国内胃食管反流病诊疗现状与进展课件.ppt

国内诊疗现状及进展,国内诊疗现状及进展,胃食管反流病（）现状,三高三低： 发病率高 就诊率低误诊率高 认知度低痛苦程度高 治愈率低,严重影响老百姓健康！,胃食管反流病（）现状三高三低： 严重影响老百姓健康！,消化科：消化动力学组 食管疾病协作组胸外科：食管良性疾病学组普外科口腔科耳鼻喉科：咽喉反流呼吸科心内科,学科间缺乏足够交流！潜在的巨大医疗市场！,涉及多个学科,消化科：消化动力学组学科间缺乏足够交流！涉及多个学科,2013美国胃食管反流病定义,. J 2006;101:19001920,指胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和(或)并发症的一种疾病。,胃内容物,胃酸:胃内容物中的主要损伤成分 胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃酸胆汁:十二指肠-胃-食管反流,2013美国胃食管反流病定义 . J 2006;101,的发病机制,食管裂孔疝等的病因治疗长期受到忽视,的发病机制食管裂孔疝等的病因治疗长期受到忽视,裂孔疝越大，开放下食管括约肌所需胃内压就越小反流发生所需阈值低, 3, 3,食管裂孔疝在反流中的作用,裂孔疝越大，开放下食管括约肌所需胃内压就越小 3,食管外反流的特殊发病机制,反流机制和反射机制,食管外反流的特殊发病机制反流机制和反射机制,汪忠镐院士从鸟嘴现象推断食管外反流的喷射机制（s ）,汪忠镐院士从鸟嘴现象推断食管外反流的喷射机制（s ）,上食管括约肌（）的开放状态决定反流的形式,3“S”现象喷雾（ ）：反流时处于接近关闭状态。患者未感觉反流溢出（）：处于半开放状态时，如反酸、反食等涌出（）：处于完全开放状态，夜间突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和气管等部位。,上食管括约肌（）的开放状态决定反流的形式3“S”现象,的诊断,胃镜食管24小时监测24H食管联合阻抗监测无绳胶囊监测咽喉反流监测系统食道钡餐造影食管静态或动态测压食管胆汁反流监测核素(99m锝)胃食管反流检查酸灌注胸痛诱发试验诊断性试验,的诊断胃镜,胃镜检查,胃镜检查,24 食管监测,正常,24 食管监测正常,阻抗联合监测监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流,1区分酸碱度，可得到传统监测的酸反流各项信息2.明确为酸反流（4）、弱酸反流（47）、弱碱反流（7）,阻抗,1.反流事件发生次数2.食团接触通过的时间及反流物的清除时间（即食管廓清能力） 3.记录每一次反流至食管的高度4.明确反流物的性质，即气体、液体或者气液混合,为临床治疗提供详实依据,阻抗联合监测1区分酸碱度，可得到传统监测的酸反流各项信息阻抗,阻抗联合监测监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流,难治性中约有3040%的症状是由弱酸反流或非酸反流引起，只有阻抗才能够诊断！,酸性反流 非酸性反流,阻抗联合监测难治性中约有3040%的症状是由弱酸反流或非酸反,阻抗监测,反流 吞咽,阻抗监测 反流 吞咽,数据记录仪,阻抗导管,数据工作站,阻抗导管,数据记录仪阻抗导管数据工作站阻抗导管,胶囊无线检测系统,胶囊无线检测系统,胶囊具备96小时超长工作时间，可获得更加准确可靠的临床数据，在准确诊断病情的同时，还能对治疗的疗效进行评估。,96小时工作时间,胶囊无线检测系统,96小时超长工作时间既能诊断病情，又能进行疗效评估,胶囊具备96小时超长工作时间，可,胶囊无线检测系统,减少了患者插管时的不适感，避免了鼻出血等并发症消除了行动不便和尴尬感电极定位准确，不移位，降低假阴性率不影响进食，符合生理状态,胶囊无线检测系统减少了患者插管时的不适感，避免了鼻出血等并发,高分辨率食管测压（）,高分辨率食管测压（）,食管裂孔疝表现,食管裂孔疝表现,食管吞钡检查( ）,弥漫性食管痉挛,食管环,贲门失弛缓症,评估烧心/ 反流,评估吞咽困难（）,食管吞钡检查( ）弥漫性食管痉挛食管环贲门失弛缓症评估,治疗目标,胃食管反流病治疗共识意见. 中华消化杂志2007年 第27卷第10期第689-690页,治疗目标胃食管反流病治疗共识意见. 中华消化杂志2007年,治疗 方法,药物治疗,内镜治疗,改变生活方式,外科治疗,中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.