常见心律失常的诊断与治疗新版培训课件.ppt

常见心律失常的诊断与治疗新版,常见心律失常的诊断与治疗新版,前言,概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。,心律失常,心 律 失 常,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,异位心律,早搏：房性、交界性、室性心动过速：室上性、室性扑动和颤动：房性、室性,生理性：干扰及房室分离,病理性,传导途径异常预激综合征,窦房阻滞、房内阻滞房室阻滞 、室内阻滞,主动性,被动性：逸搏及逸搏心律,常见心律失常的诊断与治疗新版,2,前言概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。心律,心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化等电解质紊乱：低钾、低镁心功能不全：特别是心室功能不全心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增高药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿剂,心律失常,心律失常的常见原因及发病机理,常见心律失常的诊断与治疗新版,3,心律失常心律失常的常见原因及发病机理常见心律失常的诊断与治疗,判断心律失常是器质性或功能性的依据心脏有无器质性改变心律失常的种类与类型年龄症状电解质紊乱药物,心律失常,常见心律失常的诊断与治疗新版,4,心律失常常见心律失常的诊断与治疗新版4,以下的心律失常多为器质性室颤、室扑、室性自主心律、室速（尖端扭转型、多型性）多型性、多源、成串（对）室早度型以上的房室传导阻滞预激并房颤，房扑、紊乱性心房律窦性停搏、严重窦性心动过缓,心律失常,常见心律失常的诊断与治疗新版,5,以下的心律失常多为器质性心律失常常见心律失常的诊断与治疗新版,恶 性 心 律 失 常心室颤动室速窦性停搏度型以上的房室传导阻滞任何并发休克或心衰的心律失常,心律失常,常见心律失常的诊断与治疗新版,6,恶 性 心 律 失 常心律失常常见心律失常的诊断与治疗新版6,首选药物治疗还是非药物治疗伴有明显症状，通常可先用药物治疗，下列首选非药物治疗，或药物无效时用非药物治疗 伴有急性血液动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭，不论心律是室性、室上性或旁路折返，均应首选电击复律 伴有快速心室率，药物控制无效的房颤、房扑，如无近期动脉栓塞史，血钾不低，无洋地黄过量者，伴有心力衰竭者即刻电击复律，病情较稳定者可择期进行电击复律 反复发作的恶性室性心律失常，伴有休克或室颤，电击复律后选用ICD起搏器,心律失常,常见心律失常的诊断与治疗新版,7,首选药物治疗还是非药物治疗心律失常常见心律失常的诊断与治疗新,窦性心律和窦性心律失常,窦性心律心电图特征：通过心房激动产生的P波来推测窦房结的活动（窦房结电活动无波形）。P波规律出现；P波形态正常（在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置）；心率一般60100bpm. 心率100bpm称为窦性心动过速心率 60bpm称为窦性心动过缓,窦性心律失常,常见心律失常的诊断与治疗新版,8,窦性心律和窦性心律失常窦性心律心电图特征：通过心房激动产生的,窦性心律失常窦性心动过速,常见心律失常的诊断与治疗新版,9,窦性心律失常窦性心动过速常见心律失常的诊断与治疗新版9,窦性心律失常窦性心动过速,临床意义：运动、激动、烟酒茶咖啡、发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等治疗：针对病因及诱发因素必要时使用受体阻滞剂,常见心律失常的诊断与治疗新版,10,窦性心律失常窦性心动过速临床意义：运动、激动、烟酒茶咖啡,严重的窦缓(心率40bpm很少见）,窦性心律失常窦性心动过缓,常见心律失常的诊断与治疗新版,11,严重的窦缓(心率40bpm很少见）窦性心律失常窦性心动,窦性心律失常窦性心动过缓,临床意义：健康人、运动员、睡眠、低温、甲减、颅内疾患、阻塞性黄疸、 药物等治疗：无症状者无需处理；有症状者应用抑制迷走神经或兴奋交感神经的药物；严重者植入心脏起搏器,常见心律失常的诊断与治疗新版,12,窦性心律失常窦性心动过缓临床意义：健康人、运动员、睡眠、,儿童心电图表现为显著的窦性心律不齐，属于儿童心电图常见现象（无须处理）。,窦性心律失常窦性心律不齐,同一导联P-P间期差异0.12s为窦性心律不齐,常见心律失常的诊断与治疗新版,13,儿童心电图表现为显著的窦性心律不齐，属于儿童心电图常见现,窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起P波之间的停搏。停搏与P-P 间期呈倍数关系。,窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的 2倍）,窦性心律失常窦房阻滞,常见心律失常的诊断与治疗新版,14,窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起P波之间,窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长的停搏，停搏时间与P-P周期长度无倍数关系,窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏,窦性心律失常窦性停搏,常见心律失常的诊断与治疗新版,15,窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长的停搏，,窦性心律失常窦房阻滞和窦性停搏,意义：可为功能性或器质性病变治疗原则：同窦性心动过缓,常见心律失常的诊断与治疗新版,16,窦性心律失常窦房阻滞和窦性停搏意义：可为功能性或器质性病,病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome SSS）是窦房结器质性病变导致功能异常，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常引起多种心律失常，常引起头昏、黑蒙、晕厥等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。SSS心电图特征：持续性窦性心动过缓50bpm；窦房阻滞、窦性停搏；交界性或室性逸搏心律；在心动过缓基础上发生快速性心律失常，阵发性心房扑动和心房颤动。最常见的心电图为不适当的、持续性的、常为严重的窦性心动过缓。,窦性心律失常病窦综合征,常见心律失常的诊断与治疗新版,17,病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome S,窦性心律失常病态窦房结综合征,治疗：1、无心动过缓相关症状者，随访观察2、有症状者，应接受起搏器治疗3、心动过缓心动过速综合征者，起搏 器治疗同时应用抗心律失常药物治疗,常见心律失常的诊断与治疗新版,18,窦性心律失常病态窦房结综合征常见心律失常的诊断与治疗新版,期前收缩指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发放激动，是最常见的心律失常；机理包括：折返激动；触发激动和异位起搏点兴奋性增加；分类：房性、交界性和室性早搏，室早最多见；,期前收缩,常见心律失常的诊断与治疗新版,19,期前收缩指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发放激动，是最常,房性早搏：提前出现的异位P波，形态与窦性P波不同；P-R间期0.12s；QRS大多正常；大多数代偿间期不完全； P后可无QRS波（房早未下传）； P下传可引起QRS波增宽（房早伴室内差传）.,期前收缩房性期前收缩,常见心律失常的诊断与治疗新版,20,房性早搏：提前出现的异位P波，形态与窦性P波不同；P-R,期前收缩房性期前收缩,意义：可见于60%正常人；但与室性早搏相比，病理意义更大，约2/3的房早是器质性的治疗：一般无需治疗，主要治疗病因；症状明显者可予受体阻滞剂（常用）、普罗帕酮、莫雷西嗪,常见心律失常的诊断与治疗新版,21,期前收缩房性期前收缩意义：可见于60%正常人；但与室性早,交界性早搏：提前出现QRS-T波（无P波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行P波（在II、III、AVF导联倒置，AVR导联直立），可在QRS波之前（P-R间期0.12s）或QRS波之后（R- P 0.20s）；代偿间期常完全。,期前收缩交界性期前收缩,常见心律失常的诊断与治疗新版,22,交界性早搏：提前出现QRS-T波（无P波）、其形态与窦性下传,期前收缩交界性期前收缩,临床意义 ： 比较少见，可为功能性或器质性处 理 原 则 ： 早搏本身常无需特殊治疗,常见心律失常的诊断与治疗新版,23,期前收缩交界性期前收缩临床意义 ： 比较少见，可为功能,心电图：提前出现的QRS-T波，QRS波宽大畸形0.12s；无P波或相关P波； T波与QRS主波方向相反；代偿间期完全。,期前收缩室性期前收缩,常见心律失常的诊断与治疗新版,24,心电图：提前出现的QRS-T波，QRS波宽大畸形0.12s,期前收缩室性期前收缩,室性早搏二联律,插入性室性早搏,常见心律失常的诊断与治疗新版,25,期前收缩室性期前收缩室性早搏二联律插入性室性早搏常见心律,临床意义 ：最为常见的心律失常，亦是最常见的功能性心律失常多数偶发室早无特殊意义，成对、频发、多源、特宽、特矮、R on T现象的室早可为器质性心脏病的表现，甚至是室速、室颤的先兆，应积极治疗原发病。特别是出现在急性心肌梗死、急性心肌炎的病人时，要给予积极的抗心律失常药物治疗。