干眼诊疗和治疗新进展课件.ppt
干眼的定义,95年定义泪液质或量或泪液动力学异常泪膜不稳定和/或眼表损害07年国际干眼工作组定义一种多因素的泪液和眼表疾病引起眼不适、视觉紊乱、泪膜不稳，具有损害眼表的潜能伴泪膜渗透压增加和眼表炎症,1,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,干眼的定义95年定义1干眼诊疗和治疗新进展10/2/2022,分类,病因分类发病机理分类程度分类,2,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,分类病因分类2干眼诊疗和治疗新进展10/2/2022,病因分类：环境因素,内环境瞬目少、视屏终端及显微镜工作大睑裂、凝视状态年老生理变化：泪液容量和流量下降、渗透压增加、泪膜稳定性下降和Meibomian脂质成分改变雄激素水平低下全身药物：抗组胺、beta-阻滞剂、抗痉挛、利尿药、抗精神病,3,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,病因分类：环境因素内环境3干眼诊疗和治疗新进展10/2/20,环境因素,外环境相对低湿度：空调、飞行或其它自然环境高风速职业因素：屏幕作业、驾车瞬目减少、睑裂高度增加,4,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,环境因素外环境4干眼诊疗和治疗新进展10/2/2022,干眼的诊断：目前常用方法,症状问卷调查眼表染色分级：Fl、Rb、lissamine green泪膜稳定性：BUT反射性泪液分泌：Schirmer试验泪液渗透压：316mOsm/L (正常泪液渗透压为305mOsm/L)综合,5,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,干眼的诊断：目前常用方法症状问卷调查5干眼诊疗和治疗新进展1,常用的临床检查方法,BUT：粘蛋白不足、脂质层异常均可使BUT缩短正常人为10秒 10秒为泪膜不稳定,6,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,常用的临床检查方法BUT：粘蛋白不足、脂质层异常均,眼表活体细胞染色,角膜荧光素（Fluorescein, Fl）染色阳性：提示角膜上皮细胞间连接的破坏评分方法：每个区0-3分,7,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,眼表活体细胞染色角膜荧光素（Fluorescein, Fl,中、重度干眼角膜Fl的特征,NIH/Industry Workshop的结果下方鼻侧颞侧中央上方严重者全角膜弥漫着色,Asbell PA, Lemp MA. Dry eye disease. p184,8,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,中、重度干眼角膜Fl的特征NIH/Industry Work,眼表活体细胞染色,角结膜虎红（Rose bengal ，Rb）染色阳性：泪膜保护异常（泪液成分减少或眼表上 皮异常）眼表上皮变性或死亡无正常粘蛋白覆盖的健康上皮细胞可被羟甲基纤维素阻断,2,1,2,3,评分：3个区，每区03分总计9分,3分为异常,9,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,眼表活体细胞染色角结膜虎红（Rose bengal ，,眼表活体细胞染色,角结膜丽丝胺绿（lissamine green） 染色变性或死亡的细胞着色刺激性比Rb小检查与评分方法同Rb,10,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,眼表活体细胞染色角结膜丽丝胺绿（lissamine gree,眼睑刷上皮病变,11,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,眼睑刷上皮病变11干眼诊疗和治疗新进展10/2/2022,干眼的诊断顺序,由简到繁病史：用药情况、工作环境及性质、手术及戴接触镜史症状：诊断的主要依据依次检查泪河高度、泪膜中有无过多的碎屑和粘液、BUT、 Schirmer （约6070病人经上述检查可确诊）Fl、Rb，同时注意睑板腺SIt低下者进行SIIt检查 SIt正常患者泪液清除率 检查,12,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,干眼的诊断顺序由简到繁12干眼诊疗和治疗新进展10/2/,标准干眼评估问卷(SPEED问卷）1分者为无干眼症状10分者为有干眼症状,13,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,症状 0分 1分,诊断标准,1.症状（必需）：眼疲劳、异物感、干涩感2.泪膜不稳定（必需）：BUT缩短3.泪液分泌减少：泪河高度变窄、Schirmer test减少4.眼表面损害（加强诊断）：Fl、RB及 Lissamine染色5.泪液乳铁蛋白减少或泪液渗透压增加（加强诊断）确诊：BUT5秒时，12BUT10秒时，123或124,14,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,诊断标准1.