急性缺血性脑卒中诊治指南培训课件.ppt

急性缺血性脑卒中诊治指南,急性缺血性脑卒中诊治指南,背景,2015.05中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南,2015.10美国心脏/卒中学会2015急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新,2015.04中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2018.03美国心脏/卒中学会2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南,2,急性缺血性脑卒中诊治指南,背景2015.05中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018,脑卒中急诊救治体系,院前处理,卒中单元,急诊室处理,急性期诊断与治疗,3,急性缺血性脑卒中诊治指南,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018脑卒中急诊救治体系院前处,01,脑卒中急诊救治体系,4,急性缺血性脑卒中诊治指南,01脑卒中急诊救治体系4急性缺血性脑卒中诊治指南,脑卒中急诊救治体系,急性脑卒中诊疗是一项系统工程推荐意见：(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系(I级推荐，c级证据)(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统(I级推荐，B级证据),5,急性缺血性脑卒中诊治指南,脑卒中急诊救治体系急性脑卒中诊疗是一项系统工程5急性缺血性脑,02,院前处理,6,急性缺血性脑卒中诊治指南,02院前处理6急性缺血性脑卒中诊治指南,院前处理,7,急性缺血性脑卒中诊治指南,院前处理现场处理及运送 处理气道、呼吸、循环问题院前脑卒中的,03,卒中单元,8,急性缺血性脑卒中诊治指南,03卒中单元8急性缺血性脑卒中诊治指南,卒中单元,Stroke Unit Trialists Collaboration0rganised inpatient(stroke unit) care for strokeJ CDCochrane Database Syst Rev， 2013，9：CD000l97 DOI：10100214651858CD000197pub3,卒中单元(stroke unit)是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、 护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等卒中单元明显降低了脑卒中患者的致死/残疾率推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(I级推荐，A级证据),9,急性缺血性脑卒中诊治指南,卒中单元卒中单元(stroke unit)是一种组织化管理住,04,急诊室处理,10,急性缺血性脑卒中诊治指南,04急诊室处理10急性缺血性脑卒中诊治指南,急诊室处理,Door-to-needle time，DNT,推荐意见按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑 CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短DNT(I级推荐，B级证据),11,急性缺血性脑卒中诊治指南,急诊室处理推荐意见11急性缺血性脑卒中诊治指南,05,急性期诊断与治疗,12,急性缺血性脑卒中诊治指南,05急性期诊断与治疗12急性缺血性脑卒中诊治指南,13,急性缺血性脑卒中诊治指南,13急性缺血性脑卒中诊治指南,诊断流程,病史和体征,病因分型,实验室检查及选择,诊断标准,脑病变与血管病变检查,评估和诊断,14,急性缺血性脑卒中诊治指南,诊断流程病史和体征病因分型实验室检查及选择诊断标准脑病变与血,诊断流程,病史和体征,病因分型,实验室检查及选择,诊断标准,脑病变与血管病变检查,评估和诊断,15,急性缺血性脑卒中诊治指南,诊断流程病史和体征病因分型实验室检查及选择诊断标准脑病变与血,病史和体征,1病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2一般体格检查与神经系统检查：评估气道、 呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。 3用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：(1)美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)。是目前国际上最常用量表。(2)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)。(3)斯堪的纳维亚卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS),16,急性缺血性脑卒中诊治指南,病史和体征1病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠,诊断流程,病史和体征,病因分型,实验室检查及选择,诊断标准,脑病变与血管病变检查,评估和诊断,17,急性缺血性脑卒中诊治指南,诊断流程病史和体征病因分型实验室检查及选择诊断标准脑病变与血,脑病变与血管病变检查,1脑病变检查：平扫CT、多模式CT：灌注CT、常规MRI、多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像 (PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像 (SWI)等AHAASA不推荐在静脉溶栓治疗前常规进行MRI检查来排查颅内微出血AHAASA不推荐对发病6h内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间6-24h的前循环大动脉闭塞患者，进行包括CT灌注、MRI-DWI或MRI灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗 2血管病变检查：了解卒中发病机制及病因，指导选择治疗方法，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机。常用检查包括颈动脉超声、TCD、MRA、HRMRI、CTA、DSA等,18,急性缺血性脑卒中诊治指南,脑病变与血管病变检查1脑病变检查：18急性缺血性脑卒中诊治,诊断流程,病史和体征,病因分型,实验室检查及选择,诊断标准,脑病变与血管病变检查,评估和诊断,19,急性缺血性脑卒中诊治指南,诊断流程病史和体征病因分型实验室检查及选择诊断标准脑病变与血,实验室检查及选择,所有患者都应做的检查：血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间(PT)国际标准化 比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；氧饱和度可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平检测；妊娠试验；动脉血气分析(若怀疑缺氧)；腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血 