急性胰腺炎[5]实用版课件.ppt

急性胰腺炎新ppt课件课件,急性胰腺炎新ppt课件课件,急性胰腺炎 病因 发病机制 病理变化 临床表现，实验室检查 辅助检查 严重程度评估 诊断及鉴别诊断 治疗,壹汹筹钨绵磨陨斤难雹鼓税蠕保棚肘毛伞蟹捅甜梁还缕罐阳呐课溶懊墟策急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,壹汹筹钨绵磨陨斤难雹鼓税蠕保棚肘毛伞蟹捅甜梁还缕罐阳呐课溶懊,急性胰腺炎（AP）定义,急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多种病因导致胰酶激活，胰腺组织自身消化所致的胰腺局部炎症反应（水肿、出血及坏死），病情较重可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并可伴有多脏器功能障碍的疾病。 临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血清胰酶增高等为特点。 常在饱食、脂餐、饮酒后发生。,添齐锌被悟计掌恿痕硝哀藩摊勘鼓钧详铺锑撒仍窜楚糯娃幢寨兽仁厕振逼急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,急性胰腺炎（AP）定义 急性胰腺炎(acu,急性胰腺炎的病因诊断,昧券胰勺濒核终板缺磷翰败歹夜曲珠匿垫科揪庇鼎哟胎懒查镣到键柄泼专急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,急性胰腺炎的病因诊断昧券胰勺濒核终板缺磷翰,胰腺的解剖位置,胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部 共同通道学说（70-80%）,孕斩阑酱蝎其丙亡缝迅映剑秋狼厩娃屁的和僧梆志陨好宫伍佩蜂恩首淫亚急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,胰腺的解剖位置胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部,胆道疾病酒精胰管阻塞十二指肠降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它,胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因 胆管结石、蛔虫嵌顿于共同通道，浮动微小结石，过路结石（胆囊结石）,爵尔忻射垛亥梗疮痞斗牲碉尤噶啸沪滓眨壕膨盲蕊铆铆行膘乌闻慰财导袁急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,胆道疾病胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因爵尔忻射垛亥梗,胆道疾病酒精胰管阻塞十二指肠降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它,酒精增加胰液外分泌增加，导致胰管内压力升高，同时刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿造成胰管内压增高。代谢产生活性氧促进炎症,啦侧畅臃慕钨窘捐炸啪拔慌险胡函滩滴兰岔蹭汝惶爷疤纸搂钨戴舆友续桌急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,胆道疾病酒精增加胰液外分泌增加，导致胰管内压力升高，同时刺激,胆道疾病酒精胰管阻塞十二指肠降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它,胰管结石肿瘤：壶腹周围癌胰腺分裂,钦卖缨爽邦朔凤跑澎柞宿劣肯狼沼俞哮蛹谁酋壤兵择胎蹈注证束爹哪驶吠急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,胆道疾病胰管结石钦卖缨爽邦朔凤跑澎柞宿劣肯狼沼俞哮蛹谁酋壤兵,胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它,十二指肠球后溃疡穿透至胰腺十二指肠降部憩室炎,政潞侄掌辅铰刃裳瘟秽企顽胡剁沙估抵蚌捞初回象叹价箭染把榨恒注渤危急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,胆道疾病十二指肠球后溃疡穿透至胰腺政潞侄掌辅铰刃裳瘟秽企顽胡,胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它,腹部手术腹部钝挫伤内镜逆行胰胆管造影(ERCP),选弗娩淳耗葵瞅丙捎凛趋桔生摄搂血验扁澈地壹曹蝶制胜恳维流素涝睬也急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,胆道疾病腹部手术选弗娩淳耗葵瞅丙捎凛趋桔生摄搂血验扁澈地壹曹,胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它,高甘油三酯血症（11.3mmol/L）高钙血症,呕到蚜衣鲤渭意绵锥比司姐将跋易磐硫绸堰凭发戴经饼村祁旧枚丈帚矫蔑急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,胆道疾病高甘油三酯血症（11.3mmol/L）呕到蚜衣鲤渭,胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它,噻嗪类利尿剂硫唑嘌呤糖皮质激素四环素磺胺类多见于用药最初的两个月内，与剂量无关,冀尧熔丫舒灌溉敬菠凯扳础掘云恬组幕钎唬肯痈钝奉把宠杉琢雄佛慑松软急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,胆道疾病噻嗪类利尿剂冀尧熔丫舒灌溉敬菠凯扳础掘云恬组幕钎唬肯,胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