急性中毒医学知识讲座培训课件.ppt

急性中毒医学知识讲座,急性中毒医学知识讲座,突发中毒事件例况,1984年 印度波帕尔中毒事件。1995年 东京地铁沙林毒气恐怖事件。 2002年 南京毒鼠强事件。南京汤山发生一起将毒鼠强投放 入食品原料中，致395人中毒，42人死亡。 2003年 8月4日齐齐哈尔芥子气中毒事件。建筑工地挖出芥 子气弹造成43人中毒，1人死亡。当年华日军在我 国19省市投放毒气弹，至今仍留200万枚，半个余 世纪以来，受日军遗弃化武直接伤害的我国公民达 2000余人。,2,急性中毒医学知识讲座,突发中毒事件例况1984年 印度波帕尔中毒事件。2急性中,3,急性中毒医学知识讲座,3急性中毒医学知识讲座,4,急性中毒医学知识讲座,4急性中毒医学知识讲座,2006年 永康毒鼠强事件。 2008年 丽水光气中毒事件。 2009年 9月东阳二硝基苯酚中毒事件，16人中毒，2人死亡。2011年 4月9月台州，湖州德清，绍兴杨汛桥等地铅中毒事件。 2013年 富阳，绍兴硫化氢中毒事件，金华氰化物中毒事件2014年 5月7日杭金衢高速浦江县氢氟酸中毒事件，杭金衢 高速浦江县白马镇严店村段发生车祸槽罐车泄漏氢 氟酸导致200余人中毒，3人已死亡，其余尚在救治 中，中毒人员包括司乘人员，救援的义务消防队 员，救援村民，环保工作人员等。,5,急性中毒医学知识讲座,2006年 永康毒鼠强事件。 5急性中毒医学知识讲座,案例一,我省某市一非法小型化工厂，位于围墙内，在拭生产过程中土制炉灶发生爆炸，爆炸产生的气浪和气体当场把一中年男子炸飞致死，外围工人及老板冲入救援，在救出一人后再次冲入后晕倒再也没出来，其他工人闻及气味也相继晕倒，后待烟雾稍散后，由墙外的村民冲入救出6人，除一人当场死亡，一人为工程师在当地医院ICU救治两天后死亡，另一人转至上级医院ICU治疗30天后死亡，其余3人均救成功。 问题：1、由于非法生产，当时生产原料及产品，中 间产物，废气物均不知，推断有那些化学 物中毒可能。拭举例。 2、需做哪些现场调查。,6,急性中毒医学知识讲座,案例一我省某市一非法小型化工厂，位于围墙内，在拭生产过程中土,3、当地安监部门及卫生监督部门，根据采集的样本分 析结合大概生产情况，初步结论考虑砷化氢中毒。 而当地医院的检测血常规WBC中性粒细胞血气 分析示代谢性酸中毒，高铁血红蛋白正常，尿常规 正常。大概结论？ 4、紧急救援需注意哪些。 5、临床救治对策？,7,急性中毒医学知识讲座,3、当地安监部门及卫生监督部门，根据采集的样本分7,案例二,2009年9月，某市非品收购站，工作人员在清理、困帮和装卸非塑料袋时发生胸闷、气急、呼吸困难，出汗较多，手足皮肤似烧伤、灼伤症状明显者立即被送到当地医院救治，在诊断尚未明确前，首例患者在医务人员努力抢救后仍很快死亡，之后陆续有症状轻重不一人员送至，并有救援人员出现症状。 问题1、现场首先如何处置，如何洗消？ 2、患者共同症状有哪些并需要我们高度关注 3、治疗方案、措施 4、需哪些部门合作,8,急性中毒医学知识讲座,案例二2009年9月，某市非品收购站，工作人员在清理、困帮和,9,急性中毒医学知识讲座,9急性中毒医学知识讲座,10,急性中毒医学知识讲座,10急性中毒医学知识讲座,11,急性中毒医学知识讲座,11急性中毒医学知识讲座,突发中毒形势,进入到21世纪，化学品已经成为人类生活、生产过程中不可或缺的重要 物质。据不完全统计，目前我国常用的化 学品达到4多万种，其中有相当部分为危险化学品。,12,急性中毒医学知识讲座,突发中毒形势进入到21世纪，化学品已经成为人类生活、生产过程,自然因素引起，例 如洪水、飓风、火灾、 地震；也可以是由于人 为因素造成，例如爆炸恐怖破坏、投毒、战 争行为等。交通事故。厂矿泄漏，排污。生活因素,13,急性中毒医学知识讲座,自然因素引起，例 如洪水、飓风、火灾、 地震；也可以是由于人,甚至任何灾害性事件都可能衍变成突发公共卫 生次生事件，其中也包括突发化学品中毒事件例如一场火灾，不仅造成人员、财产的直接焚毁，还可能造成窒息性气体急性中毒人口和地域大国，同时又是一个发展中的国家，仅仅从发生化学品突发中毒事件的概率上，就远远高出一般的国度,14,急性中毒医学知识讲座,甚至任何灾害性事件都可能衍变成突发公共卫 生次生事件，其中也,一、概论,(一)中毒、某种物质进入体内后，能损害机体的组织与器官，引起机体功能性或器质性病变，称为中毒。