没有专项经费，乡村医生每月仅拿着100元的定额劳务补助。据统计，2007年我县卫生业务总收入为2850万元，县财政对全县卫生机构的直接投入为1273万元（主要是人员工资），业务支出3620万元，2007年盈利只有64.9万元。（2）农村卫生服务体系功能定位模糊，职能得不到有效发挥。我县传统的农村三级医疗预防保健网功能定位缺乏可操作性和规范要求，县内各级医疗机构间为了生存无序竞争，三级网的整体功能得不到有效发挥。全县大多数村卫生室和乡镇卫生院，由于设备简陋、人员素质低下，基本医疗和公共卫生服务的职能得不到有效发挥，医疗服务提供能力十分有限，不能满足当地群众的基本医疗服务需求,而应以疑难病、危重病诊治为主的县级医疗机构仍然承担着大量的基本医疗服务，致使群众看病难的问题未能从根本上得到缓解。（3）农村三级卫生医疗预防保健网络网底薄弱。我县405个村卫生室中，均没有达到规范化村卫生室建设标准，公共财政对村卫生室建设投入不足，致使村卫生室的基础设施非常简陋、医疗设备缺乏，大多数村卫生室没有政府提供的房屋，村医只能在自己家中执业，部分村卫生室生活区和工作区不能分离，仅靠温度计、血压计、听诊器等极简单的设备开展服务，设备和基础条件与上世纪七、八十年代相当。（4）农村卫生人力资源素质低下，卫生服务质量得不到有效提高，无法保证提供高质量的医疗卫生服务。农村卫生人力资源分类统计情况见表1-3所示表1-3 ： 2007年全县乡镇卫生院、村卫生室人员结构统计表（人）单 位学 历医师资格执业护士大专及大专以上中专无专业学历执 业医 师执业助理医师乡镇卫生院7112054462043村卫生室231642181304.公共卫生面临严峻挑战（1）三级防保网基础薄弱，功能定位模糊，乡镇卫生院防保枢纽作用没有得到充分发挥。乡村医生承担的防疫与保健工作，没有有效的补偿激励机制，工作积极性不高，落实各项公共卫生服务效果较差。疾病防控工作还局限于计划免疫和一部分重点传染病控制上，疾病监测、慢性非传染性疾病管理等工作开展一般，特别是在通过主动的疾病监测发现公共卫生问题，有针对性地开展疾病防控干预工作上还尚未起步，公共卫生服务提供十分有限。（2）政府购买公共卫生服务能力不足。本应由县财政补助开展的疾病预防、计划免疫、妇幼保健等公共卫生服务没有很好落实，预防接种工作经费不能保证正常的工作需要， 2006年，中央和甘肃省补助我县预防接种经费10.4万元，由于县财政困难未补助预防接种经费。县乡两级的预防接种等公共卫生工作的考核也仅停留在对常规报表的评价阶段，缺乏考评和激励机制。（3）公共卫生专业人才匮乏，业务水平低下，难以应对和处理突发性公共卫生事件。目前我县农村卫生技术人员业务素质偏低，结构不合理，缺乏必要的业务知识和技能，造成农村医疗卫生服务能力不高，难以保障广大群众身体健康。据统计，在全县405名乡村医生中,具有大专学历的只有23人，执业医师、执业助理医师共4人；乡村两级缺乏稳定的临床医技人员，并呈现年龄老化趋势。村级卫生所（室）从事公共卫生服务人员大多是由20世纪60年代末70年代初的“赤脚医生”转化而来，年龄普遍偏大，大多数无学历，知识更新不足，只能承担发药、打针等简单公共卫生服务，与医疗相关的咨询服务、农村慢病、出院病人后续治疗等基本的公共卫生服务工作大多数没有能力开展。已不能适应新形势下公共卫生服务工作的需要，是严重制约我县公共卫生服务发展的重要问题。（4）公共卫生信息系统建设滞后。我县的公共卫生信息系统主要依托于国家疫情网络管理系统。