急性脑梗死的诊疗规范培训课件.ppt
急性脑梗死的诊疗规范,急性脑梗死的诊疗规范,几个概念,一.指南二.整合医疗途径三.诊疗规范 四.循证医学,急性脑梗死的诊疗规范,2,几个概念 一.指南急性脑梗死的诊疗规范2,一、指南（Guidline）,可靠可重复性花费-效果合适多学科、可操作、清楚临床可用灵活可更新 半年至两年适用于临床考核,急性脑梗死的诊疗规范,3,一、指南（Guidline） 可靠急性脑梗死的诊疗规范3,二、整合医疗途径（Integreted Care Pathways ICP）,即临床路径（Pathways） 指结构上多学科的医疗计划这个计划细化特定病人医疗的必须步骤，描述病人的预期预后（英国）,急性脑梗死的诊疗规范,4,二、整合医疗途径（Integreted Care Pathw,ICP是病人医疗过程的蓝皮书或线路图，是利用最佳资源限定病人最好顺序、时间安排和结局，安排来自于指南（加拿大）,急性脑梗死的诊疗规范,5,ICP是病人医疗过程的蓝皮书或线路图，是利用最佳资源限定病人,ICP主要任务是把指南上的任务分解到每一天，把整个医疗过程做个计划ICP起源美国，80年代末传入英国，最早用于冻伤病人,急性脑梗死的诊疗规范,6,ICP主要任务是把指南上的任务分解到每一天，把整个医疗过程做,临床路径框架,临床评价预后检查治疗用药活动病人教育出院计划病情变化,急性脑梗死的诊疗规范,7,临床路径框架临床评价急性脑梗死的诊疗规范7,三、诊疗规范,指南+临床路径,急性脑梗死的诊疗规范,8,三、诊疗规范 指南+临床路径急性脑梗死的诊疗规范8,四、 循证医学,循证医学是遵循证据的医学活动或方法，是遵循证据进行医学决策的方法学，或解读医学知识的方法学,急性脑梗死的诊疗规范,9,四、 循证医学 循证医学是遵循证据的医学活动或方法，是遵循,循证医学可分为五个等级,一级证据（A） 最高等级，最可靠，meta分析结果 规范化提供（100%可靠）二级证据（B） 标准RCT(80%)三级证据（C） 自身对照，不规范RCT（60%）四级证据（D） 介于三、五级之间五级证据（E） 最不可靠，专家观点，临床经验，循证医学不允许使用,急性脑梗死的诊疗规范,10,循证医学可分为五个等级 一级证据（A） 最高等级，最可靠，m,急性脑梗死分类,动脉粥样硬化性脑梗死心源性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭脑梗死其它原因脑梗死,急性脑梗死的诊疗规范,11,急性脑梗死分类动脉粥样硬化性脑梗死急性脑梗死的诊疗规范11,诊断,1.突发的或进展的局灶神经症状2.大部分患者意识是清醒的3.CT或MRI等影像学证据,急性脑梗死的诊疗规范,12,诊断1.突发的或进展的局灶神经症状急性脑梗死的诊疗规范12,鉴别诊断,脑出血急性或慢性硬膜下血肿脑瘤卒中脑炎、脑脓肿,急性脑梗死的诊疗规范,13,鉴别诊断脑出血急性脑梗死的诊疗规范13,起病时间判定,1.睡眠中起病者，以没有症状开始休息时算起2.如有一较轻症状随后渐重，以症状首发开始算3.第一次TIA缓解，第二次发作未缓解应从后者算起,急性脑梗死的诊疗规范,14,起病时间判定 1.睡眠中起病者，以没有症状开始休息时算起急性,规范化治疗,规范化治疗基于循证医学,急性脑梗死的诊疗规范,15,规范化治疗规范化治疗基于循证医学急性脑梗死的诊疗规范15,急性脑梗死循证医学证据,卒中医疗的组织机构溶栓治疗进行缺血性卒中的急诊评价急诊支持疗法和急性并发症的处理内科并发症的预防进行缺血性卒中的诊断性检查二级预防医疗的非技术方面,急性脑梗死的诊疗规范,16,急性脑梗死循证医学证据 卒中医疗的组织机构急性脑梗死的诊疗规,卒中医疗的组织机构,卒中单元A1 高度组织化，多学科医疗小组、护士、康复临床卒中指南 