急性早幼粒白血病医疗护理查房培训课件.ppt
急性早幼粒白血病医疗护理查房,急性早幼粒白血病医疗护理查房,实验室检查,概述、病因、临床表现,护理诊断、措施及效果评价,病史资料,1,2,3,4,1,2,3,2,急性早幼粒白血病医疗护理查房,实验室检查概述、病因、临床表现护理诊断、措施及效果评价病史资,急性早幼粒细胞白血病(APL)是急性髓细胞白血病(AML)的一种特殊类型,被FAB协作组定为急性髓细胞白血病M3型。APL除具有一般的AML的临床表现外,还有下列特征:早幼粒细胞浆内充满异常颗粒;常伴有出血倾向,发生率达72%94%,严重者出现DIC;90%的患者出现特异性染色体t(15;17)(q22;q21)改变;对化疗敏感,但早期死亡率高,约有10%20%患者死于出血;维酸能诱导APL细胞分化成熟,砷剂能诱导其凋亡;持续缓解时间较长。以往APL的治疗效果很差,预后凶 险,多因并发 性弥散性血管内凝血(DIC)或原发性纤维蛋白溶解导致严重出血,而早 期死亡。近年来随着对APL细胞生物学的特性认识的不断提疗结果和预 后得到了很大的改善,早期死亡率明显下降。,1.1概述,3,急性早幼粒白血病医疗护理查房,急性早幼粒细胞白血病(APL)是急性髓细胞白血病(AML)的,原发性APL的病因目前尚未完全清楚,继发者常见于应用化疗和(或)放疗的肿瘤患者,也有应用烷化剂和拓扑异构酶抑制剂引起APL的报道。 继发性APL的预后较好,其对治疗的反应和长期生存率与原发者相近,但与化疗相关的AML明显不同。,1.2病因,4,急性早幼粒白血病医疗护理查房,原发性APL的病因目前尚未完全清楚,继发者常见于应用化,正常骨髓造血功能衰竭相关的表现, 如贫血、出血、感染;白血病细胞的浸润有关的表现,如肝脾和淋巴结肿大、骨痛,绿色瘤等。除了这些白血病具有的一般白血病表现外,出血倾向是其主要的临床特点,有10%20%的患者死于早期出血,弥漫性血管内凝血(DIC)的发生率高,大约60%的患者发生DIC。,1.3临床表现,5,急性早幼粒白血病医疗护理查房,正常骨髓造血功能衰竭相关的表现, 如贫血、出血、感染;1.3,1.感染是最常见的并发症包括细菌、病毒、真菌感染。主要表现为发热,感染的部位常见于口腔、肺部、皮肤,严重者可出现败血症、感染中毒性休克。 2.DIC是APL最重要的并发症发生率高,大约60%的患者发生。近年随着应用维甲酸 和砷剂,DIC的发生已明显减少3.在应用维酸治疗过程中会合并高白细胞症,口唇及皮肤干燥、头痛、骨关节痛、肝功能受损和血脂增高等。最严重的并发症是维酸综合征和血栓形成。前者表现为发热、胸闷、呼吸困难、水潴留伴水肿、胸腔或心包积液、高血压、呼吸窘迫、缺氧、呼吸功能衰竭,少数肾功能衰竭。常发生在高白细胞的患者,发生率10%25%,是致死原因。合用化疗后这种严重并发症已降至5%7%。,1.3临床表现 - 常见并发症,6,急性早幼粒白血病医疗护理查房,1.感染是最常见的并发症包括细菌、病毒、真菌感染。主要表,1. 外周血典型的血象显示贫血,白细胞数量的变化,并可见幼稚细胞,血小板减少。2.骨髓像以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主30%,多数50%,且细胞形态较一致,原始细胞以下各阶段细胞较少,细胞核形态多不规则,有内外浆,外浆中无颗粒,内浆中有大小不均的颗粒。根据颗粒的大小可为M3a(粗颗粒型):胞质中充满粗大的嗜苯胺蓝颗粒,且密集融合分布。M3b(细颗粒型):胞质中嗜苯胺蓝颗粒细小,而密集分布。3.细胞免疫学检查蛋白标CD33,13(HLA-Dr阴性)。4.细胞遗传学检查染色体异常,t(15;17)(q22;q21)。 5.出凝血时间、3P试验、纤维蛋白原含量、纤溶酶原含量及活性、ATPP(活化部分凝血活酶时间)、PT(凝血酶原时间)。,2实验室检查,7,急性早幼粒白血病医疗护理查房,1. 外周血典型的血象显示贫血,白细胞数量的变化,并可见,6. 生化及电解质检查、肝肾功检查。其他辅助检查:根据病情、临床表现、症状、体征,选择X线、CT、MRI、B超、心 电图等。