一是网络覆盖率低，全县共有20个医疗机构进行网络管理系统报告，个别偏远地区的乡镇卫生院由于网络维持经费不足等原因，疫情网络直报不稳定，村级的疫情报告还停留在上世纪八九十年代填写纸质卡片的水平。二是信息系统管理、报告人员素质参差不齐，缺乏专业培训，从而造成了管理人员对传染病网络管理困难，漏报、误报、空报现象严重存在。三是公共卫生信息系统除传染病疫情报告外，对疾病监测、死因报告、计划免疫、妇幼保健等公共卫生工作还未建立起有效的信息管理网络。（5）流动人口公共卫生服务有待加强。流动儿童的建证率、建卡率和“ 七苗”接种率较低，流动儿童“ 七苗”接种率只能达到73%。随着流动人口比例的不断提高，流动儿童预防接种、儿童保健、妇幼保健工作的困难将会更加突出。（6）健康教育普及率低。2004年甘谷县为制定甘谷县十一五卫生规划对县域内不同片区的五个乡镇作了详细调查，调查中发现，高血压、妇女病的患病率较高；在被调查的22018名农村居民中，高血压病患者4073名，占18.5 %，在被调查的10987名妇女中，患妇女病的2571人，占23.4%，农村慢性非传染病疾病、妇女病控制和健康干预等工作面临巨大的挑战。实际上全县农村很少开展健康教育活动，慢性非传染病疾病、妇女病管理缺失，农民普遍反映没有获得健康教育知识的有效渠道，卫生知识匮乏，健康行为形成率低。（六）农村卫生改革的主要措施1.逐步建立完善农村健康保障制度，顺利开展新农合工作。全县共有19家医疗机构确定为新农合定点机构，参合农民持合作医疗证可在全县范围内自主选择定点医疗机构就诊。新农合补偿由所就诊的定点医疗机构垫付进行，参合农民就诊和获得补偿十分便捷。加强了定点医疗机构的医药费用监管。制订了新农合定点医疗机构住院次均费用限价、单病种限价和单病种定额付费、自费药品比例限定等制度和控制标准，探索控制过度医疗服务行为，为有效遏制医药费用的不合理增长打下了良好的基础。建立了医疗救助制度，基本解决了农村特困人群看病就医问题。2.推广乡（镇）村卫生服务一体化管理模式。乡村卫生服务一体化管理是深化农村卫生改革，加强农村三级卫生服务网络建设的必然要求。通过强化乡镇卫生院对卫生所的管理，全面提高乡村医生素质，巩固农村卫生服务网络，规范医疗及用药行为，使农村卫生服务运行有了明显改善。确保了我县乡村卫生服务一体化管理工作健康持续发展，为我县新型农村合作医疗打下了坚实基础。坚持政府领导，预防为主，防治与保健并重，全面开展我县基本医疗、预防保健、康复、健康教育工作。同时坚持深化农村卫生体制改革，加强农村卫生管理制度化、科学化，使医疗行为规范化、法制化。进一步坚持服务和监督并进，在服务中强化管理，在管理中巩固服务成果，有力监督保证服务质量。积极推进“三制、四有”。“三制”即聘任制、工资（劳务补助）制、养老保险制。“四有”即看病有登记、用药有处方、收费有凭据、转诊有纪录。3.合理设置机构，优化资源配置，推进乡镇卫生院的改革。按照每个乡镇办一所由政府主办的公益性卫生院的原则，将全县20所卫生院重新规划设置，保留了15所乡镇卫生院。其中：中心卫生院8所，卫生院7所。保留后的卫生院自2007年起按照建设标准化，管理规范化的要求，合理设置科室，统一调配医护人员，人员工资全部由县财政负担。不断转变服务观念，扩大服务范围，强化服务职能，转变服务模式，提高服务水平，将服务延伸到村、户。有效控制医疗费用，卫生院要落实现场直报制度，确保为参加新农合的农民提供安全、便捷、优质的医疗服务，建立按绩效分配的效能工资制。按照按劳分配、效率优先和兼顾公平的原则，使收入与技术水平和贡献挂钩，优秀人才和关键岗位倾斜。4.提高公共卫生工作水平。根据国家“十一五”规划刚要和甘谷县农村卫生发展规划。