常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件.ppt

常见关节炎的 诊断与治疗,常见关节炎的 诊断与治疗,关节炎定义,关节出现红、肿、热、痛，可能伴有功能障碍。代表一种病理状况。与单纯的关节痛的临床意义不同。后者是患者的主观感觉，可能代表疾病，也可能无疾病存在。,关节炎定义关节出现红、肿、热、痛，可能伴有功能障碍。代表一种,哪些疾病可以出现关节的症状？,各种关节炎各种弥漫性结缔组织病退行性疾病一些代谢及内分泌疾病一些肿瘤性疾病外伤感染性疾病,哪些疾病可以出现关节的症状？各种关节炎,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,关节肿痛持续的时间与 “游走性关节炎”的关系,关节肿痛超过6周者，需要考虑侵蚀性的风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病，也需排除肿瘤和感染性关节炎。继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续13周，少数严重者也可超过6周。 红斑狼疮的关节痛可以是固定的，也可以是游走性的。风湿热的多关节炎呈游走性。,关节肿痛持续的时间与 “游走性关节炎”的关系关节肿痛超过6周,关节肿痛持续的时间与 “游走性关节炎”的关系,所谓游走性，是指各个关节肿痛此起彼伏，某个肿痛的关节持续数小时数天后，自然消退。 需要注意的是，血清阴性型脊柱关节病的外周关节肿痛常常是不对称的和变换部位的。 可以是“今年左踝关节肿痛，明年右膝关节肿痛，再过几个月又左膝关节肿痛”等等，每个部位的疼痛持续时间为数周数月，而局部X线照片往往阴性。 许多非专科的医生将此误认为是“游走性”和“非侵蚀的关节炎，而误诊为风湿热的多关节炎。,关节肿痛持续的时间与 “游走性关节炎”的关系 所谓游走,关节受累多少对关节炎的诊断意义,急性单关节炎： 创伤性、感染性、反应性、痛风性关节炎。 慢性单关节炎： 结核性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关 节炎、骨关节炎。 急、慢性多关节炎： 类风湿关节炎、银屑病关节炎、痛风关 节炎、 骨关节炎、成人Stills病、反应性、其他结 缔组织病（SLE、SSc、PM/DM、BD等）、 细菌或病毒感染。,关节受累多少对关节炎的诊断意义急性单关节炎：,类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis,RA ）,以关节损害为主的全身性疾病主要表现：周围、对称性、多关节、慢性、非化脓性炎症约70%的患者血清类风湿因子阳性是一种自身免疫性疾病,类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis,R,Synovitis of the hands as seen at surgery,Synovitis of the hands as seen,RA与风湿性关节炎的区别,两者是完全不同的疾病,RA与风湿性关节炎的区别两者是完全不同的疾病类风湿关节炎风湿,临床表现,关节表现晨僵痛与压痛关节肿胀关节畸形关节功能障碍关节外表现,临床表现关节表现,关节表现（一）,以侵犯四肢小关节为主近端指间（趾间）关节和掌指（跖指）关节腕、肘、膝、肩关节颞颌、胸锁、髋、踝关节多关节受累：5个或更多对称性分布,关节表现（一）以侵犯四肢小关节为主,类风关早期的关节受累情况关节病人掌指，指间腕膝肩踝足肘髋,关节表现（二）,痛与压痛。关节肿：关节畸形：,关节表现（二）痛与压痛。,近端指间关节肿胀,近端指间关节肿胀,骨质侵蚀,骨质侵蚀,右手“纽扣花”畸形外观表现X线表现,右手尺侧偏斜畸形,右手尺侧偏斜畸形,踝关节肿胀变形,踝关节肿胀变形,关节表现（三）,关节功能障碍：关节肿痛和畸形造成了关节的活动障碍。美国风湿病学院（ACR）将因本病影响了生活能力的程度分为四级：I级：能照常进行日常生活和各项工作II级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其他的活动项目受限III级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项活动受限IV级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,关节表现（三）关节功能障碍：关节肿痛和畸形造成了关节的活动障,关节外表现,血管炎多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者累及中、小动