,8,急性早幼粒白血病医疗护理查房,6. 生化及电解质检查、肝肾功检查。其他辅助检查:根据病情、,急性早幼粒白血病医疗护理查房培训课件,8.5 1.入院院后完善相关检查:(三大常规、肝肾共能、凝血功能、心肺功能等) 2.泮托拉唑护胃,甘露聚糖肽营养支持,氨甲环酸止血,凝血酶原复合物400iu静脉滴注。 3. 医嘱予以一级护理、病重,软食,心电监护,记24小时尿量8.6 1.骨髓口头报告示M3,予以维A酸20mg+砷剂10mg静脉滴注qd诱导分化 ,伊曲康唑口服10mlbid,抗真菌治疗,口腔护理。 2. 行PICC置管术,术程顺利,术后穿刺点有较多渗血 ,予以加强换药处理。 3.心电图报告示ST-T异常,窦性心律. 4. 低分子肝素钠5000iuq12h皮下注射抗凝治疗 5.重组人白介素-11 1.5mg皮下注射升血小板治疗 。8.8 1.患者行柔红霉素,地塞米松化疗。 2.MRI示脑梗,左眼占位,医嘱予以甘露醇脱水治疗。,3.1病史资料 - 病情演变,10,急性早幼粒白血病医疗护理查房,8.5 1.入院院后完善相关检查:(三大常规、肝肾共能,病情演变2,8.9 心脏彩超示左室舒张功能减退,二尖瓣少量反流。 8.10 00:55患者呕吐明显,医嘱予以托 烷司琼5mg+0.9%NS100ml静脉滴注后未明显缓解,再次予以托烷司琼3mg静脉滴注后缓解。 9:15患者烦躁不安,呼吸急促,呕吐频繁,血氧急剧下降,遵医嘱予以脱水利尿,止吐及激素治疗并予以面罩吸氧,血氧波动在76%86%。 10:00患者小便偶有失控,予以导尿引流出淡黄色小便约200ml。 12:00患者家属拒绝导尿,予以拔除。 15:00医嘱予以急查CT检查后安返病房。 ADL20分 Braden13分 MORSE 35分 管道2分,11,急性早幼粒白血病医疗护理查房,病情演变2 8.9 心脏彩超示左室舒张功能减,病情演变3,8.11 1.患者心率110次/分,遵医嘱予以生理盐水20ml+去乙酰毛花苷0.2mg进推后无不适主诉。 2.CT结果右侧颞叶部脑梗,左眼球后占位,脑膜瘤可能 3.两肺斑片状模糊阴影,考虑炎症,分化综合征待排。8.12遵医嘱地高辛0.125mg口服,呋塞米20mg+螺内酯40mg口服,强心利尿处理。8.13 1. 心电图示窦性心动过速,T波异常 2. 17:11患者烦躁不安,心内科急会诊,遵医嘱予以生理盐水48ml+硝酸甘油10mg以6ml/ h泵入,扩张血管。820 04:53 患者神志模糊,呼吸急促,血压下降,P133 BP102/31mmhg R33c/min,遵医嘱予以生理盐水 250ml+多巴胺100mg静脉滴注,,12,急性早幼粒白血病医疗护理查房,病情演变38.1112急性早幼粒白血病医疗护理查房,病情演变4,6:30患者心率、血氧饱和度下降,P89c/min BP88/42mmhg R30c/min SPO280%,遵医嘱予行心肺复苏,呼吸气囊辅助呼吸,肾上腺素1mg进推。6:35 P50c/min BP70/3Ommhg R10c/min SPO279%予以心肺复苏呼吸气囊辅助呼吸,肾上腺素1mg注射。6:42遵医嘱予以肾上腺素1mg静脉注射.6:45 遵医嘱予以肾上腺素2mg静推6:50 P52c/min BP72/40 R12 SPO280%予以碳酸氢钠静脉滴注。6:55患者家属放弃进一步治疗要求自动出院。ADL10分 Braden8分 Morse 35分,13,急性早幼粒白血病医疗护理查房,病情演变46:30患者心率、血氧饱和度下降,P89c/min,输血治疗,8.6 输悬新鲜冰冻血浆550ml,悬浮红细胞2u8.7输新鲜冰冻血浆300ml,机采血小板1U8.10 输新鲜冰冻血浆400ml8.15输悬浮红细胞1.5u,14,急性早幼粒白血病医疗护理查房,输血治疗8.6 输悬新鲜冰冻血浆550ml,血液检查结果,WBC 21.760.97X10*9/LPIT 356X10*9/LHB 5686G/LCRP 12.1367.24UG/LD二聚体20(0-0.5)纤维蛋白降解产物55.34(0.5)小三阳降钙素原0.155ng/mlBNP626.7pg/ml,15,急性早幼粒白血病医疗护理查房,血液检查结果WBC 21.760.97X10*9/L15,护理问题,8.5P2 紧张:与患者突发口齿不清,担心疾病预后有关。 