急性肾炎和肾病综合征全面版课件.pptx
1,急性肾炎和肾病综合征,第1页/共104页,1急性肾炎和肾病综合征第1页/共104页,第1页/共104页,第2页/共104页,第1页/共104页第2页/共104页,概述,AGN和NS的患病率，发病情况,第2页/共104页,第3页/共104页,概述AGN和NS的患病率，发病情况 第2页/共104页第3页,急性肾小球肾炎肾病综合征,第3页/共104页,第4页/共104页,急性肾小球肾炎第3页/共104页第4页/共104页,概述,AGN和NS的患病率，发病情况,第4页/共104页,第5页/共104页,概述AGN和NS的患病率，发病情况 第4页/共104页第5页,Acute glomerulonephritis(AGN),急性肾小球肾炎,第5页/共104页,第6页/共104页,Acute glomerulonephritis(AGN),目的要求,掌握急性肾炎的病因及发病机理掌握急性肾炎的临床表现（典型和严重表现）掌握重症急性肾炎的处理熟悉急性肾炎与病毒性肾炎、膜增生性肾炎、IgA肾病、急进性肾炎等疾病的鉴别诊断,第6页/共104页,第7页/共104页,目的要求掌握急性肾炎的病因及发病机理第6页/共104页,加用免疫抑制剂：CTX，VCR病 理 生 理非典型病例（大量蛋白尿型）第101页/共104页无效：对足量激素8周治疗尿蛋白仍+，为无效 。有关的实验检查难点：重症病例的治疗，高血压脑病、急性肾功能不全、严重循环充血的治疗及处理原则慢性肾炎：据病史体检，实验室检查，腹部B超可以鉴别。速尿 25mg/(kg.,重点和难点,重点：本病的一般病例及严重病例的临床表现及其产生机理难点：重症病例的治疗，高血压脑病、急性肾功能不全、严重循环充血的治疗及处理原则,第7页/共104页,第8页/共104页,加用免疫抑制剂：CTX，VCR重点和难点重点：本病的一般病例,急性肾小球肾炎,定义,AGN，指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变，临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现，预后良好，但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或ARF。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为APSGEN，即通常临床所谓的急性肾炎。,第8页/共104页,第9页/共104页,急性肾小球肾炎 定义,病 因,细菌：A组溶血性链球菌的某些致肾炎菌株病毒：巨细胞、乙肝病毒等其他：支原体等,第9页/共104页,第10页/共104页,病 因细菌：A组溶血性链球菌的某些致肾炎菌株第9页/共1,发病机制,链球菌致肾炎菌株Ag,少尿无尿,水肿，高血压,蛋白尿血尿 管型尿,第10页/共104页,第11页/共104页,发病机制链球菌致肾炎菌株Ag免疫复合物激活补体肾小球炎性改,病理,第11页/共104页,第12页/共104页,病理第11页/共104页第12页/共104页,病 理,毛细血管内增生性肾小球肾炎光镜：内皮细胞、系膜细胞增生、肿胀，系膜基质增多，中性粒细胞浸润，严重时可有“新月体”形成电镜：上皮细胞下“驼峰样”电子致密物沉积免疫荧光：IgG、C3沉积,第12页/共104页,第13页/共104页,病 理 毛细血管内增生性肾小球肾炎第12页/共104页第,AA：入球小动脉EA：出球小动脉EGM：肾小球外系膜PE：壁层上皮细胞PO：足突细胞GBM：肾小球基底膜F：足突US：尿液腔M：系膜PT：近曲小管MD：致密斑G：颗粒细胞N：交感神经E：内皮细胞,第13页/共104页,第14页/共104页,AA：入球小动脉第13页/共104页第14页/共104页,PO： 