能引起机体发生病理性变化（即引起中毒)的外来物质称为毒物。毒物必须在一定的条件下才能发挥毒效，有毒与无毒是相对的。,15,急性中毒医学知识讲座,一、概论 (一)中毒、某种物质进入体内后，能损害机体的组织,(二)毒物的分类,1、按外源性化学物的来源分(1)工业性毒物。(2)农药：有机磷农药、杀鼠剂。(3)植物性毒物：乌头中毒。(4)真菌性毒物：(5)环境性毒物(6)药物(7)动物性毒物：动物咬、螯伤。(8)细菌毒素性食物中毒及化妆品中毒(9)军用化学剂中毒：沙林、梭曼、芥子气。,16,急性中毒医学知识讲座,(二)毒物的分类1、按外源性化学物的来源分16急性中毒医学知,17,急性中毒医学知识讲座,17急性中毒医学知识讲座,2、按毒作用部位分类 (1)神经毒 (2)血液毒 (3)酶系毒 (4)腐蚀毒 (5)实质毒,18,急性中毒医学知识讲座,2、按毒作用部位分类 18急性中毒医学知识讲座,(三)中毒的分类,1、根据发生的原因分类 (1)意外中毒 (2)自杀中毒 (3)化学中毒 (4)灾害性中毒 (5)滥用药物 (6)环境污染,19,急性中毒医学知识讲座,(三)中毒的分类1、根据发生的原因分类19急性中毒医学知识,2、根据症状发作缓慢分类 (1)急性中毒：毒物入体内后24h内发生中毒症状。 (2)慢性中毒：小剂量进入机体30d在体内蓄积到一定量后才出现中毒症状。 (3)亚急性中毒：毒物进入体内230d内发生中毒症状。,20,急性中毒医学知识讲座,2、根据症状发作缓慢分类20急性中毒医学知识讲座,(四)毒性指标,(1)LC50或LD50半致死浓度和半致死。(2)LC100或LD100绝对致死浓度或剂量。(3)MLC或MLD最小致死浓度或剂量。(4)LC0或LD0最大耐受浓度或剂量。,21,急性中毒医学知识讲座,(四)毒性指标(1)LC50或LD50半致死浓度和半致死。2,(五)毒物在体内的生物转化,毒物进入机体后，与机体的细胞和组织结合，并与细胞和组织内的化学物质 直接作用，分解或合成简单或复杂的化合物，这是毒物在体内代谢过程。,22,急性中毒医学知识讲座,(五)毒物在体内的生物转化 毒物进入机体后，与,(六)毒物吸收途径及危害特点,1、经呼吸道吸收；2、经胃肠道吸收；3、经皮肤吸收；4、注射途径；5、其他；,23,急性中毒医学知识讲座,(六)毒物吸收途径及危害特点1、经呼吸道吸收；23急性中毒医,(七)毒物的排泄,毒物可经各种途径排泄，其中以肾脏 最为重要。1、经肾排泄；2、经呼吸道；3、经消化道；4、其他途径：皮肤、汗腺、皮脂腺、乳腺、 唾液腺；,24,急性中毒医学知识讲座,(七)毒物的排泄 毒物可经各种途径排泄，其中以肾脏,(八)各种因素对毒物作用的影响,毒物作用的影响因素，即毒物中毒的条件，有很多因素，包括毒物本身的条件，如毒物的浓度、剂量、作用时间、理化性质、性状、毒物的联合作用等：机体的机能状态、年龄、性别、妊娠；毒物进入机体的途径：遗传因素：防毒知识及措施等。,25,急性中毒医学知识讲座,(八)各种因素对毒物作用的影响 毒物作用的影响,二、中毒的机制,毒物进入机体内，以原型或其代谢产物作用靶器官，与定的受体或细胞成份结合产生毒理作用，其机制有：(一)毒物可以引起机体缺氧(1)中毒破坏呼吸功能(2)引起血液成分改变(3)引起心血管功能的破坏(4)使机体组织呼吸受抑制,26,急性中毒医学知识讲座,二、中毒的机制 毒物进入机体内，以原型或其代谢,(二)中毒对酶的影响 1、竞争抑制和非竞争抑制2、破坏蛋白质部分的金属或活性中3、与酶的激活剂结合4、与辅酶的作用5、与基质直接作用,27,急性中毒医学知识讲座,(二)中毒对酶的影响 27急性中毒医学知识讲座,(三)干扰机体的免疫功能(四)直接化学性损伤(五)对细胞一般功能的干扰1、麻醉作用2、对神经传导的干扰3、干扰细胞膜或细胞器的生理功能,28,急性中毒医学知识讲座,(三)干扰机体的免疫功能28急性中毒医学知识讲座,三、中毒的临床表现,(一)神经系统疾病1、神经衰弱综合征2、中毒性脑病3、中毒性精神障碍4、中毒性脊髓病5、中毒性周围神经病6、中毒性神经肌接头病,29,急性中毒医学知识讲座,三、中毒的临床表现(一)神经系统疾病29急性中毒医学知识讲座,(二)呼吸系统疾病1、中毒性咽喉疾病2、中毒性气管支气管炎3、中毒性支气管肺炎4、吸入性肺炎5、中毒性肺水肿6、中毒性急性