急性冠脉综合征医疗护理查房培训课件.ppt
时 间:2014.3.20地 点:内科护办室主持人:贾维娜责任护士:林敬敬参加人员:护理部及内科全体护士,时 间:2014.3.20,目 录,病史汇报,护理体检及评估,疾病介绍,护理措施、评价,健康教育,护理诊断、目标,目 录护理体检及评估疾病介绍 护理措施,急性冠脉综合征?,定 义: 急性冠状动脉综合征 是以冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成,所导致的心脏急性缺血综合症。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状,包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。,急性冠脉综合征? 定 义:,典型表现: 为发作性胸骨后闷痛,紧缩压榨感或压迫感、 烧灼感,可向左上臂、下颌、颈、背、 肩部或左前臂尺侧放射,呈间断性或持续性疼痛, 伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥,持续10-20分钟,含硝酸甘油不能完全缓解时,常提示心肌梗塞。,急性冠脉综合征临床表现,急性冠脉综合征临床表现,病史汇报,患者 纪海珍、女性、 65岁,患者在无明显诱因下突发胸痛8小时,于2014年2月25日急诊平车入住我科,病程中患者神智清楚、急性面容、面色苍白、阵阵呻吟,诉胸闷、胸痛疼痛难忍、濒死感、头晕、恶心、无头痛、呕吐,T:36.5 P:80次/分 R:26次/分 BP:140/96mmHg 双侧瞳孔等大对称,对光反射灵敏,双肺呼吸音粗,未闻及明显湿罗音,可闻及早搏,未闻及病理性杂音,腹软,无明显压痛、反跳痛;四肢肌力正常,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。项目,病史汇报 患者 纪海珍、女性、 65岁,患者在无明显诱因下,社会心理史及既往史,患者出生并生长于阜阳颖东,文盲。家庭主妇,无不良嗜好。平素身体健康,否认高血压、心脏病、糖尿病、等慢性病史,否认乙肝、结合等传染病接触史。缺乏疾病相关知识,对治疗无信心,焦虑。家庭支持系统良好。,社会心理史及既往史患者出生并生长于阜阳颖东,文盲。家庭主妇,,辅肌酸肌酸激酶同工酶CK-MB肌钙蛋白I日期参考值0-19,血常规 白细胞(4-10)109/L 中性粒细胞百分比(50-70)肾功能K:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/L超声心电图 窦性心律 急性前壁心肌梗死演变期 T波改变(T壁心肌缺血)入院初步诊断:急性冠脉综合征,血常规,治疗护理,入院后予以一级护理、严格卧床休息、吸氧、低盐低脂饮食、镇痛、抗凝、抗休克、持续心电监护、积极治疗心律失常、改善心肌供血、扩冠等对症处理,并协助完善相关检查。,治疗护理 入院后予以一级护理、严格卧床休息、吸氧、低盐,健康评估(1),1、健康感知 患者,文盲,家庭主妇,平素体健,对疾病缺乏一定的认识。2、营养代谢 低盐低脂,清淡易消化饮食3、排泄 绝对卧床,能适应床上大小便,切忌用力排便4、活动 限制活动,绝对卧床休息5、睡眠-休息 焦虑,紧张,疼痛,不能按时入睡,健康评估(1)1、健康感知,健康评估(2),6.自我感知-自我概念形态对疾病了解不充分,因疾病造成的不适,担心疾病预后,及经济承受的能力低下。7.角色-关系形态家庭关系和睦,家属关心,积极配合。8.应对-应急耐受形态对治疗、护理能耐受,家属对其支持有效,应对应激良好。,健康评估(2)6.自我感知-自我概念形态,护理诊断,P1:胸 痛 :与心肌缺血坏死有关P2:气体交换受损:与心功能不全,胸闷胸痛有关P3:活动无耐力 :与心功能不全导致心排血量下降 关 P4:焦虑、恐惧:与疾病造成的不适,对疾病知识认识不 足有关P5:有受伤的危险:与胸痛、心律失常的晕厥有关P6:有便秘的危险:与进食少,活动少,不习惯床上排 便有关P7:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关P8:潜在并发症 :休克、猝死、心律失常、心衰、出 血等,护理诊断P1:胸 痛 :与心肌缺血坏死,疼 痛,胸 痛 :与心肌缺血缺氧有关护理目标:疼痛减轻或解除护理措施: 1、严密观察生命体征,注意心率,心律的变化,同时观察患者疼痛的部位,性质,持续时间,以及有无改善。 2、持续低流量吸氧 3、嘱病人卧床休息 4、各项护理及治疗集中进行 5、遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如:吗啡护理评价:2.26 医嘱吗啡10mg肌注后疼痛缓解 2.28 患者诉疼痛减轻 3.2 至出院患者无疼痛症状出现,疼 痛 胸 痛 :与心肌缺血缺氧有关,气体交换受损,气体交换受损:与心功能不全,胸闷胸痛有关护理目标:改善通气情况,满足机体需要护理措施: 1 保持呼吸道通畅,半卧位。 