临床麻醉学(第4版)第36章诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉ppt课件.ppt
第三十六章 诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉,昆明医科大学第二附属医院思永玉,教学重点,熟悉诊断及介入性诊断治疗的麻醉掌握诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉处理原则,第一节 手术室外麻醉的特殊性与麻醉工作指南,目 录,一、工作环境的特殊性二、造影剂或其他药物的不良反应三、技术操作的危险性四、手术室外麻醉指南,一、工作环境的特殊,能见度差X线、B超、CT或MRI等场所进行，室内光线昏暗，给麻醉操作和病情观察带来很多不便高电压X线机为高电压装置，应禁用易燃、易爆的麻醉药,一、工作环境的特殊,辐射在X线曝光的瞬间与CT检查时，穿戴防护衣和甲状腺护围曝光及检查时可短暂避让，但必须加强对病人的监测，高度警惕和预防意外事故的发生,一、工作环境的特殊,设备不齐麻醉监护、急救设备、及工作条件和各种药品通常不如手术室齐备准备麻醉机和各种急救设施。确保病人发生意外时的急救需要（给氧、吸引、除颤等）和人员配备（2人以上）需废气清除装置检查和治疗场所面积窄小、封闭，室内空气易被吸入麻醉药污染,一、工作环境的特殊,患者的体位改变可干扰呼吸和循环发生呼吸道梗阻、气管导管扭曲或移位（误入支气管或脱出声门）,二、造影剂或其他药物的不良反应,造影剂不良反应主要包括两个方面造影剂本身的毒副作用碘造影剂：脸红、恶心、呕吐、胸痛、皮肤瘙痒、皮疹以及严重的过敏性休克等造影剂与麻醉药物和其它治疗用药之间的相互作用对于服用二甲双胍降糖药的肾功能减退的糖尿病人可发生乳酸血症。在使用造影剂前48小时应停服双胍类降糖药,三、技术操作的危险性,某些检查与介入治疗造成相关脏器损伤心导管检查：大血管损伤、气栓及严重心律失常 快速加压注射造影剂可能发生并发症密切观察机体生命体征的变化,四、手术室外麻醉指南,ASA手术室外麻醉应具备的条件备用供氧吸引装置废气清除装置适当的麻醉药品、器械和设备监测仪和简易人工呼吸器电源插座,四、手术室外麻醉指南,ASA手术室外麻醉应具备的条件具有蓄电池的照明设备：迅速靠近患者、监护仪和麻醉机足够的空间：放置设备和人员操作急救车：除颤仪、急救药品及其他急救设备在场工作人员应受过专业训练设备使用安全规定并建立规范安全合理的麻醉后处理,第二节 麻醉处理原则,麻醉处理原则（掌握）,麻醉处理原则：在保障病人安全的前提下解除病人痛苦和不适，最大限度地避免检查与治疗过程的干扰因素麻醉前需解除病人的紧张恐惧心理尽量避免引起交感肾上腺髓质系统的一过性兴奋术前应对病人的主要病理生理改变和并存疾病有全面了解充分评估器官（心、肺、肝、肾）损害程度和代偿能力对麻醉和检查治疗中可能发生的并发症与意外，要有充分的认识和应急处理准备,麻醉处理原则（掌握）,麻醉方法的选择取决于：所需麻醉的深度、病人的机体情况、术式、检查的环境与条件麻醉方法有：局麻、镇静/镇痛和全身麻醉麻醉药物：咪达唑仑和芬太尼（舒芬太尼）；丙泊酚熟悉各种检查的主要操作步骤。麻醉深度的维持须与检查步骤相配合，力争术后快速清醒整个麻醉过程中必须有训练有素的麻醉医生在场。常规监测血压、呼吸、心率、心电图、SpO2、PETCO2急救药品与设备必须具备,第三节 常用的诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉,目 录,一、血管造影与心血管检查及操作二、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉三、消化内镜的检查与治疗四、CT与MRI检查的麻醉五、膀胱镜检查与治疗的麻醉六、电痉挛治疗,脑血管造影术择期造影疑诊为颅内肿瘤、脑血管瘤或动静脉畸形全身情况多数较好急症造影颅脑外伤或颅内占位性病变、病情恶化出现脑疝者。