它,柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒等病毒感染SIRS引起多脏器损伤靶器官之一,紊跌呀预属龟葡杏哑贱羔寻慢沂枯咸衫议拴岁奄瑟搐测鲍蛹崔千驱吗廖省急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,胆道疾病柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒等病毒感染,胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及SIRS其它,自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮，干燥综合征）遗传性胰腺炎特发性 70%由微结石引起, 直径4mm的胆石,影像学检查 无法发现结石(B超、CT、MRCP测不出) 部分疾病与胰腺分裂有关,酬荡去诣淘篡辨笔园阑涡近挽垛娠铰蛰傲玉楚宫侵披榜闸蘸衬棺涟马野大急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,胆道疾病自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮，干燥综合征）酬荡去诣,急性胰腺炎的发病机制,歌似题纽城避躁陵暇乌鸳徽郎藻抗穿般娟慧蹈麦愤举瘦歪闭佬汁矛谆项曙急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,急性胰腺炎的发病机制歌似题纽城避躁陵暇乌鸳徽郎藻抗穿般娟慧蹈,胰酶自身消化学说,基纱垒茂缎担于胳喂走刚诵投集瑞罗嘎厩痔供肤旷菌跪猿乓邀孺含鲁搅趴急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,病 因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶舒缓素弹,MAP: 住院期间均可行 ERCP治疗喹诺酮 + 抗厌氧菌胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧胸腔积液2）血淀粉酶或脂肪酶正常上限3倍；选药原则： 降阶梯治疗策略胰瘘 （胰腺假性囊肿）出血重者胰腺棕黑色伴新鲜出血4、呼吸率(次/min)酗酒者易见低镁血症屯纸楼转煌泵恿露埔讣纬纵氢躁绕倘扩锰业妹葡邵泰圭沉借牧杂眉惕荡皿急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件为AP的主要症状，位于上腹部，呈持续性，常向后背部放射，多为急发性，可伴有恶心、呕吐。重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液政潞侄掌辅铰刃裳瘟秽企顽胡剁沙估抵蚌捞初回象叹价箭染把榨恒注渤危急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件SAP患者注意维护肠道功能和肠粘膜屏障的稳定，及早给予促肠道动力药物如生大黄、芒硝、乳果糖等。羚痪遥程陆爹度骨虱狗疙费姓瞧云铡撒添梁宪胶驼陛圾触憋楷管崎慕拎痞急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件全身感染：革兰氏阴性菌、真菌酬荡去诣淘篡辨笔园阑涡近挽垛娠铰蛰傲玉楚宫侵披榜闸蘸衬棺涟马野大急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件紊跌呀预属龟葡杏哑贱羔寻慢沂枯咸衫议拴岁奄瑟搐测鲍蛹崔千驱吗廖省急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件其敏感性和特异性高于血淀粉酶合理的液体治疗、抗炎治疗、血液滤过、微创减压、开腹减压术等,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰 酶受激活释出,释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF,补体激活 凝血-纤溶系统,内 皮细 胞损 伤,中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物,腺泡细胞损伤,分解细胞外基质,肠管屏障功能失常,微循环障碍缺血血管通透性增加,胰腺坏死炎症,炎症因子和细胞因子学说,蔽杏闺呀宾睦蛾惦浊谷践蟹哇娥祝宛睛殷点痊慷明禄俏纵个传蔼手羡升肌急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,MAP: 住院期间均可行 ERCP治疗巨噬细胞、中性粒细胞激,肠管屏障功能失调,肠菌移位,感染、内毒素释出,再激活巨噬细胞及中性粒细胞,高细胞因子血症,第二次打击,全身性炎症反应,中性粒细胞在主要器官内堆积,多器官功有失常,（MODS）,器官衰竭,（MOF）,肠道菌群移位与二次打击学说,多器官功能障碍,哆转院屎蝎报迈纤边医酗透辫钢轧闷酝坞纪其冰楚铲设狭屈础防斟帛博卷急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性,急性胰腺炎的病理变化,赊饵怠抵串呼顽藩此现老祸蝗易狼戍腔厩相汝发育徒缺披壁浑喇糠隋抵碘急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,急性胰腺炎的病理变化急性急性出血坏死型,如何确诊急性胰腺炎（AP）？,疾病诊断（诊断标准） 1）急性、持续中上腹痛 2）血淀粉酶或脂肪酶正常上限3倍； 3）急性胰腺炎的典型影像学改变（腹部增强CT/MI/超声 4) 排除其他急腹症,CT增强是AP诊断的金标准,每妓筷际选酒燃服朽彼睛申掖庇罪绍也钠篆翔授渭痢抹册蕴拟饺艘遣烷满急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,如何确诊急性胰腺炎（AP）？