,期前收缩室性期前收缩,常见心律失常的诊断与治疗新版,26,临床意义 ：最为常见的心律失常，亦是最常见的功能性心律失常期,治疗(1)心梗伴单纯室早：不主张长期治疗（需要时可用受体阻滞剂），急性期可用利多卡因，顽固性可用胺碘酮(2)心脏无结构异常室早：去除病因和诱因，一般不需药物治疗（尤其是无症状时）(3)有症状者:通常选用阻滞剂或普罗帕酮、美西律、胺碘酮(4) RonT应积极治疗,易室颤,期前收缩室性期前收缩,常见心律失常的诊断与治疗新版,27,治疗期前收缩室性期前收缩常见心律失常的诊断与治疗新版27,主要包括三种类型： 房性心动过速（Atrial Tachycardia AT），心房率150-250bpm；心房扑动（Atrial Flutter AF），心房率250-350bpm；心房颤动（Atrial Fibrillation Af），心房率350-600bpm；,心律失常快速性房性心律失常,常见心律失常的诊断与治疗新版,28,主要包括三种类型： 心律失常快速性房性心律失常常见心律失,多形性房速,快速性房性心律失常房性心动过速,房性P波，形态与窦性P波不同；频率150250次/分，节律一般规整，P波可重叠于前一心动周期的T波内不易辨认，与交界性心动过速难以鉴别时，诊断为阵发性室上性心动过速QRS波群通常与窦性激动下传者相似，当伴有室内差异传导时，QRS波群可变形R-R间期通常规则可出现继发性ST-T改变,常见心律失常的诊断与治疗新版,29,多形性房速快速性房性心律失常房性心动过速房性P波，形,房速伴2：1阻滞（可见逆行P波）,快速性房性心律失常房性心动过速,常见心律失常的诊断与治疗新版,30,房速伴2：1阻滞（可见逆行P波）快速性房性心律失常房性心,地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞,快速性房性心律失常房性心动过速,常见心律失常的诊断与治疗新版,31,地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞快速性房性心律失常房性心动,病因：功能性、器质性心脏病、全身性疾病和药物作用机制：自律性、折返性、紊乱性房性心动过速特点：发作和终止常较突然；可有心悸、头晕；快而规则的心律，心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1传导时，心室率可以很快，多为160200次/min；紊乱性房速100130次/min，心律也可不规则；异常的P波形态与异位起搏点有关；压迫颈动脉窦和使用腺苷抑制房室传导，可以帮助诊断。,快速性房性心律失常房性心动过速,常见心律失常的诊断与治疗新版,32,病因：功能性、器质性心脏病、全身性疾病和药物作用快速性房性心,快速性房性心律失常房性心动过速,治疗自律性房速：洋地黄引起者：停用洋地黄，补钾，受体阻滞剂等 。非洋地黄引起者： 病因治疗，抗心律失常药，射频消融折返性房速：抗心律失常药，射频消融紊乱性房速：病因治疗，维拉帕米与胺碘酮，补充钾盐与镁盐,常见心律失常的诊断与治疗新版,33,快速性房性心律失常房性心动过速治疗常见心律失常的诊断与治,房性心律失常房扑,心电图：P波消失，代之以250-350次/分、形态相同的连续的大F波,呈锯齿状（ V1和下壁导联明显），其间无等电位线；QRS多呈室上性，心室率与房室结传导功能有关,常呈2:1-4:1传导,典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150次分。,常见心律失常的诊断与治疗新版,34,房性心律失常房扑心电图：常见心律失常的诊断与治疗新版34,心房扑动的节律条（频率150次分）,快速性房性心律失常房扑,心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）,常见心律失常的诊断与治疗新版,35,心房扑动的节律条（频率150次分）快速性房性心律失常房,不等比下传的房扑,快速性房性心律失常房扑,常见心律失常的诊断与治疗新版,36,不等比下传的房扑快速性房性心律失常房扑常见心律失常的诊断,是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。多见于器质性心脏病，特发性心房扑动可有心悸、胸闷、气短、心绞痛、头晕甚至心力衰竭、晕厥,快速性房性心律失常房扑,常见心律失常的诊断与治疗新版,37,是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。快速性房性心律失,快速性房性心律失常心房扑动,治疗病因治疗同步直流电复律食管心房调搏药物治疗（静注心律平、西地兰、恬尔心等 ；口服胺碘酮、异搏定等 ）射频消融,常见心律失常的诊断与治疗新版,38,快速性房性心律失常心房扑动治疗常见心律失常的诊断与治疗,心电图：P波消失、代之以细小的形态、时限、振幅绝对不规则的f波（频率350 600次分）；QRS波形态通常正常；心室率极不规则。 