胃食管反流病共识意见（2007，西安）,中华消化杂志,2007,27(10):689-690.,治疗 方法药物治疗内镜治疗改变生活方式外科治疗中华医学会消化,难治性：定义,1. , . J 2013;108(3):308-328; 2. D. 2012;61:1340-1354,目前尚无明确定义。难治性是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、用药剂量（1次 2次/日）、对治疗的反应程度（部分至无）均可能不同1,治疗2次/日,12周,症状改善50%,或,8周,治疗后仍有症状,足以影响生活质量,注：难治性是一种患者驱动的现象（ ）1，影响因素包括：患者的治疗期望、性别/年龄、社会/文化背景、伴随疾病2,难治性：定义1. , . J 2013;108(3),难治性的常见原因,2008, 10: 252 257,难治性的常见原因 2008, 10: 252 257, . J 2013;108(3):308-328;, , .,2013 美国指南,不是所有对治疗没有反应的患者都是，诊断性评估最重要的目的是区分这些患者哪些是因持续反流而有症状的患者，哪些是非病因的患者。, . J 2013;108(3):308-328;,2013 美国指南：首次提出难治性的评估流程,难治性,优化治疗,无反应,排除其他病因,典型症状,上消化道内镜,异常（、或其他),针对性治疗,非典型症状,耳鼻喉/呼吸/变态反应科,异常（耳鼻喉/呼吸/变态反应性疾病）,针对性治疗,正常,反流监测,监测前评估可能性小的患者,停药反流监测,监测前评估可能性大的患者,用药阻抗监测, . J 2013;108(3):308-328;,2013 美国指南：首次提出难治性的评估流程难治性优化治疗,推荐意见（1）, . J 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,低级别证据,疗效低的因素,剂量 时间 依从性,快代谢 夜间酸突破 过高的酸分泌,推荐意见（1） , . J 2013;108(3):3,合并裂孔疝的患者需更高剂量治疗,S, . J 2012;27: 893898,76名患者（典型的反流症状、基线24小时食管监测异常、上消化道内镜检查）,异常的患者（76）,裂孔疝（13）,无裂孔疝（63）,53.2% 正常（7）,46.8% 异常（6）,90.5% 正常（57）,9.5% 异常（6）,100% 正常（6）,100% 正常（6）,常规剂量，4周,加倍剂量，4周,合并裂孔疝的患者需更高剂量治疗 S, . J 2012,推荐意见（2）, . J 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,低级别证据,所有难治性患者均需行内镜检查！,推荐意见（2） , . J 2013;108(3):3,推荐意见（3）, . J 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,低级别证据,推荐意见（3） , . J 2013;108(3):3,推荐意见（4）, . J 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,低级别证据,推荐意见（4） , . J 2013;108(3):3,推荐意见（5）, . J 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,中级别证据,强烈推荐,中级别证据,推荐意见（5） , . J 2013;108(3):3,停药监测 . 服药监测,停药监测(),反映未治疗状态下反流情况 阴性：的可能性小，应停用治疗，同时寻找非病因 阳性：提供的客观证据，但是不能说明治疗失败的原因,服药监测(),反映治疗（如）是否足够； 反映症状是否与反流相关 酸反流 非酸反流 无反流,1. , . J 2013;108(3):308-328; 2. D. 2012;61:1340-1354,注：停药监测应在停用7天以后进行,停药监测 . 服药监测停药监测() 反映未治疗状态下反流情况,荟萃分析：酸反流和非酸反流在中的作用,. 2010; 32: 334343,21项研究，664名患者（酸反流：7）,服用期间,停服期间,治疗期间，症状性反流中约80%为非酸反流,停服期间，症状性反流中约30%为非酸反流,荟萃分析：酸反流和非酸反流在中的作用 . 