常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件.pptx

常见实验室检查结果解读,（Interpretation of Laboratory Examination Results）,中山医院全科 陈倩,常见实验室检查结果解读（Interpretation of,教学目标,掌握血、尿、粪常规及体液常规快速检验的正常值和异常值判定。掌握葡萄糖及其代谢的检验、血脂检验、肾功能检验、肝功能检验、心肌损伤标志物检验、电介质和无机离子以及酸碱平衡检验中各项指标的参考值、临床意义和临床应用评价。掌握贫血的分类和鉴别。掌握血型鉴定、交叉配血原则，掌握输血指征和血制品的使用。掌握血粘度检测意义。了解白血病MICM分型。掌握细菌感染检验和熟悉细菌耐药性检测，熟悉抗菌药物概况。了解检验诊断学的概念、分类、现状与展望。,教学目标掌握血、尿、粪常规及体液常规快速检验的正常值和异常值,实验诊断 医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息，为预防、诊断、治疗疾病和预后评价所用的医学临床活动。目的 检验结果应用于临床 有别于检验医学内容 血液学检验 体液与排泄物检验 生化学检验 免疫学检验 病原学检验,实验诊断 医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息，为预,正常值 沿用已久 正常人的检测值？ 欠准确，缺乏确切的定义和概念参考值或参考范围 新概念 应用统计学方法得出 对抽样组检测的平均值加减2个标准差 各实验室可能不同,正常值 沿用已久,一、血液常规检查,一、血液常规检查,【参考值】 红细胞计数 血红蛋白 成年男性 （4.05.5）1012/L 120160g/L 成年女性 （3.55.0）1012/L 110150g/L 新生儿 （6.07.0）1012/L 170200g/L 白细胞计数 白细胞分类 百分数 成人 （410）109/L 中性粒细胞（N） 杆状核 05 分叶核 5070 嗜酸性粒细胞（E） 0.55 嗜碱性粒细胞（B） 01 淋巴细胞（L） 2040 单核细胞（M） 38 血小板计数 成人 （100300）109/L,【参考值】,1、红细胞及血红蛋白增多,相对性增多：因血浆容量减少，红细胞容量相对增加。见于严重呕吐、腹泻、大面积烧伤、尿崩症、糖尿病酮症酸中毒等体液丢失过多情况。 绝对性增多：临床上称为红细胞增多症，见于长期缺氧、严重的慢性心肺疾患（慢阻肺、肺心病、先天性心脏病等）、伴有促红细胞生成素增多的肿瘤（如肾癌、肝细胞癌、卵巢癌等）、真性红细胞增多症。,2、红细胞及血红蛋白减少,见于婴幼儿、部分老年人、妊娠中晚期、各种贫血、各种原因引起的失血、白血病等。,1、红细胞及血红蛋白增多 相对性增多：因血浆容量减少，红细,3、红细胞形态改变,双凹圆盘形，大小较一致，直径69m，中心淡染区约占1/3 大小异常：小细胞低色素 直径15m、淡染区消失 形态异常：球形细胞 直径25% 靶形红细胞 红细胞边缘部和中心染成红色呈靶状 镰状红细胞 形如镰刀状 红细胞形态不整 泪滴状、梨形、盔形、 三角形、新月形或碎片 染色异常：低色素性 染色过浅、淡染区扩大 高色素性 着色深、淡染区消失 嗜多色性 灰蓝或紫灰色、体积较大 结构异常：嗜碱性点彩 出现嗜碱性黑蓝色大小不一颗粒 染色质小体 圆形紫红色小体、为核残余物 卡-波环 紫红色线圈状结构 有核红细胞 指未成熟、尚未脱核的红细胞,3、红细胞形态改变 双凹圆盘形，大小较一致，直径6,4、白细胞,增多：生理性增多见于妊娠、分娩、经期、剧烈运动、体力劳动、饭后等；病理性增多见于大部分化脓性细菌引起的急性感染和炎症、类白血病反应、酸中毒、严重烧伤、手术后、恶性肿瘤、白血病等。减少：见于某些病毒感染、血液病、接触射线或化学药物、肝硬化、系统性红斑狼疮等。,4、白细胞增多：生理性增多见于妊娠、分娩、经期、剧烈运动、体,5、中性粒细胞（N）, 增多：饱餐、激动、剧烈运动、高温或严寒、妊娠后期及分娩时可有一过性生理性增多；病理性增多见于急性感染或炎症（尤其是化脓性球菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌感染）、严重的组织损伤或坏死、急性失血或溶血、急性中毒、白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤。 减少：见于感染（尤其是革兰阴性杆菌如伤寒、副伤寒杆菌感染或某些病毒如流感、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒感染）、血液系统疾病（如再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、骨髓异常增生综合征、严重贫血等）、物理化学因素损伤、单核-巨噬细胞细胞系统功能亢进（如脾机能亢进）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）等。 核象变化：外周血中杆状核或更幼稚阶段的粒细胞（如晚幼粒、中幼粒或早幼粒细胞等）的百分率5%，称为核左移，见于急性感染、中毒、溶血、失血等情况，严重核左移见于粒细胞白血病和类白血病反应。如外周血中分叶核细胞分叶过多，百分率3%，称为核右移，见于巨幼细胞贫血及造血功能减退。 形态异常：在严重传染性疾病（如猩红热）、各种化脓性感染、败血症、恶性肿瘤、中毒及大面积烧伤等病理情况下，中性粒细胞可发生中毒性和退行性改变。