心室率快慢依靠房室传导阻滞的程度。房室传导正常时，心室率为100180次分之间。心室率越慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。,快速性房性心律失常房颤,常见心律失常的诊断与治疗新版,39,心电图：P波消失、代之以细小的形态、时限、振幅绝对不规,快速性房性心律失常房颤,常见心律失常的诊断与治疗新版,40,快速性房性心律失常房颤常见心律失常的诊断与治疗新版40,为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10；机制：房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的起搏刺激可以诱发。分类：快速性房颤（心室大于次/分）和缓慢性房颤；阵发性房颤（反复发作但能自行终止）、持续性房颤（天但年)和永久性房颤(年) 见于：器质心脏病，特发性房颤，孤立性房颤临床表现：心悸、头晕、心力衰竭、晕厥和栓塞；心律绝对不规则，心音强弱不等，短绌脉房颤的不良影响：心房失去有效收缩，使心室充盈减少，心输出量减少15-40%。加重或诱发心绞痛、心力衰竭，易引起心房内血栓形成。,快速性房性心律失常房颤,常见心律失常的诊断与治疗新版,41,为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随,快速性房性心律失常房颤,房颤治疗有三个目标： 一 将房颤转复并维持窦性节律（控制心律）； 二 不能恢复并维持窦性节律时控制心室率（控制心率）； 三 预防血栓栓塞。房颤处理总的流程1 新发现的或首次发作的房颤 2 反复发作的阵发性房颤 3 反复发作的持续性房颤 4 永久性房颤,常见心律失常的诊断与治疗新版,42,快速性房性心律失常房颤房颤治疗有三个目标：常见心律失常的,快速性房性心律失常房颤,初发的房颤初发房颤大部分在2448 h内可自动转复为窦性心律，因此对无器质性心脏病且症状轻的患者，仅予休息和镇静，不必急于复律。初发的持续性房颤第一位是需要控制心室率，同时对有抗凝指征的患者进行抗凝治疗。在此基础上，其后的治疗方案有两种： 1、 控制心室率抗凝 2 、通过抗心律失常药物电复律给予患者一次转复为窦性心律的机会，转复成功后再继续给予短期（通常是1月）的抗心律失常药物治疗（特别是持续3月的患者）和四周的抗凝治疗。房颤持续时间7天（尤其7天，电复律治疗优于药物复律，但需使用镇静剂或麻醉剂。,常见心律失常的诊断与治疗新版,43,快速性房性心律失常房颤初发的房颤常见心律失常的诊断与治疗,快速性房性心律失常房颤,复律的方法（ 1 ） 药物复律：大多情况下，房颤本身并不危及生命，因此复律也应保证安全，不应因复律导致病情恶化。用于房颤复律的药物包括a，c和类抗心律失常药物（详见表）。 （ 2 ） 电复律：是血流动力学不稳定时的首选和药物复律的补充，详述见后。,常见心律失常的诊断与治疗新版,44,快速性房性心律失常房颤复律的方法常见心律失常的诊断与治疗,图1 新发现房颤的药物处理,新发现的房颤,持续性,确认永久房颤,控制心率和抗凝(必要时),控制心率和抗凝(必要时),考虑应用抗心律失常药物,心脏复律,长期应用抗心律失常药物无必要,常见心律失常的诊断与治疗新版,45,图1 新发现房颤的药物处理新发现的房颤阵发性 如无严重症,图2 阵发性房颤反复发作患者的药物治疗,反复发作的阵发性房颤,症状轻微或无症状,房颤时症状显著,必要时抗凝和控制心率,必要时抗凝和控制心率,不用药物预防房颤,抗心律失常药物治疗,*推荐药物见表1,常见心律失常的诊断与治疗新版,46,图2 阵发性房颤反复发作患者的药物治疗 反复发作的阵发性房,图3 反复发作的持续性房颤患者的药物处理,反复发作的持续性房颤,*见表2开始药物治疗以降低房颤早期复发的可能性,常见心律失常的诊断与治疗新版,47,图3 反复发作的持续性房颤患者的药物处理反复发作的持续性房,图4 永久性房颤患者的药物处理,永久性房颤,必要时抗凝和控制心率,*见表2开始药物治疗以降低房颤早期复发的可能性,常见心律失常的诊断与治疗新版,48,图4 永久性房颤患者的药物处理永久性房颤必要时抗凝和控制心,表1 7天及7天以内的房颤药物转复,常见心律失常的诊断与治疗新版,49,药物给药途径推荐类别证据力度已证实有效的药物多非利特口服A,表2持续时间超过7天的房颤药物转复,常见心律失常的诊断与治疗新版,50,表2持续时间超过7天的房颤药物转复药物给药途径推荐类别证据力,表3房颤复律药物推荐用药方法,常见心律失常的诊断与治疗新版,51,药物给药途径用药方法、剂量潜在的副作用胺碘酮口服0.2 ,快速性房性心律失常房颤,电复律（1）定义：在R波同步下使电击与心脏自身电活动同步化，以保证电脉冲不落在心电活动周期的易损期。 （2）电复律前需检查：甲功、血清肌酐、血钾水平和经胸壁心脏超声检查，有血栓栓塞可能的高危患者应行食管心脏超声检查。