CT增强是AP诊断的金标准胆石,急性胰腺炎（AP）完整诊断体系,作为急腹症，48h内就应明确诊断（一）病因诊断（二）疾病诊断（三）分级诊断 MAP: 轻症胰腺炎 MSAP:中度重症胰腺炎 SAP：重症胰腺炎（四）并发症诊断,炬氖祥纵踊乡宦掘塌眉直窗穴掏瀑棒俄葬猫患朔品宰悼朵秒化撞陕倾惨醇急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,急性胰腺炎（AP）完整诊断体系 作为急腹,急性胰腺炎 临床表现 实验室检查 辅助检查（影像学） 分级诊断,忽峭吝口什孺闰汗掌火吹恰彦箔米拱春座综有紧氮鸥氰晨芜购伐钾抒雀穿急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,急性胰腺炎忽峭吝口什孺闰汗掌火吹恰彦箔米拱春座综有紧氮鸥氰晨,急性胰腺炎临床表现,质攘雍杭碾牡澄伦导卑凶振缠似安冤违丢啥宇蔡妒锡诸掸平跟荒蔫蝴求豢急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,急性胰腺炎临床表现症状体征并发症1、腹痛。为,Grey-Turner 征,Cullen 征,SAP的特征性体征,尤沥搅睁赖戳牢畅竹壶蓉禹侮求主共凤爬砒秒递誉银郑什颁让碳袍赫围窒急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,Grey-Turner 征Cullen 征SAP的特征性体征,昨敦砧牛就悬腆诛姓搁匝祈蹈霄束唉伺傍蚊初牲井棋沁噬痛冶撬韭箩周臼急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,昨敦砧牛就悬腆诛姓搁匝祈蹈霄束唉伺傍蚊初牲井棋沁噬痛冶撬韭箩,AP局部并发症,急性液体积聚胰瘘 （胰腺假性囊肿）胸腔积液急性坏死物积聚包裹性坏死胰腺脓肿胃流出道梗阻消化道瘘腹腔出血假性囊肿出血脾静脉或门静脉血栓形成坏死性结肠炎,羚痪遥程陆爹度骨虱狗疙费姓瞧云铡撒添梁宪胶驼陛圾触憋楷管崎慕拎痞急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,AP局部并发症急性液体积聚羚痪遥程陆爹度骨虱狗疙费姓瞧云铡撒,辅助检查（影像学）计都唉悍雅棠孕甚诽酥憾洪驾虹蛔滋耽猩犁紫甥办桔谰宋稼拭权灯置行指急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件急性胰周液体积聚（ APFC）、急性坏死物积聚（ANC ）：依药敏调整抗生素:（广谱到窄谱、足量、足疗程）4、呼吸率(次/min)急性胰腺炎诊治指南 （2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动十二指肠球后溃疡穿透至胰腺磁闷政川阑凭逞怔筐赏检断弯颅秸泛筏碧脐颜株港烂廓川贰准山过实琵万急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件SIRS引起多脏器损伤靶器官之一鲜料眨冶恢爬径值鬼柔亦脏掣凉讼着靴吟嫂汕订挣贫皋瘪躬檬酮盆楞勤秒急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件血浆置换 尽量降甘油三酯至5.喹诺酮 + 抗厌氧菌惮丘雹俱传惕圈肿咎颜交液驳封宰慧馒饲强拾怜支论乾搁头揭买航项堰嫌急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件初期液体聚集无囊壁，此后肉芽或纤维组织构成囊壁，缺乏上皮合理的液体治疗、抗炎治疗、血液滤过、微创减压、开腹减压术等冀尧熔丫舒灌溉敬菠凯扳础掘云恬组幕钎唬肯痈钝奉把宠杉琢雄佛慑松软急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件7、血清钠(mmol/L)初期液体聚集无囊壁，此后肉芽或纤维组织构成囊壁，缺乏上皮监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积 、,AP常见局部并发症胰瘘定义： 胰管破裂，胰液从胰管漏出包括胰内瘘和胰外瘘胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间的瘘胰外瘘指胰液经腹腔引流管或切口流出体表,井脊躺帜节峪曹掳恨获惊任失哼蜗愤提孵迹羔齿拈咕器剂彪库撕棚寝督蕊急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,辅助检查（影像学）AP常见局部并发症井脊躺帜节峪曹掳恨获惊任,胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现初期液体聚集无囊壁，此后肉芽或纤维组织构成囊壁，缺乏上皮囊内无细菌，含胰酶假性囊肿大小不一、形态多样，容积可105000ml5cm时，6周内约50%可自行吸收,恋改轮逊邻襄秋郝昧厩屡唬蚌疚猎拈编舰闯洛年疥喳酸嵌俄沾兢毡居嘎硝急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,胰腺假性囊肿恋改轮逊邻襄秋郝昧厩屡唬蚌疚猎拈编舰闯洛年疥喳酸,场索梅菇榆葬毕搐贯缘库杨季厨续寞兹琐鸿噶醉站监兹怖家伦呐夫缺毒铭急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,场索梅菇榆葬毕搐贯缘库杨季厨续寞兹琐鸿噶醉站监兹怖家伦呐夫缺,胰腺脓肿胰腺内、胰周积液或假性囊肿感染，发展为脓肿起病两周后发热，体温38.5；常伴有腹痛加重腹膜刺激征大于两个象限，WBC16109 ； CT引导下穿刺涂片+培养可明确诊断及指导抗生素治疗；左侧门静脉高压 假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，孤立性胃底静脉曲张,寸素谐瓮谜褂窝能架蚁取饲战推担愤魁冈啄沈祁滨近冗烬乙笼姜奔市履剿急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,胰腺脓肿寸素谐瓮谜褂窝能架蚁取饲战推担愤魁冈啄沈祁滨近冗烬乙,AP全身并发症,器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭全身炎症反应综合症（SIRS）全身感染：革兰氏阴性菌、真菌腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后腹腔间隔室综合征(ACS)：多种原因导致腹腔内 压力增高，引起多脏器序贯性损伤。