急性上消化道出血护理课件.ppt
急性上消化道出血护理,急性上消化道出血护理急性上消化道出血护理病例回顾 Part2 查体生命体征：T：36.5 P：85次/分 R:19次/分 BP:80/45mmHg CVP:5cmH2O一般情况：意识模糊，急性面容，贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白腹部视诊：腹部稍膨隆腹部触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张腹部叩诊：移动性浊音阴性腹部听诊：肠鸣音正常3-5次/分,急性上消化道出血护理急性上消化道出血护理急性上消化道出血护理,病例回顾,Part2 查体生命体征：T：36.5 P：85次/分 R:19次/分 BP:80/45mmHg CVP:5cmH2O一般情况：意识模糊，急性面容，贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白腹部视诊：腹部稍膨隆腹部触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张腹部叩诊：移动性浊音阴性腹部听诊：肠鸣音正常3-5次/分,病例回顾 Part2 查体,病例回顾,Part3 主诉 呕血1小时Part4 辅助检查 血常规：红细胞2.14X1012 /L 血红蛋白56g/L 血小板58X109 /L 血氨: 57.5 umol/LCT:考虑肝硬化、门静脉高压：脾大、食管下段胃底静脉曲张,正常值,病例回顾 Part3 主诉正常值,病例回顾,Part5 入院诊断及相关治疗入院诊断：急性上消化道出血；失血性休克；肝硬化。相关诊疗计划：重症监护，特急护理，禁食，吸氧，心电监护，留置尿管、深静脉置管，给予抑酸、止血、输血等对症支持治疗，待病情平稳后进一步完善相关检查进一步治疗。药物治疗：静脉用维生素K1，白眉蛇毒血凝酶，奥曲肽止血；门冬氨酸鸟氨酸保肝；兰索拉唑抑酸；输血，复方氯化钠，琥珀酰明胶，等维持血容量及水电解质平衡。,病例回顾Part5 入院诊断及相关治疗,病例回顾,Part6 病史 既往史：既往胃病史数年，肝硬化诊断明确 个人史：无吸烟饮酒 婚育史：已婚 家族史： 无特殊 过敏史：否认,病例回顾Part6 病史,病例回顾,现病史： 患者入院前1小时出现呕吐，为鲜红色血液伴胃内容物，量大，约1500ml，不伴血凝块，伴有恶心、呕吐、头晕、乏力，伴有上腹隐痛不适，急诊科以“消化道出血”收入我科。入我科后予以止血、补液等对症处理。 9月5日，患者夜间呕吐鲜红色血液约240ml,伴少量凝血块，伴心慌头晕不适，上腹部隐痛，解黑色大便1次，期间共输注悬浮红细胞6U。 9月6日，查体：T 37.2 P 69次/分 R 18次/分 BP 95/51mmHg,患者意识呈嗜睡状，眼睑、口唇，面色仍苍白，较前稍好转，腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，未再呕血。,病例回顾,病例回顾,9月7日，患者神志清楚，未再呕血，心慌、头晕症状较前好转，面色口唇稍苍白，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。复查血常规：血红蛋白：80g/L，红细胞计数：2.14X1012 /L。今日转肝胆外科继续治疗。,病例回顾9月7日，患者神志清楚，未再呕血，心慌、头晕症状较,护理诊断及措施,1、体液不足：与呕血引起体液丢失过多，体液摄入不足有关。措施：快速补液，严密监测生命体征，准确记录出入量。2、活动无耐力：与血容量减少有关。措施：提供舒适环境，注意保暖。3、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。措施：做好心理护理，尽量满足患者的需求。4、潜在并发症：窒息。,护理诊断及措施1、体液不足：与呕血引起体液丢失过多，体液摄入,护理诊断及措施,措施：呕吐时采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，床旁备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。