急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗现状与进展课件.ppt

急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗现状与进展,急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗现状与进展,急性肾功能衰竭的流行病学,急性肾功能衰竭（万人次年） 单纯肾功能衰竭 （死亡率 ） 血液透析治疗 肾病科 多器官功能衰竭 （死亡率 ） 持续血液滤过治疗 ,急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭（万人次年）,急性肾功能衰竭的流行病学,年 报道医院获得性肾功能障碍( )的发生率(内,外科病人)肾脏灌注不良、药物、手术和造影剂是最常见的诱因总病死率( 除外), 血 病死率,急性肾功能衰竭的流行病学年 报道医院获得性肾功能障碍(,急性肾功能衰竭的流行病学,的危险因素, 年龄、发病前肾功能障碍女性和黑人较低严重肾功能障碍患者的存活有好的趋势 , ;,急性肾功能衰竭的流行病学的危险因素, 年龄、发病前肾功能障碍,急性肾功能衰竭的流行病学,的病死率很高年来没有改变有很多肾脏替代的治疗技术常死于多器官功能衰竭是研究和争论的中心话题研究的主要内容有,急性肾功能衰竭的流行病学的病死率很高年来没有改变,肾脏替代治疗技术(),可供选择的 间断肾脏替代治疗() , ( ), ( ) 持续肾脏替代治疗() , , ( ),肾脏替代治疗技术()可供选择的,肾脏替代治疗技术(),透析器的特性对疗效的影响 生物相容性膜的选择 高通量膜()的选择剂量的选择( )与疗效 的溶质移动 的溶质移动,肾脏替代治疗技术()透析器的特性对疗效的影响,如何选择肾脏替代的方式?血流动力学稳定的危重病人, 有不同的看法, 是争论的焦点血流动力学不稳定的危重病人, 优先选择,如何选择肾脏替代的方式?,与 比较两种方法对预后的影响有很大困难, 最主要的是；部分危重病人不能耐受,因此, 组的病情更重, 死亡率高缺乏统一、标准的疾病危重程度分级体系,与,个已发表的 与 死亡率的对照研究用评分进行危重度分级两组间死亡率无显著差异 ， 。；：,个已发表的 与 死亡率的对照研究,个随机对照研究，病例 () (),个随机对照研究，病例,年汇萃分析( ) 个临床研究例, 包括个随机研究结果 与病死率无显著差异( , , ) ,年汇萃分析( ),但是,通过危重度校正, 组的死亡率较低( , , )对和营养不良的分组研究, 与无差异作者意见病人 方式的选择,由于现有资料的缺陷,不能证明那种更好, 需要大样本的随机对照研究 ,但是,通过危重度校正, 组的死亡率较低( , , ),结论 现有资料不能证明可以改善 病人的预后费用较高($日 $日)仍广泛用于危重病人的替代治疗,特别是大的教学医院,结论,的缺点需要受过训练的护士持续的抗凝治疗病人不能活动费用较高,的缺点,( ) 一种新的替代治疗方法日间的治疗血液和透析液流速在在中进行,( ),临床研究 与对比可以达到每日液体清除的目的血压稳定平均治疗时间 ( )肝素需要量 ( , )病死率组无显著差异,临床研究,作者认为减少了工作量, 个护士可以管理更多的病人的护士工作负担较重, 透析护士短缺 , ;,作者认为,腹膜透析( )常用于儿童液体和溶质移动的速度较慢适用于血流动力学不稳定的病人与其他替代方式比更简便易行价格便宜不需要抗凝不发达地区更为流行,腹膜透析( ),前瞻性、随机、对照研究例危重病人, 随机分为组和组病死率组明显高于组 ( ) 组酸碱和水电平衡纠正较快 , ; (),前瞻性、随机、对照研究,建议仅用于血流动力学不稳定的病人可用于血管通路不良的病人没有或设备的情况,建议,生物人工肾猪肾小管上皮细胞, 经体外培养, 种植在中空纤维膜上, 制成人工肾小管具有钠传递、维生素合成、糖原异生等代谢功能 的动物实验已经完成，可以改善动物血中细胞因子的水平和血流动力学 ， .,生物人工肾,生物人工肾已进入临床 期和临床 期实验病例报告 岁,男性组链球菌, 使用生物人工肾小时, 肾脏功能改善, 周后出院. , .,生物人工肾已进入临床 期和临床 期实验,透析器特性,透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的透析器的特性由膜材料决定与各种血液成分的相容性不同分子量毒素的通透性 不同膜材料构成的透析器, 生物相容性和通透性不同(如生物相容性膜 , 非生物相容性膜 , 高通量膜 等) 疗效? 