卒中治疗依据,急性脑梗死的诊疗规范,17,卒中医疗的组织机构 卒中单元A1 急性脑梗死的诊疗规范17,溶栓治疗,所有急性缺血性卒中病人评价是否适合溶栓B1适应证： 年龄75岁 无意识障碍，但椎基底动脉血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑 发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时 治疗前血压180/105mmHg以下,急性脑梗死的诊疗规范,18,溶栓治疗所有急性缺血性卒中病人评价是否适合溶栓B1急性脑梗死,CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期排除TIA无出血性疾病及出血素质患者或家属同意,急性脑梗死的诊疗规范,19,CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确,rt-PA3小时内，尿激酶6小时内C1 剂量尿激酶：常用量25100万u，加入生理盐水中静滴，30分钟滴完。t-PA0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静推10%（1min） ，余量60分钟滴完溶栓治疗24小时内不用溶栓，24小时后可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改维持量50-150mg/d,急性脑梗死的诊疗规范,20,rt-PA3小时内，尿激酶6小时内C1 急性脑梗死的诊疗规范,发病10分钟看到医生C115分钟看到神经科医生C125分钟完成CT检查C145分钟看到CT报告，监护下接受溶栓治疗C1不能溶栓通知病人家属转院C1,急性脑梗死的诊疗规范,21,发病10分钟看到医生C1急性脑梗死的诊疗规范21,急性缺血性卒中的急诊评估,神经科评价 有一份完整病史、体检和病历记录C1最初影像学检查应该接受CT或MRI检查24小时内C172小时内C17天内C1,急性脑梗死的诊疗规范,22,急性缺血性卒中的急诊评估 神经科评价 有一份完整病史、体检,急诊必须做的检查,ECG血糖C1血电解质C1全血细胞、血小板C1凝血检查C1,急性脑梗死的诊疗规范,23,急诊必须做的检查 ECG急性脑梗死的诊疗规范23,急诊支持治疗和急性并发证处理,1.所有病人做血氧饱和度检查（可测末稍血）C12.发病24小时内不给抗高血压药物，除非有溶栓、血压SBP220mmHg、DBP120mmHg、MAP130mmHg、肾功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血压脑病。B1,急性脑梗死的诊疗规范,24,急诊支持治疗和急性并发证处理 1.所有病人做血氧饱和度检查（,急性脑梗死的诊疗规范培训课件,4.静脉溶栓和溶栓30分钟不导尿 C15预防深静脉血栓和肺栓塞C1,急性脑梗死的诊疗规范,26,4.静脉溶栓和溶栓30分钟不导尿 C1急性脑梗死的诊疗规范2,急性缺血性卒中的诊断性检查,入院后立即给予非创伤性颈动脉影像C1,急性脑梗死的诊疗规范,27,急性缺血性卒中的诊断性检查入院后立即给予非创伤性颈动脉影像C,.抗血小板治疗,1.不溶栓病人24小时内使用阿司匹林B22.溶栓病人24小时后使用阿司匹林B23.出院时所有病人使用抗栓治疗（阿斯匹林、抵克力得、氯比格雷、潘生丁、法华令）A14.非瓣膜性房颤病人应接受法华令治疗A1,急性脑梗死的诊疗规范,28,.抗血小板治疗1.不溶栓病人24小时内使用阿司匹林B2急性脑,其它措施,1、常规建立静脉通道 给予生理盐水或乳酸Ringers溶液静点2、保持呼吸道通畅，监测血氧，对于轻-中度脑血管病者，血氧饱和度90%)，不常规给氧 SPO290%，给氧，24升/分钟。