急性肾衰竭的诊断思路课件.ppt

急性肾衰竭的诊断思路课件,定 义,急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在 短时间内（几小时至几周）突然下降而出 现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者， 也可发生在慢性肾脏病患者。,定 义急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在,广义：肾前性、肾性、肾后性。狭义：急性肾小管坏死（ATN）。肾前性：血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。肾后性：急性尿路梗阻，梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一水平。肾性：肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质。,分 类,广义：肾前性、肾性、肾后性。分 类,是不是急性肾衰竭？ 是哪种急性肾衰竭？ 导致急性肾衰竭的病因是什么？,急性肾衰竭的诊断思路,是不是急性肾衰竭？急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰竭的诊断思路,1、急性和慢性肾衰竭的鉴别 2、确定ARF的病变部位 肾性 肾前性 肾后性 3、慢性肾脏损害急性加重4、ARF肾穿刺活检指征 5、判断ARF临床类型和合并症,急性肾衰竭的诊断思路1、急性和慢性肾衰竭的鉴别,1、鉴别急、慢性肾衰竭的方法 病程 贫血 多尿 低比重尿 肾脏缩小 钙磷代谢紊乱,急性肾衰竭的诊断思路,1、鉴别急、慢性肾衰竭的方法急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰竭的诊断思路,组别 例数 ARF 40 CRF 30,病程 (月),12月,35(87.5%)* 3(7.5%) 2(5%) 9(30%) 7(23%) 14(47%)*,病程对ARF、CRF的鉴别意义,P0.01,中华肾脏,1999,2 vol 15,No 1,急性肾衰竭的诊断思路 病程 (月) 3月,CRF几乎均有贫血。肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血。肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度 贫血。因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或 肾间质性ARF。,急性肾衰竭的诊断思路,CRF几乎均有贫血。急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰贫血的可能原因肾间质产生EPO，间质病变致ARF导致贫血全身性疾病伴发贫血 原发性小血管炎 SLE 全身严重感染慢性肾衰急性加重,急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰贫血的可能原因急性肾衰竭的诊断思路,有否夜尿多病史？夜尿多指夜间尿量超过全日尿量1/2。提示远端 肾小管浓缩功能障碍。有此病史者多为CRF。是否早期出现少尿？少尿指每日尿量少于400毫升。部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿。而 CRF病例唯到终末期（肌酐清除率10ml/min） 才呈现少尿。因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。,急性肾衰竭的诊断思路,有否夜尿多病史？急性肾衰竭的诊断思路, B超肾脏大小是鉴别ARF和CRF的有用方法。 ARF时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。 双肾体积增大者多为ARF（肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别），而双肾体积缩小者均为CRF 。但是，必须注意有时ARF及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小。 肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用。,急性肾衰竭的诊断思路, B超肾脏大小是鉴别ARF和CRF的有用方法。急性肾衰竭的,急、慢性肾衰竭鉴别的化验：指甲肌酐检查。近年又有头发肌酐检查的报道。指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。指甲（头发）肌酐正常而SCr明显增高者，提示ARF；指甲（头发）肌酐及SCr均增高者，提示CRF。指甲（头发）在形成过程中逐渐沉积了血液中的肌酐物质。,急性肾衰竭的诊断思路,急、慢性肾衰竭鉴别的化验：指甲肌酐检查。近年又有头发肌酐检查,急性肾衰竭的诊断思路,低钙 高磷在急慢性肾衰竭中的意义 例数 低钙高磷 低钙磷正常 ARF 39例 12例(30.8%) 10例(25.6%) CRF 44例 18例(40.9%) 7例(15.9%)两组比较无显著性差异。低钙高磷:慢性肾脏病急性加重、肌红蛋白血症、横纹肌溶解综合征。