呼吸窘迫综合征(ARDS)7、中毒性迟发性阻塞性细支气管炎,30,急性中毒医学知识讲座,(二)呼吸系统疾病30急性中毒医学知识讲座,(三)急性中毒消化系统疾病1、口腔炎2、腐蚀性食管炎3、中毒性胃炎4、中毒性胃肠炎5、中毒性肝病6、其他症状,31,急性中毒医学知识讲座,(三)急性中毒消化系统疾病31急性中毒医学知识讲座,(四)泌尿系统疾病主要表现为急性肾功能衰竭，有三种情况：(1)中毒性肾小管坏死(2)肾缺血(3)肾小管阻塞急性化学性膀胱炎,32,急性中毒医学知识讲座,(四)泌尿系统疾病32急性中毒医学知识讲座,(五)血液系统疾病1、再障：高浓度苯2、高铁血红蛋白血症3、硫高铁血红蛋白4、溶血：砷化氢、苯胺5、出血6、白细胞减少和急性粒细胞缺乏症,33,急性中毒医学知识讲座,(五)血液系统疾病33急性中毒医学知识讲座,(六)心血管系统疾病1、急性中毒性心脏病2、休克3、心力衰竭4、心律失常5、心肌梗死6、假性心肌梗死,34,急性中毒医学知识讲座,(六)心血管系统疾病34急性中毒医学知识讲座,(七)体温升高1、金属烟热2、聚合物烟热3、其他药物热4、中枢性高热,35,急性中毒医学知识讲座,(七)体温升高35急性中毒医学知识讲座,(八)电解质平衡失调(九)皮肤粘膜症状(十)眼症状 瞳孔扩大：阿托品中毒；瞳孔缩小：有机磷农药、吗啡类中毒。,36,急性中毒医学知识讲座,(八)电解质平衡失调36急性中毒医学知识讲座,四、急性中毒的诊断,(一)诊断原则 1、明确毒物与急性中毒间的因果关系。诊断要有病因，疾病及两者间的因果关系的证据、鉴别诊断，以得出结论。 2、从毒物接触史、现场调查，测定接触的生物标志物等方面取得证据。 3、毒物与急性中毒关系的证据,37,急性中毒医学知识讲座,四、急性中毒的诊断(一)诊断原则37急性中毒医学知识讲座,(二)根据职业接触史1、详细询问接触史2、有毒物接触史，不一定发生中毒。3、隐瞒毒物接触史造成诊断困难。4、病人强调毒物接触史，隐瞒其他病史。5、叙述接触毒物品种时，因表达不清楚或不 够详细而误诊。6、接触物与致毒物不一致，提供错误病史。,38,急性中毒医学知识讲座,(二)根据职业接触史38急性中毒医学知识讲座,(三)潜伏期1、无潜伏期2、有一定的潜伏期3、有两个潜伏期4、迟发性病变,39,急性中毒医学知识讲座,(三)潜伏期39急性中毒医学知识讲座,(四)综合分析(五)注意不典型临床表现(六)特殊的体征1、气息异常；2、多汗；3、皮肤色泽(1)发绀：机体缺氧时的表现(2)樱桃红：部分急性CO中毒、氰化物中毒(3)双手黄染：接触三硝基甲苯、苦味胺或黄色染料 的工人,40,急性中毒医学知识讲座,(四)综合分析40急性中毒医学知识讲座,(七)生物标志物 1、接触的生物标志物 2、效应的生物标志物(八)现场调查(九)流行病学调查(十)尸体病理检查(十一)毒理学实验(十二)鉴别诊断,41,急性中毒医学知识讲座,(七)生物标志物41急性中毒医学知识讲座,五、急性中毒的治疗,(一)急性中毒救治原则(1)切断毒源 ；(2)迅速有效消除威胁生命的毒效应；(3)尽快明确毒物接触史；(4)促进解毒和排毒；,42,急性中毒医学知识讲座,五、急性中毒的治疗(一)急性中毒救治原则42急性中毒医学知识,(5)中毒不明者，以对症处理为先。(6)可疑中毒者或处于潜伏期阶段，按下列处理。严密观察4872h，尽量卧床休息。多饮水利予排毒，疑有肺水肿可能，适当控制饮 水量。一旦出现明显临床症状；予以积极的处理。若有特异性解毒剂给予特异性解毒剂。(7)病情疑难，无论就诊时病情轻重，应慎重严密观 察，切忌草率武断,43,急性中毒医学知识讲座,(5)中毒不明者，以对症处理为先。43急性中毒医学知识讲座,(二)现场急救1、有毒气体中毒(1)迅速使患者脱离中毒环境，移至上风空气 新鲜处，解开衣服，保持呼吸道畅通，吸 入氧气有处于毒气排出。(2)维持生命体征(3)注意事项,44,急性中毒医学知识讲座,(二)现场急救44急性中毒医学知识讲座,2、清除污染皮肤的毒物(1)迅速脱去污染的衣着(2)大量流动清水彻底冲洗污染的皮肤，反复冲洗。(3)注意事项3、眼部染毒物 用流动清水冲洗10分钟，4、口服毒物者催吐,45,急性中毒医学知识讲座,2、清除污染皮肤的毒物45急性中毒医学知识讲座,消化道内毒物清除包括催吐、洗胃、吸附、导泻。