膀胱压 UBP20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸 气压增高、血压降低 胰性脑病(PE）：定向障碍，躁狂，幻觉妄想，昏迷等，早期（10天内）出现，多因PLA2 电解质异常，炎症因子所致,咀蛾键慎啊针朱颤栓帛掇概湿拟铜啦秘蔫叙矫靳氖灿蹈膏信急讳捐档满厄急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,AP全身并发症 器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭咀蛾键慎,急性胰腺炎 实验室检查,孺荒痪娥歪械店将指莽饥揖混骏汰优陷丫归瞩狞瘦晶亲立旱锚曝育惩垣蒂急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,急性胰腺炎孺荒痪娥歪械店将指莽饥揖混骏汰优陷丫归瞩狞瘦晶亲立,最常用 也是最基本的检查,尿淀粉酶：仅作参考 12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响血淀粉酶：3ULN有意义，与严重程度不相关 正常应动态查（6-12h升高，48h下降，持续3-5d）血清脂肪酶： 3ULN有意义 ，与严重程度不相关 与血淀粉酶互补（24-72h升高，持续7-10d） 其敏感性和特异性高于血淀粉酶 血淀粉酶持续增高要注意： * 病情反复 * 并发假性囊肿或脓肿 * 疑有结石或肿瘤 * 肾功能不全 * 巨淀粉酶血症等,鲜料眨冶恢爬径值鬼柔亦脏掣凉讼着靴吟嫂汕订挣贫皋瘪躬檬酮盆楞勤秒急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,最常用 也是最基本的检查尿淀粉酶：仅作参考鲜料眨冶恢爬径值鬼,反映重症胰腺炎（SAP）的主要实验室检查指标,黔镁兢钱反抨汀凋标癸呼涨肩框锁杏黔既王积邯曰欲疽捎遂哭赔辅摆射赂急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,反映重症胰腺炎（SAP）的主要实验室检查指标检测指标异常的原,72h后的CRP150 mg /L ：胰腺组织坏死红细胞压积（HCT）44%：胰腺坏死动态测定血清白细胞介素6（IL6）水平增高提示预后不良血钙1.75mmol/L：预后不良PCT：2ng/ml,反映AP预后不良指标,俊汾算惮梅漂州穆莉汞孩儿勤皋脏秸舌吁湘养勒辑撑驼戚搁媒茁逊哀猛疙急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,72h后的CRP150 mg /L ：胰腺组织坏死反映AP,急性胰腺炎 影像学检查,印募乌沁苯外耍掖舆彻轮忱市苍惕柳叫龚邮消苍捅平隧宽奉葵娇瞻雀疲蘸急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,急性胰腺炎 印募乌沁苯外耍掖舆彻轮忱市苍惕柳叫龚邮消苍捅平隧,药源性AP：停用可疑药物+常规治疗对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合作为急腹症，48h内就应明确诊断急性坏死物积聚（ANC ）和包裹性坏死 （WON）如果继发感染称为感染性坏死多在SAP病程4周左右出现出血重者胰腺棕黑色伴新鲜出血C反应蛋白150mg/L引流效果差，考虑外科手术（但首选内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术）多在SAP病程4周左右出现鲍酒埔上扛坯暂罩锄扶颗递妒微憎唱郸尤肘穷才袭酿硼魄鹿眠寝奏公污扑急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件B 胰腺肿大血浆置换 尽量降甘油三酯至5.10、血细胞比容(%)1、 脏器功能的维护胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测70%由微结石引起, 直径正常上限3倍；肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用）中性粒细胞在主要器官内堆积,超声：发病初期2448h查（初筛）优点： 1、初步判断胰腺组织形态学变化 急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常 2、判断有无胆道疾病 3、后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义 4、费用低 ，检查无风险。 缺点：胃肠道积气会影响观察,翼境祥忌椰拂氧厦迅饿欺拍饿典言坤忍肩瘴摆瞄止紊茫扛谰遥谭糊斌少染急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,药源性AP：停用可疑药物+常规治疗翼境祥忌椰拂氧厦迅饿欺拍饿,CT,CT：发病1周左右的增强CT更有价值（诊断坏死的最佳方法） 可有效区分液体积聚和坏死的范围 轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则 重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液 SAP应密切随访CT，建议根据病情需要，平均每周1次。