脉，有时包括小静脉其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等是疾病严重的表现,关节外表现血管炎,右手中指末端坏疽,右手中指末端坏疽,实验室检查,血象：轻至中度贫血，活动期血小板升高，白细胞总数及分类正常血沉（ESR）：滑膜炎症活动性与严重性的指标C反应蛋白（CRP）：急性期蛋白，活动性指标类风湿因子（RF）：70%的类风湿关节炎患者阳性免疫复合物和补体：活动期及急性期升高关节滑液检查：WBC增多，粘度差，含糖量低关节X线检查：手指、腕关节,实验室检查血象：轻至中度贫血，活动期血小板升高，白细胞总数及,类风湿关节炎早期诊断的手段,自身抗体（抗环瓜氨酸肽抗体-抗CCP抗体， RF ，AKA ， AFA Anti-RA33， Anti-Sa）典型临床表现（炎性，多关节，小关节，对称性）关节MRI检查关节超声波检查关节同位素扫描,类风湿关节炎早期诊断的手段自身抗体（抗环瓜氨酸肽抗体-抗CC,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,类风湿关节炎诊断标准（ACR1987）,下述7项标准中的4项（第14项需持续6周以上），要求排出其它疾病后方能诊断晨僵至少持续1小时；有3个或3个以上关节区同时肿胀或积液，包括双侧近端指间、掌指、腕、膝、踝和跖指关节；掌指关节、近端指间关节、腕关节中至少有一个关节肿胀或积液；在第2条所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液；皮下类风湿结节；类风湿因子阳性；手和腕后前位的X线片显示骨质侵蚀或明确的骨质疏松。,类风湿关节炎诊断标准（ACR1987）下述7项标准中的4项（,The 2019 American College of Rheumatology/EuropeanLeague Against Rheumatism classifi cation criteria for RA,The 2019 American College of R,ScoreTarget population (Who should be tested?): Patients who1) have at least 1 joint with defi nite clinical synovitis (swelling)*2) with the synovitis not better explained by another diseaseClassifi cation criteria for RA (score-based algorithm: add score of categories A-D;a score of 6/10 is needed for classifi cation of a patient as having defi nite RA),Score,A. Joint involvement1 large joint 0210 large joints 113 small joints (with or without involvement of large joints)* 2410 small joints (with or without involvement of large joints) 310 joints (at least 1 small joint) 5B. Serology (at least 1 test result is needed for classifi cation)Negative RF and negative ACPA 0Low-positive RF or low-positive ACPA 2High-positive RF or high-positive ACPA 3C. Acute-phase reactants (at least 1 test result is needed for classifi cation)Normal CRP and normal ESR 0 0Abnormal CRP or normal ESR 1 1D. Duration of symptoms6 weeks 06 weeks 1,A. Joint involvement,治疗措施,一般治疗：休息，关节制动（急性期），关节功能锻炼（恢复期），物理疗法等药物治疗：非甾体类抗炎药病程改善药（慢作用抗风湿药）肾上腺皮质激素生物制剂外科手术治疗：关节置换、滑膜切除术,治疗措施一般治疗：休息，关节制动（急性期），关节功能锻炼（恢,非倾向性COX抑制剂,其实，超过半数的关节炎病人对任何一个非甾体抗炎药都有良好的耐受性和疗效。