从甘谷实际出发，紧紧围绕改善居民健康水平这一中心工作，通过政策支持，机制保障，资金扶持，依托项目，营造政府关心，社会关注，全民参与的促进医疗卫生事业发展新局面。 5.政府加大农村卫生服务投入，规划乡、村卫生的发展。2006年我县制定出台了甘谷县人民政府关于加强农村卫生工作的实施意见。并成立了农村卫生工作领导小组，确立了用两年时间完成以县乡医疗机构建设为重点的工作思路，提出了强化政府责任，加大资金投入，全额预算管理乡镇卫生院，落实村医公共卫生补助，加快人才培养等措施，有效发挥全县乡镇卫生院的枢纽作用，提高村级卫生组织基础作用，建立起以县为中心、乡为枢纽、村为基础，覆盖全县所有行政村的农村卫生服务网络。（七）卫生改革总体思路以中华人民共和国国民经济和社会发展十一五规划纲要和省、市、县三级有关加强农村卫生工作的实施意见为统领，全面落实以人为本的科学发展观，保障广大农民健康，保护农业生产力，振兴农村经济，维护社会稳定。结合我县卫生工作实际，抢抓机遇、加快发展，实施以“一个目标，一条主线，三项机制，四个坚持”为主的“1134工程”。一个目标，即：实现人人享有初级卫生保健为目标。一条主线，即：从解决关系人民群众健康利益的现实问题入手，通过深化综合改革试点，建立符合本县实际的医疗卫生服务新体制。三项机制，即：完善以新农合为主要载体的农村健康保障机制；改进医疗卫生服务提供机制；建立居民公平享有核心公共卫生服务的创新机制。四个坚持，即：一是坚持政府主导，强化政府对发展卫生事业的责任，重点是强化政府建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，提供核心公共卫生服务和基本医疗服务中的责任；二是坚持“政府主导、社会参与、转换机制、加强监管和创新体制”的原则，改革和完善医疗机构管理体制、运行机制、经费保障机制，推进卫生全行业管理，提高服务质量，努力实现人人共享改革开放和卫生事业发展成果。三是坚持卫生事业城乡统筹、区域协调发展，以农村卫生发展优先，公共卫生发展为要，按照发展基层、稳定医疗、提高水平的思路，整体谋划和推进卫生事业科学发展，逐步缩小城镇与农村不同人群之间的卫生服务差距。四是坚持以人为本，集中精力解决群众就医看病中的问题，逐步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、多层次的医疗保障体系和科学规范的公立医院管理制度，从根本上解决群众关注的突出问题。二、项目目标（一）项目总目标按照国家第十一个五年规划和农村卫生发展规划，结合我县卫生现状，通过综合改革试点，稳步推进我县农村卫生工作，提高我县农村居民基本卫生服务的可及性和公平性,提高农村居民对农村卫生服务的满意度，可持续性地改善居民的健康水平。加强部门协调，探索建立跨部门的农村卫生改革试点协调机制，建立农村卫生工作部门协作机制，积累农村卫生改革与发展经验,创造新模式，总结项目成功和失败的经验，开展项目信息交流，为农村卫生改革与发展提供可借鉴的经验和推广的模式。（二）项目具体目标第一领域：建立稳定的筹资机制和筹资增长机制，完善新农合管理制度的运行，促进农村健康保障制度的建设。1.新农合参合率达到96%以上；低收入人口新农合参合率达100%；2.参合农民住院费用实际补偿比在同期同等筹资水平前期下，高于全省平均补偿水平； 3.农村五保户、特困户及重点优抚对象的救助覆盖率达到98%，并使实际补偿比较全省低收入人群平均补偿水平高10%以上；4.新农合的基金年度使用率稳定在85-90%；5.参合农民（男、女）对新农合的满意度达到95%以上。