预后?,透析器特性透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的,透析器特性,生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响,透析器特性生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响,透析器特性,上述个关于生物相容性膜()对预后影响的临床对照研究,有个显示好的疗效汇萃分析() 总数例, 与非生物相容性膜()相比,病死率无显著差异(比) .,透析器特性上述个关于生物相容性膜()对预后影响的临床对照研究,透析器特性,高通量膜( )是指具有高超滤系数( )的膜这种膜允许分子量较大的溶质随液体的移动而通过对中分子物质的清除率较高,而中分子物质在和中起重要作用是否有更好的疗效?,透析器特性高通量膜( )是指具有高超滤系数( )的膜,透析器特性,的毒素 ( )尿素；肌酐；胍类；同型半光氨酸；甲酚；草酸盐；磷 ( )微球蛋白；补体片段（、）；吲哚类；脂质；前列腺素；白三烯) ( ）；,透析器特性 的毒素,透析器特性,前瞻性，随机研究例随机分成高通量组和非高通量组存活率，肾功能恢复时间，透析时间均无显著差异 ，,透析器特性 前瞻性，随机研究,透析器特性,发现 病死率无显著差异组的死亡率大于组(无统计学意义)这说明可能有害,与抗菌素,氨基酸大量清除有关 .,透析器特性发现,溶质清除率终末期肾病病人()透析适宜性的判断尿素减少率() ( 透析器的尿素清除率, 透析时间, 尿素分布容积)尿素动力模型( ) 近年肾脏病医生对测量判断透析充分性,溶质清除率,首发国家肾脏基金透析预后质量指南( ; )提出透析充分性的指标 : ,首发国家肾脏基金透析预后质量指南( ; )提,蛋白代谢率不同血管通路的血流不良在时不同病人总体水()不同中分子毒素()与小分子毒素()相比在是溶质清除更重要的标志用于慢性的不一定适用于因此尿素的移动对评价透析充分性仍被广泛使用,透析的处方剂量与实际剂量有很大差异病人透析的实际比处方量低病人透析的实际比处方量低原因 各种因素导致透析中断,透析的处方剂量与实际剂量有很大差异,() () ( 仅有的治疗达到了的标准) ,() (), 不足的原因体重增加年轻男性平均动脉压低股静脉导管血流不足抗凝不充分血流量太低, 不足的原因,的问题必须在肌体稳定的状态下测定病情变化迅速分解代谢增加, 蛋白能量的营养不良,影响透析剂量透析相关因子( )增加蛋白的分解代谢尿素分布的容积与相当时细胞外液增加, 瘦肉减少,尿素分布容积的测量不准确,的问题,与病人的预后报道例危重病人治疗, 危重评分(个指标)评分居中的患者死亡率明显降低评分高者存活率低()评分低者存活率高() .,与病人的预后, , :,() () () () () ()() () () (),() () () () () , , :,低血压的发生率每日透析，常规透析（)少尿的发生率每日透析,常规透析的发生率每日透析,常规透析()呼吸衰竭的发生率每日透析,常规透析()神志改变的发生率每日透析,常规透析()胃肠道出血的发生率每日透析,常规透析(),低血压的发生率每日透析，常规透析（),主要通过对流的方式清除溶质滤器有较高的超滤系数滤器清除小分子物质与中分子和大分子物质一样()与一样, 的处方剂量与实际剂量有很大差异,有两个的研究 比较和高通量(超滤液), 术后 组存活率 组存活率 , .,有两个的研究,不同剂量的 治疗急性肾衰的预后,不同剂量的 治疗急性肾衰的预,研究设计分组,研究设计分组,病人特征,病人特征,生存曲线,第一组 ，第二组，第三组的生存率分别为，。,生存曲线 第一组 ，第二组，第三组的生存率分别为，,并发败血症者需要更高的剂量,无败血症 败血症 值第一组 () () 第二组 () () 第三组 () (),并发败血症者需要更高的剂量 无败血症,治疗参数及并发症,项目 第一组 第二组 第三组平均超滤率 () () ()平均血流量 () () ()平均治疗天数 () () ()出血 反复滤器凝血 血液通路功能不良 液体平衡错误,治疗参数及并发症 项目 第,:,?,:,讨论与结论,治疗剂量是影响急性肾衰预后的重要因素。对于，治疗剂量超滤量；对于平均的急性肾衰病人，尽早开始血液滤过，置换液量至少小时。技术并发症低的原因与下面因素有关： ：熟练的技术人员； ：仔细与精确的监测治疗过程。,讨论与结论治疗剂量是影响急性肾衰预后的重要因素。,治疗时推荐的剂量,? 超滤率 升天，在少尿或无尿后小时之内开始；如果 是败血症的一部分或治疗无败血症的，超滤量应该达到 天。,治疗时推荐的剂量 ?,多种因素影响预后的临床实验 病情的危重程度 不同的透析技术 研究设计的缺陷预后只与个因素有关病情治疗质量,多种因素影响预后的临床实验,有个里程碑式的的频率( )根据体重设定剂量生物人工肾脏是有希望的替代方法,但需要进一步的研究,有个里程碑式的,Summary,ARF预后的研究方向死亡率( Mortality ) All-cause Disease-specific透析相关的预后指标 ( Dialysis-related Surrogate Outcome ) Hemodynamic control Solute/Metabolic control Fluid control肾功能恢复时间,在院时间(Recovery of Renal Function, Length of Stay) Hospital Intensive Care Unit费用Costs Hospitalization cost Quality-adjusted life year生存质量(Quality-of-life) Short-term Long-term,SummaryARF预后的研究方向,