在常用的“非倾向性COX抑制剂”中：布洛芬（芬必得）作为OTC药物，具有较佳的胃肠道耐受性和综合安全性。双氯芬酸钠也是临床上常用的NSAID之一；吲哚美辛（消炎痛）和匹洛昔康（炎痛喜康）虽然抗炎镇痛作用强，但胃肠道耐受性较差。,非倾向性COX抑制剂其实，超过半数的关节炎病人对任何一个非,“选择性COX-2抑制剂”高效安全，是临床较佳选择,萘丁美酮具有很强的抗炎镇痛作用，由于它对COX-1的抑制作用较弱，因此胃肠道副作用较少。尼美舒利是一个特殊的非甾体抗炎药，它对关节炎的镇痛作用并不太强，但有很好的抗炎和退热作用。,“选择性COX-2抑制剂”高效安全，是临床较佳选择萘丁美酮具,甲氨喋呤(基础药物),推荐治疗剂量每周7.5-15mg；已被认同为治疗RA的一线药；采用联合化疗者，常以MTX为基础；治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂；长期用药注意检测肝功能；少见的副作用：MTX肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等，补充叶酸可减少副作用（在用MTX 后第1天用）。,甲氨喋呤(基础药物)推荐治疗剂量每周7.5-15mg；,抗疟药,包括氯喹和羟氯喹推荐剂量：每日氯喹250mg每日羟氯喹200-400mg，起效后逐渐减至维持剂量：氯喹250mg或羟氯喹200mg，每周2-3次。服药前和服药期间需每3-6个月作一次眼科检查，若发现视野改变，必须停药。,抗疟药包括氯喹和羟氯喹,雷公藤制剂,具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效。疗效仅次于MTX，比其它慢作用药强。但具有较明显的性腺抑制的副作用。其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等。火把花根片，每次4-5片，每日3次；雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服。,雷公藤制剂具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效。,环孢霉素A,剂量每日3-5mg/kg，分2次口服。治疗RA的二线免疫抑制剂或与MTX联合用药。注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。检测血药浓度，双手震颤提示需要减药。长期用药可出现毛发增多、色素沉着、容貌改变等。,环孢霉素A剂量每日3-5mg/kg，分2次口服。,柳氮磺胺吡啶,剂量每日2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则会出现明显胃肠道反应。其它常见副作用包括头晕、全身不适等；少见的副作用主要是特异性的超敏反应，且以后忌用；少数男性出现暂时不育症，停药可恢复。近十年，在治疗RA的慢作用药中，SASP逐渐增多，而金制剂和青霉胺逐渐减少。,柳氮磺胺吡啶剂量每日2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则,英文名：Leflunomide通用名：来氟米特商品名:爱若华,妥抒化学结构：，三氟5甲基异噁唑N酰基对甲苯胺分子式为C12H9F3N2O2，分子量：270.2来氟米特达到甲氨蝶呤的疗效，但二者联合用药，可以达到更佳的疗效。,来氟米特,英文名：Leflunomide来氟米特,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,激素与抗炎镇痛治疗,主要用于控制症状，不在于缓解病情。治疗需要个体化。泼尼松7.5mg qd（8Am）的胃肠道副作用低于任何一种非甾体抗炎药。但长期使用小剂量激素，也会增加骨质疏松、动脉硬化等远期副作用。应配合使用激素和非甾体抗炎药，以期达到最佳的疗效和最低的副作用。解决风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素，而是在睡前口服一剂长效的非甾体抗炎药。,激素与抗炎镇痛治疗主要用于控制症状，不在于缓解病情。,类风湿关节炎治疗目标的更新,传统以来，类风湿关节炎治疗的目标是：控制关节炎症，减轻病人痛苦；控制疾病发展，阻止关节破坏；促进关节修复，改善关节功能。ACR指南提出，药物治疗的最终目标是诱导疾病完全缓解。完全缓解的定义是：关节炎症性疼痛的症状消失；晨僵消失；疲劳症状消失；关节检查滑膜炎消失；连续的放射学检查没有放射学损害的进展；血沉和C反应蛋白水平不高。