急性心肌梗死的规范化诊治课件.ppt
急性心肌梗死的诊断与治疗,急性心肌梗死的诊断与治疗,急性心肌梗死心电图的特征,心肌梗死的心电图表现为心肌除极和复极的异常，主要为病理性波的出现和的改变。.节段性.坏死、损伤及缺血改变同时存在 坏死型 波 损伤型 段抬高 缺血型 波倒置.特有的演变规律（动态变化）,急性心肌梗死心电图的特征心肌梗死的心电图表现为心肌除极和复极,心肌梗死的演变及分期,心肌梗死的演变及分期分期 时间 心电图表现早期（超急性期） 数分钟 抬高高大 无波急性期 小时日周 下降倒置 抬高下降 波出现近期（亚急期） 数周月 段正常 波、 波改变陈旧期（愈合期） 月后 正常或稍异常波,心肌梗死的演变及分期心肌梗死的演变及分期,心肌梗死心电图特征性演变,心肌梗死心电图特征性演变数minh数hd;w数wm3,坏死型波,、产生机制 正常的心室除极首先从室间隔开始，由心内膜下心肌向心外膜下心肌扩布，形成波群，在正常人，波群的前的向量大致指向左下方偏后。因此，当某一部分心肌坏死时，该处不会产生心电向量，综合向量将背离梗死区，因此在面对梗死区的导联上出现坏死型波或波，而对应导联上则出现波增高。虽尚有争论，但已得到广泛认可。波型心肌梗死透壁型心肌梗死无波型心肌梗死非透壁型心肌梗死 与心肌梗死部位、梗死范围、梗死心肌的厚度有关、 典型会出现波，标志着心肌梗死已经形成。、病理性波的诊断标准是：波时限，振幅。,坏死型波、产生机制,相关血管供血情况,前间壁由左前降支的间隔支供血。前壁主要由左前降支供血。前侧壁由左前降支的对角支或左回旋支（主要是钝缘支）供血。高侧壁由左回旋支或左前降支供血。广泛前壁由左主干或较粗大的左前降支供血。下壁由左前降支、左回旋支（左优势型）或右冠状动脉（右优势型）供血。正后壁由右冠状动脉（右优势型）或左回旋支（左优势型）,相关血管供血情况前间壁由左前降支的间隔支供血。,急性心肌梗死的定位诊断,阻塞的冠状动脉 梗死部位 导联左前降支（间隔支） 前间壁 （）左前降支（心尖） 前壁 左前降支、左回旋支 前侧壁 （、）左前降支、左回旋支 高侧壁 、（）左前降支 广泛前壁 、右冠状动脉或左前降支 下壁 、左回旋支 正后壁 右冠状动脉 右室 、 、右冠状动脉、左回旋支 下后壁 、（）仅供参考,急性心肌梗死的定位诊断 阻塞的冠状动脉,心电图诊断梗死相关动脉，对左前降支可靠性最大，正确率。对右冠状动脉次之，对左回旋支最差。前间壁和前壁导联能独立反映左前降支病变，右室导联可独立反映右冠状动脉病变，但左回旋支缺乏独立表现的部位导联。,心电图诊断梗死相关动脉，对左前降支可靠性最大，正确率。,左前降支近端（第一间隔支近侧）闭塞：心电图除广泛前壁心肌梗死图形外，因希浦系统供血受影响常可合并束支和分支阻滞，有时可合并二度型房室传导阻滞。除非及时进行再灌注治疗，泵衰竭和心源性休克发生率均较高。左前降支中段（第一间隔支远侧，对角支近侧）闭塞：也可表现为广泛前壁心肌梗死图形，因希浦系统供血未受影响，很少合并束支和分支阻滞，泵衰竭可能发生，但心源性休克较为少见，预后相对良好。,左前降支近端（第一间隔支近侧）闭塞：心电图除广泛前壁心肌梗死,左前降支近端闭塞常表现为导联段抬高（敏感性为），左前降支近端闭塞还可出现以下改变：导联段抬高（敏感性为，特异性为）；侧壁导联原有的间隔性波消失（敏感性，特异性为）； 导联段压低（敏感性，特异性为）；右束支传导阻滞（敏感性，特异性为）。前壁急性心肌梗死导联段无抬高，这是由于导联面对的右侧间隔旁区由左前降支的间隔支和右冠状动脉的圆锥支双重血液供血。、导联段抬高伴有导联段压低，提示左回旋支的钝缘支闭塞。,左前降支近端闭塞常表现为导联段抬高（敏感性为），,急性心肌梗死的规范化诊治课件,如何测量段抬高或压低的幅度？,急性心肌梗死的规范化诊治课件,段呈水平下移时，测量段水平部与起始部的垂直距离段呈非水平型下移时，在点后或处测量。,段呈水平下移时，测量段水平部与起始部的垂直距离,图 诊断依据,导联段压低。段抬高的幅度导联大于 导联。导联段压低导联段抬高比值小于。 右冠状动脉！,图 诊断依据导联段压低。,图 诊断依据：,，段抬高的幅度导联大于导联。，导联段在等电位线或抬高。，导联段压低导联段抬高比值 ，导联在等电位线或压低，波倒置。 左回旋支！,图 诊断依据：，段抬高的幅度导联大于导联。,右冠状动脉闭塞之鉴别点 ：,（）导联段压低。（）段抬高的幅度段导联大于导联。（）而是否是右冠近端或远端闭塞？应看是否有右室梗，关键是看导联抬高否。 .如导联段抬高大于，且波直立，就是近端闭塞。 . 如导联段在等电位线，波直立，则为远端闭塞。,右冠状动脉闭塞之鉴别点 ： （）导联段压低。