,常见心律失常的诊断与治疗新版,52,快速性房性心律失常房颤电复律（1）定义：在R波同步下,快速性房性心律失常房颤,电复律（3）指征：血流动力学恶化的持续性房颤以及药物复律无效者。急性心力衰竭低血压心绞痛恶化心室率难以控制（尤其是房颤经房室旁道下传引起的快速心室率）时。 （4）相对禁忌征：窦房结和房室传导功能障碍，必要时需预防性临时起搏。,常见心律失常的诊断与治疗新版,53,快速性房性心律失常房颤电复律（3）指征：血流动力学恶化,快速性房性心律失常房颤,电复律:（5）方法和影响因素：应用100150 J作为起始能量，约75%患者可复律，不成功时用200 J再次复律。直流电复律成功率为65%90%。某些患者初次电复律不成功或复律后复发（尤其是早期复发），可在应用类或类抗心律失常药物治疗的基础上，实施第二次电复律。 （6）并发症：栓塞和心律失常是电复律的主要并发症。电复律前未接受抗凝治疗的患者血栓栓塞发生率为1%7%。复律后，心电图上可能会出现一过性ST段抬高，血CK-MB也可能升高。,常见心律失常的诊断与治疗新版,54,快速性房性心律失常房颤电复律:常见心律失常的诊断与治疗新,快速性房性心律失常房颤,窦性节律的维持孤立性房颤可先试用阻断剂，氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔也有效，还可选用胺碘酮和多非利特。单一药物治疗无效时，可尝试联合用药，包括阻断剂、索他洛尔和胺碘酮，加用一种c类药物。用于维持窦性节律药物和剂量见表4。,常见心律失常的诊断与治疗新版,55,快速性房性心律失常房颤 窦性节律的维持常见心律失常的诊断,表4维持窦性节律药物的常规用法,常见心律失常的诊断与治疗新版,56,药物每天用量可能存在的不良反应胺碘酮100200 mg光敏,基础心脏病,有,高血压,左室壁厚1.4 cm或以上,胺碘酮,左室壁正常,氟卡尼普罗帕酮,胺碘酮多非利特索他洛尔,双异丙吡胺鲁卡因胺、奎尼丁,冠心病,索他洛尔,胺碘酮多非利特,双异丙吡胺普鲁卡因胺奎尼丁,心力衰竭,胺碘酮多非利特,无,氟卡尼普罗帕酮索他洛尔,胺碘酮多非利特,双异丙吡胺普鲁卡因胺奎尼丁,考虑非药物治疗,图5维持窦性节律的抗心律失常药物选择,常见心律失常的诊断与治疗新版,57,基础心脏病有高血压 左室壁厚胺碘酮左室壁氟卡尼胺碘酮双异丙吡,快速性房性心律失常房颤,房颤合并预激综合征的治疗首选旁道射频消融治疗。有紧急复律指征时首选电复律，药物治疗可选用普罗帕酮和胺碘酮。地高辛具有加速房颤心室率的危险性应避免使用，腺苷和钙拮抗剂能阻碍房室结前传也应避免使用。受体阻断剂不能减慢房颤经旁道的前传，但阻碍房室结前传，亦应禁用。,常见心律失常的诊断与治疗新版,58,快速性房性心律失常房颤房颤合并预激综合征的治疗常见心律失,快速性房性心律失常房颤,房颤的非药物治疗（1）外科手术:其中改良Cox迷宫术和左房隔离术效果较好。（2）导管消融:目前对左房的线性消融比较成功。（3）起搏预防房颤。（4）房内复律/除颤器。,常见心律失常的诊断与治疗新版,59,快速性房性心律失常房颤房颤的非药物治疗常见心律失常的诊断,快速性房性心律失常房颤,心室率的控制：控制心室率与保持窦性心律是阵发性或持续性房颤中同等重要的处理指施。有三种情况下的房颤，适于以控制心率为主的治疗方案，（ 1 ） 急性发病心室率过快，（ 2 ）药物维持窦性心律失败或未能转复为窦性心律，（ 3 ）老年无症状的患者。心室率要求控制到何种程度，一般认为休息时6080次/分，日常中等度体力活动达90115次/分。 控制室率的药物：对房室结有负性抑制作用的药物可以有效地控制心室率，包括VW分类中类受体阻断剂和类钙拮抗剂。由于类受体阻断剂和类钙拮抗剂控制房颤心室率的效果肯定，一般应是首选。洋地黄制剂起效慢且减缓心室率作用不肯定，但在合并心功能障碍时可以首选。长期服用胺碘酮控制房颤心室率可能出现一定的副作用，故不推荐应用。控制房颤心室率的药物见表5。,常见心律失常的诊断与治疗新版,60,快速性房性心律失常房颤心室率的控制：控制心室率与保持窦性,表5控制房颤心室率药物应用方法,常见心律失常的诊断与治疗新版,61,表5控制房颤心室率药物应用方法静脉用药口服用药主要副作用负荷,快速性房性心律失常房颤,心房颤动时血栓栓塞并发症的防治:以栓塞危险因素指导的抗血栓药物的指南：高危因素患者不论年龄大小均应首选华法令，保持INR值23。有药物禁忌或为病人拒绝应用可改为阿斯匹林。人工瓣膜置换后均应用华法令。中危患者若能接受华法令为上策。年龄75岁无其他危险因素者，也建议选用华法令，若不能接受华法令可考虑阿斯匹林，但需严密随诊是否出现危险因素。心脏来源的血栓栓塞致残率更明显。房颤患者65岁即使无危险因素也应该用阿斯匹林。阿斯匹林的剂量国外推荐每天325 mg，临床试验证明低于此剂量，与安慰剂比较无效，国内尚无公认的最佳剂量。