而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；脑电图(怀疑痫性发作)；胸X线检查,20,急性缺血性脑卒中诊治指南,实验室检查及选择20急性缺血性脑卒中诊治指南,诊断流程,病史和体征,病因分型,实验室检查及选择,诊断标准,脑病变与血管病变检查,评估和诊断,21,急性缺血性脑卒中诊治指南,诊断流程病史和体征病因分型实验室检查及选择诊断标准脑病变与血,诊断标准,急性缺血性脑卒中诊断标准(1)急性起病(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损(3)影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上(4)排除非血管性病因(5)脑CTMRI排除脑出血,22,急性缺血性脑卒中诊治指南,诊断标准急性缺血性脑卒中诊断标准22急性缺血性脑卒中诊治指南,诊断流程,病史和体征,病因分型,实验室检查及选择,诊断标准,脑病变与血管病变检查,评估和诊断,23,急性缺血性脑卒中诊治指南,诊断流程病史和体征病因分型实验室检查及选择诊断标准脑病变与血,病因分型,当前国际广泛使用TOAST病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中 分为：大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型,24,急性缺血性脑卒中诊治指南,病因分型当前国际广泛使用TOAST病因/发病机制分型，将缺血,诊断流程,病史和体征,病因分型,实验室检查及选择,诊断标准,脑病变与血管病变检查,评估和诊断,25,急性缺血性脑卒中诊治指南,诊断流程病史和体征病因分型实验室检查及选择诊断标准脑病变与血,第一步,第二步,第三步,第四步,是否为脑卒中?排除非血管性疾病,卒中严重程度？采用神经功能评价量 表评估神经功能缺损程度,结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型,是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中,能否进行溶栓治疗?是否进行血管内机械取栓治疗?核对适应证和禁忌证,诊断流程,第五步,26,急性缺血性脑卒中诊治指南,第一步第二步第三步第四步是否为脑卒中?排除非血管性疾病 卒中,诊断流程,推荐意见：(1)按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者(I级推荐，C级证据)(2)对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI(T12DWI)检查(I级推荐，C级证据)(3)应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐，C级证据)，尽量缩短检查所需时间(I级推荐，C级证据)(4) 应行心电图检查(I级推荐，C级证据)，有条件时应持续心电监测(级推荐，C级证据)(5)运用神经功能缺损量表评估病情程度(1I级推荐,C级证据)(6)在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查(级推荐，c级证据)；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓(级推荐，A级证据),27,急性缺血性脑卒中诊治指南,诊断流程推荐意见：27急性缺血性脑卒中诊治指南,28,急性缺血性脑卒中诊治指南,28急性缺血性脑卒中诊治指南,一般处理,(一)呼吸与吸氧：SpO294(二)心脏监测与心脏病变处理：心电图、心电监护24h或以上、避免或慎用增加心脏负担的药物(三)体温控制：38的患者应给予退热措施,29,急性缺血性脑卒中诊治指南,一般处理(一)呼吸与吸氧：SpO29429急性缺血性脑卒,一般处理,(四)血压控制：(1)24h内血压升高，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至200/110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物(2) 准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压180/100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准(3)卒中后病情稳定，若血压持续14090mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗(4)卒中后低血压：积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注09氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题,30,急性缺血性脑卒中诊治指南,一般处理(四)血压控制：30急性缺血性脑卒中诊治指南,一般处理,(五)血糖：(1)血糖超过10mmolL时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.8 10mmolL(2)血糖低于33mmolL时，可给予1020葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖,31,急性缺血性脑卒中诊治指南,一般处理(五)血糖：31急性缺血性脑卒中诊治指南,32,急性缺血性脑卒中诊治指南,32急性缺血性脑卒中诊治指南,他汀,改善脑血循环,神经保护,静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法,特异性治疗,33,急性缺血性脑卒中诊治指南,他汀改善脑血循环神经保护静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝,（一）改善脑血流,1.静脉溶栓：推荐意见：(1)发病3h内(I级推荐，A级证据)和3-4.5h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证(见表2，3)严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗使用方法：rt-PA 0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中lO在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者(见表5)(I级推荐，A级证据)(2)发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓(参照表4)。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者(表5)(级推荐，B级证据)(3)小剂量阿替普酶静脉溶栓(0.6mg/kg)出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策(级推荐，A级证据),34,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流1.静脉溶栓：34急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流,1.静脉溶栓：(4)对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗(级推荐，B级证据)(5)静脉团注替奈普酶(0.4mg/kg)治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶(级推荐，B级证据)(6)不推荐在临床试验以外使用其 他溶栓药物(I级推荐，C级证据)(7)静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法(I级推荐，A级证据)，静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间(8)静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿(I级推荐，B级证据)(9)患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24 h后开始(I级推荐，B级证据)，如果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定是否使用(级推荐，B级证据),35,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流1.