5、清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。措施：取半卧位或坐位，指导有效咳嗽，遵医嘱予以雾化，必要时人工吸引清理呼吸道。6、知识缺乏：患者缺乏合理饮食、有规律生活及服药、手术等知识。措施：解释疾病有关危险因素；针对疾病程度，建议合理饮食；指导患者活动与休息。,护理诊断及措施,疑难讨论 体液不足,疑难讨论 体液不足,如何判断患者体液不足？症状体征临床指标,急性上消化道出血护理课件,症状体征,1、呕血和黑便呕血 提示胃内积血达250300ml黑便 提示出血量在5070ml柏油样便 提示出血量约为5001000ml2、症状无症状，或轻微头晕、口渴 提示出血量 1500ml.,症状体征1、呕血和黑便,临床指标,1、粪便隐血实验阳性提示每日出血量 5ml；2、血压血压正常 提示出血量120次/分 提示出血量10001500ml,临床指标,客观指标,4、休克指数（=脉率/收缩压） 1.0休克 1.5 严重休克（失血30%50%） 2.0 重度休克（失血 50%）休克指数：正常为0.54；休克指数1，提示失血量约为1000ml，休克指数1.5，提示失血量约1500ml，休克指数2，提示失血量约为2000ml.,客观指标,客观指标,5、血红蛋白血红蛋白不降低 提示出血量500ml；血红蛋白 100g/L 提示出血量5001000ml;血红蛋白 70g/L 提示出血量10001500ml,客观指标5、血红蛋白,客观指标,6、尿量尿量是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。尿量25ml/h，提示血容量不足。,客观指标6、尿量,客观指标,7、中心静脉压,客观指标7、中心静脉压,如何补液？,急性上消化道出血护理课件,补液原则,先盐后糖先晶后胶先快后慢见尿补钾及时、快速、足量,补液量 =1/2累计损失量 +当天额外损失量 +每日正常需要量 （约2000ml）,补液原则先盐后糖 补液量,补液的实施,1、建立静脉通路：两条以上静脉输液通道，2、合理补液：根据心、肺功能、失血、失液量、血压及CVP值调整输液量和速度。,补液的实施,补液的实施,补充血容量1030分钟内输注平衡盐溶液5002000ml红细胞压积在30%以上，继续快速输注，达估计失血量的3倍，而后必须输注胶体溶液,补液的实施补充血容量,补液的实施,20%以下失血量： 输注晶体液，或适量胶体液20%40%失血量： 迅速输注晶体液、胶体液，然后输注红细胞制剂40%以上失血量：迅速输注晶体液、胶体液和红细胞制剂，适当选用浓缩血小板或冷沉淀,补液的实施20%以下失血量： 输注晶体液，或适量胶体液,补液的实施,输血的指针：血红蛋白、失血量血红蛋白 100g/L可不必输血；血红蛋白70100g/L可根据患者的代偿能力、一般情况和 其他器官功能决定是否输血；血红蛋白 70g/L可输注浓缩红细胞。,补液的实施输血的指针：血红蛋白、失血量,补液的实施,一次出血量500ml时，机体可自我代偿，不必输血；失血量在500ml800ml时，需要立即输血，一般首选晶体溶液、胶体溶液或少量血浆增量剂输注；失血量1000ml时，应及时补充全血或血液成分。值得注意的是，血或血浆不宜用作扩容剂，晶体结合胶体液扩容是治疗失血性休克的主要方案。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，此时应首选红细胞制品。,补液的实施一次出血量500ml时，机体可自我代偿，不必输血,补液的实施输血时限,1、全血或红细胞应该在离开冰箱30分钟内开始输注，一袋血必须在4小时内输注完毕。2、血小板在收到后尽快输注，1U的单采血小板要在20分钟内输完。3、新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注（患者耐受的情况下），一般200ml血浆在20分钟内输完，1U冷沉淀在10分钟内输完。,补液的实施输血时限1、全血或红细胞应该在离开冰箱30分钟,谢谢！,谢谢！,