,常见心律失常的诊断与治疗新版,62,快速性房性心律失常房颤 心房颤动时血栓栓塞并发症的防治:,表6房颤患者抗血栓治疗的建议（根据危险因素分层）,*注：血栓栓塞的危险因子包括心力衰竭，LVEF0.35及高血压病史,常见心律失常的诊断与治疗新版,63,患者的临床特征抗血栓治疗建议类型 年龄60岁，无心脏病（孤,室上性心动过速PSVT房室结内或房室之间存在两条功能和解剖均不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。分为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）。,预激和室上速,常见心律失常的诊断与治疗新版,64,室上性心动过速PSVT预激和室上速常见心律失常的诊断与治疗,室上性心动过速房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和His束的下半部分到最后常见的通路,预激和室上速,常见心律失常的诊断与治疗新版,65,室上性心动过速房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、,室上性心动过速心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达His束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动” 产生慢快性房室结折返性心动过速（右）,预激和室上速,常见心律失常的诊断与治疗新版,66,室上性心动过速心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅,预激综合征存在Kent束为心房和心室电传导提供通路,预激和室上速,常见心律失常的诊断与治疗新版,67,预激综合征存在Kent束为心房和心室电传导提供通路预,室上性心动过速顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理,预激和室上速,常见心律失常的诊断与治疗新版,68,室上性心动过速顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动,室上性心动过速快慢型房室结折返性心动过速被称为长RP心动过速、较难与房速鉴别。,预激和室上速,常见心律失常的诊断与治疗新版,69,室上性心动过速预激和室上速常见心律失常的诊断与治疗新版69,顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性P波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QRS波（右）。,预激和室上速,常见心律失常的诊断与治疗新版,70,顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性P波,预激和室上速,阵发性室上性心动过速治疗:1.物理方法：兴奋迷走神经（Valsava动作、颈动脉窦按摩、潜水反射、呕吐反射等）；2.药物方法：常用异搏定、腺苷、ATP、心律平、胺碘酮；3.食道调搏超速抑制；4.电复律；5.射频消融术根治。,常见心律失常的诊断与治疗新版,71,预激和室上速阵发性室上性心动过速常见心律失常的诊断与治疗新版,预激综合征旁道（Kent束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。旁道可以在房室沟之间的任何部位。10患者不止一条旁道。旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传导，产生宽或窄的QRS波心动过速。心电图特征窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使PR间期缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为R波的起始部分），心电图上产生特征性的delta 波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的QRS相对正常。,预激和室上速,常见心律失常的诊断与治疗新版,72,预激综合征预激和室上速常见心律失常的诊断与治疗新版72,窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和 delta波,预激和室上速,常见心律失常的诊断与治疗新版,73,窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和 delta波 预激,预激综合征A型（ 全部胸导联的都呈R波为主的心室波）预激综合征B型（ 右胸导联以S波为主，左胸导联以R波为主）,预激和室上速,常见心律失常的诊断与治疗新版,74,预激综合征A型（ 全部胸导联的都呈R波为主的心室波）预激综,预激综合征伴房颤的危害 无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta 波和宽QRS波。