,类风湿关节炎治疗目标的更新传统以来，类风湿关节炎治疗的目标是,强调早期使用DMARDs,最新指南：目前强调早期使用DMARDs，3个月之内2019年指南：要求早期使用DMARDs，但3个月之后金字塔模式：12年以后才能用DMARDs,强调早期使用DMARDs 最新指南：目前强调早期使用DMAR,47,时间,功能障碍 残疾,类风湿关节炎（RA）临床、影像学与功能状态的相互关系,不可逆转,可逆转,早期,晚期,关节骨质破坏,疾病活动性 炎症,47时间功能障碍,48,Lard LR et al. Am J Med 2019;111:44651,早期DMARD治疗影像学进展更少,延迟DMARD治疗(中位治疗延迟时间 = 123天; n = 109)早期DMARD治疗(中位治疗延迟时间 = 15天; n = 97),月,0,2,4,6,8,10,12,14,0,6,12,18,24,Sharp评分改变的中位值,48Lard LR et al. Am J Med 20,49,传统DMARD与生物制剂DMARD治疗RA的推荐（EULAR）,49传统DMARD与生物制剂DMARD治疗RA的推荐,50,第1步,诊断RA（ACR87 或 ACR/ EULAR 2019),使用来氟米特、SASP或注射金,使用MTX,没有MTX禁忌证,有MTX禁忌证,第1步失败:转入第2步,否,在3-6个月内达标,是,继续原方案,短期联合低或高剂量糖皮质激素,50第1步诊断RA使用来氟米特、SASP或注射金没有MTX禁,51,第2步,第1步治疗失败,单独使用第2种传统DMARD或联合治疗(糖皮质激素),加用TNF拮抗剂,有预后不良因素,无预后不良因素,第2步失败:转入第3步,无,在3-6个月内达标,是,继续治疗,高滴度RF/抗CCP病情高度活动早期骨破坏,否,在3-6个月内达标,51第2步第1步治疗失败单独使用第2种传统DMARD有预后不,52,第2步治疗失败,转换其它生物制剂,在3-6个月内达标,是,继续治疗,否,第3步,生物制剂传统DMARD,52第2步治疗失败转换其它在3-6个月内达标是继续治疗否第3,骨关节炎（Osteoarthritis,OA),骨关节炎（Osteoarthritis,OA),骨关节炎病因,遗传肥胖肌肉无力外伤或超负荷,骨关节炎病因遗传,骨关节炎发病率,总发病率约为10%女性多于男性65岁以上人群发病率大于50%,骨关节炎发病率总发病率约为10%,骨关节炎的临床表现,关节疼痛负重痛休息时疼痛缓解晨僵活动受限,骨关节炎的临床表现关节疼痛,骨关节炎影响的关节分布,膝关节髋关节远端指间关节第一掌指关节颈椎腰椎,骨关节炎影响的关节分布膝关节,骨关节炎的病理改变,主要作用靶组织为软骨软骨结构改变，弹性逐渐丧失滑膜炎症软骨破坏，骨刺形成骨碎片,骨关节炎的病理改变主要作用靶组织为软骨,Normal articular cartilage,Normal articular cartilage,Cartilage defects (b),Cartilage defects (b),Fibrillated cartilage (b),Fibrillated cartilage (b),Roughened and pitted articular cartilage (a),Roughened and pitted articular,类风湿关节炎与骨关节炎的区别,类风湿关节炎与骨关节炎的区别类风湿关节炎骨关节炎病因不明，免,类风湿关节炎影响的关节分布,骨关节炎影响的关节分布,类风湿关节炎影响的关节分布骨关节炎影响的关节分布,Primary osteoarthritis,Primary osteoarthritis,Valgus deformity knee,Valgus deformity knee,手术,NSAIDs,OTC NSAIDS,止痛剂,患者教育、物理、职业、减重、锻炼、 辅助器械、 局部 止痛,Osteoarthritis. 350:503-9. By The Lancet Ltd. 2019,粘弹性补充疗法,局部注射激素,手术 NSAIDsOTC NSAIDS 止痛剂患者教育、物理,OA的其它治疗,患者教育物理职业减重锻炼（避免剧烈活动）辅助器械药物（扑热息 痛、NSAID)局部 止痛,OA的其它治疗患者教育,手术治疗关节置换,手术治疗关节置换,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,血清阴性脊柱关节病定义,类风湿因子阴性累及脊柱、周围关节、关节周围组织慢性炎症性疾病,血清阴性脊柱关节病定义类风湿因子阴性,常见的血清阴性脊柱关节病,强直性脊柱炎银屑病关节炎Reiter综合征 炎性肠病关节炎Crohns 