紧急危重病人确保注入造影剂时病人安静不动外，要保持呼吸道通畅，维护呼吸和循环功能稳定，避免颅内压继续升高,一、血管造影与心血管检查及操作,一、血管造影与心血管检查及操作,1.脑血管造影术2.血管栓塞治疗3.心导管检查与治疗,一、血管造影与心血管检查及操作,1.脑血管造影术麻醉方法选择神清合作的成年患者：局麻+镇静催眠药或神经安定儿童和浅昏迷不能合作患者：基础麻醉或全身麻醉禁止单独使用氯胺酮,脑血管造影术,一、血管造影与心血管检查及操作,1.脑血管造影术并发症颈动脉血肿：压迫气管失血注射造影剂可导致血管扩张：暂时性低血压,脑血管造影术,一、血管造影与心血管检查及操作,2.血管栓塞治疗原理血管栓塞治疗是注入异物到血管内，刺激血管内血栓形成栓塞物：聚合塑料、硬化剂适应证：无法夹闭的颅内动脉瘤、动脉瘤蛛网膜下腔出血后继发脑血管痉挛、对急性卒中进行超选择性栓塞治疗麻醉方法：镇静（苯二氮类、阿片类、右美托咪啶或丙泊酚）全麻,一、血管造影与心血管检查及操作,2.血管栓塞治疗麻醉注意事项要避免术中咳嗽与躁动：栓塞物脱落和颅内出血术中需进行唤醒和神经功能评价的手术：术前宣教与训练直接动脉压的监测：控制性血压肝素：防止栓塞有紧急行脑外科手术的可能：栓塞物进入其他部位、脑水肿和颅内出血,一、血管造影与心血管检查及操作,3.心导管检查与治疗经动脉或静脉放置导管到心脏或大血管可以检查心脏的解剖、心室的功能、瓣膜和肺血管的解剖及心室内的压力和血管的结构心导管检查分为右心导管检查：先天性心脏病左心导管检查：后天性心脏病、血管疾患,一、血管造影与心血管检查及操作,3.心导管检查与治疗心导管检查对患者的要求包括绝对安静配合：无兴奋挣扎和随意活动检查中必须保持呼吸和心血管状态的相对稳定维持动脉血氧分压和二氧化碳分压正常，保持麻醉平稳麻醉方法成人：局麻小儿：镇静/镇痛法联合局麻或全麻,一、血管造影与心血管检查及操作,3.心导管检查与治疗麻醉前准备4岁以下小儿:口服水合氯醛4岁以上小儿:口服咪达唑仑糖浆麻醉处理镇静/镇痛法（芬太尼和咪达唑仑）+局麻全麻心血管造影：左心造影 造影剂在高压下快速注入,一、血管造影与心血管检查及操作,3.心导管检查与治疗常见并发症包括心律失常：导管或造影剂直接刺激心内膜将导管撤离心律失常的诱发点低血压：缺氧、麻醉过深、造影剂刺激、失血心力衰竭、急性肺水肿：精神紧张、导管刺激、加压注入造影剂、输液过多,一、血管造影与心血管检查及操作,3.心导管检查与治疗常见并发症包括心肌梗死导管相关并发症：冠脉破裂和血栓栓塞晕厥、急性脑缺氧：肺动脉高度狭窄、法洛四联症、法洛三联症,二、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉,1.气管、支气管镜检查2.支气管造影,1.气管、支气管镜检查分类择期：肺和呼吸道疾病的诊断急症：小儿气道异物取出。气道阻塞：危险性较大气道内异物对通气功能的影响取决于异物的大小、位置、性质和异物存留的时间继发窒息、肺不张、肺炎,二、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉,1.气管、支气管镜检查麻醉前准备：禁食禁饮麻醉处理成人：镇静/镇痛+表面麻醉镇静/镇痛：咪达唑仑和芬太尼；丙泊酚表面麻醉：1%丁卡因小儿：全身麻醉+表面麻醉,二、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉,1.