心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽QRS波性心动过速（可能偶尔伴窄的QRS波）。某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过300次分），可恶化为心室颤动的危险。,预激和室上速,常见心律失常的诊断与治疗新版,75,预激综合征伴房颤的危害 预激和室上速常见心律失常的诊断与治,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,常见心律失常的诊断与治疗新版,76,预激综合征合并心房颤动预激和室上速常见心律失常的诊断,预激和室上速,预激合并房颤的治疗房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等）减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA,常见心律失常的诊断与治疗新版,77,预激和室上速预激合并房颤的治疗常见心律失常的诊断与治疗新版7,快速性室性心律失常,室性快速性心律失常主要包括：室性心动过速（Ventricular Tachycardia VT）；非阵发性室性心动过速（Nonparoxysmal VT）；逆转性室性心动过速（Torsade de point TDP）；多形性室性心动过速（Multiple-morphism VT）；心室扑动和心室颤动（Ventricular Flutter、Ventricular Fibrillation）,常见心律失常的诊断与治疗新版,78,快速性室性心律失常室性快速性心律失常主要包括：常见心律失常的,室性心动过速,心电图特点：3个或3个以上的室性早搏连续出现，QRS波宽大畸形，ST-T波与QRS主波方向相反，心率100-250次/分，心律规则或不完全规则。房室分离，可见心室夺获及室性融合波,常见心律失常的诊断与治疗新版,79,室性心动过速心电图特点：常见心律失常的诊断与治疗新版79,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）,室性心动过速,常见心律失常的诊断与治疗新版,80,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图） 室性,单形性和多形性室性心动过速,室性心动过速,常见心律失常的诊断与治疗新版,81,单形性和多形性室性心动过速室性心动过速常见心律失常的诊断,QRS波很宽的室性心动过速,室性心动过速,单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）,常见心律失常的诊断与治疗新版,82,QRS波很宽的室性心动过速室性心动过速单形性室速存在房室分离,夺获波,室性心动过速,融合波,常见心律失常的诊断与治疗新版,83,夺获波室性心动过速融合波 常见心律失常的诊断与治疗新版83,Torsades de pointes （尖端扭转性室速）,室性心动过速,多形性室速恶化成心室颤动,常见心律失常的诊断与治疗新版,84,Torsades de pointes （尖端扭转性室速）室,室性心动过速,治疗:伴血流动力学障碍首选电复律,药物无效者也可电复律，能量为100200J血流动力学较稳定的非持续性室速，静脉予利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等心导管右心室起搏，超速抑制终止室速。阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔射频消融术,埋藏式心脏复律除颤器,外科手术,常见心律失常的诊断与治疗新版,85,室性心动过速治疗:常见心律失常的诊断与治疗新版85,快速性室性心律失常室扑、室颤,心室扑动 快速而规则的大幅度的正弦曲线状波，频 率为150250次/min QRS波与T波融合无法辨认，等电位线消失心室颤动 QRS波群和T波消失，代之以形态、振幅 频率极不规则的颤动波，频率约250500次/min,常见心律失常的诊断与治疗新版,86,快速性室性心律失常室扑、室颤心室扑动常见心律失常的诊断与,快速性室性心律失常室扑、室颤,常见心律失常的诊断与治疗新版,87,快速性室性心律失常室扑、室颤常见心律失常的诊断与治疗新版,快速性室性心律失常室扑、室颤,室扑为心室肌快而规则的无效搏动，室颤的前奏；室颤为各部分心室肌快而不规则的乱颤。对血流动力学的影响等于心脏停搏见于严重器质性心脏病，心外因素，触电、溺水是心脏骤停表现处理：心肺复苏，立即心脏按压、吸氧，同时准备电除颤。抢救原则同心跳骤停。,常见心律失常的诊断与治疗新版,88,快速性室性心律失常室扑、室颤室扑为心室肌快而规则的无效搏,房室和室内传导阻滞,房室传导阻滞（Atrioventricular Block AVB）：房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞（分为I、II和III度阻滞）。 