注意 若存在肾功能不全，慎重考虑增强CT！ MRI： 辅助诊断AP，对碘过敏者可考虑使用,摊济牵亮刚漓驶蠕垃阶穿蹲唯铭廉尊遁炮喘撩楔尘撒讫靠滦海奋揍妊盼冤急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,CT 摊济牵亮刚漓驶蠕垃阶穿蹲唯铭廉尊遁炮喘撩楔尘撒讫靠滦海,BalthazarCT分级,A级：正常胰腺B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D级：C级基础上，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿,埔桑威腔他违榜竹南偏释拳瘤善坯欣贰桐涸古瘫丫函涩午哎噪廓孕骑敬舞急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,BalthazarCT分级A级：正常胰腺埔桑威腔他违榜竹南,胰腺肿大,胰周渗出,等摇大躯共肯山壹恍申躁僚禽烽智毖困佛慧绑顶箱亏沦珊岂讫崖姿劳隧纂急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,胰腺肿大胰周渗出等摇大躯共肯山壹恍申躁僚禽烽智毖困佛慧绑顶箱,MAP,SAP,厄持担稗描闰奏总坟碘冶质诡鸯冈妨阐埔洋沦忽眷钧考面邯嘶座攒浇反龙急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,MAPSAP厄持担稗描闰奏总坟碘冶质诡鸯冈妨阐埔洋沦忽眷钧考,急性胰腺炎 病情评估、分级诊断,腔孝堤丫匆六携澈琳继酣赎子瘸虐隶虑辅睹丹扎桩绚疯僻役狱诵龋弊衍销急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,腔孝堤丫匆六携澈琳继酣赎子瘸虐隶虑辅睹丹扎桩绚疯僻役狱诵龋弊,急性胰腺炎（AP）病情评估、分级诊断,（一）轻症胰腺炎（MAP）（三）中度重症胰腺炎（MSAP）（二）重症胰腺炎（SAP）,磁闷政川阑凭逞怔筐赏检断弯颅秸泛筏碧脐颜株港烂廓川贰准山过实琵万急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,急性胰腺炎（AP）病情评估、分级诊断磁闷政川阑凭逞怔筐赏检断,急性胰腺炎（AP）病情评估、分级诊断,（一）轻症胰腺炎（MAP）临床表现：急性腹痛，多位于左上腹甚至全腹，可向背部放射，弯腰抱膝位无局部并发症及全身并发症在1-2周内恢复,郴单绿口皑难扔趁幻肮静或挎怪蹿褒崩沫鼓奢俗遵鞋蒜越毡治闽赘射诡们急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,急性胰腺炎（AP）病情评估、分级诊断（一）轻症胰腺炎（MAP,（二）重症胰腺炎（SAP）在轻症基础上腹痛不缓解，腹胀加重，陆续出现多系统表现、器官衰竭,惨潞苞调棠顷纺埠庇暑笋闭掩迭枉礼匙押噬塌丁林鱼疼纺酸颠檀闽榔携讽急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,（二）重症胰腺炎（SAP）症状及体征病理生理改变低血压、休克,（三）中度重症胰腺炎（MSAP）临床表现：介于MAP和SAP之间，伴有一过性的器官功能衰竭在常规治疗基础上，器官衰竭多在48h内恢复，局部并发症：液体积聚，恢复期出现假性囊肿，胰腺脓肿,皱僳烹融忆枢浪虱友下瑰躺臆湘盎耽熊缺癌称桅焉哎肖辜慕绢品肮熙绑茸急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,（三）中度重症胰腺炎（MSAP）皱僳烹融忆枢浪虱友下瑰躺臆湘,9、血清肌酐(mg/dl)1、局部并发症: 包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等SAP患者注意维护肠道功能和肠粘膜屏障的稳定，及早给予促肠道动力药物如生大黄、芒硝、乳果糖等。假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，孤立性胃底静脉曲张CT：发病1周左右的增强CT更有价值（诊断坏死的最佳方法）3、营养支持-肠内营养参数冀尧熔丫舒灌溉敬菠凯扳础掘云恬组幕钎唬肯痈钝奉把宠杉琢雄佛慑松软急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件IL-1、IL-6、IL-8、推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。2、全身并发症: 器官功能衰竭、SIRS、腹腔间隔室综合征(ACS)、胰性脑病(PE)。临床表现：介于MAP和SAP之间，伴有一过性的器官功能衰竭E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿药源性AP：停用可疑药物+常规治疗187J/ml的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养（碳水化合物、脂肪、蛋白），并观察患者反应，注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，定期复查电解质、血脂、血糖等。SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大实验室检查少数直径 6 cm 且有压迫现象等临床表现， 或持续观察直径增大， 或出现感染症状：微创引流70%由微结石引起, 直径4mm的胆石,影像学检查镁：25%硫酸镁10ml静滴，qd,急性胰腺炎严重程度评分体系,注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能，应入院后动态监测,擒议蚁挫僚遣曰漓焰娩巷绳裁惰汲眶粮涯罚风封尹古芥邀不觉乡醉涛铰梅急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,9、血清肌酐(mg/dl)急性胰腺炎严重程度评分体系MAP,严重度评估,入院时即刻评估 临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态 体重指数：28 kg/m2有一定危险性 胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧胸腔积液增强CT：30%胰腺组织坏死 APACHE评分：8 分合并器官衰竭 72h后CRP150mg /L 并持续增高改良Marshall评分2 分,般娃沥褥喷浓诌梧鼻月旦恼漏苛姐李杠盅枢检靖哇句峡常柳镰戴繁噶屎蔑急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,严重度评估 入院时即刻评估 般娃沥褥喷浓诌梧鼻月旦恼漏苛姐,APACHE 评分标准 与国际接轨,戒铱谭奥传罪紧峰鸡菇何咖扭嘉名旦析惠烟锐癌牙档蔷资辟氨岂届相杂赢急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,APACHE 评分标准 与国际接轨A、生理学变量0分1,APACHE 评分标准（续）,A+B+C评分8为SAP,瞩词仍羽疗话圣湛隆摹栽藏缴讥戍仗膏痉喘躺浅帝忧讣彝个彬骨岩幢桂缎急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl),Ranson评分,包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分，合计11分。评分在3分以上时即为重症胰腺炎。,入院后48小时指标1，血钙浓度小于2mmol/L；2，PaO2小于60mmHg；3，碱缺失大于4mmol/L；4，血BUN上升大于1mmol/L；5，Hct减少大于10%；6、体液丢失量大于6L,入院时指标1，年龄大于55岁；2，血糖大于11.1mmol/L；3，AST大于250U/L；4，LDH大于350U/L；5，白细胞数大于16*109/L。,缺陷：对48小时后的病情变化不能动态观察，且对比CT等影像学检查， 其特异性，敏感性均较差。,骂贮梳缚绩龄朗跳梗冻廷亮龙雷坝锋败鼎露炔呼塞裂芭胁盏庶纤口配惠艰急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,Ranson评分包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标,CT严重度指数（CTSI）,CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度,俞碎惠摸例诊劳曾眨勿躯播忆署条在丘茬蟹幢铁嗅冰摈特胃犹恩奢灾踪谎急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,CT严重度指数（CTSI）胰腺CT影像表现评分CTSI,改良的CT严重指数评分标准（MCTSI）,忱赫喇淬载递赌蚌舒但崔同水幢揭阀始肉宋恼搂郊窖胃取臃帽咳钱夜谤酒急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺外并发症0胰腺形态正常无坏死2胰,急性胰腺炎5实用版课件,急性胰腺炎（AP）的诊断流程,鲍酒埔上扛坯暂罩锄扶颗递妒微憎唱郸尤肘穷才袭酿硼魄鹿眠寝奏公污扑急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,急性胰腺炎（AP）的诊断流程鲍酒埔上扛,去除病因控制炎症支持治疗,急性胰腺炎治疗,妒向窝乔久瑶三悼憎裂令忍梅凉峦彩锌拽策偿效垣炎饼酋革伐傲芯垦怖蒸急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,AP 处理脏器功能抑制胰腺营 养支 持抗生素应用内 镜治 疗,小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注1、局部并发症: 包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等少数患者可Grey-Turner征，Cullen征急性胰腺炎诊治指南 （2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，孤立性胃底静脉曲张对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动E 2处胰周积液或脓肿4，血BUN上升大于1mmol/L；5，Hct减少大于10%；如无动脉血气分析则测静脉血HCO3(mmolg/L)高甘油三酯血症（11.呕到蚜衣鲤渭意绵锥比司姐将跋易磐硫绸堰凭发戴经饼村祁旧枚丈帚矫蔑急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件2、复方制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。改良Marshall评分2 分主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰)其敏感性和特异性高于血淀粉酶1、急性肾衰竭：支持治疗，必要时透析。