急性冠脉综合征室性心律失常培训课件.ppt

急性冠脉综合征室性心律失常,急性冠脉综合征室性心律失常,心律失常风暴定 义,电风暴：24h内心律失常发作三次 (室性心律失常 风暴如室速或室颤) 在二级预防试验中显示电风暴发生率10-20 Europace 2005:7:184-192 Heart Rhythm 2007:4:1395-1402,急性冠脉综合征室性心律失常,2,心律失常风暴定 义电风暴：24h内心律失常发作三次 (室性,室性心律失常风暴可能原因,心律失常基质(缺血、通道病、低K+、结构异常等) 高交感活性(交感风暴),急性冠脉综合征室性心律失常,3,室性心律失常风暴可能原因 心律失常基质(缺血、通道病、低K,高交感活性在电风暴中作用,不论何种心律失常基质，电风暴中都有高交感活性参与 高交感活性诱发AMI、HF 高交感活性诱发通道疾病、低血钾、类AAD所致电风暴 ，因此电风暴又称交感风暴,急性冠脉综合征室性心律失常,4,高交感活性在电风暴中作用 不论何种心律失常基质，电风暴中都有,高交感活性促发电风暴机制,加重病态心肌复极离散 加重细胞外钾转移，造成低钾反应，加重复极离散 增加ICa-L和细胞内钙超载, 诱发触发活性,急性冠脉综合征室性心律失常,5,高交感活性促发电风暴机制 加重病态心肌复极离散急性冠脉综合征,交感激活的电生理作用(对正常心肌细胞),增加ICa-L电流 增加Ikr电流Iks电流 增加ICl(Ca)电流 产生电生理效应 增加Ik 缩短APD，增加ICa-L 延长APD 综合效应APD缩短，不应期离散降低 对正常心肌为非致心律失常源性,急性冠脉综合征室性心律失常,6,交感激活的电生理作用(对正常心肌细胞) 增加ICa-L电流,交感激活的电生理作用(对MI/缺血性心肌细胞),心肌缺血Iks下调(分布外膜、内膜下)、Iks电流 交感刺激逆转Iks下调，使Iks电流加大，APD90缩短， 但对M细胞Ikr无影响，造成不应期离散加大, 促心律 失常效应 交感刺激对MI促心律失常效应与LQT1相似，LQT1者先 天性Iks下调，交感激活诱发TdP，MI者后天性Iks下调， 交感也激发TdP，二者阻滞剂都有良好预防效应,急性冠脉综合征室性心律失常,7,交感激活的电生理作用(对MI/缺血性心肌细胞) 心肌缺血I,交感活性促心律失常实验依据,正常心脏(狗)应用Chromanol 293 B灌注(选择性Iks阻 滞剂)，所有心室肌APD90都延长，QT间期延长，不表 现宽大T波，不诱发TdP 在Chromanol 293 B灌注过程中滴加异丙肾素，内膜 外膜下心肌ADP90缩短，中层M细胞APD90不变， 造成宽大T波，复极离散加大, 自发出现TdP 高交感活性、异丙肾上素对病态 心肌可致心律失常,急性冠脉综合征室性心律失常,8,交感活性促心律失常实验依据 正常心脏(狗)应用Chroma,交感激活对Iks阻滞反向调节,(1)交感激活对LQT1的QT间期反向调节，随HR增加，QT 间期延长，复极离散加大(2)交感激活对三种钾通道阻滞反应不同,急性冠脉综合征室性心律失常,9,交感激活对Iks阻滞反向调节(1)交感激活对LQT1的QT,ACS所致电风暴,STEMI VT/VF发生率10，NSTEMI VT/VF发生率2， 电风暴发生在AMI 48h内 STEMI外膜下和周围存活心肌： ICa-L峰流下降 INa降低，AP振幅、上升速率下降 Ito降低 肌细胞间裂隙传导障碍 ADP延长，复极均质性，各异向传导紊乱,急性冠脉综合征室性心律失常,10,ACS所致电风暴 STEMI VT/VF发生率10，NS,急性心梗合并室性心律失常风暴,20%的急性心肌梗死患者可能有室性心律失常，其死亡率很高，如同时合并有心功能不全，则死亡率更高。但近20年急性心肌梗死患者住院和远期生存率明显改善，死亡率大大地降低：大约16%(1970s末-1980s初) 8%-10%(1990s初),急性冠脉综合征室性心律失常,11,急性心梗合并室性心律失常风暴 20%的急性心肌梗死患者可能有,急性心梗合并心律失常,有研究表明:AMI 在24小时内, 大约90%有心律失常 大约25%有传导障碍AMI 在第一小时内, VF发生率为4.5% Emerge Med Clin North Am. 2005; 23(4),急性冠脉综合征室性心律失常,12,急性心梗合并心律失常有研究表明:急性冠脉综合征室性心律失常1,急性心梗合并室性心律失常,AMI患者室性心律失常室性心律失常在急性心梗患者中最常见，包括：室早、室速、室扑和室颤，后者最易发生电风暴现象,急性冠脉综合征室性心律失常,13,急性心梗合并室性心律失常AMI患者室性心律失常急性冠脉综合征,急性心梗合并室性心律失常风暴,非持续性室性心动过速 AMI患者易发生nSVT(6-40%) ，发病后24-48h内不增加猝死的死亡率，有报道3年的总死亡率在有nSVT患者和无nSVT患者中分别为33%和15%；前壁和下壁AMI的发生率相当,急性冠脉综合征室性心律失常,14,急性心梗合并室性心律失常风暴非持续性室性心动过速急性冠脉综合,急性心梗合并室性心律失常风暴,持续性室性心动过速 