,左回旋支闭塞之鉴别点：,段抬高幅度导联导联，左回旋支为梗死相关动脉，敏感性，特异性；段抬高幅度导联导联，左回旋支为梗死相关动脉，敏感性，特异性；、导联段抬高合并、导联段抬高提示左回旋支闭塞。导联段在等电位线或抬高。导联在等电位线或压低，波倒置。,左回旋支闭塞之鉴别点：,导联段压低导联段抬高（）比值 右冠状动脉近段（）比值 右冠状动脉远段（）比值 左回旋支 最高,导联段压低导联段抬高,心电图诊断心肌梗死的误区,. 导联呈型是正常的。. 额面电轴介于度，导联波 且 波幅度属于正常。.心脏横位可导致导联出现波，但导联通常正常。. 额面电轴介于度，导联在正常情况下可出现波。. 、导联的非病理性室间隔波且 波幅度。,心电图诊断心肌梗死的误区. 导联呈型是正常的。,.假阳性:()良性早期复极;();()预激； () 综合征； ()心肌炎或心包炎； ()肺栓塞； ()蛛网膜下腔出血； ()代谢异常，如高钾血症； () 点异常； ()导联错位或采用改良导联系统；()胆囊炎.假阴性:()陈旧性心梗遗留波和（或）段持续抬高;()起搏心律;(),.假阳性:()良性早期复极;();()预激； () 综合征,新的 诊断指南：,、心肌损伤标记物显著增高（、 ) 并且具有下述一项即可诊断 ） 新出现的病理性波 ） 动态改变 ） 典型胸痛症状 ） 心脏冠脉介入治疗后,新的 诊断指南：,需要强调的是 发生段升高、降低，波倒置等变化虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死。仅凭心肌标志物或影象学改变亦不能诊断（两者结合） .在临床上，已有段抬高和（或）出现病理性波的患者，应立即采取必要的诊治措施（溶栓或直接），而不必等待心肌标志物的检测结果 .共识建议用于诊断心肌梗死的标志物首选，其与核素和磁共振成像（）确定的梗死面积的相关性优于肌酸激酶（）和 .“后壁”一词曾用来反映比邻隔面的左心室基底段，现已不再使用，建议使用“下基底部”,需要强调的是,保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症,心肌梗死治疗原则,保护和维持心脏功能心肌梗死治疗原则,休息 急性期卧床休息，病情稳定尽早下床活 动。监测 综合心电监护，必要时进行血流动力学 监测。吸氧 护理 注意保持大便通畅、避免过度用力。阿司匹林 确诊后无禁忌症者立即给予嚼服阿司匹林，之后每日清晨顿服，长期坚持服用。,一、监护和一般治疗,休息 急性期卧床休息，病情稳定尽早下床活,的再灌注治疗方式,段抬高心肌梗死,溶栓,直接,溶栓后,的再灌注治疗方式 段抬高心肌梗死溶栓直接溶栓后,术前应当给予负荷剂量氯吡格雷，术前小时以上者，通常给予负荷剂量；小时以内者，为更快达到有效血药浓度，可给予负荷剂量。研究得出，服用负荷剂量氯吡格雷小时的血小板抑制率，相当于负荷剂量后小时的血小板抑制率，可更快地抑制血小板激活和聚集。患者进行直接时，在导管室应用受体拮抗剂是合理的；然而直接前常规应用受体拮抗剂的有效性目前尚未确定。有发展前景。,术前应当给予负荷剂量氯吡格雷，术前小时以上者，通常给予负荷,阿司匹林,阿司匹林的半衰期在分钟，但是对血小板的抑制作用能持续天左右，这是因为阿司匹林能乙酰化血小板环氧酶，使之不可逆的完全失活，直至新的血小板（生命周期为天左右）生成。因此大约每小时后，才有的血小板被恢复，而天后，则有的血小板恢复正常，所以每天只需服药一次就有效。,阿司匹林 阿司匹林的半衰期在分钟，但是对血小板的抑制作用能,氯吡格雷,氯吡格雷的血小板抑制高峰在用药后天。同阿司匹林一样，由于发生不可逆的血小板抑制，停药后血小板的恢复也较慢，需要新的血小板生成后才能恢复正常的凝血功能。因此，在大手术前氯吡格雷需停药至少天，以防止术中、术后额外的出血。然而，氯吡格雷的血浆半衰期很短（小时），血药浓度很快将至有效浓度以下。在紧急情况下，例如严重出血或紧急手术，停药数小时同时给予新鲜血小板输注，可保持患者的凝血功能。,氯吡格雷氯吡格雷的血小板抑制高峰在用药后天。同阿司匹林一样,替罗非班,替罗非班为一高效可逆性非肽类血小板表面糖蛋白()受体拮抗剂，可以作用于血小板聚集的最终共同通路:通过精氨酸 甘氨酸 门冬氨酸序列占据血小板 的交连位点,竞争性抑制凝血因子或血管假血友病相关因子介导的血小板聚集,抑制血小板的活化、黏附和聚集,从而达到最大限度的抗血小板作用。替罗非班半衰期为 ，起效快,给药后 对血小板抑制作用可达到,停药 后血小板功能即可恢复至基础值的,出血时间恢复正常。