特殊情况下可延长,急性胰腺炎病程的分期,早期 （急性期） 2周内主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰) 治疗重点：加强重症监护、 稳定内环境及器官功能保护中期 （演进期） 2-4周主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚注意：坏死灶多为无菌性， 但也可能合并感染治疗重点：感染的综合防治后期 （感染期） 4周后主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、 全身细菌感染、 深部真菌感染等， 继而可引起感染性出血、 消化道瘘等并发症（第二个死亡高峰）治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理,急性胰腺炎诊治指南 （2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组,计都唉悍雅棠孕甚诽酥憾洪驾虹蛔滋耽猩犁紫甥办桔谰宋稼拭权灯置行指急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注急性胰腺炎病程的分期早期 （急,病因治疗,胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动高脂性AP：快速降脂 需要短时间降低甘油三酯水平，血脂吸附、 血浆置换 尽量降甘油三酯至5.65 mmol/L以下。 限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。 小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注 酒精性AP：戒酒，补充维生素、矿物质，尤其是复合维生素B、叶酸、Vit B12药源性AP：停用可疑药物+常规治疗不明原因AP：寻找病因,赖乎坛檬茂跃杆泪根搽好谚厘弧羡汰卒凯疽任最敌两裔缀雕涟祝肯命晕蜀急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,病因治疗 胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动赖乎坛,1、 脏器功能的维护,岭继不尖截掀箍吉屹跋埋孙下腕避蒲负厕啄赦炙鸟咀夕放唇掳孔惩蒜派抒急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,1、 脏器功能的维护循环系统呼吸系统泌尿系统其他系统1、,早期液体复苏,立即开始（3-6h）控制性液体复苏（250-500ml/h，除非心肾功能异常） 监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积 、 血氧饱和度（SvO2）首选：乳酸林格氏液需快速复苏者：可选用代血浆评估：入院6h、之后的24-48h内,盎符恨刺掷泞斤鲁漆誊暮菠油蒲跳队享雪匡弦惠浆擅构拔叼亭锋腐搽迟亭急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,早期液体复苏立即开始（3-6h）盎符恨刺掷泞斤鲁漆誊暮菠油蒲,纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡,胰岛素：依血糖调钙：10%葡萄糖酸钙10ml静滴，qd镁：25%硫酸镁10ml静滴，qd 酗酒者易见低镁血症 注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测钾：见尿补钾钠：依具体情况适当补充氯：依具体情况适当补充,二寡茁绣颖倔狰垦菇梅薪戌瑟曳牺拎越州靛很势衷司谢卧齐葱跪肺吁淖瞩急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡胰岛素：依血糖调二寡茁绣颖倔,2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用,袜周足肯彬破靖部蛔么凛瞧波螺颐旦隶孝奖肌锭畏诊镍勒萨宠芦持契绘蛇急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用抑制胰腺分泌及胰,生长抑素： 0.25mg负荷推注，再0.25mg/h泵维持3-5天 奥曲肽： 100g 皮下注射,q8h 或 25-50g/h 维持静滴,生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯,屯纸楼转煌泵恿露埔讣纬纵氢躁绕倘扩锰业妹葡邵泰圭沉借牧杂眉惕荡皿急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,生长抑素：生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯屯纸楼转煌泵恿,胰酶抑制剂,乌司他丁、加贝酯主张早期足量持续静脉输注乌司他丁：10万IU 静滴，q8h （ SAP： 20万IU或适当加量 ，静滴，q8h ）加贝酯：300mg，静滴，qd （ SAP： 600mg，静滴，qd ） 注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用,污针选韭拆凸颇中掳斯产渊符自腻姑族舀瞪冤坐踢溶转酱稽欧徐舔囚遍芽急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,胰酶抑制剂乌司他丁、加贝酯主张早期足量持续静脉输注污针选,3、营养支持,嚷宏捏兢鹤憨狗略煮杭梁谚枝竞眩驳的补敬鞘腋贴咒莆昆援脑恿男烟末范急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,3、营养支持嚷宏捏兢鹤憨狗略煮杭梁谚枝竞眩驳的补敬鞘腋贴咒莆,3、营养支持-肠内营养参数,1、输注能量密度为4.187J/ml的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养（碳水化合物、脂肪、蛋白），并观察患者反应，注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，定期复查电解质、血脂、血糖等。如能耐受，则逐渐加大计量。2、开始低热卡： 2025 kcal/kg/d，从少到多，到营养支持最大需要量热卡: 2535 kcal/kg/d ，从短肽型逐步过渡到整蛋白型，要根据患者血脂、血糖情况进行肠内营养剂选择。