病溃疡性结肠炎幼年起病脊柱关节炎未分化脊柱关节炎,常见的血清阴性脊柱关节病强直性脊柱炎,血清阴性脊柱关节病的特点,与HLA-B27密切相关与肠道革兰氏阴性杆菌有一定相关性附着端炎 以骶髂关节炎及脊柱关节炎为其X线特点血清类风湿因子阴性,血清阴性脊柱关节病的特点与HLA-B27密切相关,强直性脊柱炎,慢性炎症性疾病主要侵犯中轴关节，尤以骶髂关节病变最为常见关节的纤维化和骨性强直血清阴性脊柱关节病,强直性脊柱炎慢性炎症性疾病,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,类风湿关节炎影响的关节分布骨关节炎影响的关节分布强直性脊柱炎,流行病学,患病率全球0.1-0.4%中国0.2-0.3%与种族相关预计中国病人数240-360万人青壮年发病，16-40岁发病高峰：20-30岁 男女比例约为 5-10：1,流行病学患病率,病因,至今未明，可能与下列因素有关：遗传家族史HLA-B27感染免疫,病因至今未明，可能与下列因素有关：,病理,关节病理附着端炎滑膜炎关节外病理,病理 关节病理,临床表现,全身表现局部表现下腰痛和脊柱僵硬Schobor试验胸廓扩张度减弱周围大关节炎症骨骼压痛点骨骼外病变眼（急性葡萄膜炎）主动脉肺肾,临床表现全身表现,实验室检查,血沉C反应蛋白血清碱性磷酸酶血清Ig和IgHLA-B2790%的患者具有HLA-B27,实验室检查血沉,放射学表现,骶髂关节炎脊柱炎周围关节炎,放射学表现骶髂关节炎,骶髂关节炎,双侧性骨质疏松区软骨下骨侵蚀与骨的硬化纤维化、钙化、骨桥形成与骨化,骶髂关节炎双侧性,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,脊柱炎,椎间盘、脊椎小关节、肋脊关节，后纵韧带与寰枢关节。椎间盘纤维环浅层炎症反应性骨硬化与邻近椎体侵蚀纤维环逐渐骨化，并有骨桥形成,脊柱炎椎间盘、脊椎小关节、肋脊关节，后纵韧带与寰枢关节。,周围关节炎,多见于大关节,常为非对称性对称性、均匀性关节间隙狭窄软骨下骨板不规则骨硬化关节外缘骨刺形成骨性强直,周围关节炎多见于大关节,常为非对称性,诊断（1984年修订的 纽约标准）,临床标准腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无改善腰椎额状面和矢状面活动受限（前、后、侧屈受限）胸廓活动度低于低于同龄、同性别的正常人放射学标准双侧骶髂关节（SIJ）炎级单侧骶髂关节（SIJ）炎-级,诊断（1984年修订的 纽约标准）临床标准,肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准及一项以上临床症状怀疑强直性脊柱炎：符合3项临床表现符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致的骶髂关节炎）,诊断,肯定强直性脊柱炎：诊断,EULAR-ASAS手册SpA评价指南,EULAR-ASAS手册SpA评价指南,确诊延迟57年,目前关于中轴SpA的定义,X线前期或非X线期,X线期,确诊延迟57年目前关于中轴SpA的定义X线前期或非X线期X,Box 4 ASAS criteria for classification of axialspondyloarthritis (to be applied in patients with chronicback pain and age at onset of back pain ,45 years)6,Box 4 ASAS criteria for classi,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,药物治疗,非甾体抗炎药慢作用药爱若华MTXSSZ生物制剂（抗TNF-a）激素（局部）,药物治疗非甾体抗炎药,银 屑 病 关 节 炎,(Psoriatic arthritis,PsA),银 屑 病 关 节 炎 (Psoriatic a,银屑病关节炎,指发生在银屑病患者的 一种血清阴性关节炎，主要受累关节在四肢。有些患者可有骶髂关节和（或）脊柱受累，该病被列为血清阴性脊柱关节炎。