AMI后48h内发生率较低，多见于广泛前壁心梗单形性VT在AMI中发生率为 0.3-2.8%, 头48h内发生者在以后的随访中常有复发；在慢性CHD中十分常见，梗死后1年发生率可达3-5%伴心功能不全者(室壁瘤)发生率更高多形性VT多见于ACS和再灌注损伤，少数有报道可见于冠状动脉痉挛，有时可表现为TDP,急性冠脉综合征室性心律失常,15,急性心梗合并室性心律失常风暴持续性室性心动过速急性冠脉综合征,急性心梗合并室性心律失常风暴,心室扑动和心室颤动(VF)CCU监护中4-8%的AMI患者可出现VF，在前壁和下壁AMI患者发生率相当， 但在非Q波患者中罕见， 60%发生在AMI 4h内， 80%发生在发病12h内；继发性VF 多伴发在左心衰和心源性休克患者中,急性冠脉综合征室性心律失常,16,急性心梗合并室性心律失常风暴心室扑动和心室颤动(VF)急性冠,A：心梗前心电图； B：心梗后两天心电图； C：心梗后第二天心电图显示RBBB； D：心梗后出现室性心律失常风暴,急性冠脉综合征室性心律失常,17,A：心梗前心电图； B：心梗后两天心电图； C：心梗,Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction: Results from GUSTO-III trial,Background: In many patients, ventricular arrhythmias will develop early after AMI. To study the incidence, timing, and outcomes of the patients in the international Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries(GUSTO)-III trial MethodsTo identify independent predictors of inhospital VF and VTTo compare 30-day and 1-year mortality rates of patients with(n=1121: VT=519; VF=410; VT+VF=192) and without (n=13921) arrhymias Al-Khatib et al. Am Heart J, 2003; 145: 515-21,急性冠脉综合征室性心律失常,18,Sustained ventricular arrhythm,Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction: Results from GUSTO-III trial,Results:The 30-day mortality rate was 31% in patients with VF The 30-day mortality rate was 24% in patients with VTThe 30-day mortality rate was 44% in patients with VT+VFThe 30-day mortality rate was 6% in patients with neither(p=.001)The 1-year mortality rates were 34%, 29%, 49%, and 9%(p=.001)The 30-day and 1-year mortality rates were higher for patients with late versus early arrhythmiasConclusions:Despite thrombolysis, VT/VF are associated with higher 30-day and 1-year mortality rates after AMI, particularly when occurring later during the initial hospitalization Al-Khatib et al. Am Heart J, 2003; 145: 515-21,急性冠脉综合征室性心律失常,19,Sustained ventricular arrhythm,Reperfusion arrhythmias,Despite early recanalization of an occluded infarct-related artery, myocardial reperfusion may remain impaired due to microvascu-lar injury. Reperfusion arrhythmias