症状（必需）：眼疲劳、异物感、干涩感14干眼诊疗,日本干眼诊断标准（2004年以前）,1，Schirmer试验5mm 或酚红棉丝试验10mm，BUT 5秒2，角结膜上皮损害（排除其它原因）Fl染色1分Rb染色3分,1+2阳性:干眼1或2阳性：可疑干眼,15,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,日本干眼诊断标准（2004年以前）1，Schirmer试验,日本2005年后干眼标准,干眼可疑干眼症状是 是 是 否泪膜质或量异常是 否 是 是上皮损害是 是 否 是,取消酚红棉丝试验Fl染色3分以上,16,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,日本2005年后干眼标准干眼可疑干眼取消酚红棉,目前干眼症的治疗,补充泪液保留泪液刺激泪腺生物替代抗炎治疗必需脂肪酸环境策略,17,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,目前干眼症的治疗补充泪液17干眼诊疗和治疗新进展10/2/2,补充泪液,润滑剂防腐剂电解质渗透压粘稠,18,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,补充泪液润滑剂18干眼诊疗和治疗新进展10/2/2022,一般特性含电解质、表面活性剂和粘稠剂的低渗或等渗缓冲液pH中性或微碱性理想的人工泪液无防腐剂、含钾、碳酸氢盐和其它电解质多聚物：延长停留时间市售人工泪液：渗透压181-354 mOsm/L正常泪液渗透压305 mOsm/L,人工泪液与眼表润滑剂,19,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,一般特性人工泪液与眼表润滑剂19干眼诊疗和治疗新进展10/,防腐剂BAK最为常用损伤结膜和角膜上皮细胞影响细胞间连接、细胞形状和微绒毛EDTA（添加剂）增强防腐剂效果增加上皮细胞通透性增加眼表刺激用量 超过4-6次/天加重眼表炎症反应和角膜上皮病理改变,防腐剂,细胞坏死,20,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,防腐剂防腐剂细胞坏死20干眼诊疗和治疗新进展10/2/2,Polyquad可分解防腐剂Purite（亚氯酸钠）：紫外线照射后降解为Cl和水高硼酸钠：与泪液接触后降解为O2和水接触泪膜前降解的防腐剂Visine Pure-Tears ,低毒性的新型防腐剂,21,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,Polyquad低毒性的新型防腐剂21干眼诊疗和治疗新进展,适用于中重度干眼单剂量包装价格昂贵，使用不便,无防腐剂的人工泪液,22,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,无防腐剂的人工泪液22干眼诊疗和治疗新进展10/2/202,K和 HCO3最为重要K：维持角膜厚度HCO3维持角膜上皮细胞超微结构促进角膜上皮细胞屏障功能恢复维持粘蛋白层,人工泪液中的电解质,23,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,K和 HCO3最为重要人工泪液中的电解质23干眼诊疗和,干眼者泪液（晶体）渗透压升高导致角膜结膜上皮细胞形态和生物化学改变炎症前的改变与离子的存在有关低渗性的人工泪液Hypotears 230mOsm/LTheraTears 181mOsm/L人工泪液的胶体渗透压大分子物质决定上皮细胞膜遭到破坏细胞肿胀高胶体渗透压人工泪液应用到损害的细胞表面细胞脱水，恢复正常生理功能,人工泪液的渗透压,24,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,干眼者泪液（晶体）渗透压升高人工泪液的渗透压24干眼诊疗和,粘稠剂：延长药物眼表停留时间、保护眼表、视物模糊粘蛋白泪膜的稳定依赖于与角结膜相互作用的跨膜粘蛋白的理化特性泪膜的粘膜凝胶作用类似于胃粘膜的粘蛋白泪膜的粘膜凝胶可能有蓄水作用-保存主副泪腺及眼表上皮细胞分泌的液体,人工泪液中的粘稠剂,25,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,粘稠剂：延长药物眼表停留时间、保护眼表、视物模糊人工泪液中,眼凝胶：停留时间长，视物模糊比眼膏轻眼膏：含矿物油、凡士林，有时含羊毛脂眼膏通常不易长细菌，因此不需要防腐剂羊毛脂刺激性延缓角膜伤口愈合过敏反应防腐剂：对羟苯甲酸脂严重干眼症患者难以耐受,眼膏和眼凝胶,26,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,眼凝胶：停留时间长，视物模糊比眼膏轻眼膏和眼凝胶26干眼诊,泪小点栓塞湿房眼镜接触镜,保存泪液Tear Retention,27,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,泪小点栓塞保存泪液Tear Retention27干眼诊疗,泪小点栓子的类型,可吸收泪小点栓子,硅胶泪小点栓子,SmartPLUG,28,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,泪小点栓子的类型可吸收泪小点栓子硅胶泪小点栓子SmartPL,增加眼周的湿度和泪膜脂质层厚度延长瞬目间隔,湿房眼镜,29,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,湿房眼镜29干眼诊疗和治疗新进展10/2/2022,严重干眼：保护和水化角膜表面增加视力和舒适感，减少角膜上皮病变治疗持续性角膜上皮缺损风险：角膜血管化角膜感染,接触镜,30,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,严重干眼：保护和水化角膜表面接触镜30干眼诊疗和治疗新进展,局部促泪液分泌剂:Diquafosol（P2Y2受体激动剂）Rebamipide，gefarnate,ecabet