,中华肾脏,1999,2 vol 15,急性肾衰竭的诊断思路 低钙 高磷在急慢性肾,ARF和CRF鉴别 贫血、血钙磷可作为参考指标。病史对ARF较有意义，而CRF病史常常不可靠。指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较为可靠 的鉴别指标。 在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭 时，则必须进行肾活检病理检查。,急性肾衰竭的诊断思路,ARF和CRF鉴别 急性肾衰竭的诊断思路,CRF,急性肾衰竭的诊断思路,CRF急、慢性肾衰的鉴别诊断步骤血肌酐在1-2周中明显增高,2、确定ARF的病变部位长时间的肾脏缺血可使肾前性ARF发展成急性 肾小管坏死（ATN），即从功能性ARF发展成器 质性ARF，二者治疗方案及预后十分不同。因 此，肾前性ARF常需与ATN鉴别。尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。,急性肾衰竭的诊断思路,2、确定ARF的病变部位急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰竭的诊断思路,补液试验: 5%GS 1000ml在1小时静脉输入。速尿试验：静脉推注速尿100-200mg，观察2小 时，无尿量增加，可将速尿500mg及多巴胺10mg 加入5%GS100ml中静脉滴注。判断：2h后尿量增加至40ml/h为肾前性；若无 明显增加则提示为ATN。补液试验缺点：诱发肺水肿；假性ARDS，由此 应用辅助呼吸后发生压力性肺损伤氧中毒呼 吸机相关性肺感染,发展至真性ARDS。,急性肾衰竭的诊断思路,补液试验: 5%GS 1000ml在1小时静脉输入。急性肾,肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路 梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增 高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下 降，体内代谢产物潴留。肾后性ARF主要应与呈现无尿的肾性ARF鉴别， 鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影象学表 现存在。,急性肾衰竭的诊断思路,肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路急性肾衰竭的诊断,常见的肾性ARF据病变部位可分为四种：肾小 管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性ARF。在临床表现上，肾小管性及肾间质性ARF有很 多相似处，而肾小球性及肾血管性ARF也十分相 似，故下文就将它们分成两组做鉴别。,急性肾衰竭的诊断思路,常见的肾性ARF据病变部位可分为四种：肾小急性肾衰竭的诊断, 基础肾脏病病因ATN及急性间质性肾炎（AIN）常有明确病因。 ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因，再结合临床表现，确能帮助诊断。肾小球或肾血管性ARF多难找到明确病因。,急性肾衰竭的诊断思路, 基础肾脏病病因急性肾衰竭的诊断思路, 肾衰竭发生速度ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速（数小时 至数天）发生肾衰竭，而肾小球性ARF（如急 进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性ARF（如 肾脏小血管炎或微血管病）肾衰竭发生相对较 慢，常需数周时间。有专家认为，我国肾病学界1992年规定的ARF诊 断标准（SCr每日上升4488mol/L），恐只 能适用于肾小管及肾间质性ARF诊断，对肾小球 及肾血管性ARF，不能按此标准（SCr上升速 度）苛求。,急性肾衰竭的诊断思路, 肾衰竭发生速度急性肾衰竭的诊断思路, 肾小管功能损害 AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其它各种肾性ARF几无肾性尿糖出现。,急性肾衰竭的诊断思路, 肾小管功能损害急性肾衰竭的诊断思路, 尿蛋白排泄量除了非甾类消炎药导致的AIN外（该类药在导致 AIN的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d），其它AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。肾小球及肾血管性ARF病人，尿蛋白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。,急性肾衰竭的诊断思路, 尿蛋白排泄量急性肾衰竭的诊断思路, 急性肾炎综合征表现 AIN及ATN病人并不呈现急性肾炎综合征，而肾小球性（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性（如肾脏小血管炎）ARF病人几乎均有典型急性肾炎综合征表现。,急性肾衰竭的诊断思路, 急性肾炎综合征表现急性肾衰竭的诊断思路,上述各点可供临床鉴别时考虑，确切的鉴别诊 断当然仍需依赖肾穿刺病理检查。