足突细胞 podocyte GBM：肾小球基底膜 glomerular basement membrane M：系膜 mesangial cell MM：系膜基质 mesangial matrix E：内皮细胞 fenestrated endothelium,第14页/共104页,第15页/共104页,第14页/共104页第15页/共104页,肾脏肾小球肾炎的大体表现,第15页/共104页,第16页/共104页,肾脏肾小球肾炎的大体表现第15页/共104页第16页/共10,病理,正常肾小球,急性肾小球肾炎,光镜,第16页/共104页,第17页/共104页,病理正常肾小球急性肾小球肾炎光镜第16页/共104页第17页,白细胞渗出,肾小球细胞弥漫增生性改变,肾小球基底膜断裂,肾小球系膜细胞增多，基质增宽,第17页/共104页,第18页/共104页,白细胞渗出肾小球细胞弥漫增生性改变肾小球基底膜断裂肾小球系膜,新月体肾炎,第18页/共104页,第19页/共104页,新月体肾炎第18页/共104页第19页/共104页,病理,基底膜与脏层上皮细胞之间见高密度，大团块驼峰状(hump)电子致密沉积物,电镜,第19页/共104页,第20页/共104页,病理基底膜与脏层上皮细胞之间见高密度，电镜第19页/共104,病理,第20页/共104页,第21页/共104页,病理第20页/共104页第21页/共104页,病理,IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，呈颗粒状荧光,免疫荧光,第21页/共104页,第22页/共104页,病理IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，呈颗粒状荧光 免疫,肾小球免疫荧光染色，呈不同的形状,第22页/共104页,第23页/共104页,肾小球免疫荧光染色，呈不同的形状第22页/共104页第23页,临床表现（一）,前驱感染(Prodromic infection)秋冬季呼吸道感染为主（6-12天，平均10天）夏秋季皮肤感染多见（14-28天，平均20天）,第23页/共104页,第24页/共104页,临床表现（一）前驱感染(Prodromic infectio,急性肾小球肾炎,临床表现,前驱感染,第24页/共104页,第25页/共104页,急性肾小球肾炎临床表现 前驱感染,肾小球肾炎前驱感染的表现,第25页/共104页,第26页/共104页,肾小球肾炎前驱感染的表现第25页/共104页第26页/共10,临床表现（二）,典型表现 (typical manifestation)1、水肿 70%有水肿，一般仅累及眼睑 及颜面部，为非凹陷性 2、血尿 5070%有肉眼血尿 3、蛋白尿 程度不等，病理上常呈严重 系膜增生 4、高血压 3080%病例有血压增高 5、尿量减少 肉眼血尿严重者可伴排尿 困难,第26页/共104页,第27页/共104页,临床表现（二） 典型表现第26页/共104页第27页/共10,水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数,年龄 正常尿量 少尿 无尿 婴儿 400-500 200 幼儿 500-600 200 30-50 学龄前 600-800 300 学龄儿 800-1400 400 单位：ml,第27页/共104页,第28页/共104页,水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少,第28页/共104页,第29页/共104页,第28页/共104页第29页/共104页,肾小球肾炎尿液颜色的大体改变,第29页/共104页,第30页/共104页,肾小球肾炎尿液颜色的大体改变第29页/共104页第30页/共,电镜扫描 