,替罗非班替罗非班为一高效可逆性非肽类血小板表面糖蛋白(),溶栓疗法,绝对禁忌症既往出血性脑卒中史个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件（不包括小时内）颅内肿瘤活动性出血，或出血素质（不包括月经来潮）可疑主动脉夹层脑血管结构异常个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤,溶栓疗法绝对禁忌症,溶栓疗法,相对禁忌症入院时严重且未控制的高血压( )或慢性严重高血压病史目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向近期（周）创伤史；近期（周）外科大手术；持续心肺复苏近期曾有不能压迫的血管穿刺妊娠或活动性消化性溃疡,溶栓疗法相对禁忌症,直接指标 根据冠状动脉造影直接判断间接指标 心电图抬高的段于小时内回降 胸痛小时内基本消失 小时内出现再灌注性心律失常 血清酶峰值提前出现（小时内）,药物溶栓治疗再通指标,直接指标 根据冠状动脉造影直接判断药物溶栓治疗再,药物治疗：,（）硝酸酯类药物：扩张小动静脉，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，直接扩冠。早期通常给与硝酸甘油静脉滴注小时， 开始。禁忌证：合并低血压（）或心动过速（心率），下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。,药物治疗：（）硝酸酯类药物：,药物治疗：,（）抗血小板治疗：,阿司匹林：抑制血小板内的环氧化酶使合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。急性期之间，天后小剂量维持。 噻氯匹定和氯吡格雷 ：抑制诱导的血小板聚集 。初始剂量，以后剂量维持 。,药物治疗：,药物治疗：,（）抗凝治疗：通过抑制凝血酶，抑制血栓形成。, 普通肝素：先静脉推注冲击量，继之以维持静脉滴注，每小时测定一次或，调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的倍。静脉肝素一般使用时间为小时，以后可改用皮下注射每小时次,注射天 。 低分子肝素：应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点。,药物治疗：（）抗凝治疗：通过抑制凝血酶，抑制血栓形成。,药物治疗：,（）受体阻滞剂：减慢心率，降低血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率。无禁忌症应及早常规应用。美托洛尔，常用的剂量为，每日或次；禁忌症为：心率秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良；哮喘病史；周围血管疾病；型糖尿病。,药物治疗：（）受体阻滞剂：减慢心率，降低血压和减弱心肌收,药物治疗：,（）血管紧张素转换酶抑制剂（）：通过影响心肌重塑、减轻心肌过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。小剂量开始逐渐加量。禁忌证：急性起收缩压）；双侧肾动脉狭窄；对类药物过敏；妊娠、哺乳期妇女。,药物治疗：（）血管紧张素转换酶抑制剂（）：通过影响心肌重塑,药物治疗：,（）钙拮抗剂：在治疗中不做为一线用药。地尔硫卓：对于无左心衰的非波患者，可以降低再梗死率。并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能不全的患者，可使用静脉地尔硫卓，如心率低于次分，应减量或停用。静脉滴注时间不应超过小时。后频发梗死后心绞痛以及对受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。禁忌：对于合并左心功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、收缩压者。,药物治疗：（）钙拮抗剂：在治疗中不做为一线用药。,药物治疗：,（）洋地黄制剂： 能使用洋地黄制剂？,药物治疗：（）洋地黄制剂：,可应用洋地黄的情况：,伴有肺水肿者。伴有房颤心率快者。.原有心功能不全一直使用洋地黄治疗者。.有明显的心功能不全，室性心律失常，其他药物治疗效果差并使心功能不全加重者。.原有心脏明显扩大及肥厚者，心梗后有心功能不全。并有室上性快速性心律失常而且有肺充血者。 当用则用，须慎用！,可应用洋地黄的情况：,非段抬高型治疗：,注意：不宜溶栓。其余治疗基本同段抬高型 。,非段抬高型治疗： 注意：不宜溶栓。,谢谢！,谢谢！,