第二领域：改进卫生服务的提供系统，建立政府对医疗机构的绩效评价机制，提高农村卫生服务提供系统运行效率和服务质量。1.建立乡村两级卫生机构绩效评价制度。乡村两级卫生机构绩效评价制度管理覆盖率100%；2.乡、村卫生服务一体化管理覆盖全县70%以上的乡、村；3.乡镇卫生院卫生专业技术人员取得执业资格的比例在我县逐年提高，五年内力争达到85%以上；4.乡镇卫生院和村卫生室门诊病人接受两种以上抗菌素的比率逐年下降,并控制在10%以内。5.农村居民对乡村两级卫生机构卫生服务的综合满意度达到80%。第三领域：强化政府职责，加强公共卫生服务体系建设，改善公共卫生服务提供能力，提高人人享有公共卫生服务的可及性和公平性。1. 改革核心公共卫生服务的经费支付方式；建立公共卫生费用分担机制并实施。2.开展以高血压为主的健康教育活动，在接受健康教育的农村居民中，高血压病防治知识知晓率提高35%；高血压患者低盐低脂肪饮食、戒烟限酒等健康行为形成率65% ；一般人群中早晚刷牙洗脸、便后洗手的良好生活习惯逐步提高；3.35岁以上居民门诊首诊测血压率逐步提高，农村高血压病人规范化管理率达到65%以上；4.流动儿童全程免疫接种率达90%以上；5.孕产妇系统管理率达82%以上、住院分娩率达88%以上、高危孕妇住院分娩率达95%；6.开展“健康村”创建活动，形成1-2种健康促进模式。 第四领域：加强部门协调，建立跨部门农村卫生改革试点协调机制，总结出可供推广的项目经验。1.项目运行管理规范，形成多部门磋商协调机制；2.建立农村卫生改革发展的经验传播推广机制。在项目期间乃至项目后持续推出可供推广的经验”。三、两年里程碑第一领域（一）建立稳定的新农合筹资模式和筹资增长机制，使新农合参合率达到96以上，补偿比达到50以上; （二）建立完善的新农合制度与医疗救助制度，低收入人口的补偿比较相同筹资水平的参合对象提高10%。第二领域（一）建立乡镇卫生院绩效评价制度，乡村两级卫生机构绩效评价制度管理覆盖率70%以上；（二）制定农村卫生人力资源发展规划，使农村卫生技术人员培训率达到60%，参加培训人员合格率达到98%以上。 第三领域（一）明确公共卫生问题的优先顺序，实施核心公共卫生服务合同购买试点，试点乡镇计划免疫合格接种率达到90%以上;（二）参照卫生部高血压防治指南，制定符合我县实际的高血压病规范化管理方案，试点乡镇高血压病规范管理率达到85%。第四领域（一）跨部门协调机制形成，政府出台1-2项与项目活动相关的政策； （二）项目取得的经验被整理成文并传播，有1-2项成功经验至少在县内被推广或采纳。四、项目内容本项目包含相互关联的四个领域，四个领域活动相互促进,形成推动改革与发展合力。通过以上目标的实现，更加体现卫生工作以人为本的科学发展观,使我县农村人群的健康改善有制度依托和保障，并使得贫困和弱势群体在健康保障制度和公共卫生服务中公平受益，提高核心公共卫生服务和基本医疗服务的可及性及可利用性,减少社会排斥,促进和谐社会建设。通过项目协调与政策开发,为持续性卫生综合改革在管理和机制创新上获得社会认同与协力支持,获得农村卫生改革与发展的方法与经验。具体描述如下：第一领域：农村健康保障制度建设我县新农合试点开展以来,在解决农民看病难、看病贵问题上发挥了积极作用。但由于我县经济欠发达，新农合处于起步阶段，工作中仍有一些亟待解决的问题。本领域活动旨在通过改革筹资模式、探索筹资增长机制、优化补偿方案、加强费用控制和提高管理能力试点，探索建立科学的筹资模式、筹资增长机制、完善的补偿机制、有效的医疗费用控制机制，解决新农合保障水平低、筹资成本高、医药费用控制难度大问题，完善和健全新农合制度管理运行机制，推动农村健康保障制度的可持续发展。 （一）探索建立稳定新农合筹资模式和筹资增长机制1.活动目的通过探索建立稳定的新农合筹资模式和筹资增长机制，增大基金总量，提高保障水平，提高参合农民受益面和补偿比，最大限度地发挥新农合保障作用。2.活动内容（1）采取多种方法，广泛宣传动员，提高农民对新农合的认知度和新农合筹资方式的知晓率，提高农民参加新农合的积极性和主动性，变被动收缴为主动缴纳，降低筹资成本和筹资难度。不断总结和完善适用本地区的新农合筹资模式， 加以推广。（2）开展改革新农合筹资方式调研，召集相关单位和利益相关人员分析研究，建立高效便民成本低廉的筹资模式。开展农民个人缴纳参合基金改革试点，在参合农民自愿的情况下，采取滚动式预交费制度和三定筹资制度（定时间、定地点、定金额）等并存的混合型筹资模式；在乡镇卫生院及服务能力较强的村卫生室试点，成立以村委会成员、村医、农民代表为主体新农合筹资小组，设立常年收取新农合基金的机构，受理农民日常缴纳参合基金，办理预交费业务，同时宣传新农合政策。（3）探索科学、合理、稳定的与我县经济社会发展同步的新农合筹资增长机制。根据我县实际情况在2008年底筹资时,选择经济水平较好的一个乡镇开展每人20元、25元、30元三个标准的筹资试点，根据测算，2010年适度提高25元、30元筹资标准参合农民的住院补偿比例。通过民政救助、社会捐助和村级政府补助筹集基金,帮助试点区域内的低收入群筹资标准达30元，享受提高后的补偿标准，最大限度地解决不同筹资水平带来的不公平。（4）及时总结试点经验,并在全县各乡镇全面推广每人每年20元、25元、30元三标准的筹集办法。根据基金的使用情况，确定筹资标准提高后的参合农民的住院费用补偿比例。（二）探索建立科学合理具有普适性的新农合补偿模式1活动目的根据试点，及时研究调整现行实施方案，合理设置起付线、补偿比和封顶线，合理分配门诊、住院基金比例；制定慢性病门诊补偿办法和补偿标准，缓解慢性病病人就医负担，激发农民参合积极性。 2.活动内容（1）探索科学、合理的新农合补偿方案，达到参合农民受益面不断扩大，最大限度地提高参合农民的补偿水平。根据社会评估发现的问题，开展参合农民利用卫生服务能力的调研，在保证基金运行安全的前提下，调整和完善现行新农合补偿方案，合理确定住院费用起付线、补偿比例和封顶线，并对危害群众健康的慢性非传染性疾病进行排序，在第三领域对部分慢性病干预的前提下, 确定慢性病的补偿办法和补偿标准，形成比较完善的以门诊统筹、住院统筹、慢病补助为基本形式的新农合补偿模式。 （2）改革现行的门诊家庭账户制度，确定门诊统筹补偿方案（包括补偿范围、补偿比例、补偿封顶线），科学设计门诊统筹的管理模式，把家庭为单位的家庭帐户转变为以县为单位的门诊统筹模式，进行选择性试点，在县乡两级医疗机构就医的参合农民按规定在就诊单位进行报销；在村医疗机构就医的参合农民经乡镇合管办严格审核相关医学资料后给予补偿；尽可能减少制度性缺陷，最大限度的体现公平性和可及性，并总结推广。（3）与县民政局协调，对低收入人口参加新农合个人缴纳费用由医疗救助基金支付；改革现行住院病人交费-诊疗-报销的流程，变病后补助为病前补助，住院结算清单中明确病人应交医疗费数额、新农合补偿数额、医疗救助数额以及病人自付数额，病人只结清自付部分，一是让病人明白消费，二是降低低收入人口就医门槛，缓解就医负担。 （4）在试点进行过程中，认真进行评估和总结，及时发现问题，分析问题和解决问题，不断完善新农合补偿机制。 （三）探索有效控制医疗费用增长的方法和途径1.