尿红细胞形态,第30页/共104页,第31页/共104页,电镜扫描 尿红细胞形态第30页/共104页第31页/共,临床表现（三）,严重表现(Serious manifestation)循环充血 “心衰”征象 高血压脑病剧烈头痛 恶心呕吐 惊厥昏迷 急性肾功能不全 少尿 氮质血症 电解质紊乱,呼吸困难, 肺底湿罗音心脏扩大, 心率增快肝肿大,第31页/共104页,第32页/共104页,临床表现（三）严重表现(Serious manifestat,严重循环充血原因：水钠潴留，血浆容量增加表现：轻者呼吸急促，肺部湿啰音重者呼吸 困难、端坐呼吸，颈静脉怒张频咳、 吐粉红色泡沫痰、两肺满布湿啰音、 心脏扩大、甚至出现奔马律、肝大 而硬、水肿加剧,第32页/共104页,第33页/共104页,第32页/共104页第33页/共104页,高血压脑病原因：血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑 血管高度充血，而致脑水肿表现：常发生在疾病早期，血压往往在 150160/100110以上表现为头 痛、恶 心、呕 吐、复视、或一过性 失明，严重 者可出现惊厥、昏迷,第33页/共104页,第34页/共104页,第33页/共104页第34页/共104页,急性肾功能不全,肾小球滤过率下降,急性肾衰竭,少尿或无尿,氮质血症,代谢性酸中毒,电解质紊乱,第34页/共104页,第35页/共104页,肾小球滤过率下降 急性肾衰竭 少尿或无尿 氮质血症 代谢性,临床表现（四）,不典型表现 (Atypical manifestation)无症状病例无临床症状,有尿改变,补体C3下降肾外症状型水肿,高血压等表现明显尿改变轻微肾病综合征型大量蛋白尿肾活检病理改变类似典型病例,第35页/共104页,第36页/共104页,临床表现（四）不典型表现 (Atypical manife,实 验 室 检 查,尿常规血常规 肾功能血沉ASO血补体（C3下降）,变形红细胞,第36页/共104页,第37页/共104页,实 验 室 检 查尿常规变形红细胞第36页/共104页第37, 血 尿： +, ESR：显著，代表疾病的活动性， 2-3m恢复，增高程度与疾病严重度无关, ASO：10-14d开始升高，3-5w高峰，3-6m恢复, C3：2周内，6-8w恢复, 尿蛋白： +,实验室检查,第37页/共104页,第38页/共104页, 血 尿： + ESR：显著，代表疾病的活动,有关的实验检查,尿化验： 蛋白、RBC或管型,第38页/共104页,第39页/共104页,有关的实验检查,有关的实验检查,尿化验： 蛋白、RBC或管型,第39页/共104页,第40页/共104页,有关的实验检查,诊 断,前驱链球菌感染史临床症状：血尿、水肿、高血压等实验室检查：尿检、ASO 、C3等,第40页/共104页,第41页/共104页,诊 断前驱链球菌感染史第40页/共104页第41页/共1,鉴 别 诊 断,非典型病例（大量蛋白尿型） 非链球菌感染肾炎（病毒性） 原发性肾炎 全身性疾病（SLE，APN，乙肝肾） 慢肾急发 急进性肾炎 尿路感染,第41页/共104页,第42页/共104页,鉴 别 诊 断 非典型病例（大量蛋白尿型）第41页/共10,鉴别诊断,第42页/共104页,第43页/共104页,鉴别诊断 第42页/共104页第43页/共104页,治疗,治疗原则及程序 本病为自限性疾病，无特效治疗，主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大），防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。