气管、支气管镜检查 小儿气道异物取出麻醉：异物及支气管镜阻塞气道呼吸难以管理镜检开始后，应同时于气管镜侧管持续供氧或给予高频喷射通气一旦出现呛咳、青紫或其他严重缺氧体征，应立即将支气管镜退到总气管，并充分供氧，适当喷入表面麻醉药或静注丙泊酚,二、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉,1.气管、支气管镜检查,二、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉,气管、支气管镜检查,1.气管、支气管镜检查并发症心律紊乱喉水肿呕吐误吸,二、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉,小儿支气管镜检查：全身麻醉+表面麻醉,二、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉,2.支气管造影目的：确定病变的部位、范围及病变的性质麻醉前准备湿肺痰多：控制炎症+体位引流排痰麻醉处理成人：表面麻醉小儿：全麻行气管内插管+表面麻醉,二、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉,2.支气管造影拔除气管插管的指征支气管内造影剂已大部排除呼吸交换恢复正常咳嗽、吞咽反射恢复正常,二、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉,2.支气管造影并发症气道阻塞窒息心脏停搏：呼吸道梗阻,二、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉,三、消化内镜的检查与治疗,分类：诊断性检查与治疗性检查目的通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药,消除或减轻恐惧感、疼痛、腹胀、恶心呕吐消化内镜诊疗中镇静/麻醉深度的评估（轻度镇静、中度镇静、深度镇静、全身麻醉）,1.胃镜诊疗的镇静/麻醉2.食管镜诊疗的镇静/麻醉 3.结肠镜诊疗的镇静/麻醉4.ERCP的镇静/麻醉,三、消化内镜的检查与治疗,1.胃镜诊疗的镇静/麻醉检查前准备：禁食至少6小时麻醉处理咽部表面麻醉镇静/麻醉：丙泊酚首选；咪达唑仑、芬太尼或依托咪酯,三、消化内镜的检查与治疗,1.胃镜诊疗的镇静/麻醉并发症与注意事项呼吸抑制与呼吸暂停：胃镜置入的刺激及压迫呼吸道。充分吸氧心绞痛、心肌梗塞、心律失常胃镜操作的意外：穿孔和出血,三、消化内镜的检查与治疗,2.食管镜诊疗的镇静/麻醉 成人：咽喉表面麻醉恶心呕吐小儿：全麻饱胃、器械压迫气管、损伤黏膜或喉返神经、穿破食管,三、消化内镜的检查与治疗,3.结肠镜诊疗的镇静/麻醉静脉麻醉：丙泊酚复合小剂量芬太尼，或依托咪酯持续吸氧呼吸容易控制,三、消化内镜的检查与治疗,4.ERCP的镇静/麻醉特点老年：焦虑，合并症多侧俯卧或俯卧：胸部与腹部受压，影响呼吸时间较长，刺激较强：需充分镇静麻醉处理气管内插管全身麻醉非气管内插管下全身麻醉：丙泊酚复合芬太尼；鼻咽通气管,三、消化内镜的检查与治疗,四、CT与MRI检查的麻醉,1.CT检查2.MRI检查,1.CT检查特点：患者需保持不动，有噪音，会产生热量儿童和部分成人：需要镇静才能耐受检查有时需造影剂：注意不良后果,四、CT与MRI检查的麻醉,1.CT检查麻醉处理注意事项慎用：氯胺酮及依托咪酯脑立体定向：放置固定架局麻加深度镇静或全麻颅内高压：慎用深度镇静，二氧化碳蓄积，增高颅内压,四、CT与MRI检查的麻醉,1.CT检查麻醉处理注意事项：监测体温和保暖：扫描室温度一般低于25,25,四、CT与MRI检查的麻醉,2.MRI检查原理和临床应用：原理：组织在强大的外部静磁