鉴别要点 肾小管性及肾间质性ARF 肾小球性及肾血管性ARF基础肾脏病病因 常有明确病因 多难找到明确病因肾衰竭发生速度 数小时至数天 数周肾小管功能损害 出现肾性尿糖 几乎无肾性尿糖出现尿蛋白排泄量 轻至中度 常较多急性肾炎综合征表现 无 有,急性肾衰竭的诊断思路,上述各点可供临床鉴别时考虑，确切的鉴别诊急性肾衰竭的诊断思, 原有肾病发展加重：LN 、特发性肾病综合征。 肾疾病治疗不当，如合并胃肠炎、过度利尿(老年) 大剂量NSAIDs类药物；肾缺血时使用ACEI。停用药物 后可以恢复。 诊断和治疗导致了ATN和ATIN、如抗生素、细胞毒、 药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等。 肾脏疾病并发恶性高血压。,3、判断CRF急性加重 -占ARF20%,血肌酐在数天内较原基础值上升50%，Ccr下降15%。,急性肾衰竭的诊断思路, 原有肾病发展加重：LN 、特发性肾病综合征。3、判断CR,常见的引起肾小管坏死的药物 氨基糖式类 头孢菌素类（第一代) 多肽类抗生素（万古霉素） 磺胺类 四环素类 两性毒素B 阿昔洛韦 利福平 非甾体类抗炎药 造影剂,急性肾衰竭的诊断思路,常见的引起肾小管坏死的药物急性肾衰竭的诊断思路,药物性肾损害的其他临床类型及引发药物 临床综合征 主要药物 肾前性ARF ACEI、NSAID 肾后性ARF 磺胺类、抗肿瘤的药物 血栓性微血管病 丝裂霉素C 慢性间质性肾炎 NSAID、青霉素类类、 头孢类、马兜铃酸 慢性肾衰 二性霉素、顺铂、环孢霉素 ANCA相关血管炎 丙基硫氧嘧啶,急性肾衰竭的诊断思路,药物性肾损害的其他临床类型及引发药物,4、ARF肾穿刺活检指征 对临床判断有困难的ARF，尤其怀疑为肾性ARF者，除典型的ATN外，均应积极行肾活检。有报道肾活检结果改变ARF的治疗方案达70%。 ARF原因不明,3-6周肾功能不恢复。 临床怀疑重症肾小球肾炎 临床表现符合ATN，但少尿超过2周 怀疑AIN，临床证据不充分 慢性肾脏疾病的基础上肾功能突然恶化 临床无法用单一的疾病解释ARF,急性肾衰竭的诊断思路,4、ARF肾穿刺活检指征 急性肾衰竭的诊断思路,5、判断ARF临床类型和合并症 临床类型: 少尿型：ARF尿量400ml/d。多为中毒和肾小球疾病所致,临床表现较轻,易被临床医生忽略。,急性肾衰竭的诊断思路,5、判断ARF临床类型和合并症 急性肾衰竭的诊断思路,5、判断ARF临床类型和合并症 常见合并症: 感染 电解质紊乱 代谢性酸中毒 消化道出血 ARDS MODS,急性肾衰竭的诊断思路,5、判断ARF临床类型和合并症急性肾衰竭的诊断思路,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用,急性肾衰竭的诊断思路课件,急性肾衰竭的诊断思路课件,急性肾衰竭的诊断思路课件,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平,3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,3发展修筑权救亡图存京张铁路,二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处,三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。,邮传部,万国邮联大会,三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会,2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。,台湾,出行,方式,多姿多彩,2电讯台湾出行方式多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。,串点成面握全局,串点成面握全局,急性肾衰竭的诊断思路课件,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,一、近代交通业发展的原因、特点及影响,2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,2特点,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽,急性肾衰竭的诊断思路课件,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是,2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,2. 右图是1909年民呼日报上登载的,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的,急性肾衰竭的诊断思路课件,典题例析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A,典题例析 例2(2010福建高考)上海是近,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(),急性肾衰竭的诊断思路课件,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应图说历,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说,