宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断课件.ppt
宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断,宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断,一般将QRS波间期0.12s、频率100bpm的心动过速称之为宽QRS波心动过速（wide QRS wave tachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起：1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；2.药物中毒、电解质紊乱等；3.也可见于正常人。WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。,2021/1/12,2,一般将QRS波间期0.12s、频率100bpm的心动过,诊断与鉴别诊断步骤和方法（一）病史及临床表现1.既往无器质性心脏病史而反复发作的WRT，特别是年轻人多提示为SVT或预激；有器质性心脏病史，特别是OMI患者应首先考虑VT。值得提出的是VT可见于正常人。2.WRT发作时临床表现好对血流动力学影响小者支持SVT；个别SVT也可有严重血流动力学障碍，但极少引起意识丧失。反之若发作时有严重血流动力学障碍、血压下降明显、甚至发生意识障碍者多为VT。3.SVT听诊心音常是恒定的，而VT第一、第二心音强度均可有变化，并可有心音分裂。系房室分离所致。,2021/1/12,3,诊断与鉴别诊断步骤和方法2021/1/123,（二）药物实验WRT对药物反应的不同也具有鉴别诊断价值，其中腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，因腺苷对SVT有效，其敏感性达90%，特异性和阳性预测值分别为93%和92%。而对VT无效。方法：腺苷6mg快速静注，12min后无效者再静注12mg，必要时可在重复一次，其半衰期为10sec，在WRT不会发生象异搏定那样的负性肌力和降压作用。异搏定可促使CA释放致VT恶化，甚至出现心脏停搏见图一：,2021/1/12,4,（二）药物实验2021/1/124,图一 腺苷或ATP对WQRST的鉴别 WQRST 腺苷或ATP静注 暂时性房室阻滞心动过速终止 无反应AVRT AF Af VTAVNRT 自律性房速SNRT IART自律性房速运动诱发的非器质性VT,2021/1/12,5,图一 腺苷或ATP对WQRST的鉴别2021/1/125,6,（三）心电图诊断和鉴别,Brugada四步法 Antunes三步法 新四步法 (Vereckei 四步法),# Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007;28:589-600.,2021/1/12,6,6（三）心电图诊断和鉴别# Vereckei A, Dura,7,Brugada 四步法,2021/1/12,7,7Brugada 四步法2021/1/127,8,第一步:观察全部胸前导联的QRS 波图形，若无一个导联呈RS 型,判断为室速,否则进行下一步,室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法,2021/1/12,8,8第一步:观察全部胸前导联的QRS 波图形，若无一个导联呈R,9,第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起 点至S 波波谷) 100 ms 者，判为 室速，否则进行下一步,室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法,2021/1/12,9,9 第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起室速的诊断和鉴别诊,10,第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步,室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法,2021/1/12,10,10第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步,11,第四步:V1 、V6 导QRS 形态支持室速，其特征为: -如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS 型；前耳较大的左兔耳征； V6呈QS、QR 或RS 型，R/S30 ms；S 波前支钝挫，RS 间期60ms; V6呈RS或QR 型， R/S1,室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法,2021/1/12,11,11第四步:V1 、V6 导QRS 