其中催吐 适应证：服毒剂量小 毒物毒性低 患者神智清醒、能合作者方法：催吐前应先饮水500600ml，或给于口 服阻止毒物吸收剂，然后催吐。包括： 机械催吐、口服外用反射性催吐剂、兴 奋呕吐中枢、中药催吐剂。,46,急性中毒医学知识讲座,消化道内毒物清除包括催吐、洗胃、吸附、导泻。46急性中毒医学,禁忌证,昏迷者中毒引起的抽搐、惊厥未控制者食道及胃受腐蚀，催吐可能引起穿孔者有食道静脉曲张、主动脉瘤、溃疡病出血者吗啡、鸦片中毒、休克及中枢神经抑制着禁用盐酸阿朴吗啡汽油、柴油、煤油中毒者口服腐蚀性毒物如强酸、强碱孕妇慎用,47,急性中毒医学知识讲座,禁忌证昏迷者47急性中毒医学知识讲座,(三)清除病因1、清除未被吸收的毒物 (1)洗胃：催吐无效，患者神志清，毒物系水 溶性，洗胃最适宜。 (2)常用洗胃液 吸附剂的应用 “沉淀”疗法 导泻： 灌肠,48,急性中毒医学知识讲座,(三)清除病因48急性中毒医学知识讲座,洗胃,适应证：口服中毒而催吐无效者 患者神志清，如果昏迷者先行气管插管 毒物系水溶性注意事项口服中毒者，无论现场是否催吐，都需立即洗镇静催眠及抗精神病类药物中毒者洗胃时间可延迟至24h；农药中毒应保留胃管反复洗胃。洗胃时可同时灌入吸附剂如活性炭、白陶土或络合毒物不明时最好选择温水灌洗。毒物明确可参考有关解毒剂选择洗胃液,49,急性中毒医学知识讲座,洗胃适应证：口服中毒而催吐无效者49急性中毒医学知识讲座, 插入胃管，先抽出内容物留作毒物鉴定反复灌洗彻底清除毒物，洗胃时间一般0.5h左右每次灌洗胃液300400ml,神志不清可减量100300ml操作规范防止发生胃出血、穿孔，吸入性肺炎危重者如休克、抽搐等，在洗胃前予以控制，昏迷者先行气管插管再进行洗胃洗胃同时进行其他抢救措施,50,急性中毒医学知识讲座, 插入胃管，先抽出内容物留作毒物鉴定50急性中毒医学知识讲,洗胃总原则： 先出后入，量出为入， 动作轻柔，反复洗胃，洗净为止,51,急性中毒医学知识讲座,洗胃总原则：51急性中毒医学知识讲座,禁忌证,深度昏迷者抽搐、惊厥未控制者休克尚未纠正消化道穿孔尤其胃穿孔或严重上消化道出血者强腐蚀性毒物如强酸、强碱，引起胃、食道穿孔可能挥发性烃类化合物如汽油口服中毒者食道静脉曲张，严重心脏病或主动脉病患者,52,急性中毒医学知识讲座,禁忌证深度昏迷者52急性中毒医学知识讲座,洗胃护理措施, 清醒者取半卧位或左侧卧位，昏迷者取平卧位或左侧卧位 。 注意保暖、观察意识、生命体征及有无并发症的发生。如出现腹痛、虚脱或洗出液体含血性液时及时停止洗胃。观察洗胃液进出是否平衡以及洗出胃液的颜色、性状、及气味。记录：洗胃液量以及病人情况,53,急性中毒医学知识讲座,洗胃护理措施 清醒者取半卧位或左侧卧位，昏迷者取平卧位或左,吸附剂应用,吸附剂常用于经口中毒的胃肠道残留毒物的吸附，对阻止毒物继续吸收，净化胃肠道作用重大。常用活性炭。作用原理：是比表面积极大的物质，其表面积为9501500/g，能与许多种化学物结合，这些化学物及许多药物结合在活性炭的微孔壁上，从而这些物质被吸收到血液中。这种吸附是可逆的，但解吸过程较慢。适应证：未被解离的盐类、高脂溶性低水溶性的化合物；能产生肠肝循环的物质或能被分泌到胃肠道的物质，给予多剂量的活性炭，可加速清除,54,急性中毒医学知识讲座,吸附剂应用吸附剂常用于经口中毒的胃肠道残留毒物的吸附，对阻止,用法和用量：按1.0g/kg剂量，使用时可用500ml液体混合成混悬液口服，也可通过鼻胃管给予，可与盐类泻药或甘露醇一起服用。必要时23h后重复应用。如果在数小时前服毒，可以给予一个剂量的活性炭，即使更晚，如仍有症状，也可给予活性炭，可多次剂量给予增强效果。禁忌证：肠梗阻者；肠鸣音减弱或应用引起肠梗阻的物质者慎用。不良反应：约15%患者有呕吐等症状。,55,急性中毒医学知识讲座,用法和用量：按1.0g/kg剂量，使用时可用500ml液体,导泻,多数毒物可经小肠、大肠吸收，或引起肠道刺激症状。洗胃或灌入吸附剂后，再灌入泻药，加速胃肠运动，促使吸附剂如活性炭与毒物在肠道结合加速肠道毒物排泄。在灌入活性炭后用甘露醇导泻，可减少活性炭引起的肠梗阻，并增加未吸收毒物的排泄效果。一般不用油类泻剂，因其可增加斑螯、酚类 、磷、碘的溶解度，促进此类物质的吸收。禁忌证 严重脱水及休克未纠正 腐蚀性毒物中毒 脂溶性毒物中毒时禁用油类泻剂 孕妇禁用,56,急性中毒医学知识讲座,导泻多数毒物可经小肠、大肠吸收，或引起肠道刺激症状。