静脉溶栓：35急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流,1.静脉溶栓：表2 3h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证 1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现3h 3.年龄18岁 4.患者或家属签署知情同意书,36,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流1.静脉溶栓：36急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流,1.静脉溶栓： 表2 3h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证禁忌证1颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等)2既往颅内出血史 3近3个月有严重头颅外伤史或卒中史 4颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 5近期(3个月)有颅内或椎管内手术 6近2周内有大型外科手术 7近3周内有胃肠或泌尿系统出血 8活动性内脏出血 9主动脉弓夹层 10近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺,37,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流1.静脉溶栓： 表2 3h内rt-PA静脉,（一）改善脑血流,1.静脉溶栓： 表2 3h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证禁忌证11血压升高：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg 12急性出血倾向，包括血小板计数低于100109L或其他情况 1324h内接受过低分子肝素治疗 14口服抗凝剂且INR1.7或PT15s1548h内使用凝血酶抑制剂或a因子抑制剂，或各种实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或a因子活性测定等)16血糖2222mmolL17头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积13大脑中动脉供血区),38,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流1.静脉溶栓： 表2 3h内rt-PA静脉,（一）改善脑血流,1.静脉溶栓： 表2 3h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证相对禁忌证（需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)1轻型非致残性卒中 2症状迅速改善的卒中 3惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关) 4颅外段颈部动脉夹层 5近2周内严重外伤(未伤及头颅) 6近3个月内有心肌梗死史 7孕产妇 8痴呆 9既往疾病遗留较重神经功能残疾 lO未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(10mm) 11少量脑内微出血(110个) 12使用违禁药物 13类卒中,39,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流1.静脉溶栓： 表2 3h内rt-PA静脉,（一）改善脑血流,1.静脉溶栓：表3 3-4.5h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证 适应证1缺血性卒中导致的神经功能缺损 2症状持续3-4.5h 3年龄18岁 4患者或家属签署知情同意书 禁忌证 同表2 相对禁忌证(在表2相对禁忌证基础上补充如下) 1使用抗凝药物，INR1.7，PT15s 2严重卒中(NIHSS评分25分),40,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流1.静脉溶栓：表3 3-4.5h内rt-P,（一）改善脑血流,1.静脉溶栓：表4 6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证1有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2症状出现6h 3年龄1880岁 4意识清楚或嗜睡 5脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6患者或家属签署知情同意书 禁忌证 同表2,41,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流1.静脉溶栓：表4 6h内尿激酶静脉溶栓的,（一）改善脑血流,1.静脉溶栓：表5 静脉溶栓的监护及处理 1患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h3如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查4如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物5鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置 6溶栓2 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CTMRI,42,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流1.静脉溶栓：表5 静脉溶栓的监护及处理,（一）改善脑血流,2.血管内介入治疗：包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术推荐意见：(1)遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗(I级推荐，A级证据)(2)对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的(级推荐，C级证据)(3)缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓(I级推荐，B级证据)(4)推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗(I级推荐，A级证据)(5)对发病后不同时间窗内的患者发病后6h内可以完成股动脉穿刺者(I级推荐，A级证据)、距最后正常时间6-16h(I级推荐，A级证据)及距最后正常时间1624h者(级推荐，B级证据)，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗(参见中国急性缺血性脑卒中早期 血管内介人诊疗指南2018),43,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流2.