sodium(促粘蛋白分泌）15(S)-HETE（MUC1刺激剂）口服促泪液分泌剂：胆碱能激动剂毛果芸香碱（pilocarpine）Cevilemine,刺激泪液分泌Tear Stimulation,31,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,局部促泪液分泌剂:刺激泪液分泌Tear Stimulati,自体血清、唾液（自体移植）优点无抗原性，含多种上皮营养因子缺点与泪液成分不完全相同无菌及稳定问题无法批量生产需手术（唾液）,生物替代Biological Tear Substitutes,32,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,自体血清、唾液（自体移植）生物替代Biological T,疗效和血清的浓度呈剂量依赖性20%100%血清，6id改善症状改善干眼症状评分、BUT减少眼表染色,自体血清,33,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,疗效和血清的浓度呈剂量依赖性自体血清33干眼诊疗和治疗新进,唾液腺自体移植适应症仅用于干眼症晚期（Schirmer1mm)表层上皮结膜化泪小点栓塞后持续眼疼不含防腐剂的人工泪液需q1h副作用唾液为低渗性，过多的唾液会导致角膜水肿、上皮缺损,泪腺替代性手术,34,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,唾液腺自体移植泪腺替代性手术34干眼诊疗和治疗新进展10/,自体颌下腺移植术特点游离颌下腺无神经支配，不受进食等因素影响颌下腺分泌液成分几乎与泪液相近治疗重症干眼疗效好禁忌症SS及大涎腺（包括唾液腺、颌下腺及舌下腺）功能受损者,泪腺替代性手术,35,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,自体颌下腺移植术泪腺替代性手术35干眼诊疗和治疗新进展10,适应症重症角结膜干燥症Schirmer test I2mm/5minBUT 10秒角膜上皮点状或片状剥脱其它方法治疗无效并发症分泌过多导管阻塞刺激感,自体颌下腺移植术,36,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,适应症自体颌下腺移植术36干眼诊疗和治疗新进展10/2/2,抗炎治疗Anti-inflammatory therapy,治疗干眼的抗炎药物环孢菌素皮质类固醇四环素,37,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,抗炎治疗Anti-inflammatory therapy,治疗中、重度干眼症，Bid减少眼表染色及症状增加泪液分泌，提高泪液质量增加结膜杯状细胞数量降低眼表面炎性标志物IL-6的表达降低淋巴细胞活性标志物HLA-DR、CD11a的表达减少凋亡（Fas）减少CD3、CD4及CD8阳性细胞起效慢，用药时间长,CsA(0.05% Restasis）,38,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,治疗中、重度干眼症，BidCsA(0.05% Restas,抗炎及免疫抑制低浓度、短时间应用用于眼表炎症较明显者干眼伴有丝状角膜分泌物时可加用低浓度激素伴有较严重的眼睑炎时可以全身或局部应用激素注意眼压,糖皮质激素的应用,39,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,抗炎及免疫抑制糖皮质激素的应用39干眼诊疗和治疗新进展10,1%Remexolone 利美索龙(Alcon)0.2%Loteprednol etabonate 氯替泼洛(Bausch & Lomb),新型糖皮质激素滴眼液,40,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,新型糖皮质激素滴眼液40干眼诊疗和治疗新进展10/2/20,0.03%testosterone,androgen增加睑板腺的分泌增加BUT和泪液脂质层的厚度减轻患者的症状治疗时间3-6个月,性激素,41,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,性激素41干眼诊疗和治疗新进展10/2/2022,四环素,抗菌性抑制菌落分解脂酶的产生抑制酯酶产生，减少睑板腺分解产物（与干眼相关）抗炎性降低胶原酶、磷脂酶A2和部分基质金属蛋白酶的活性降低IL-1、TNF-等产生高浓度时抑制葡萄球菌外毒素诱导的细胞因子和趋化因子的产生抗新生血管性,42,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,四环素抗菌性42干眼诊疗和治疗新进展10/2/2022,酒渣鼻睑板腺炎MGD、葡萄球菌性睑缘炎口服四环素/强力霉素（tetracycline/doxycycline) 四环素250mg qid或强力霉素50mg bid,四环素的应用,43,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,酒渣鼻四环素的应用43干眼诊疗和治疗新进展10/2/2022,米诺环素、多西环素特点：组织浓度高、低肾排出、半衰期长、与血清蛋白结合率高、光敏性低治疗后睑缘炎：多西环素20mg Bid 多西环素50-100mg qd 23个月,四环素衍生物,44,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,米诺环素、多西环素四环素衍生物44干眼诊疗和治疗新进展10,18碳的-6和-3脂肪酸，通过食物摄取-6是花生四烯酸和某些炎症前脂质介质（PGE2和LTB4）的前体-3抑制PGE2和LTB4的合成，阻止IL-1和TNF-等的产生,必需脂肪酸Essential