洗胃或,消化道梗阻或穿孔、肠道或胃潴留 意识障碍 对其中药物成分过敏 回肠造口术后药物选择 常用硫酸镁、硫酸钠口服或洗胃后胃管内注入。20%甘露醇作用快、维持时间较长，而且不被活性炭吸附。,57,急性中毒医学知识讲座,消化道梗阻或穿孔、肠道或胃潴留,硫酸镁：服用水量少、可随后增加饮水量、患者依从性好、价格便宜。高渗的硫酸镁将水分从肠道组织吸收到肠腔，刺激肠蠕动而排空肠内容用法：2040g，溶于生理盐水100200ml口服或胃管内灌入。不良反应：有中枢神经系统抑制作用。 肾功能不全或磷化锌中毒禁用，慢性 肾疾病者，镁离子在体内积聚有发生 高镁血症风险。 浓度过高有导致脱水风险。 镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风 险，造成黏膜形态改变可能。,58,急性中毒医学知识讲座,硫酸镁：服用水量少、可随后增加饮水量、患者依从性好、价格便宜,硫酸钠：2040g，溶于生理盐水100200ml口服或胃管内灌入。 复方匹可硫酸钠，属刺激性泻药，直接作用于肠黏膜而促进肠道平滑肌的收缩，并增加肠腔内液体分泌。直接作用产生温和的缓泻作用。在血容量偏低、正在使用高剂量利尿剂、充血性心力衰竭、晚期肝硬化及慢性肾脏疾病。甘露醇：高渗性强脱水剂，口服后在肠腔内形成高渗性状态而阻碍水的吸收，并吸收液体进入肠腔，刺激肠壁促进肠蠕动，加速排便和清洁肠道的作用。,59,急性中毒医学知识讲座,硫酸钠：2040g，溶于生理盐水100200ml口服或胃,用法：20%甘露醇250ml口服，10min后饮水15002000ml,直至排便至清水样。不良反应：可致大量液体丢失，造成水电解质紊乱；利尿和升高血糖作用，糖尿病者禁用；对胃肠刺激性大，部分患者有恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适；肠内有器质性病变时，可致肠梗阻；甘露醇在肠腔被细菌酵解可产生爆炸性气体（甲烷、氢气），故禁止行高频电凝、电切等治疗。灌肠 适用于毒物已被吸收数小时，而导泻尚未发生作用，也用于误用毒物灌肠或从肛门注入毒物。用法：1%温肥皂水1000ml或5000ml高位连续灌肠。,60,急性中毒医学知识讲座,用法：20%甘露醇250ml口服，10min后饮水1500,2、排除已吸收的毒物(1)吸氧、高压氧(2)利尿(3)改变尿液酸碱性,61,急性中毒医学知识讲座,2、排除已吸收的毒物61急性中毒医学知识讲座,3、血液净化疗法,血液净化治疗是将患者引出体外通过净化装置，清除其中某些毒物或致病物质，达到治疗中毒或疾病的一系列技术，包括：血液透析（HD）、血液滤过（HF） 血液透析滤过（HDF） 血液灌流（HP）或血浆灌流（PP） 血浆置换（PE）、腹膜透析（PD） 连续性肾脏替代治疗（CRRT）,62,急性中毒医学知识讲座,3、血液净化疗法血液净化治疗是将患者引出体外通过净化装置，,血液净化用于急性中毒，不仅能有效清除毒物，同时还维持及替代重要脏器功能，维持内环境稳定作用。 目的：促进毒物从体内排出 缩短病程、减轻病情,63,急性中毒医学知识讲座,血液净化用于急性中毒，不仅能有效清除毒物，同时还维持及替代重,适应证：,服药剂量过大，血药浓度达到或超过致死量两种以上毒物的中毒、或不清楚所用药物及毒物 剂量者，病情进展迅速，危及生命。病情恶化或表现意识障碍，呼吸抑制等MOSF合并严重肝肾功能不全导致机体清除毒物障碍者。毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯等）,64,急性中毒医学知识讲座,适应证：服药剂量过大，血药浓度达到或超过致死量64急性中毒,禁忌证：无绝对禁忌症，但下列情况慎用。,颅内出血血管活性药物难以纠正的严重休克。严重心肌病变并有难治性心力衰竭严重的活动性出血精神障碍不能配合血液净化治疗,65,急性中毒医学知识讲座,禁忌证：无绝对禁忌症，但下列情况慎用。颅内出血65急性中毒,不建议血液净化,作用迅速的毒物（如氰化物）毒（药）物代谢清除率超过血液净化清除率毒（药）物造成损害是不可逆的（如百草枯中毒后期）未造成严重毒性的药物,66,急性中毒医学知识讲座,不建议血液净化作用迅速的毒物（如氰化物）66急性中毒医学,B.2 血液灌流（HP）原理利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除体内的外源性或内源性物质、药物。