,银屑病关节炎指发生在银屑病患者的 一种血清阴性关节炎，主要受,银屑病关节炎的主要类型,非对称性少关节炎型，70%远端指间关节炎型，5%10%残毁性关节炎型，5对称性多关节炎型，15脊柱受累型，2040,银屑病关节炎的主要类型非对称性少关节炎型，70%,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,相 关 检 查,血液学检查：ESR、CRP、IgG、IgA、IgM、RF（-）关节液检查：非特异性炎症反应影像学检查：“胡须样”、“铅笔尖样”,相 关 检 查血液学检查：ESR、CR,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,银屑病关节炎的诊断,具有典型银屑病皮损或指（趾）甲病变关节受累以远端指（趾）间关节为主，手指足趾呈腊肠状可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎RF阴性,银屑病关节炎的诊断具有典型银屑病皮损或指（趾）甲病变,银屑病关节炎的药物治疗,非甾体类抗炎药（NSAIDs）阿司匹林布洛芬扶他林等免疫抑制剂爱若华MTX青霉胺金制剂等生物制剂-益賽普，类克糖皮质激素,银屑病关节炎的药物治疗非甾体类抗炎药（NSAIDs）,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,痛风的诊断与治疗进展,痛风的诊断与治疗进展,高尿酸血症,高尿酸血症是指细胞外液的尿酸盐呈超饱和的一种化学变异状态国际上以血尿酸在男性7.0 mg/dl(416.5umol/L)和女性6.0mg/dl(357umol/L)定为高尿酸血症，血尿酸盐在血浆中的溶解饱和度为6.8mg/dl,高尿酸血症高尿酸血症是指细胞外液的尿酸盐呈超饱和的一种化学变,痛风及相关疾病,是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病（血尿酸盐在血浆中的溶解饱和度为6.8mg/dl）临床类型： 高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病,痛风及相关疾病是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,流行病学,在我国，痛风患病率70年代以前较少见 80年代逐年上升 90年代直线上升,流行病学 在我国，痛风患病率70年代以前较少见,中国人群 血清尿酸平均水平的变化趋势,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 2019；2（2）,（均数(mg/dl)）,中国人群 血清尿酸平均水平的变化趋势方圻等：中,中国人群高尿酸血症患病率变化趋势,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 2019；2（2）,（患病率%）,中国人群高尿酸血症患病率变化趋势方圻等：中华内科杂志 22,正常值范围 高尿酸血症 umol/L (mg/dl) umol/L (mg/dl) 男性 150380（2.46.4） 420（7.0） 女性更年期前 100300（1.65.0） 350（6.0） 更年期后 同男性 同男性 约5%-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风,痛风患病年龄与性别,男性 -中年以上占患病人群的95 -患病高峰年龄在50岁左右女性 -约占患病率的5左右 -多发生在绝经期后,痛风患病年龄与性别男性 -中,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,尿酸的排泄,尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%2,肾脏对尿酸的排泄,肾脏对尿酸的排泄,痛风及高尿酸血症的高危因素,遗传与肥胖： 有家族遗传史及肥胖者疾 病： 高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病药 物 诱 发： 维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、 糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A创伤与手术： 外伤、烧伤、外科手术等饮 食 习 惯： 饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等,痛风及高尿酸血症的高危因素遗传与肥胖： 有家族,痛风关节炎的发病机制,急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致-血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐-血尿酸突然：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶,痛风关节炎的发病机制急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,急性痛风性关节炎的临床特点,起病急骤，突发于夜间或造成发展快，24-48h达高峰关节明显红、肿、热、痛疼痛剧烈70%首发于足第一跖趾关节初发单关节（85%）3-10天自行缓解缓解期不遗留任何不适,急性痛风性关节炎的临床特点起病急骤，突发于夜间或造成,痛风的实验室检查,血尿酸增高 