,第43页/共104页,第44页/共104页,治疗 治疗原则及程序 第43页/共104页第44页/共10,治 疗（一）,一般治疗休息（约2周）：水肿退，血压降，血尿消饮食：低盐抗感染青霉素对症治疗利尿（速尿，双氢克尿噻）降压 （心痛定，利血平，SQ14225）,第44页/共104页,第45页/共104页,治 疗（一）一般治疗第44页/共104页第45页/共10,饮食,基础治疗,对水肿及高血压者限盐及水。食盐60mg/(kg.d)为宜，水分以不显性失水加尿量计算,治疗,第45页/共104页,第46页/共104页,饮食 基础治疗对水肿及高血压者限盐及水。食盐60mg/(kg,治疗,抗感染治疗,青霉素,有感染灶时用青霉素1014天,第46页/共104页,第47页/共104页,治疗抗感染治疗青霉素有感染灶时用青霉素1014天第46页/,治疗,对症治疗,利尿,降压,氢氯塞嗪12 mg/(kg.d)(口服）速尿 25mg/(kg.d)（口服）,硝苯地平0.25 mg/(kg.d)(口服）卡托普利0.30.5 mg/(kg.d)(口服）,第47页/共104页,第48页/共104页,治疗对症治疗利尿降压氢氯塞嗪12 mg/(kg.d)(口服,治疗（二）,严重病例治疗,严重循环充血,高血压脑病,急性肾衰,速尿、硝普钠、腹膜透析或血液滤过治疗,硝普钠,（见急性肾衰节，需过三关:液体关，高钾关，感染关）,第48页/共104页,第49页/共104页,治疗（二）严重病例治疗严重循环充血高血压脑病急性肾衰速尿、硝,预后和预防,急性期预后好，95%完全恢复,防治感染是预防的根本,第49页/共104页,第50页/共104页,预后和预防 急性期预后好，95%完全恢复 防治感染是预防的根,肾病综合征,（nephrotic syndrome),第50页/共104页,第51页/共104页,肾病综合征（nephrotic syndrome)第50页/,目的要求掌握该病发病机理及病理生理掌握原发性肾病综合征的分型（临床，激素治疗效应，病理分型）掌握该病临床表现，并发症，诊断及治疗,第51页/共104页,第52页/共104页,目的要求第51页/共104页第52页/共104页,重点和难点重点：本病的病理生理，临床表现，诊断治疗，并发症难点：该病的临床与病理分型,第52页/共104页,第53页/共104页,重点和难点第52页/共104页第53页/共104页,（一）定义 是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症侯群。,第53页/共104页,第54页/共104页,（一）定义第53页/共104页第54页/共104页,临床特点：,大量蛋白尿：尿蛋白0.05g/kg/d,成人低白蛋白血症：血浆白蛋白3g/dl高胆固醇血症：高度水肿,第54页/共104页,第55页/共104页,临床特点：大量蛋白尿：尿蛋白0.05g/kg/d,成人,病因和发病机制,病因不明发病机制与T细胞功能紊乱有关细胞因子（IL-2，6，8）有遗传基础与HLA相关裂隙膜分子的变化,第55页/共104页,第56页/共104页,病因和发病机制病因不明第55页/共104页第56页/共104,发 病 机 制,静电屏障机制 细胞免疫紊乱 免疫复合物肾炎,第56页/共104页,第57页/共104页,发 病 机 制 静电屏障机制第5,病 理 生 理,大量蛋白尿：(MW=70000-150000),210 g / day低蛋白血症：抗利尿激素，醛固酮、利钠素 脂代谢紊乱 IgG、B因子和补体丢失 抗凝血酶等导致血栓形成水 肿： 多因素作用致排钠障碍高脂血症 ： 肝脏脂蛋白代偿合成增加 尿脂蛋白酶丢失增多,第57页/共104页,第58页/共104页,病 理 生 