材料活性炭、树脂、多糖类、免疫吸附剂适用于分子量大、脂溶性、蛋白质结合率(60%)较高的化学物。影响吸附因素吸附剂吸附能力、吸附装置的血流速度分布容量和半衰期等。尚有利用高度特异性的抗原-抗体反应。,67,急性中毒医学知识讲座,B.2 血液灌流（HP）67急性中毒医学知识讲座,常见化学物：a) 金属：b) 醇类：c) 农药：百草枯、氟乙酰胺、毒鼠强；d) 卤化物e) 四氯化碳；f) 苯酚类。B.3 血液透析（HD）溶质的移动和水的移动，原理：半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，适用于水溶性强、分子量低(500)、血浆蛋白质结合少、脂溶性低、分布容积(Vd)小、能迅速弥散通过透析膜的化学物。,68,急性中毒医学知识讲座,常见化学物：68急性中毒医学知识讲座,B.4 血浆置换（PE）清除血液中大分子物质的体外血液净化疗法。原理：血浆交换装置(如血浆分离器)，分离血浆和细胞成分，在废弃大量血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子的同时，回输大量新鲜血浆或血浆制品，用于：血浆蛋白结合率高的药物中毒和免疫性疾病。服用致死剂量化学物，且该化学物能与蛋白质结合率超过60%，用血浆置换可明显降低血浆浓度,69,急性中毒医学知识讲座,B.4 血浆置换（PE）69急性中毒医学知识讲座,B.5 连续性肾脏替代治疗（CRRT）所有连续、缓慢清除水份和溶质治疗方式的总称，用于化学物中毒引起的多脏器功能衰竭。B.6 腹膜透析（PD）原理：腹膜作为半透膜，利用重力作用，腹膜两侧溶质渗透浓度不同，弥散和渗透作用，清除血液中有害物质，净化血液。适用于很快建立血液透析(HD)有困难的基层单位。可持续缓慢、24h不断清除体内化学毒物。,70,急性中毒医学知识讲座,B.5 连续性肾脏替代治疗（CRRT）70急性中毒医学知识讲,腹膜透析清除毒物的效果只有血透的1/41/8故一般不首先考虑适应于（1）无血透设备不能进行血液透析。 （2）血流动力学不稳定且无法进行血 滤治疗。 （3）婴幼儿不适合血透治疗,71,急性中毒医学知识讲座,腹膜透析清除毒物的效果只有血透的1/41/8故一般不首先考,血液净化疗法适应证：毒物及其代谢产物能被透出体者。估计中毒剂量人，预后严重。发生急性肾功能衰竭者。 (1)血液透析 (2)腹膜透析 (3)血液灌流 (4)血液滤过 (5)血浆置换 (6)其他4、络合剂的应用,72,急性中毒医学知识讲座,血液净化疗法72急性中毒医学知识讲座,(四)特效解毒药(五)合理氧疗 1、急性中毒 2、给氧方法,73,急性中毒医学知识讲座,(四)特效解毒药73急性中毒医学知识讲座,(六)高压氧治疗(HBO),原理： 在超过一个大气压（101.33Kpa）的环境下吸纯氧，称为高压氧（HBO）治疗。 方法：一般采用23个ATA下吸纯氧6080分钟，中间间隙10分钟吸空气，每日12次，疗程视病情而定,74,急性中毒医学知识讲座,(六)高压氧治疗(HBO)原理： 在超过一个大气压（101,高压氧治疗(HBO)主要适应征：1、急性一氧化碳中毒2、急性硫化氢、氰化物中毒3、进入缺氧环境发生的猝死病例4、急性中毒性脑病5、急性刺激性气体中毒导致肺水肿6、高压氧治疗作为辅助措施,75,急性中毒医学知识讲座,高压氧治疗(HBO)75急性中毒医学知识讲座,中华医学会高压氧医学分会提出适应症三大类74种 中毒所致缺氧性脑病 涉及有显著疗效的包括：急性窒息性气体，如一氧化碳、硫化氢、天然气、氰化物、四氯化碳、有机汞、苯及苯胺、甲醇、亚硝酸盐、磷化氢和氮氧化物等中毒引起的缺血、缺氧性脑病和神经系统损伤。