活动目的围绕新农合制度建设，对各级医疗机构的服务质量、诊疗项目、收费标准、次均住院费用、人均门诊费用、自费比、补偿比进行监测，探索和实施有针对性的医疗费用控制策略，实现医疗费用增长的目标控制。 2.活动内容（1）认真调查和分析导致医疗费用增长的各种因素，对不合理的费用增长因素进行深入细致的研究，剖析其原因，提出控制策略。（2）探索建立有利于控制住院费用增长的支付方式。根据对我县常见病和多发病病种的基线调查情况，综合考虑基本医疗服务、医疗成本及现有管理水平等因素，尝试建立单病种定额付费、单病种限额付费等不同的费用支付方式，对乡镇卫生院实行总额预付与按人头付费相结合的医疗费用支付办法,使医疗费用支付方式有利于控制医疗服务的过度提供和医疗服务的过度利用。 （3）建立病人合理流向引导机制。结合第二领域活动，通过对医疗服务内容、医疗服务质量、补偿比的宏观调控，提高县乡两级医疗机构服务能力，满足农民群众医疗卫生需求，使患者在适宜的医疗机构获得有效的医疗服务，解决因为参合农民不理智选择医疗机构导致的医疗费用增长。（4）规范各级医疗机构的用药行为，鼓励医疗机构使用贴近群众卫生服务需求和经济承受能力，符合医疗机构临床合理用药的基本药物，提高基本药物使用率，避免新药、特药以及高价药品的不合理使用，降低医疗费用中自付费用比例。（5）卫生行政部门与各级医疗机构签定责任合同，明确医疗机构的权力和义务，约束医疗机构的卫生服务行为。（6）与县药品食品监督管理局、物价局等部门配合，严格监管药品价格，对各级医疗机构乱涨价、乱收费现象进行曝光并给予严厉处罚。同时建立医药费用监管制度、医药信息发布制度，强化对医疗机构的费用控制和质量监管，以期降低医疗费用。（四）加强新农合基金风险管理1活动目的提高县、乡两级新农合经办机构管理能力，建立住院、门诊分级分段管理制度和对参合农民的管理制度，减少新农合基金的流失，降低基金风险。2活动内容（1）提高县、乡两级新农合经办机构管理能力，制定工作规程。加强对定点医疗机构的规范管理，严格审查新农合报销资料，对医疗服务过程中出现的重复检查和不必要检查进行严格把关，避免因为过度服务造成基金流失。 （2）建立住院、门诊分级分段管理制度，引导农民合理就医和提高预防保健能力，增强群众的抗疾病能力，减少疾病的发生，减轻合作医疗基金的经费负担。同时建立新农合基金运行评价体系和监测、预警、风险分担机制，密切注视基金额度、基金支付率、实际补偿比、基金利用率等动态指标的变化，认真分析和监测医疗机构运行情况，预警和缓冲基金风险。（3）建立对参合农民的管理制度。根据目前已经出现的问题，重点针对参合农民转借、出租新农合医疗证现象，制定处罚办法，加大监管力度，对参合农民的违规行为一经查实，即取消参合农民当年享受新农合政策的权力，住院产生的医疗费用由医疗机构承担，以减少新农合基金的流失，降低基金风险。（五）推动医疗救助制度与新农合的“无缝”衔接1活动目的在政府政策支持下，学习借鉴其它项目县的先进经验，加强新农合与医疗救助政策的有机结合，完善医疗救助制度，保障贫困农民就医的公平性和可及性。2活动内容（1）与民政、扶贫、残联、妇联等部门密切合作，尽可能动员社会资源，在制定新农合相关政策、调整完善补偿方案上充分考虑低收入人群的参合问题，关注流动人口、失地农民、农村特困人口、残疾人、育龄妇女、新生儿在参合和享受新农合补偿的公平性，探索建立覆盖城乡居民的医疗保障制度。（2）探索建立一套新农合和医疗救助相互兼顾的管理制度，协调医疗服务项目和服务内容 ，协助民政部门科学设计医疗救助实施方案,优化补偿程序,充分利用网络优势,实现医疗救助基金管理和新农合管理