血管内介入治疗：包括血管内机械取栓、动脉,（一）改善脑血流,2.血管内介入治疗：包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术推荐意见：(6)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B级证据)(7)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(级推荐，C级证据)(8) 对于静脉溶栓或机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓(发病6h内)可能是合理的(级推荐，B级证据)(9)紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(级推荐，C级证据),44,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流2.血管内介入治疗：包括血管内机械取栓、动脉,（一）改善脑血流,3.抗血小板推荐意见：(1)对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/d治疗(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50300mg/d)(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(I级推荐，B级证据)，如果患者存在其他特殊情况(如合并疾病)，在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物(级推荐，C级证据)(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，C级证据)(4)对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者(NIHSS评分3分)，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(I级推荐，A级证据),45,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流3.抗血小板45急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流,3.抗血小板推荐意见：(5)血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策(是否联合静脉溶栓治疗等)(级推荐，C级证据)(6)临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物(级推荐，B级证据),46,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流3.抗血小板46急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流,4.抗凝推荐意见：(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)(2)对少数特殊急性缺血性脑卒中患者(如放置心脏机械瓣膜)是否进行抗凝治疗，需综 合评估(如病灶大小、血压控制、肝肾功能等)，如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用(级推荐，C级证据)(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据)(4)对存在同侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治疗的疗效尚待进一步研究证实(级推荐，B级证据)(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(级推荐，B级证据),47,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流4.抗凝47急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流,5.降纤推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤 治疗(级推荐，B级证据),48,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流5.降纤48急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流,6.扩容推荐意见：(1)对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩容治疗(级推荐，B级证据)(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使用扩容治疗(级推荐，C级证据),49,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流6.扩容49急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流,7.扩张血管推荐意见对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(级推荐，B级证据),50,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流7.扩张血管50急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流,8其他改善脑血循环药物推荐意见在临床工作中，依据随机对照试验研究结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶(级推荐，B级证据),51,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）改善脑血流8其他改善脑血循环药物51急性缺血性脑卒中,他汀,改善脑血循环,神经保护,静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法,特异性治疗,52,急性缺血性脑卒中诊治指南,他汀改善脑血循环神经保护静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝,（二）他汀药物,推荐意见(1)急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗(级推荐，B级证据)(2)在急性期根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度(级推荐，C级证据),53,急性缺血性脑卒中诊治指南,（二）他汀药物53急性缺血性脑卒中诊治指南,他汀,改善脑血循环,神经保护,静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法,特异性治疗,54,急性缺血性脑卒中诊治指南,他汀改善脑血循环神经保护静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝,（三）神经保护,推荐意见(1)神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐，B级证据)(2)上述一些（依达拉奉、胞二磷胆碱、吡拉西坦）有随机对照试验的药物在临床实践中可根据具体情况个体化使用(级 