,76,急性中毒医学知识讲座,中华医学会高压氧医学分会提出适应症三大类74种76急性中毒医,禁忌证,1、绝对禁忌证：气胸，纵膈气肿， 颅内出血，百草枯中毒2、相对禁忌证：严重肺部感染，高血压 急性中耳炎、鼻窦炎， 高度近视（800度） 孕三个月内,77,急性中毒医学知识讲座,禁忌证1、绝对禁忌证：气胸，纵膈气肿，77急性中毒医学知识讲,(七)支持方法1、非特异性拮抗剂(1)糖皮质激素(2)自由基清除剂 还原型谷胱甘肽 Vit E Vit C(3)钙通道阻滞剂,78,急性中毒医学知识讲座,(七)支持方法78急性中毒医学知识讲座,2、预见性治疗3、营养支持4、心理支持5、脏器功能支持6、防止继发性感染,79,急性中毒医学知识讲座,2、预见性治疗79急性中毒医学知识讲座,7、呼吸支持技术,中毒氧疗的适应证急性呼吸中枢抑制和呼吸肌麻痹：麻醉药、镇静催眠类中毒及箭毒类、有机磷、毒蕈类、肉毒杆菌毒素等中毒气道、肺组织损伤：刺激性气体如氨气、氯气、二氧化氮、二氧化硫、金属烟雾、烷类等中毒窒息性气体中毒：单纯窒息性气体（高浓度的氮、氢、水蒸气或二氧化碳等）；化学窒息性气体（一氧化碳、硫化氢、氰化物等）,80,急性中毒医学知识讲座,7、呼吸支持技术中毒氧疗的适应证80急性中毒医学知识讲座,氧疗无绝对禁忌证，对部分产生大量氧自由基造成机体损害的中毒如百草枯中毒早期，如果不存在严重低氧血症，不主张氧疗。氧疗的并发症 氧中毒：肺型与脑型 吸入性肺不张 气压伤及减压病,81,急性中毒医学知识讲座,氧疗无绝对禁忌证，对部分产生大量氧自由基造成机体损害的中毒如,机械通气,中毒者如果普通吸氧，各种面罩包括Venturi面罩吸氧均无效果，尽早考虑用Bi-PAP、机械通气。1、消化道染毒者，如果神志不清，应先气管插管后再洗胃，保证呼吸道通畅。2、对呼吸不畅或病情严重者要及早进行呼吸支持强调“三早”早插管、上机； 早脱机； 早拔管,82,急性中毒医学知识讲座,机械通气中毒者如果普通吸氧，各种面罩包括Venturi面罩,8、中毒治疗的“利器”体外膜肺氧合（ECMO）,体外膜肺氧合（ECMO）是体外循环心肺转流技术范围的扩大和延伸，对急性中毒物者，出现严重肺氧合功能障碍，特别是经机械通气支持后不能改善缺氧，或机械通气有禁忌证，如气道压伤时，可考虑进行体外膜肺氧合。,83,急性中毒医学知识讲座,8、中毒治疗的“利器”体外膜肺氧合（ECMO）体外膜肺氧,ECMO原理,VA ECMO：心、肺功能衰竭患者,84,急性中毒医学知识讲座,ECMO原理VA ECMO：心、肺功能衰竭患者84急性中,ECMO原理,VA ECMO：心、肺功能衰竭患者功能替代：（肺氧合、心灌注） 体外气体交换 ： O2 & CO2 体循环灌注脏器休息：（心、肺） 肺：呼吸机 压力 FiO2肺血流 心：做功 活性药物 容量负荷等待恢复：（心、肺）,85,急性中毒医学知识讲座,ECMO原理VA ECMO：心、肺功能衰竭患者85急性中,ECMO原理,VV ECMO：肺功能衰竭患者,86,急性中毒医学知识讲座,ECMO原理VV ECMO：肺功能衰竭患者86急性中毒医,ECMO原理,VV ECMO：肺功能衰竭患者功能替代：（肺氧合） 体外气体交换 ： O2 & CO2 脏器休息：（肺） 减少损伤：呼吸机 压力 FiO2等待恢复：（肺,87,急性中毒医学知识讲座,ECMO原理VV ECMO：肺功能衰竭患者87急性中毒医,ECMO适应证,1肺/气道/呼吸ARDS肺水肿/渗出性病变肺移植前后急性肺栓塞哮喘气道肿瘤或手术邻近组织器官病变,88,急性中毒医学知识讲座,ECMO适应证1肺/气道/呼吸88急性中毒医学知识讲座,2心脏心肌炎AMI低心排术后心肌顿抑心脏移植前后,89,急性中毒医学知识讲座,2心脏89急性中毒医学知识讲座,3急救及其他创伤中毒呼吸道烧伤 器官供体安慰其它,90,急性中毒医学知识讲座,3急救及其他90急性中毒医学知识讲座,ECMO禁忌证, 病变不能逆转或无相应治疗措施 显著出血倾向 中枢神经系统损害 晚期恶性肿瘤 感染性休克（相对禁忌） 呼吸机高压/高氧浓度7天（相对禁忌）,91,急性中毒医学知识讲座,ECMO禁忌证 病变不能逆转或无相应治疗措施91急性中毒医,ECMO并发症,92,急性中毒医学知识讲座,ECMO并发症92急性中毒医学知识讲座,93,急性中毒医学知识讲座,93急性中毒医学知识讲座,94,急性中毒医学知识讲座,94急性中毒医学知识讲座,中毒治疗的“四大法宝”,解毒剂（络合剂） 血液净化 高压氧 激素,95,急性中毒医学知识讲座,中毒治疗的“四大法宝” ,中毒治疗的“利器” 体外膜肺氧合（ECMO）,96,急性中毒医学知识讲座,96急性中毒医学知识讲座,“ 四句葵花宝典”,97,急性中毒医学知识讲座,97急性中毒医学知识讲座,所有不明原因的昏迷 都要考虑中毒可能,98,急性中毒医学知识讲座,98急性中毒医学知识讲座,急性中毒医学知识讲座培训课件,当某种毒物中毒时，而没有其解药， 或你所在区域及其附近都没有解毒药， 均可考虑血液净化疗法治疗！