理大量蛋白尿：(MW,正常与肾病综合征情况下白蛋白代谢,第58页/共104页,第59页/共104页,正常与肾病综合征情况下白蛋白代谢第58页/共104页第59页,肾小球基底膜通透性,漏出蛋白,脂尿,高胆固醇血症,蛋白尿,低蛋白血症,脂蛋白合成,肝脏合成蛋白质,血浆胶体渗透压,有效血循环量,水分潴留在组织间隙内,醛固酮,抗利尿激素,肾小球滤过率,肾小管对水、钠回吸收（水、钠潴留）,原尿生成,少尿,水肿,肾病综合征的病理生理与临床关系,第59页/共104页,第60页/共104页,肾小球基底膜通透性漏出蛋白脂尿高胆固醇血症蛋白尿低蛋白血症,大量蛋白尿,微小病变 选择性蛋白尿 MW=70000150000道尔顿白蛋白为主非微小病变 非选择性蛋白尿 MW150000道尔顿IgM a2巨球蛋白 纤维蛋白原 高密度脂蛋白,第60页/共104页,第61页/共104页,大量蛋白尿微小病变 第60页/共104页第61页/共104,大量蛋白尿,转铁蛋白铜蓝蛋白锌结合蛋白25羟骨化醇结合蛋白甲状腺素结合蛋白皮质醇结合蛋白免疫球蛋白、补体B因子前列腺素结合蛋白、抗凝血酶III脂蛋白酶,第61页/共104页,第62页/共104页,大量蛋白尿转铁蛋白第61页/共104页第62页/共104页,高脂血症,胆固醇血症 ：明显增高高甘油三酯 ：个体差异大极低密度和低密度脂蛋白： 早期增高,第62页/共104页,第63页/共104页,高脂血症胆固醇血症 ：明显增高第62页/共104页第63页/,高脂血症,肾小球硬化增加血小板凝聚，促进血栓形成动脉粥样硬化,第63页/共104页,第64页/共104页,高脂血症肾小球硬化第63页/共104页第64页/共104页,分 型,临床分型 病理分型 激素分型,第64页/共104页,第65页/共104页,分 型 临床分型第64页/共104页第65页/共104页,临床分型,原发性 90%单纯性肾病 ：三高一低肾炎性肾病：三高一低外，还有至少以下之一血尿：RBC大于10/HP高血压氮质血症：BUN大于血补体CH50，C3反复下降继发性：SLE，APN，乙肝肾先天性：较少见,第65页/共104页,第66页/共104页,临床分型原发性 90%第65页/共104页第66页/共1,病理分型,微小病变(MCNS)非微小病变局灶节段性肾小球硬化(FSGS) 系膜增生性肾炎(MsPGN)膜性肾病(MN)膜增生性肾炎(MPGN)毛细血管内增生性肾炎（EnPGN),第66页/共104页,第67页/共104页,病理分型微小病变(MCNS)第66页/共104页第67页/共,激素分型,激素敏感：8周内尿蛋白转阴激素部分敏感：8周内水肿退，尿蛋白+激素耐药：8周尿蛋白+（激素依赖，反复与复发，频复发）,第67页/共104页,第68页/共104页,激素分型激素敏感：8周内尿蛋白转阴第67页/共104页第6,足突细胞,第68页/共104页,第69页/共104页,足第68页/共104页第69页/共104页,足突细胞的超微机构,第69页/共104页,第70页/共104页,足第69页/共104页第70页/共104页,MCD 微小病变,第70页/共104页,第71页/共104页,MCD 微小病变第70页/共104页第71页/共104,FSGS（局灶性节段性肾小球硬化）,第71页/共104页,第72页/共104页,FSGS第71页/共104页第72页/共104页,MN 膜性肾病,第72页/共104页,第73页/共104页,MN 膜性肾病第72页/共104页第73页/共104页,MPGN（膜增生性肾小球肾炎）,第73页/共104页,第74页/共104页,MPGN第73页/共104页第74页/共104页,临床表现,病前常有感染水肿为主要表现,第74页/共104页,第75页/共104页,临床表现病前常有感染第74页/共104页第75页/共104页,肾病病人浮肿表现,第75页/共104页,第76页/共104页,肾病病人浮肿表现第75页/共104页第76页/共104页,临床表现,1.