may indicate successful mi-crovascular reperfusion in patients with AMI receiving PCIReperfusion arrhythmias include:Accelerated idioventricular rhythm,Multifocal ventricular premature beatsVentricular tachycardia(VT)Ventricular fibrillation(VF) Reuben Ilia, et al. Coron Aetery Dis 2003; 14; 439-441,急性冠脉综合征室性心律失常,20,Reperfusion arrhythmias Despit,Reperfusion arrhythmias,Many trials of intravenous thrombolytic agents have not demons-trated any increase in life-threatening ventricular arrhythmias -Arrhythmias do not appear to be valid marker of successful re-perfusion in patients with AMI receiving thrombolysis HD McKenna et al. Int J Cardiol 1990; 29: 205-213 Multicenter trails: European Cooperative trail, ISIS-2, and GISSI reported significant decreases in the occurrence of ventricular fib-rillation during the hospital period in those patients receiving thrombolytic therapy RA Kloner. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 537-545,急性冠脉综合征室性心律失常,21,Reperfusion arrhythmias Many t,冠脉痉挛致室性心律失常风暴,发生在冠脉正常、轻度或重度狭窄的冠脉痉挛可致室性心律失常风暴：室性心律失常多数为VF室性心律失常少数为多形性室速或建立在AV-B基础上的TdP冠脉痉挛极少导致单形性室速,急性冠脉综合征室性心律失常,22,冠脉痉挛致室性心律失常风暴发生在冠脉正常、轻度或重度狭窄的冠,冠脉痉挛致室性心律失常风暴长间歇依赖性TDP,急性冠脉综合征室性心律失常,23,冠脉痉挛致室性心律失常风暴急性冠脉综合征室性心律失常23,冠脉痉挛致室性心律失常风暴,16例伴有心律失常的CAS患者(南医大一附院)6例有缓慢性心律失常12例有快速性室性心律失常(4例VF，2例sVT)5例出现电风暴，其中1例死亡，其中2例TdP风暴是在III度AV-B基础上王萌等，中华心律失常学杂志， 13卷：258-261,急性冠脉综合征室性心律失常,24,冠脉痉挛致室性心律失常风暴16例伴有心律失常的CAS患者(南,急性冠脉综合征室性心律失常,25,急性冠脉综合征室性心律失常25,急性冠脉综合征室性心律失常,26,急性冠脉综合征室性心律失常26,急性冠脉综合征室性心律失常,27,急性冠脉综合征室性心律失常27,急性冠脉综合征室性心律失常培训课件,室性心律失常的风暴治疗,电风暴者都应补钾、补镁血钾应维持在4.5mM/L血镁即使正常者，补镁也能获得好反应应用受体阻滞剂只要没有阻滞剂禁忌症，电风暴首选阻滞剂治疗急性期静注艾司洛尔0.5mg/kg/1min静注，0.05-0.2mg/kg/ min静滴，或美托洛尔2.5-5mg/2min静注,“”,急性冠脉综合征室性心律失常,29,室性心律失常的风暴治疗电风暴者都应补钾、补镁“”急性冠脉综合,室性心律失常风暴的风暴治疗,他汀强化治疗，阿托伐他汀80mg/dICD植入者降低VT/VF复发风险40从38降为21 Curr Proll Cardiol 2007;32:501-46,急性冠脉综合征室性心律失常,30,室性心律失常风暴的风暴治疗他汀强化治疗，阿托伐他汀80mg/,室性心律失常风暴的治疗,缺血性心脏病室速推荐使用的药物：胺碘酮 索他洛尔 -blocker联合治疗：amiodaron+ -blocker不推荐使用Ic类抗心律失常药 ICD最为有效,急性冠脉综合征室性心律失常,31,室性心律失常风暴的治疗缺血性心脏病室速推荐使用的药物：急性冠,冠脉痉挛致室性心律失常风暴治疗,主要治疗是针对冠状动脉痉挛本身非二氢吡啶类钙拮抗剂：合心爽-最大耐受剂量硝酸脂类药物针对室性心律失常治疗电复律或抗心律失常药物针对管状动脉病变的治疗不主张应用 -blocker,急性冠脉综合征室性心律失常,32,冠脉痉挛致室性心律失常风暴治疗主要治疗是针对冠状动脉痉挛本身,AMI时冠脉内注射Verapamil治疗再灌注性心律失常,Intracoronary administration of verapamil can safely terminate reperfusion induced ventricular tachyarrhythmias in a rapid manner. However, this effect was not seen for reperfusion induced VF Chest. 