2010;,推荐意见（6）, . J 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,低级别证据,强烈推荐,低级别证据,推荐意见（6） , . J 2013;108(3):3,内镜下治疗,胃镜下微量射频治疗胃镜下缝合技术胃镜下注射治疗,内镜下治疗胃镜下微量射频治疗,内镜下射频治疗,该法是在胃镜的引导下，将一根射频治疗导管插入食管，应用射频治疗仪多层面多点对胃食管结合部位（贲门）进行烧灼。,内镜下射频治疗 该法是在胃镜的引导下，将一根射,射频治疗仪及射频导管,射频治疗仪及射频导管,12/14/2022,200G射频治疗仪,10/2/2022200G射频治疗仪,射频治疗导管,柔软的的头端6管径65治疗长度球囊和球篮5.5长铌钛合金电极温度和电阻监控冲洗和吸引系统,射频治疗导管柔软的的头端,射频的温度控制装置,射频的温度控制装置,A.射频治疗导管插入到胃食管交界处（贲门）。,B.在齿状线上下每隔0.5进行6到10个平面的射频治疗。,C.治疗后胃食管接合部肌层增厚，贲门收紧，抗反流能力增强,A.射频治疗导管插入到胃食管交界处（贲门）。B.在齿状线上下,射频治疗后贲门正面观,射频治疗后贲门反面观,射频治疗后贲门正面观 射频治疗后贲门反面观,射频的作用机制,射频烧灼下食管括约肌造成肌层内点状纤维组织增生，广泛微疤痕形成，纤维组织收縮使贲门收紧，顺应性降低，从而减少反流 破坏贲门部位迷走神经末梢，阻断了来自贲门的迷走神经传入旁路不断将信号发射至菱脑导致的一过性松弛，进而减少反流阻断食管外反流的神经反射机制，减少因反流引起的迷走神经反射导致的胸闷、憋气、心慌等食管外症状降低内脏神经的敏感性，减轻烧心、疼痛等症状。,射频的作用机制射频烧灼下食管括约肌造成肌层内点状纤维组织增生,国外研究和评价,2013年，美国胃肠内镜外科医师学会 () 发布了新的临床指南，强力推荐使用 射频疗法治疗胃食管反流病()，认为该法安全有效，是治疗胃食管反流病的颇具价值的微创方法。30多项同行评审研究都表明了 手术的安全性和疗效，其中包括4项充分有力的随机对照研究、一项综合荟萃分析和多项前瞻性临床试验。多项研究还证明了疗效至少维持48个月，显著减少停止了药物的使用，提高了胃食管反流病生活质量和症状得分。 D. , , , D. (),国外研究和评价2013年，美国胃肠内镜外科医师学会 () 发,荟萃分析结果,K, A, S. : A . ., 2012,荟萃分析结果 K, A, S.,我们对2007年4月-2008年9月在我中心接受射频治疗的152名患者，进行了5年的疗效随访，其结果发表在了2014年第14期 (2.11)杂志上。,我们对2007年4月-2008年9月在我中心接受射频治疗的1,各种内镜下缝合系统,内镜下缝合,内镜下缝合,内镜下缝合,系统,各种内镜下缝合系统 内镜下缝合内镜下缝合 内镜下缝合系统,磁珠串治疗, . 2012 27.,LINX reflux management,磁珠串治疗 , . 2012 27. LINX r,磁珠串治疗, . 2012 27.,A B,磁珠串治疗 , . 2012 27. A,食管下端电刺激疗法(),食管下端电刺激疗法(),腹腔镜下胃底折叠术,历史悠久，1955年由首先发明又称瓣膜成形术，使贲门具备单向活瓣功能，创意奇特，在欧美国家被誉为金牌手术。疗效确切，95%以上反流症状得到基本控制,腹腔镜下胃底折叠术历史悠久，1955年由首先发明,外科治疗适应症,1、难治性：虽经积极内科治疗，症状或食管糜烂仍持续存在慢性食管炎导致炎性狭窄经久不愈的食管溃疡 2、不能耐受药物治疗3、不愿长期用药者（费用、生活质量等原因）4、 食管并有癌变倾向5、导致严重呼吸道疾病6、食管旁疝或混合型食管裂孔疝,外科治疗适应症1、难治性：,三种最常见的胃底折叠术,三种最常见的胃底折叠术,折叠术后胃镜下所见,折叠前,折叠后,折叠术后胃镜下所见折叠前折叠后,: 02/2010,I,: 02/2010 I,手术 内科治疗,7总共7个1至10.6年的随机对照研究，均提示手术是有效的，前提是患者对治疗完全或部分有效88-94%的患者术后食管恢复了正常烧心症状明显改善，术后复发 10%87-97%的患者反胃症状得到了明显改善81-95%的患者认为值得手术抗反流手术的治疗满意率为62-97%长期满意率（5年）仍有80-96%术后需继续服用的比例20%,手术 内科治疗7总共7个1至10.6年的随机对照研究，均提,S, J, D, M (2006),低级别证据,S, J, D, M (2006),M.(2006) A : . 13:238-249,强烈推荐,中级别证据,M.(2006) A,与药物治疗相比，手术亦可提高患者生活质量，取得更高的满意度。