420umol/L24h尿尿酸排泄增加：正常人低嘌呤饮食5天后600mg 常规饮食1000mg滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶,痛风的实验室检查血尿酸增高 4,尿酸盐晶体,尿酸盐晶体,痛风的X线检查,早期软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影晚期关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄晚期关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损,痛风的X线检查早期软组织肿胀,偏心性骨质凿蚀样缺损,偏心性骨质凿蚀样缺损,A.关节液中有尿酸盐结晶B.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶C. 有以下12条中的6条者1. 1次发作的急性关节炎7. 单侧跗骨关节2. 最大炎症在1天内8. 可疑痛风石3. 单关节炎9. 血尿酸高4. 关节发红10. 一个关节非对称性肿(x-r)5. 踇 趾MTPJ痛或肿11. 无破坏的皮质下囊肿6. 单侧 踇 趾MTPJ炎12. 关节炎发作时滑液培养阴性,诊断标准（1977年美国ACR),符合其中三项中之一项中可确诊：,A.关节液中有尿酸盐结晶诊断标准（1977年美国ACR)符合,痛风性关节炎的临床诊断,典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续或波动的高尿酸血症用药物治疗关节炎可迅速缓解,痛风性关节炎的临床诊断典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇,鉴别诊断,急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎 蜂窝织炎，丹毒 骨性关节炎 化脓性关节炎 类风湿关节炎 反应性关节炎 银屑病关节炎 创伤性关节炎 骨肿瘤 风湿性关节炎 其它晶体性关节炎,鉴别诊断 急性痛风性关节炎 慢性痛风性,治 疗 原 则,急性期 迅速控制炎症反应 预防急性关节炎的再次复发急性期后 纠正高尿酸血症 预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L （5-6mg/dl）,治 疗 原 则急性期,一般治疗,低嘌呤饮食戒酒减肥控制总热量，多运动碱化尿液:尿PH 6.2-6.8，多饮水，尿量2500ml/日避免外伤、受凉、劳累避免使用妨碍尿酸排泄的药物,一般治疗低嘌呤饮食,控制急性发作,尽早使用抗炎镇痛药物治疗 - NSAIDs - 糖皮质激素 - 镇痛药开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重要越早开始治疗，病人缓解越快越彻底不要改变降尿酸药物治疗方案， “不加不停”,控制急性发作尽早使用抗炎镇痛药物治疗,非甾体抗炎药 (NSAIDs),首选 越早用越好 头12天药量可加倍 疗效迅速，用法简便 疗程1周左右 副反应明显小于秋水仙碱,非甾体抗炎药 (NSAIDs) 首选,传统NSAID: 吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮等COX-2抑制剂： 塞来昔布、依托考昔（安康信）,非甾体抗炎药 (NSAIDs),传统NSAID: 非甾体抗炎药 (NSAIDs,糖皮质激素,口 服： 强的松 10mg qdtid，24天后停用肌 注： 得宝松关节腔内注射 主要使用于对上述药物不能耐受或有肝肾功能不全的患者,糖皮质激素口 服： 强的松 10mg qdtid，2,秋水仙碱,二线药物 首次1mg，以后每23小时0.5mg，直至 疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻 24h总量达6mg 以后改0.5mg，tid维持，目前观点： 0.5mg Bid 仅75%的患者在12-18h 见效 50-80%的患者有毒副反应,秋水仙碱 