I 1.嘱患者家属多陪伴,关心和安慰患者。 2.耐心倾听患者主诉,鼓励患者说出内心感受,予以心理疏导。 O 8.13 患者紧张情绪较前加重,主诉拒绝化疗。 O 8.18 患者紧张情绪较前缓解。,16,急性早幼粒白血病医疗护理查房,护理问题8.5P2 紧张:与患者突发口齿不清,担,8.5P1 组织完整性受损:与血小板减少,白血病细胞浸润有关I 1.观察患者皮肤出血点的面积、性质及消退情况,嘱其勿搔抓皮肤2.常更换注射部位及抽血部位,止血带勿扎太紧、太久,拔针后,延长按压时间。3.沐浴时水温勿过高,勿用力擦洗。8.20 O :患者皮肤瘀点瘀斑扩散,仍然存在。,17,急性早幼粒白血病医疗护理查房,8.5P1 组织完整性受损:与血小板减少,白血病细胞浸润有,8.5 P3自理能力缺陷:与白血病引起代谢增高及贫血有关I 1.合理休息减少耗氧量,加强生活护理,活动时有人 陪伴,防止跌倒2.给氧:改善组织缺氧症状3.加强营养,多食高热量、高蛋白,高维生素营养丰富的软食。 8.20 O 患者生活仍不能自理。,18,急性早幼粒白血病医疗护理查房,8.5 P3自理能力缺陷:与白血病引起代谢增高及贫血有关1,8.6 P5 潜在并发症 血栓I 1.密切观察PICC穿刺肢体周经及皮肤颜色、温度的变化。2.嘱其适当抬高肢体,勿剧烈活动,勿受压,影响静脉回流。3.若出现肢体红肿、疼痛及皮温增高,遵医嘱使用抗凝,溶栓药物,局部予以喜辽妥外涂,加强换药,预防血栓性静脉炎形成。O:患者住院期间未发生血栓。,19,急性早幼粒白血病医疗护理查房,8.6 P5 潜在并发症 血栓19急性早幼粒白,8.6 P4 潜在并发症 DIC I 密切观察生命体征;是否有出血、栓塞和微循环障碍,关注实验室检查结果,必要时用肝素等抗凝治疗;出血加重,凝血时间等指标明显延长时应立即停药观察4-6小时,必要时应用药物对抗肝素,并视病情决定是否补充血小板及凝血因子8.20 O:患者住院期间未发生DIC现象。,20,急性早幼粒白血病医疗护理查房,8.6 P4 潜在并发症 DIC20急性早幼粒白血病医,8.8 P4有感染的危险 与正常粒细胞减少,免疫力低下有关及化疗有关。I 1指导病人养成良好的个人卫生习惯。呕吐或咳嗽后应漱口,每日用1:5 000高锰酸钾液坐浴。出汗后及时擦干汗液,更换内衣,保持皮肤清洁。2加强口腔护理,饭后漱口。当进行化疗时,应增加口腔护理的次数。3. 注意观察皮肤、粘膜、呼吸道、消化道有无感染的征象。监测体温变化并记录,若体温过高给予物理降温,如头部冷敷、温水擦浴等。对高热病人遵医嘱给抗生素、退热药物等。4护理过程严格无菌操作,预防感染。,21,急性早幼粒白血病医疗护理查房,8.8 P4有感染的危险 与正常粒细胞减少,免疫力低下有关,5当成熟的粒细胞绝对值0.5109/L时,发生感染的可能性大,应行保护性隔离,若无层流室则置病人于单人病房,保证室内空气新鲜,定时进行空气和地面消毒,减少人员探视。 8.13 O:患者c反应蛋白,降钙素原明显增高,CT均提示感染存在。,22,急性早幼粒白血病医疗护理查房,22急性早幼粒白血病医疗护理查房,8.11 P5 潜在并发症 心衰 I 1.保证病人充分休息,饮食以少盐清淡软食高热量为主,保持大便通畅, 2.吸氧:一般流量为24L/min,观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变,随时评估呼吸困难改善的程度。 3.控制静脉补液速度 8.15 O : 患者BNP明显增高,心电图st异常,提示心衰存在。,23,急性早幼粒白血病医疗护理查房,8.11 P5 潜在并发症 心衰23急性早幼粒白血病医疗护,24,急性早幼粒白血病医疗护理查房,24急性早幼粒白血病医疗护理查房,