推荐，B级证据),55,急性缺血性脑卒中诊治指南,（三）神经保护55急性缺血性脑卒中诊治指南,（四）其他疗法,推荐意见高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实,56,急性缺血性脑卒中诊治指南,（四）其他疗法56急性缺血性脑卒中诊治指南,（五）传统医药,推荐意见中成药和针刺治疗急性缺血性脑卒中的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(级推荐，B级证据)或中成药治疗(级推荐，C级证据),57,急性缺血性脑卒中诊治指南,（五）传统医药57急性缺血性脑卒中诊治指南,58,急性缺血性脑卒中诊治指南,58急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）脑水肿与颅内压增高,推荐意见(1)避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(I级推荐，D级证据)(2)建议对颅内压升高、卧床的脑梗死患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于300(3)甘露醇 (I级推荐，C级证据)和高张盐水可明显减轻脑水肿、降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。必要时也可选用甘油果糖或呋塞米(级推荐，B级证据)(4)对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，经积极药物治疗病情仍加重，尤其是意识水平降低的患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术，手术治疗可降低病死率，减少残疾率，提高生活自理率(I级推荐，B级证据)。60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术(级推荐，B级证据),59,急性缺血性脑卒中诊治指南,（一）脑水肿与颅内压增高推荐意见59急性缺血性脑卒中诊治指南,急性缺血性脑卒中诊治指南培训课件,（二）脑梗死后出血性转化,推荐意见(1)症状性出血转化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治疗等致出血药物(I级推荐，C级证据)(2)恢复开始抗凝和抗血小板治疗时机：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林,61,急性缺血性脑卒中诊治指南,（二）脑梗死后出血性转化推荐意见61急性缺血性脑卒中诊治指南,（三）癫痫,推荐意见(1)不推荐预防性应用抗癫痫药物(I级推荐，B级证据)(2)孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物(级推荐，D级证据)(3)卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗 (I级推荐，D级证据)(4)卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理(I级推荐，D级证据),62,急性缺血性脑卒中诊治指南,（三）癫痫推荐意见62急性缺血性脑卒中诊治指南,（四）肺炎,推荐意见(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(I级推荐，C级证据)(2)疑有肺炎的发热患者应根据病因给予抗感染治疗，但不推荐预防性使用(II 级推荐，B级证据),63,急性缺血性脑卒中诊治指南,（四）肺炎推荐意见63急性缺血性脑卒中诊治指南,（五）排尿障碍与尿路感染,推荐意见(1)有排尿障碍者，应早期评估和康复治疗(级推荐，B级证据)(2)尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶(I级推荐，C级证据)(3)尿潴留者应测定膀胱残余尿，可配合物理按摩、针灸等方法促进恢复排尿功能。必要时可间歇性导尿或留置导尿(级推荐，D级证据)(4)有尿路感染者根据病情决定抗感染治疗，但不推荐预防性使用(I级推荐，D级证据),64,急性缺血性脑卒中诊治指南,（五）排尿障碍与尿路感染推荐意见64急性缺血性脑卒中诊治指南,（六）深静脉血栓形成和肺栓塞,推荐意见(1)鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液(I级推荐)(2)抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗(皮下注射低分子肝素或普通肝素)(I级推荐，A级证据)(3)对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗(I级推荐，A级证据)(4)可联合加压治疗(交替式压迫装置)和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞(I级推荐，A级证据)(5)对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗(I级推荐， D级证据),65,急性缺血性脑卒中诊治指南,（六）深静脉血栓形成和肺栓塞推荐意见65急性缺血性脑卒中诊治,（七 ）压疮,推荐意见(1)对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压；保持良好的皮肤卫生，保持营养充足(2) 易出现压疮患者建议使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力(I级推荐，C级证据),66,急性缺血性脑卒中诊治指南,（七 ）压疮推荐意见66急性缺血性脑卒中诊治指南,（八）营养支持,推荐意见(1)患者开始进食前，采用饮水试验 进行吞咽功能评估(级推荐，B级证据)(2)发病后注意营养支持，急性期伴吞咽困难者，应在发病7d内接受肠内营养支持(3)吞咽困难短期内不能恢复者可早期放置鼻胃管进食(级推荐，B级证 据)，吞咽困难长期不能恢复者可行胃造口进食(级推荐，C级证据),67,急性缺血性脑卒中诊治指南,（八）营养支持推荐意见67急性缺血性脑卒中诊治指南,（九）卒中后情感障碍,推荐意见(1)应评估患者心理状态，注意卒中后焦虑与抑郁症状，必要时请心理专科医师协助诊治(2)对有卒中后焦虑、抑郁症状的患者应该行相应干预治疗(级推荐，B级证据),68,急性缺血性脑卒中诊治指南,（九）卒中后情感障碍推荐意见68急性缺血性脑卒中诊治指南,69,急性缺血性脑卒中诊治指南,69急性缺血性脑卒中诊治指南,早期康复,推荐意见(1)推荐经过规范培训的卒中康复专业人员负责实施康复治疗(I级推荐，C级证据)(2)推荐康复专业人员与临床医师合作，对患者病情及神经功能缺损综合评估，确定康复治疗开始时间，制定康复治疗方案及疗程(I级推荐，D级证据)(3)在病情稳定的情况下应尽早开始康复治疗，对轻到中度神经功能障碍的缺血性脑卒中患者可在发病后24h后进行床边康复、早期离床期的康复训练，包括坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放,70,急性缺血性脑卒中诊治指南,早期康复推荐意见70急性缺血性脑卒中诊治指南,71,急性缺血性脑卒中诊治指南,71急性缺血性脑卒中诊治指南,医患沟通,推荐意见由于急性缺血性脑卒中治疗方案对患者及家属存在潜在的影响，包括治疗风险、费用、预期疗效等，应注意与患者及家属充分沟通，交代治疗的获益与风险，综合评估后选择临床诊疗方案,72,急性缺血性脑卒中诊治指南,医患沟通推荐意见72急性缺血性脑卒中诊治指南,二级预防,推荐意见为降低卒中复发率，应尽早启动卒中二级预防(I级推荐，B级证据),73,急性缺血性脑卒中诊治指南,二级预防推荐意见73急性缺血性脑卒中诊治指南,Thanks,谢谢聆听,74,急性缺血性脑卒中诊治指南,Thanks谢谢聆听74急性缺血性脑卒中诊治指南,