二线药物,降尿酸治疗,痛风的治疗强调其长期治疗的目标是“治愈”即要将血尿酸水平长期控制在357mol/L(6mg/dl)以下降尿酸药物的使用原则：小剂量开始，逐渐加大剂量根据血尿酸水平调整剂量开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或NSAIDs药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素,降尿酸治疗痛风的治疗强调其长期,降尿酸治疗的策略：治疗时机,频发的急性关节炎，每年发作超过2-3次有痛风石或痛风性泌尿性结石或慢性痛风性肾病经饮食控制后血尿酸仍9mg/dl(536mol/L) X线片上有关节破坏,Ferraz MB,et al.J Rheumatol,2019,22:908一1,降尿酸治疗的策略：治疗时机频发的急性关节炎，每年发作超过2-,血尿酸增高 尿酸产生过多 尿酸排泄障碍 （10%） （90%） 内源性 外源性（80%） （20%）,促进尿酸排泄药物 苯溴马隆(立加利仙) 抑制尿酸生成药 别嘌呤醇,促进尿酸排泄药物,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,促尿酸排泄药作用部位,促尿酸排泄药作用部位,降尿酸药物的新策略（抑制尿酸生成新药）,非布索坦(Febuxostat):非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂与别嘌呤结构不同，可用于别嘌呤过敏的患者主要经肝脏代谢，几乎不经过肾脏代谢，肾功能不全时其降尿酸作用不受影响每日80mg或120mg的非布索坦能在2周内明显降低血尿酸水平，近60的患者能在3个月内达到目标值,Bruce SP.Ann Pharmacother,2019,40:2187-2194,降尿酸药物的新策略（抑制尿酸生成新药）非布索坦(Febuxo,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,降尿酸药物的新策略（促尿酸分解药）,尿酸酶在哺乳类动物(人类和高级灵长类动物除外，该酶因突变丧失活性)中，尿酸酶可以将尿酸降解为可溶性尿囊素，易于排泄聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase):聚乙二醇与重组猪尿酸酶的结合物，免疫原性低，有很强的降尿酸作用，可在3月内出席痛风石的消退PEG-uricase可望用于大量痛风石形成，对别嘌呤醇过敏或无效、伴肾功能不全的难治性痛风的治疗,降尿酸药物的新策略（促尿酸分解药）尿酸酶在哺乳类动物(人类和,根据合并症选药：一箭双雕,氯沙坦：适于有高血压且尿酸增高不明显的痛风患者，不增加尿路结晶的形成非诺贝特160 mgd治疗2个月后血尿酸降低23，且快速降尿酸时不引起痛风急性发作，这可能与其抗炎特性有关阿托伐他汀：兼有降尿酸和降血胆固醇的作用氨氯地平：510 mgd明显降低肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症的尿酸水平,Shahinfar S,et al. KidneyInt，2019,56:1879-1885eherMD,et al, Rheumatology(Oxford),2019,42:321-325Chanard J,et al. Nephrol Dial Transplant.2019,18:2147-2153,根据合并症选药：一箭双雕氯沙坦：适于有高血压且尿酸增高不明显,EULAR对痛风治疗的专家推荐,降尿酸治疗指征 急性痛风反复发作、痛风石 有放射线改变的痛风患者,降尿酸药物 别嘌呤醇以低剂量开始，逐渐加量 根据患者的肾损害情况进行调节 出现药物毒性，可选择其他黄嘌呤氧化酶抑制剂 对于肾脏功能正常的患者可使用排尿酸药 但有尿路结石者为相对禁忌 苯溴马龙能用于轻中度肾功能不全的患者，注意肝毒性,合并治疗 有高血压和高血脂患者可分别考虑用氯沙坦和非诺贝特,预防急性发作 秋水仙碱和/或非甾类抗炎药,治疗的目标 使血尿酸水平低于360mol/L,EULAR对痛风治疗的专家推荐降尿酸治疗指征,复习思考题？,1.哪些是对类风湿关节炎诊断有意义的自身抗体？ RF AKA AFA Anti-CCP Anti-RA33 Anti-Sa2.早期类风湿关节炎的治疗窗是什么时间? a very early “window of opportunity”may exist ( 12 weeks symptoms) 3.举几个治疗类风湿关节炎的DMARDs药及用法? MTX7.5mg15mg qw po青霉胺0.25Qd po雷公藤多甙10-20mg tid po莱氟米特 10mg bid poSASP 1.0Bid poHCQ 0.2 Qd po.目前使用率最高的DMARDs药是哪一个? MTX,复习思考题？1.哪些是对类风湿关节炎诊断有意义的自身抗体？,常见关节炎的鉴别诊断与治疗医学课件,