形态支持室速，其特征为:,12,注意：Brugada四步法只适用于VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于SVT伴旁道前传的鉴别，需要Antunes三步法,室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法,2021/1/12,12,12注意：Brugada四步法只适用于VT与SVT伴差传或束,13,室速的诊断和鉴别诊断 -Antunes三步法,Antunes三步法：室速与室上速伴旁道前传的鉴别诊断,2021/1/12,13,13室速的诊断和鉴别诊断Antunes三步法：2021/1/,14,室速的诊断和鉴别诊断 -新四步法,Vi/Vt：同导联一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化之比,2021/1/12,14,14室速的诊断和鉴别诊断Vi/Vt：2021/1/1214,15,Vi/Vt的测量：同一导联双相或多相QRS波群的起始40ms和终末40ms的电压变化之比,室速的诊断和鉴别诊断 -新四步法,2021/1/12,15,15Vi/Vt的测量：室速的诊断和鉴别诊断2021/1/12,16,室速的诊断和鉴别诊断 -新四步法,2021/1/12,16,16室速的诊断和鉴别诊断2021/1/1216,17,新四步法的实际运用,未见房室分离，故进入下一步的aVR标准,可见该导起始波形为“R”波 VT,2021/1/12,17,17 新四步法的实际运用未见房室分2021/1/1217,18,未见房室分离，aVR波起始也非“R”波, 不符合任何BBB表现，故第三步诊断： VT,新四步法的实际运用,2021/1/12,18,18未见房室分离，aVR波起始也非“R”波, 不符合任何BB,19,按Brugada法,胸导有RS, 第二步，V3可见RS100ms,(110 ms),诊为VT。然而，按新四步法，前 三步均步支持VT,第四步Vi/Vt1，诊为SVT 心内电生理 证实为SVT,新四步法的实际运用,2021/1/12,19,19按Brugada法,胸导有RS, 第二步，V3可见RS,20,新四步法和Brugada四步法比较,2021/1/12,20,20新四步法和Brugada四步法比较2021/1/1220,2021/1/12,21,2021/1/1221,2021/1/12,22,2021/1/1222,23,室性早搏的定位诊断,第一步：定左右 第二步：定上下,2021/1/12,23,23室性早搏的定位诊断 第一步：定左右2021/1/1223,24,室性早搏的定位诊断-定左右,右室导联(V1-V3) QRS (RBBB) 左室 QRS (LBBB) 右室,2021/1/12,24,24室性早搏的定位诊断-定左右 右室导联(V1-V3)20,25,下壁导联(II、III、AVF) QRS 流出道 I 心尖部 QRS I 基底部 QRS 流出道与心尖部之间,室性早搏的定位诊断-定上下,2021/1/12,25,25 下壁导联(II、III、AVF)室性早搏的定位诊断-,26,右室流出道室速体表图示例,2021/1/12,26,26右室流出道室速体表图示例2021/1/1226,27,室速的临床分类,2021/1/12,27,27室速的临床分类分类依据指标命名器质性心脏病有病理性室速2,治疗,一、 持续性单形性室速 血流动力学稳定 血流动力学不稳定 胺碘酮或利多卡因 直流电转复 200J 无效 200J 直流电转复 360J 配合药物,2021/1/12,28,治疗一、 持续性单形性室速20,二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺苷、ATP、异搏定有效；后者对异搏定有效。三、双向性室速：多为低钾、洋地黄中毒引起，补钾、纠正洋地黄中毒，可用利多卡因。四、尖端扭转室速（Tdp）：1.间歇依赖性Tdp：补钾、补镁，静点异丙肾上腺素（2-10ug/min），使心室率维持在100-120次/分。2.肾上腺素依赖性Tdp：首选心得安（1-3mg）或倍他乐克（5-15mg）静推。,2021/1/12,29,二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺2021/1/,血流动力学稳定的规则心动过速的处理,窄QRS波 宽QRS 波 经分析为室上速 室上速 旁道前传 型AF 室速或诊断不肯定 刺激迷走神经 无器质性心脏病 有器质性心脏病 静注腺苷 EF正常 EF减低 静注异搏定或地尔硫卓 利多卡因 利多卡因 静注受体阻滞剂 普罗帕酮 胺碘酮 静注普罗帕酮 普鲁卡因胺 静注胺碘酮 心动过速终止 心动过速终止 是 否 电转复 否 是,2021/1/12,30,血流动力学稳定的规则心动过速的处理 窄QRS波,强调1.对无器质性心脏病和血流动力学稳定的WRT可选用普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔。2.对左室功能损害或有心衰征象者，胺碘酮最安全。3.对血流动力学稳定、诊断为室上速者，则按窄QRS波心动过速处理。4.经旁道前传的WRT可按室上速处理，但不能使用影响房室结传导的药物。5.对不规则的WRT（AF合并预激）建议电转复。6.无论是室速还是室上速，若血流动力学不稳定，最有效的治疗方法是电转复。7.钙拮抗剂尤其异搏定较易引起症状性低血压。,2021/1/12,31,强调2021/1/1231,谢谢观赏,谢谢观赏,