浮肿 是最常见临床表现,多为全身性，首先是眼睑、颜面，以晨起为重，渐波及全身，浮肿随体位而变动。 下肢浮肿为凹陷性2.严重者可有胸水，腹水，男孩可见阴囊水肿3.尿少4.肾炎性肾病患儿可有血尿和高血压5其它：腹泻，面色苍白，精神萎靡,第76页/共104页,第77页/共104页,临床表现1.浮肿 是最常见临床表现,多为全身性，首先是眼睑、,并发症,1.感染：临床以皮肤、呼吸道、腹膜炎、尿路感染多见。 2.低血容量休克及肾衰 。 3.肾小管功能紊乱。 4.蛋白质热卡营养不良。 5.微量元素缺乏，铜，铁、锌， 6.内分泌功能紊乱，如生长迟缓， 肾性骨病。 7.高凝状态和血栓栓塞。,第77页/共104页,第78页/共104页,并发症1.感染：临床以皮肤、呼吸道、腹膜炎、尿路感染多见。第,实验室检查,尿常规：蛋白定性+，尿蛋白定量,是主要诊断依据。目前提议用，尿蛋白/尿肌肝为肾病范围的蛋白尿。肾炎性肾病患儿可见红细胞及管型血浆白蛋白2.53g/dl，白蛋白/球蛋白比例倒置，2、球蛋白和纤维蛋白原增加，球蛋白下降，血沉增快血清胆固醇增高肾功能:可有暂时氮质血症血清补体：肾炎性肾病时降低,第78页/共104页,第79页/共104页,实验室检查尿常规：蛋白定性+，尿蛋白定量,是主要诊断依,诊 断,四大特征：三高一低（一高一低为主）大量蛋白尿：定性 + + 定量 24H尿蛋白大于 或大于低蛋白血症：血浆白蛋白小于30g/L(儿童) 小于25g/L(婴幼儿)高脂血症： 胆固醇大于5.7mmol/L(儿童) 大于5.2mmol/L(婴幼儿)不同程度的水肿,第79页/共104页,第80页/共104页,诊 断 四大特征：三高一低（一高一低为主）第79页/共104,鉴别诊断,急性肾炎：部分病人表现有大量蛋白尿 ，胆固醇增高。IgA肾病：部分病人表现血尿加蛋白尿，需作肾活检。狼疮肾炎：借助狼疮血清血检查确诊紫癜肾炎：追问病史，肾活检。慢性肾炎：据病史体检，实验室检查，腹部B超可以鉴别。,第80页/共104页,第81页/共104页,鉴别诊断急性肾炎：部分病人表现有大量蛋白尿 ，胆固醇增高。第,治疗,几个概念：1.复发：尿蛋白由阴转阳3次/1周。2.频复发：半年内病情复发2次，一年内3次。3.激素依赖：对足量激素敏感，但减量或停药2周内尿蛋白又+，恢复用量 或再次开始治疗依然有效，如此3次。,第81页/共104页,第82页/共104页,治疗 几个概念：第81页/共104页第82页/共104页,疗效判断,完全缓解：加用激素治疗后消肿，尿蛋白转阴，为临床缓解。部分缓解：消肿，尿蛋白减为+-+，不能转阴者，无效：对足量激素8周治疗尿蛋白仍+，为无效 。基本治愈：停用激素治疗3年以上，病情维持持续缓解者。治愈：停服激素治疗5年以上未复发者.,第82页/共104页,第83页/共104页,疗效判断完全缓解：加用激素治疗后消肿，尿蛋白转阴，为临床缓解,一般治疗,休息和生活：高度水肿、并发感染需卧床休息。注意预防感染，避免与水痘，麻疹病人接触，病程中不宜接种疫苗。饮食：低盐，供给热量充足的低蛋白，低脂肪饮食。蛋白质，补充足够的钙剂及维生素D和各种微量元素,第83页/共104页,第84页/共104页,一般治疗休息和生活：高度水肿、并发感染需卧床休息。注意预防感,对症治疗,1）利尿剂：对高度水肿，尿少，高血压，可应用利尿剂，双氢克尿噻和安体舒通1-2mg/kg/d，速尿1-2mg/kg 2）白蛋白的使用：当高度水肿，尿少，血浆白蛋白1g/dl可静点 3）低分子右旋糖酐：5ml/kg次，静脉输注，可降低血液粘滞性 4）输注血浆、人血丙球蛋白等，用于反复感染的患者,第84页/共104页,第85页/共104页,对症治疗1）利尿剂：对高度水肿，尿少，高血压，可应用利尿剂，,药物治疗,1糖皮质激素：诱导肾病缓解的首选药 A .