如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是PO260 mmHg或PCO250mmHg或明显的呼吸困难。软管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开,急性脑梗死的诊疗规范,29,其它措施1、常规建立静脉通道 给予生理盐水或乳酸Ringer,3、合理使用降压药物，发病3天内一般不用抗高血压药物，除非合并有：心肌梗死；梗死后出血；高血压脑病；主动脉夹层；肾功能衰竭；心脏衰竭。3天后按一般高血压处理。缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或平均动脉压(MAP)130mmHg，可用卡托普利、倍它乐克等。需溶栓治疗者，血压严格控制185/105mmHg。如果收缩压低于90mmHg，应予升压药,急性脑梗死的诊疗规范,30,3、合理使用降压药物，发病3天内一般不用抗高血压药物，除非合,4、抗感染，有感染的证据或明显的意识障碍时需使用抗生素5、血糖，高糖水平对卒中不利，如200mg给予胰岛素。血糖水平宜控制在6.9mmol/L，过高或过低均会加重缺血性脑损伤6、脑水肿：脑水肿高峰期为发病后2d5d。脱水药使用指征：较大的脑梗死；有头痛、呕吐等颅高压证据；出现意识障碍。脱水药包括甘露醇、复方甘油注射液和白蛋白,急性脑梗死的诊疗规范,31,4、抗感染，有感染的证据或明显的意识障碍时需使用抗生素急性脑,7、癫痫：首选苯二氮卓类，静脉给予安定(5mg 10mg，2min)，可反复应用，口服首选丙戊酸钠和卡马西平8、梗塞后出血：如为血肿，按脑出血处理，渗血不用特殊处理,急性脑梗死的诊疗规范,32,7、癫痫：首选苯二氮卓类，静脉给予安定(5mg 10mg，,9、抗凝剂：急性期抗凝治疗应用多年，一直存在争议，急性脑梗死不推荐常规立即使用抗凝剂指证：病史超过6小时，失去溶栓时机、进展性卒中、心源性脑栓塞目的：防止血栓扩展和新血栓形成。常用肝素（凝血酶原时间是正常值2-2.5倍）、低分子肝素及华法林(3-6mg)等,急性脑梗死的诊疗规范,33,9、抗凝剂：急性期抗凝治疗应用多年，一直存在争议，急性脑梗死,10、抗血小板治疗指征：无血小板功能低下，都可以使用抗血小板治疗。常用药物：阿斯匹林300mg/日；抵克力得250mg/日11、提高灌注压：指征：血压偏低；影像学符合分水岭梗塞；其它血流动力学障碍的证据。采用的方法有两类：扩溶剂、升压作用的中药参脉合剂,急性脑梗死的诊疗规范,34,10、抗血小板治疗指征：无血小板功能低下，都可以使用抗血小板,12、蛇毒类制剂指征：血浆中纤维蛋白原含量200mg/dl。日本生产东菱克栓酶、降纤酶、克塞灵可改善神经功能，减少复发，发病6小时内使用效果更佳,急性脑梗死的诊疗规范,35,12、蛇毒类制剂急性脑梗死的诊疗规范35,13、改善红细胞变形性：指征：病灶较小的有腔隙性梗塞、红细胞硬性增高、全血粘度增加。药物是己酮可可碱14、钙拮抗剂：首选静滴尼莫通，每日10mg，血压偏低或疑为血流动力学梗塞禁用尼莫通，可用氟桂嗪,急性脑梗死的诊疗规范,36,13、改善红细胞变形性：指征：病灶较小的有腔隙性梗塞、红细胞,15、兴奋性氨基酸拮抗剂：可静滴低浓度的硫酸镁或门冬氨酸钾镁16、自由基清除剂：维生素C3.0g/日17、寻找和祛除各种危险因素,急性脑梗死的诊疗规范,37,15、兴奋性氨基酸拮抗剂：可静滴低浓度的硫酸镁或门冬氨酸钾镁,医疗的非技术支持： 1. 病员的教育和支持 2.看护者的教育和支持,急性脑梗死的诊疗规范,38,医疗的非技术支持：急性脑梗死的诊疗规范38,End Thank you,急性脑梗死的诊疗规范,39,急性脑梗死的诊疗规,