,57:1207-1213,低级别证据,与药物治疗相比，手术亦可提高患者生活质量，取得更高的满意度,从长远看，经济效益比更好。,M J 99:1023-1028,强烈推荐,高级别证据,从长远看，经济效益比更好。 M J 99:1023-10,胃底折叠术加球囊扩张治疗难治性伴食管狭窄一例,7岁男孩上腹不适、胸骨后烧灼样疼痛伴吞咽困难4年曾在当地医院诊为贲门失弛缓症，给予调整饮食，改善胃肠动力等治疗，症状仍进一步加重。3年前胃镜检查提示食管裂孔疝、食管炎级，伴炎性狭窄。服用及一些中药，症状改善不明显患儿自出生后常易发生上呼吸道感染，约每月1-2次，经常静脉输液治疗。3个月前突发憋气，按支气管哮喘抢救治疗后缓解。上消化道造影：食管下段欠顺畅，管腔狭窄；胃-食管钡剂少量反流胃镜示：反流性食管炎（级）；下段食管溃疡（A1期），伴假憩室形成；食管裂孔疝,胃底折叠术加球囊扩张治疗难治性伴食管狭窄一例7岁男孩,入院诊断：，反流性食管炎(级)，食管炎性狭窄，食管裂孔疝。手术：行食管裂孔疝修补术+腹腔镜下胃底折叠术（）。术后上腹不适和胸骨后烧灼样痛明显缓解术后28天和55天分别行两次食管狭窄球囊扩张术，吞咽困难基本消失。胃镜复查食管炎愈合1年半随访时除了快速吞咽固体食物有轻微不畅感外，其它症状消失，未再因上呼吸道感染及哮喘样发作而门诊或住院治疗。,入院诊断：，反流性食管炎(级)，食管炎性狭窄，食管裂孔疝。,上消化道造影,a.食管下段管腔狭窄(术前)。b. 食管下段仍管腔狭窄，胃底为折叠术后改变（术后1月）。,上消化道造影,a.严重反流性食管炎伴活动期溃疡，胃镜通过困难（术前）；b.食管裂孔疝（术前）；c. 食管炎愈合，多条瘢痕形成，胃镜通过困难（术后28天）；d.首次球囊扩张后局部少量渗血（术后1个月28天）；e.再次球囊球囊扩张（术后55天）；f：翻转胃镜见折叠术后折叠瓣形成良好。,经鼻胃镜,a.严重反流性食管炎伴活动期溃疡，胃镜通过困难（术前）；经鼻,胃食管反流伴食管炎性狭窄的病人治疗比较棘手，很多情况需要长期大量使用仍不能完全控制食管炎症，食管狭窄需反复扩张，特别是儿童患者，病情迁延不愈，影响患儿生长因为胃底折叠术后早期本身就容易吞咽困难，很多医生怕术后吞咽困难加重而不敢给这种病人做手术按照2013年美国指南，这种病人恰恰具有明确的手术适应症，我们已经做了此类病人8例，只有2例术后需要扩张，其它病人随着反流彻底控制，炎症自然减轻，吞咽困难也就好转了该病例有力地说明了临床上确实有一部分患者需要外科治疗，比如食管炎性狭窄、伴呼吸道症状的、伴食管裂孔疝且存在疝症状的患者等。,讨论,胃食管反流伴食管炎性狭窄的病人治疗比较棘手，很多情况需要长期,我院胃食管反流病科介绍,2006年由汪忠镐院士发起成立并领衔的国内首家胃食管反流病中心国内唯一一家独立建科的专病科室先进而齐全的检测手段以胃镜下射频治疗和腹腔镜下胃底折叠手术为主要的治疗手段内外科相结合的以疾病为中心的综合治疗模式始终坚持汪院士的初衷，以救治长期误诊的反流相关性哮喘为己任,我院胃食管反流病科介绍2006年由汪忠镐院士发起成立并领衔的,汪忠镐院士为胃食管反流事业所做的贡献,因自己的误诊经历明锐地感到跟他一样的源哮喘患者还有很多很多，以治病救人为初衷，在二炮总医院发起成立国内首家中心。为中心的发展做了很多开拓性的工作，撰写相关论文70余篇。通过各种媒介，积极呼吁大家重视对食管外表现的研究和治疗,汪忠镐院士为胃食管反流事业所做的贡献因自己的误诊经历明锐地感,一个概念 开辟 一片天地,研究自己的病例，提出“胃食管喉气管综合征”的概念为救治同类患者，在二炮总医院成立胃食管反流病中心为了影响更多医生，在各种学术会议上呼吁“胃食管反流病不容忽视”为了让更多患者认识这个病，在各种媒体现身说法进行胃食管反流病科普宣传。为了推广二炮总医院的成功，在全国各地建立了十余个多学科联合的胃食管反流病中心,一个概念 开辟 一片天地 研究自己,汪忠镐院士在病房走廊接受咨询,汪忠镐院士在病房走廊接受咨询,在新疆成立胃食管反流病中心,在新疆成立胃食管反流病中心,成功举办2010国际胃食管反流病学术论坛,成功举办2010国际胃食管反流病学术论坛,每年举办全国性腹腔镜胃底折叠专题手术研讨会并作现场手术演示，已连续举办六届,每年举办全国性腹腔镜胃底折叠专题手术研讨会并作现场手术演示，,2014胃食管反流多学科高峰论坛,诚挚地邀请各位参加2015胃食管反流多学科高峰论坛！,2014胃食管反流多学科高峰论坛诚挚地邀请各位参加2015胃,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本,