用激素前的准备： 1)控制感染，感染控制后再开始治疗； 2)稳定血压，血压稳定后再开始激素治疗； 3)完成各项化验检查，诊断明确； 4)对有高凝状态的患儿，激素治疗前先加用抗凝药； 5)完成PPD,对阳性者，同时服用雷米封。,第85页/共104页,第86页/共104页,药物治疗1糖皮质激素：诱导肾病缓解的首选药第85页/共104,激素治疗(一),激素使用阶段诱导缓解：强的松巩固阶段：间歇用药或清晨顿服激素使用方法短程：强的松2mg/kg/d 4w 强的松 共8周,第86页/共104页,第87页/共104页,激素治疗(一)激素使用阶段第86页/共104页第87页/,激素治疗(二),激素使用方法中长程：强的松 4w后蛋白转阴，改强的松2mg/kg,隔日早餐后顿服，继用4周，以后每2-4周减量一次，直致停药，总疗程6-9个月,第87页/共104页,第88页/共104页,激素治疗(二)激素使用方法第87页/共104页第88页,阿斯匹林：12mg/kg.05g/kg/d,成人发 病 机 制 尿蛋白： +d,(总量40mg/d），疗程3-6个月。4、高血压 3080%病例有血压增高血清补体：肾炎性肾病时降低1)控制感染，感染控制后再开始治疗； 血 尿： +2）白蛋白的使用：当高度水肿，尿少，血浆白蛋白1g/dl可静点第102页/共104页 C3：2周内，6-8w恢复Acute glomerulonephritis(AGN)激素耐药：8周尿蛋白+心脏扩大、甚至出现奔马律、肝大4）输注血浆、人血丙球蛋白等，用于反复感染的患者,激素治疗(三),复发和反复的治疗延长强的松使用时间加用免疫抑制剂：CTX，VCR激素耐药的治疗延长强的松诱导期甲基强的松龙冲击加用免疫抑制剂：CTX，环孢霉素A，酶芬酸酯,第88页/共104页,第89页/共104页,阿斯匹林：12mg/kg. 激素治疗(三)复发和反复的治疗,，,甲基强的松龙冲击疗法 甲基强的松龙为高效、短作用制剂,有强大的抗炎、抑制免疫、改善肾功能的作用，适用于频复发、激素耐药。治疗剂量为15-30mg/kg.次，溶于10%葡萄糖溶液100ml中，1小时内滴入，每日1次，3次为1个疗程，间隔1-2周可重复第二、三个疗程。使用时注意其副作用，监测血压及血清电解质。,第89页/共104页,第90页/共104页,，甲基强的松龙冲击疗法第89页/共104页第90页/共104,免疫抑制剂 目的: 降低肾病的复发，使缓解期延长,指征：1）对激素治疗不敏感者。 2)频复发、激素依赖及出现严重 激素副作用的肾病综合征，,第90页/共104页,第91页/共104页,免疫抑制剂 目的: 降低肾病的复发，使缓解期延长,A.环磷酰胺：是免疫抑制剂中的首选药，分为口服和静脉给药，,口服：2.5mg/kg.d,每日一次，晨服，总计量180-200mg/kg.疗程约 23个月。 静脉：2次，溶于10%葡萄糖溶液中，静脉滴注，每月一次，疗程半年，或，每2周连用2天。 ，适用于激素耐药患者，疗效优于口服者。,第91页/共104页,第92页/共104页,A.环磷酰胺：是免疫抑制剂中的首选药，分为口服和静脉给药，,B.苯丁酸氮芥，0.10.2mg/kg.d,口服， 疗程总 计量10mg/kg。,C.雷公藤多甙片：1mg/kg.d,(总量40mg/d），疗程3-6个月。 D.硫唑嘌呤：1-3mg/kg.d, po，疗程3-6 个月。 E.环孢素：3-5mg/kg.d,po,疗程6个月， 需监测血药浓度。,第92页/共104页,第93页/共104页,B.苯丁酸氮芥，0.10.2mg/kg.d,口服,并发症的治疗,1）感染：选择有效的、肾毒性小的抗生素，给予足够剂量和足够疗程以控制感染。 