,100,急性中毒医学知识讲座,当某种毒物中毒时，而没有其解药，100急性中毒医学知,糖皮质激素是广谱解毒药 当你遇到某毒物中毒而束手无策时 应首先想起激素,101,急性中毒医学知识讲座,101急性中毒医学知识讲座,(一)急性硝酸盐、亚硝酸盐中毒 亚硝酸盐为(sodium mitrite,NaNO3)，为白色或微黄色晶体，味咸而稍有苦味，易溶于水，难溶于二醇。 1、流行病学资料 2、中毒机理：使血红蛋白中二价铁氧化成三价铁； 中枢神经系统，使血管舒缩中枢和呼吸中枢麻 痹 ；作用于血管平滑肌，产生血管扩张、血压下 降，甚至循环衰竭,中毒各论,102,急性中毒医学知识讲座,(一)急性硝酸盐、亚硝酸盐中毒 中毒各论102急性中毒医学知,3、临床表现 轻度中毒；中度中毒；重度中毒；4、实验室检查5、诊断。有误服硝酸盐与亚硝酸盐接触史或群体发 生，临床表现高铁血红蛋白血症，检测MHb增 高，美蓝疗效显著。6、治疗原则。(1)催吐 (2)特效解毒剂。1美蓝6-12ml(1-2mg/kg)加入 50%GS20 ml静脉注射时(缓慢)，必要时1-3h后重 复注射。(3)Vit C (4)对症治疗,103,急性中毒医学知识讲座,3、临床表现103急性中毒医学知识讲座,(二)有机磷农药中毒 有机磷农药(Organophosphorus Pesticides)是我国生产最多和使用最多的农药。1、流行病学特征。2、中毒途径：可经呼吸道、消化道、完整的 皮肤侵入人体。3、中毒机理,104,急性中毒医学知识讲座,(二)有机磷农药中毒104急性中毒医学知识讲座,4、临床表现 典型急性中毒称为急性胆碱能危象(Acute Cholinergic Crisis,ACC)，表现为三类效应： 毒蕈碱样效应(M样症状) ； 烟碱样效应(N样症状) ； 中枢神经系统效应； 急性中毒伴发症状。,105,急性中毒医学知识讲座,4、临床表现105急性中毒医学知识讲座,(2)中间综合征(中间期肌无力综合征，intermediatesyndrom,IMS)(3)有机磷所致继发性多神经病变（OPIDP）(4)慢性中毒(5)其他特殊临床表现,106,急性中毒医学知识讲座,(2)中间综合征(中间期肌无力综合征，intermediat,5、实验室检查(1)CHE活动测定；(2)有机磷农药鉴定 ；(3)目前国外开始用酶分析法(ELISA)测定有 机磷。,107,急性中毒医学知识讲座,5、实验室检查107急性中毒医学知识讲座,6、诊断(1)有机磷农药接触史(2)典型中毒症状(3)呕吐物或呼出气体带有类似蒜臭味。(4)辅助检查急性中毒分级(1)轻度中毒：CHE活性在50-70。(2)中度中毒：CHE活性在30-50。(3)重度中毒：CHE活性在30以下。,108,急性中毒医学知识讲座,6、诊断108急性中毒医学知识讲座,7、治疗原则(1)脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂水彻底清洗 (2)口服中毒者：立即用温清水反复洗胃，直至洗 出无农药味为止(3)促进毒物排泄(4)抗胆碱能药物应用：有阿托品、长托宁(盐 酸戊乙喹醚) 阿托品用药基本原则：早期快速阿托品化、持续用药，掌握好首次剂量、重复给药时间、剂量则是关键。,109,急性中毒医学知识讲座,7、治疗原则109急性中毒医学知识讲座,阿托品化六大指征；肺部湿罗音消失或减少(两肺呼吸音干燥)；皮肤干燥或潮红、口干；体温升高(39)：心率加快(90-100分)，血压偏高(14090mmHg左右)：瞳孔扩大(约3-4mm)；患者小躁动(昏迷患者转为朦胧状态甚至清醒)。,110,急性中毒医学知识讲座,阿托品化六大指征；110急性中毒医学知识讲座,(5)肟类复能剂的应用肟类复能剂临床用药原则：早期应用首剂足量重复给药延长用药：,111,急性中毒医学知识讲座,(5)肟类复能剂的应用111急性中毒医学知识讲座,(6)抗毒复合剂 (1)HI-6复方 (2)解磷注射液(7)血液净化治疗(8)中间综合征的治疗(9)迟发性猝死：重点在于预防。(10)输新鲜或换血疗法 (11)长托宁(盐酸戊乙奎醚PQN)长托宁化指标：口干、皮肤干燥、气管分泌物消失。,112,急性中毒医学知识讲座,(6)抗毒复合剂 112急性中毒医学知识讲座,谢谢！,113,急性中毒医学知识讲座,谢谢！113急性中毒医学知识讲座,