Fatty Acid,食物中-6是-3的2025倍，因此要补充-3,45,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,18碳的-6和-3脂肪酸，通过食物摄取必需脂肪酸Ess,口服可改善眼刺激症状和眼表丽丝胺绿染色减少结膜HLA-DR,必需脂肪酸Essential Fatty Acid,46,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,必需脂肪酸Essential Fatty Acid46干眼,抗炎特性降低凋亡刺激泪液分泌增加泪膜的脂质层,必需脂肪酸Qmega3,47,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,抗炎特性必需脂肪酸Qmega347干眼诊疗和治疗新进展10,治疗睑板腺炎睑缘炎干眼酒渣鼻一生累计使用四环素超过50天，发生乳腺癌的危险增加2倍 JAMA 2004;29:827,Omega3的应用,48,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,治疗Omega3的应用48干眼诊疗和治疗新进展10/2/2,环境对策,全身抗胆碱能药物的使用减少和避免干燥的环境（如空调的使用）视频终端低置电脑前工作或阅读时注意周期性地眨眼湿性环境在干燥气候和高纬度地区尤其要注意夜间眼表暴露者可以考虑使用泳镜或眼睑缝合,49,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,环境对策全身抗胆碱能药物的使用49干眼诊疗和治疗新进展10/,干眼的辅助用药,角膜修复剂 贝复舒金因舒易贝角膜营养剂角膜修复与营养剂小牛血去蛋白提取物（小牛血清）,50,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,干眼的辅助用药角膜修复剂 50干眼诊疗和治疗新进展10/2/,角膜营养代谢,糖代谢：提供能量，维持角膜的功能 氨基酸代谢：合成蛋白质，维持上皮不断更新 其他：如：核苷酸、维生素A、C，生长因子,51,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,角膜营养代谢 糖代谢：提,糖代谢,角膜主要利用葡萄糖和糖原分解供能 葡萄糖大部分来自于房水，约占90% 其余10%来自于结膜、角膜缘血管及泪液 所需氧气：,内皮细胞,房水,上皮细胞,空气,52,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,糖代谢 角膜主要利用葡萄糖和糖原分解供能内皮细胞房水上皮,糖代谢,糖代谢 维持角膜正常功能所需能量，而能量的直接来源 是葡萄糖代谢后产生的三磷酸腺苷，即ATP,葡萄糖,无氧酵解,有氧代谢,占85%-88%,乳酸,占12%-15%,+ 2ATP,36 ATP,O2,O2,O2,O2,53,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,糖代谢 糖代,氨基酸代谢,角膜上皮不断更新，需要合成大量蛋白质,54,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,氨基酸代谢 角膜上皮不断更新，需,生长因子,许多生长因子参与维持角膜结构和功能的正常 主要包括：表皮生长因子 EGF 转化生长因子 TGF 成纤维细胞生长因子 FGF 神经生长因子 NGF,55,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,生长因子 许,干眼诊疗和治疗新进展,角膜上皮损伤的修复,56,12/14/2022,干眼诊疗和治疗新进展角膜上皮损伤的修复修复受损角膜上皮561,角膜修复与眼表营养,小牛血去蛋白提取物,57,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,角膜修复与眼表营养小牛血去蛋白提取物57干眼诊疗和治疗新进展,历史概述,小牛归来！,58,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,历史概述发现小牛血去蛋白提取物是1955年由德国学者Jage,成分探究,有机成分占30%包括：氨基酸、核苷酸、低分子肽、低聚糖及糖脂等。,小牛血去蛋白提取物,无机成分占70%包括：Na+、Cl、K+、Ca2+、Fe2+、Zn2+、Mg2+等。,59,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,成分探究有机成分占30%小牛血去蛋白提取物无机成分占70%5,成分探究,能促进组织及细胞对葡萄糖和氧的摄取与利用，改善组织营养，维持酶的正常生理功能，刺激细胞再生和加速组织修复、较少疤痕形成。,生长因子类似物的活性,能够提供外源性的氨基酸和核苷，促进组织细胞修复、细胞增殖,60,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,成分探究活性成分糖脂氨基酸核苷酸能促进组织及细胞对葡萄糖和氧,小牛血清治疗角膜病变的双重机理,角膜修复眼表营养,61,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,小牛血清治疗角膜病变的双重机理角膜修复61干眼诊疗和治疗新进,谢谢,62,干眼诊疗和治疗新进展,12/14/2022,谢谢62干眼诊疗和治疗新进展10/2/2022,