2 吸氧3-4L/分持续吸入 3 保持病房空气清新,开窗通风。 4 观察监护氧饱和度情况,配合医生用药。效果评价:2.25 氧饱和度:94%,胸闷减轻 2.27 氧饱和度:100%,无胸闷症状,气体交换受损,活动无耐力,活动无耐力:与心功能不全导致心排血量下降有关 护理目标:病人活动量适当增加,患者卧床期间需要得到满足 护理措施: 1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足, 2、加强生活护理,并鼓励患者说出需要 3、及时提供便器,把便器放在病人触手可及的地方 4、保持床单位整洁、干净 5、加强巡视病房,及时发现病人需要护理评价2014. 2.25-28 急性期患者绝对卧床休息、日常生活能力评估50 分,完全帮助,生理需要得到满足2014 2.28 患者可床边适度活动日常生活能力评估85分 ,协助 患者完成日常生活2014.3.3 日常生活能力评估100分 生活完全自理,活动无耐力 活动无耐力:与心功能不全导致心排血量下降有关,焦虑、恐惧,焦虑、恐惧: 与疾病造成的不适,对疾病知识认识不足有关护理目标:患者焦虑、恐惧情绪缓解护理措施: 1 做好心理护理,选择适当的语言安慰患者,用通俗易懂的语言 解释病情和各种必须的诊治措施,建立良好的护患关系 2 做好各项护理,并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑 3 让家属正确对待病人的疾病,使病人得到更多关怀和战胜疾病 的信心 4 保持环境安静、舒适,让患者在舒适的环境里治疗、康复 护理评价 患者焦虑情绪减轻 2.25日 精神差,不愿交谈 2.28日 精神好,饮食可,主动与医生护士交谈 3.2 日 患者对待疾病乐观,能积极配合治疗,焦虑、恐惧,有受伤的危险,有受伤的危险:与胸痛、心律失常的晕厥有关护理目标:患者无坠床 跌倒的发生护理措施: 1 对患者及家属进行安全教育,床头悬挂警示标识 2 使用床栏,夜班加强巡视,谨防患者跌倒、坠床 3 起床时有人搀扶,在病房穿防滑拖鞋等护理评价:患者住院期间未发生坠床、 跌倒,有受伤的危险,有便秘的危险,便秘 与长期卧床,活动量减少有关护理目标:保持大便通畅护理措施:1 协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水2 顺时针按摩腹部每日3次,每次5分钟,刺激胃肠蠕动3 多巡视病房,及时提供便器,告知患者床上排便的重要性4 为患者排便提供隐蔽的环境,注意保护病人隐私5 必要时遵医嘱予以通便药护理评价 225-28日 三天未解大便 嘱其多饮水、多食水果蔬菜 31日 排便一次 32-至今 大便次数正常,有便秘的危险 便秘 与长期卧床,活动量减少有关,有皮肤完整性受损的危险,有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关护理目标:患者皮肤完好,无压疮发生护理措施: 1 指导患者穿宽松的衣裤,保持皮肤的干燥清洁,床上使用便器时动作要轻柔,床单位整洁。 2 协助患者翻身,建立翻身卡。 3 加强患者营养支持,提高机体抵抗力。护理评价:患者住院期间未发生压疮,有皮肤完整性受损的危险,潜在并发症,潜在并发症:猝死 心律失常 心衰、出血护理目标:及时发现心脏骤停,立即抢救、无出血等并 发症的出现护理措施: 1 备齐各种抢救物品药品,除颤仪等。 2 密切观察患者的意识,持续的心电监护,生命体征的变化,同时监测血氧饱和度,发现异常立即通 知医生配合抢救。 3 嘱患者保持情绪稳定,勿用力排便 4 留置针保留静脉通道,避免反复穿刺 5 告知患者及家属观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出血,有异常立即通知医生。 7 定时复查凝血功能,遵医嘱用药,严密观察用药后的反应及效果。效果评价:患者住院期间未出现并发症,潜在并发症潜在并发症:猝死 心律失常 心衰、出血,健康指导,生活指导 低盐低脂粗纤维饮食,多食水果蔬菜 保持大便通畅,必要时应用通便药, 养成良好生活习惯,保持心情舒畅,避免情 绪波动,注意保暖, 预防感冒运动指导 注意休息,逐渐增加活动量,避免剧烈活 动,循序渐进用药指导 严格遵医嘱按时用药,不随意停药,健康指导生活指导 低盐低脂粗纤维饮食,多食水果蔬菜,健康指导,避免危险因素 指导患者定期检测脉搏、若出现 异常症状或体征,如胸痛发作频繁、程 度较重、时间较长、服用硝酸酯类制剂 疗效差时,应及时就医出院指导 学会自己监测脉搏,一周后回医院复 查,定期门诊随访, 复查心电图,健康指导,急性冠脉综合征医疗护理查房培训课件,急性冠脉综合征医疗护理查房培训课件,