束支传导阻滞（Bundle Branch Block BBB）：束支以及分枝阻滞：His束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。,常见心律失常的诊断与治疗新版,89,房室和室内传导阻滞房室传导阻滞（Atrioventricul,I度房室传导阻滞（ I-AVB）表现为P-R间期延长（0.2s）,房室传导阻滞I-AVB,常见心律失常的诊断与治疗新版,90,I度房室传导阻滞（ I-AVB）表现为P-R间期延长（0,常见心律失常的诊断与治疗新版培训课件,莫氏I 型阻滞（文氏现象）,房室传导阻滞 II-AVB,常见心律失常的诊断与治疗新版,92,莫氏I 型阻滞（文氏现象）房室传导阻滞 II-AVB常见,莫氏II 型阻滞相对少见，但更可能有症状，P波短阵性的不能下传。PR间期固定（可以为正常或延长）。阻滞常发生在束支水平，如见QRS波2:1房室阻滞，要分类是困难，通常为文氏型的变异。每3、4 或更多P波后面仅出现一个QRS波被认为是高度房室阻滞。,莫氏II 型阻滞：为下壁心肌梗死的并发症。PR间期固定、部分P波后无下传。,房室传导阻滞 II-AVB,常见心律失常的诊断与治疗新版,93,莫氏II 型阻滞相对少见，但更可能有症状，P波短阵性的不能下,III度阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率,心室律为逸搏心律,心室率通常30-40次/分。,III度阻滞：His束起搏产生窄的QRS波（ 上图 ）、而更远起搏点产生宽QRS波（下图 ）。箭头表明P波。,房室传导阻滞 III-AVB,常见心律失常的诊断与治疗新版,94,III度阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无,急性心肌梗死伴完全性房室阻滞,房室传导阻滞 III-AVB,治疗：I度及II度I型房室传导阻滞若心室率不太慢，可不予特殊处理。II度II型以上的房室传导阻滞若心室率明显缓慢，伴有血流动力学障碍，应给予及时治疗，可用药物提高心室率（阿托品、异丙肾上腺素,使心率保持5060次/min ），若治疗效果不佳或症状严重应及时行心脏起搏器植入术。阿托品使二度型房室传导阻滞加重不宜用。二度型、三度房室传导阻滞安装人工起搏器。,常见心律失常的诊断与治疗新版,95,急性心肌梗死伴完全性房室阻滞房室传导阻滞 III-AVB,右束支阻滞的诊断标准 QRS波 0.12 s V1或V2（右胸导联）为rSR型或宽大有切迹的R波 I、V5和V6（左胸导联）导联的S波增宽、粗钝右胸导联ST段下移和T波倒置（与QRS终末向量方向相反）,室内传导阻滞右束支阻滞,常见心律失常的诊断与治疗新版,96,室内传导阻滞右束支阻滞常见心律失常的诊断与治疗新版96,右束支阻滞,常见心律失常的诊断与治疗新版,97,右束支阻滞常见心律失常的诊断与治疗新版97,左束支阻滞（Left Bundle Branch Block LBBB） 最常见的病因为冠心病、高血压性心脏形波或扩张型心肌病。无器质性心脏病者罕见有左束支阻滞。左束支由左前降支和右冠状动脉供血。因此存在左束支阻滞的患者一般存在严重心肌病变。24的急性心肌梗死患者可有左束支阻滞，通常与前壁梗死有关。,室内传导阻滞左束支阻滞,常见心律失常的诊断与治疗新版,98,左束支阻滞（Left Bundle Branch Block,左束支阻滞的诊断标准 QRS 波 0.12s I、V5和V6（左胸导联）导联R波宽大、粗钝或有切迹，一般无q波V1和V2(右胸导联)呈宽在而深的rS或QS波ST段下移和T波倒置与QRS的主波方向相反。,左束支传导阻滞,常见心律失常的诊断与治疗新版,99,左束支阻滞的诊断标准 左束支传导阻滞常见心律失常的诊断与治疗,左束支阻滞STT改变与主波方向相反 （注意V1V3导联ST段抬高）,室内传导阻滞左束支阻滞,常见心律失常的诊断与治疗新版,100,左束支阻滞STT改变与主波方向相反 （注意V1V3导联S,室内传导阻滞左束支阻滞,常见心律失常的诊断与治疗新版,101,室内传导阻滞左束支阻滞 常见心律失常的诊断与治疗新版10,分枝阻滞 ：左前和左后分枝阻滞产生部分阻滞。三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞和I度房室阻滞）,室内传导阻滞,常见心律失常的诊断与治疗新版,102,分枝阻滞 ：左前和左后分枝阻滞产生部分阻滞。室内传导阻滞常见,三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞和I度房室阻滞）,室内传导阻滞,常见心律失常的诊断与治疗新版,103,三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞和I度房室阻滞）室内传导,室内传导阻滞,治疗慢性束支阻滞无症状无须治疗，