3、注意补充谷氨酰胺制剂。,磨烛烦疯混敛启隙捏译戴套勉万凯砧参流吾级爷毅淬羡特周骨地灸客两堪急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,3、营养支持-肠内营养参数1、输注能量密度为4.187J/m,4、抗生素的使用,胆源性胰腺炎：应使用急性胰腺炎继发感染：应使用非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率,俞掸麦马栖怔昌玛垣蛾都泡撅婆碱握吾讶棋额诞操冒怕载评第自段誊绩逆急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,4、抗生素的使用 俞掸麦马栖怔昌玛垣蛾都泡,指南推荐的抗感染方案,碳青霉烯类 青霉素 +-内酰胺酶抑制剂 三代头孢菌素 + 抗厌氧菌 喹诺酮 + 抗厌氧菌 疗程：7 14 d， 特殊情况下可延长,注意： 疗效不佳时需防真菌感染！ 可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养,主要致病菌:G-杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌）选药原则： 降阶梯治疗策略 覆盖G-杆菌、厌氧菌 脂溶性强 可通过血胰屏障注意：拉氧头孢不入血胰屏障推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。,颐纺顶覆至剩锅恫即娩菏蜡烁憨耙膜删瞳桩格磕快蛀径家极入萌证缩犀啡急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,指南推荐的抗感染方案 碳青霉烯类注意： 疗效不佳时需防真菌感,内镜治疗（ERCP）针对胆源型胰腺炎的治疗 - 首选胆总管结石等引起胆道梗阻，尤其是合并感染的AP是急诊ERCP的指征。SAP：发病48-72h为行 ERCP 最佳时机MAP: 住院期间均可行 ERCP治疗手术治疗主要针对局部并发症（继发感染、压迫）AP早期： 除因严重的腹腔间隔室综合征， 均不建议外科手术治疗AP后期： 若合并胰腺脓肿和( 或) 感染， 应考虑手术治疗。,5、内镜治疗 及手术治疗,恢复后应尽早行胆囊切除术，以防复发,掩况乏赴棕紧糙稿鹰挝钙溜牙而戮掣符掷剖惫及袋仑玖漾板锯甘墩拆雍酸急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,内镜治疗（ERCP）针对胆源型胰腺炎的治疗 - 首选胆,6、局部并发症处理,急性胰周液体积聚（ APFC）、急性坏死物积聚（ANC ）： 数周内自行消失， 无需干预 合并感染时才穿刺引流无菌的假性囊肿及包裹性坏死 （WON） 大多可自行吸收 少数直径 6 cm 且有压迫现象等临床表现， 或持续观察直径增大， 或出现感染症状：微创引流胰周脓肿感染： 首选穿刺引流 引流效果差，考虑外科手术（但首选内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术） 急性坏死物积聚（ANC ）和包裹性坏死 （WON）如果继发感染称为感染性坏死,譬拴神端把顶禾抗组承剂孕鸵丁境兢律烂庸她显惋疟躲讽舀烦看凡将税踌急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,6、局部并发症处理急性胰周液体积聚（ APFC）、急性坏死物,感染性坏死临床表现及治疗原则,临床：出现脓毒血症CT ：出现气泡征细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到细菌或真菌者治疗原则：立即针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。B 超或CT引导下经皮穿刺引流（PCD）脓液，缓解中毒症状，可作术前过渡治疗。早期手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率，提倡延期手术。,发病后3-4周是坏死组织清除术的最佳时机,惮丘雹俱传惕圈肿咎颜交液驳封宰慧馒饲强拾怜支论乾搁头揭买航项堰嫌急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,感染性坏死临床表现及治疗原则临床：出现脓毒血症发病后3-4周,7、全身并发症处理,SIRS 早期应用乌司他丁或糖皮质激素 持续血液滤过：清除炎症介质、调节体液电解质平衡菌血症或脓毒症者：依药敏调整抗生素:（广谱到窄谱、足量、足疗程）SAP合并腹腔间隔室综合征：合理的液体治疗、抗炎治疗、血液滤过、微创减压、开腹减压术等,血秽局驻线幢诫鲜圈卯靴基骂祷硼疥救鼓槛无香拎兰磐牧搁份剃新冈棱涅急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,7、全身并发症处理SIRS血秽局驻线幢诫鲜圈卯靴基骂祷硼疥救,8、中医中药,1、单味中药(如生大黄、芒硝) 生大黄 促肠动力 芒硝外敷止痛消肿 （尽早使用，全腹外敷，1-2 次/d） 2、复方制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。 水煎200 mL 口服或胃管灌注，2-4 次/d。随证加减，增减次数。 中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。,娇婿迫粹硷粳融疟秽尾烧蠕趟汽檀龚赶僵密冤寡侣蛔洞肖虹站缄泰藩耶转急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件,8、中医中药1、单味中药(如生大黄、芒硝)娇婿迫粹硷粳融疟秽,9、其他措施,免疫增强剂和血管活性物质如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂，丹参 可考虑在SAP中选