场和动态磁场作用下成像,四、CT与MRI检查的麻醉,2.MRI检查临床应用静态的组织成像；血流、脑脊液流动；组织的收缩和舒展检查颅内、脊柱和软组织（优于CT扫描）椎管内MRI（优于脊髓造影）血液流动:心脏和大血管(无需使用造影剂)软组织分辨力强:肌肉和韧带损伤,胸内、腹内疾患(病人几乎不需要特殊准备),四、CT与MRI检查的麻醉,2.MRI检查MRI易受到电子辐射的干扰：FM收音机和监护仪,四、CT与MRI检查的麻醉,2.MRI检查MRI检查时的注意事项：产生强磁场磁性金属禁入金属物品：剪刀、钢笔、钥匙、听诊器、氧气筒吸向扫描仪伤害病人和工作人员绝对禁忌证：体内植有铁磁性的生物装置或其他物品装置移位和功能异常弹片、钢板、除颤仪、起搏器、金属夹、金属丝、金属节育环妊娠前3个月的妇女,四、CT与MRI检查的麻醉,2.MRI检查MRI检查时的注意事项伪影：眼部化妆品和纹身。眼睛剌激：永久性的眼线影响图像质量：义齿或牙齿矫正器不能接近MRI 的物品：计算器、手表、手机、信用卡,四、CT与MRI检查的麻醉,2.MRI检查 麻醉处理特殊问题禁忌金属、磁性物品进入检查室监护仪和 MRI仪器的相互干扰病人自我感觉的压抑感和麻醉医师难以靠近病人,四、CT与MRI检查的麻醉,2.MRI检查麻醉处理的注意事项镇静或全麻均可用于MRI；开放静脉多数麻醉医师愿选择全麻气管内插管或放置喉罩：方便气道管理最好在MRI室外进行诱导，远离磁场的影响；使用锂电池喉镜和铝或塑料镜片气管内插管或放置喉罩后转运入扫描室；确认监护仪及麻醉机适用于MRI,四、CT与MRI检查的麻醉,2.MRI检查MRI检查时监测的注意事项MRI扫描时心电图对心肌缺血的诊断没有价值：信号失真自动血压计：应尽量避免磁场干扰氧饱和度监测仪：保护微处理器遭受强磁场损害呼吸气二氧化碳监测：延长的采样管；判断通气是否恰当监测体温,四、CT与MRI检查的麻醉,2.MRI检查不含铁磁物质的麻醉机及监护仪,四、CT与MRI检查的麻醉,五、膀胱镜检查与治疗的麻醉,女性：表面麻醉;镇静/镇痛和全身麻醉男性：硬膜外麻醉或骶麻、脊麻；镇静/镇痛和全身麻醉小儿：基础麻醉联合骶管阻滞或鞍麻；镇静/镇痛和全身麻醉也常用,六、电痉挛治疗,电痉挛治疗（Eletroconvulsive Therapy, ECT）适应证：严重抑郁症、躁狂症、某些类型的精神分裂症及震颤麻痹综合征绝对禁忌证：嗜铬细胞瘤相对禁忌证：包括颅内压升高、近期脑血管意外、心血管传导缺陷、高位妊娠、主动脉瘤及脑动脉瘤,六、电痉挛治疗,电痉挛治疗（Eletroconvulsive Therapy, ECT）,电痉挛治疗,麻醉前准备：是否合并神经系统疾病、心脏疾病、骨质疏松及其他导致骨质脆弱麻醉管理：全身麻醉抗唾液分泌及抗酸药：格隆溴铵（glycopyrrolate）静脉麻醉药：美索比妥（“金标准”）、硫喷妥钠、丙泊酚、氯胺酮肌松药：琥珀酰胆碱；咪伐氯铵（mivacuruum）,六、电痉挛治疗,小结：麻醉处理原则（掌握）,麻醉处理原则：在保障病人安全的前提下解除病人痛苦和不适，最大限度地避免检查与治疗过程的干扰因素麻醉前需解除病人的紧张恐惧心理术前应了解病理生理改变和并存疾病。了解心、肺、肝、肾等重要脏器功能状况。充分认识麻醉和检查治疗中可能发生的并发症与意外麻醉方法：局麻；镇静/镇痛；全身麻醉麻醉药物：咪达唑仑和芬太尼（舒芬太尼）；丙泊酚,小结：麻醉处理原则（掌握）,麻醉处理原则：在保障病人安全的前提下解除病人痛苦和不适，最大限度地避免检查与治疗过程的干扰因素熟悉各种检查的主要操作步骤。麻醉深度的维持须与检查步骤相配合，力争术后快速清醒整个麻醉过程中必须有训练有素的麻醉医生在场常规监测血压、呼吸、心率、心电图、SpO2、PETCO2，急救药品与设备必须具备,