2004; 126(3): 702-708,急性冠脉综合征室性心律失常,33,AMI时冠脉内注射Verapamil治疗再灌注性心律失常In,冠心病室颤风暴的导管消融,德国Bnsch等报道4例急性心梗后VT/VF成功导管消融：PatientsPat. 1: pVT/ VF at day 7 after AMI and emergency bypassPat. 2: pVT/ inces.VF 3 days after AMI and 1 day after PTCAPat. 3: pVT/ inces.VF after AMI and after PTCA/CABGPat. 4: VF day 5 after AMI and 1 day after PTCAAll Ventricular pVT/VF triggered by VPBs with RBBB morphology LV mappingActivation mapping(earliest activation, low-amplitude potentials and Purkinje potential) in 3 pats; pace mapping in 1 pat. Bnsch D et al. Circulation 2003; 108: 3011-3016,急性冠脉综合征室性心律失常,34,冠心病室颤风暴的导管消融德国Bnsch等报道4例急性心梗后,冠心病室颤风暴的导管消融,Radiofrequency ablationRF ablation of the triggering VPBs was performed in left ventricle.No episode of ventricular tachycardia/fibrillation for 33, 14, 6, and 5 months in patients 1, 2, 3, and 4, respectivelyConclusionRF ablation of the triggering VPBs feasible and can prevent drug-resistant electrical storm, even after acute MI Bnsch D et al. Successful catheter ablation of electrical storm after myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 3011-3016,急性冠脉综合征室性心律失常,35,冠心病室颤风暴的导管消融Radiofrequency abl,AHA2008 CPR强调持续胸外按压，不建议口对口呼吸,Circulation 2008;117;2162-2167,急性冠脉综合征室性心律失常,36,AHA2008 CPR强调持续胸外按压，不建议口对口呼吸C,CC=chest compression; CPR=cardiopulmonary resuscitation; RB=rescue breathing.,多研究显示胸外按压提高生存率,急性冠脉综合征室性心律失常,37,CC=chest compression; CPR=card,与传统心肺复苏相比，心脑复苏后脑神经存活率,Ann Emerg Med 2008; 52: 244-52,急性冠脉综合征室性心律失常,38,与传统心肺复苏相比，心脑复苏后脑神经存活率Ann Emer,JAMA 2008; 229: 1158-65,与传统心肺复苏相比，心脑复苏者存活率,急性冠脉综合征室性心律失常,39,JAMA 2008; 229: 1158-65与传统心肺复苏,急性STEMI发生院外心脏骤停者预后差,Am Heart J 2009; 157: 569-575,急性冠脉综合征室性心律失常,40,急性STEMI发生院外心脏骤停者预后差Am Heart J,急性STEMI发生心脏骤停被成功复苏后行急诊PCI，6个月后生存率达54%,Circulation 2007; 115: 1354-1362,急性冠脉综合征室性心律失常,41,急性STEMI发生心脏骤停被成功复苏后行急诊PCI，6个月后,Thank You !,急性冠脉综合征室性心律失常,42,Tha,