2）低血容量休克：及时发现、及时治疗，静脉输注低分子右旋糖苷、生理盐水、等张含钠液，必要时给予静点氢化可的松。,第93页/共104页,第94页/共104页,并发症的治疗 1）感染：选择有效的、肾毒性小的抗生素，给予足,3).高凝状态和血栓栓塞并发症,A.抗凝剂：肝素100u/kg.d,2小时静脉输入，用药期间监测凝血酶原时间，现多采用低分子肝素,80u/kg,皮下注射。B.尿激酶：首剂40000u静脉滴注，以后改为20000u/d维持，期间监测纤维蛋白原。C.蝮蛇抗栓酶：u/次，溶于葡萄糖或生理盐水中，D.保肾康：剂量10-15mg/kg.d.E.血小板解聚剂：潘生丁：3mg/kg.d,（最大量150mg/d），分23次口服。 阿斯匹林：12mg/kg.次，qd。,第94页/共104页,第95页/共104页,3).高凝状态和血栓栓塞并发症A.抗凝剂：肝素100u/kg,4）其它药物:,1).免疫增强剂:用于反复感染的病人 .转移因子:1支/次,每周2次,疗程2-3个月. .胸腺肽:5mg/次,静脉滴注,疗程2-4周. 静注丙球:400mg/kg/次,每日1次,疗程5天. 2)降脂药:烟酸肌醇酯次,Tid.,第95页/共104页,第96页/共104页,4）其它药物:1).免疫增强剂:用于反复感染的病人,概述,AGN和NS的患病率，发病情况,第96页/共104页,第97页/共104页,概述AGN和NS的患病率，发病情况 第96页/共104页第9,重点和难点,重点：本病的一般病例及严重病例的临床表现及其产生机理难点：重症病例的治疗，高血压脑病、急性肾功能不全、严重循环充血的治疗及处理原则,第97页/共104页,第98页/共104页,重点和难点重点：本病的一般病例及严重病例的临床表现及其产生机,肾小球肾炎前驱感染的表现,第98页/共104页,第99页/共104页,肾小球肾炎前驱感染的表现第98页/共104页第99页/共10,临床表现（四）,不典型表现 (Atypical manifestation)无症状病例无临床症状,有尿改变,补体C3下降肾外症状型水肿,高血压等表现明显尿改变轻微肾病综合征型大量蛋白尿肾活检病理改变类似典型病例,第99页/共104页,第100页/共104页,临床表现（四）不典型表现 (Atypical manife,治疗（二）,严重病例治疗,严重循环充血,高血压脑病,急性肾衰,速尿、硝普钠、腹膜透析或血液滤过治疗,硝普钠,（见急性肾衰节，需过三关:液体关，高钾关，感染关）,第100页/共104页,第101页/共104页,治疗（二）严重病例治疗严重循环充血高血压脑病急性肾衰速尿、硝,激素分型,激素敏感：8周内尿蛋白转阴激素部分敏感：8周内水肿退，尿蛋白+激素耐药：8周尿蛋白+（激素依赖，反复与复发，频复发）,第101页/共104页,第102页/共104页,激素分型激素敏感：8周内尿蛋白转阴第101页/共104页第,对症治疗,1）利尿剂：对高度水肿，尿少，高血压，可应用利尿剂，双氢克尿噻和安体舒通1-2mg/kg/d，速尿1-2mg/kg 2）白蛋白的使用：当高度水肿，尿少，血浆白蛋白1g/dl可静点 3）低分子右旋糖酐：5ml/kg次，静脉输注，可降低血液粘滞性 4）输注血浆、人血丙球蛋白等，用于反复感染的患者,第102页/共104页,第103页/共104页,对症治疗1）利尿剂：对高度水肿，尿少，高血压，可应用利尿剂，,免疫抑制剂 目的: 降低肾病的复发，使缓解期延长,指征：1）对激素治疗不敏感者。 2)频复发、激素依赖及出现严重 激素副作用的肾病综合征，,第103页/共104页,第104页/共104页,免疫抑制剂 目的: 降低肾病的复发，使缓解期延长,急性肾炎和肾病综合征全面版课件,