主要包括细胞大小不均，胞浆内出现粗大、大小不等、分布不均的紫黑色中毒颗粒或空泡，胞核固缩、溶解及碎裂。,5、中性粒细胞（N） 增多：饱餐、激动、剧烈运动、高温或严,6、嗜酸性粒细胞（E）,增多：主要见于过敏性疾病，如支气管哮喘、药物过敏、荨麻疹；寄生虫病，如血吸虫病、蛔虫病、钩虫病；皮肤病，如湿疹、剥脱性皮炎、银屑病；血液系统疾病，如慢性粒细胞性白血病、淋巴瘤、嗜酸性粒细胞白血病；肾上腺皮质功能减退、某些恶性肿瘤（如肺癌）及传染病（如猩红热）。减少：临床意义不大，见于伤寒、副伤寒初期，大手术、烧伤等应激状态或长期应用肾上腺皮质激素后。,7、嗜碱性粒细胞（B）,增多：见于过敏性疾病，如过敏性结肠炎、药物、食物、吸入物超 敏反应、类风湿关节炎等；血液病，如慢性粒细胞性白血病、嗜碱性粒细胞白血病、骨髓纤维化；糖尿病、传染病（如水痘、流感、天花、结核）、恶性肿瘤、铅及铋中毒。减少：无临床意义。,6、嗜酸性粒细胞（E） 增多：主要见于过敏性疾病，如支气管哮,8、淋巴细胞（L） 增多：儿童期可有生理性淋巴细胞增多；病理性增多见于感染性疾病（主要为病毒感染如麻疹、风疹、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、柯萨奇病毒、腺病毒、巨细胞病毒等）、肿瘤性疾病（急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤）、急性传染病的恢复期、移植排斥反应；中性粒细胞减少时，淋巴细胞比例常见相对增多。 减少：见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白治疗，接触射线，免疫缺陷性疾病等。 异形淋巴细胞：见于病毒感染（尤其是传染性单核细胞增多症、流行性出血热）、螺旋体病、立克次体病、原虫感染、药物过敏、免疫性疾病。9、单核细胞（M） 增多：婴幼儿及儿童可有单核细胞生理性增多；病理性增多见于某些感染（如感染性心内膜炎、疟疾、结核、黑热病）、血液病（单核细胞白细胞、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、粒细胞缺乏症恢复期）、急性感染的恢复期。 减少：无临床意义。,8、淋巴细胞（L）,10、血小板（PLT）检测血小板减少：血小板生成障碍：见于再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病、骨髓纤维化、药物抑制；血小板破坏或消耗过多：见于原发性血小板减少性紫癜（ITP）、系统性红斑狼疮（SLE）、淋巴瘤、输血后血小板减少症、弥漫性血管内溶血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）；血小板分布异常：脾肿大、血液稀释。血小板增多：反应性增多：见于急性感染、肿瘤、外伤及手术、剧烈运动；原发性增多：见于骨髓增殖性疾病，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞性白血病。11、网织红细胞检测 【参考值】0.5%1.5% 增多：提示骨髓红系增生旺盛，常见于溶血性贫血、急性失血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血及贫血患者接受有效治疗后。 减少：提示骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血等。,10、血小板（PLT）检测,病例讨论1,患者，女性，58岁纳差、腹胀3月，进行性乏力、心悸2周余3周前胃镜、腹部超声检查未见异常，肝肾功能正常查体：贫血貌，无黄染，LN（-），两肺（-），心率128次/分，心尖部4/6级SM，腹软，肝剑下3指、肋下未及，脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢轻度凹陷性水肿首先应考虑何诊断？你会为患者安排哪些检查？,病例讨论1患者，女性，58岁,检查结果提示 血常规：RBC 0.821012/L Hb 29g/L 平均红细胞体积113.4（82.699.1）fL 平均血红蛋白量 35.4（26.933.3）pg PLT 105109/L WBC 5.80109/L N 8.0% L 18.0% 原幼 56.0%网织红细胞：1.70%（0.51.5）现在考虑诊断为？你认为患者还应接受什么检查？,检查结果提示,检查结果提示 粪隐血：（-）骨髓穿刺：增生明显活跃，髓象中见较多原幼细胞 39.5%，粒红二系可见不同程度病态改变，提示急性白血病。结合细胞形态，POX染色提示AML考虑M5可能。肿瘤标志物：AFP、CEA、CA199、CA125均正常,检查结果提示,附1 贫血的分类和鉴别,附1 贫血的分类和鉴别,定义 外周血中单位容积内RBC或Hb低于正常标准 (g/L) (WHO) 6m6y 110 614y 120 成年男性130 成年女性120 孕妇120 海拔 1000m Hb 4%,定义,分度 ( 60、90、120) ( 30、60、90) Hb (g/L) RBC (1012/L) 新生儿 小儿/成人 小儿 轻度 120 145 90 3 4 中度 90120 6090 23 重度 6090 3060 12 极重 60 30 1,分度 ( 60、90、120) ( 30、,分类速度急性、慢性红细胞形态大细胞性、正常细胞性、小细胞低色素性血红蛋白浓度轻度、中度、中度、极重度骨髓增生情况增生性（溶血性、缺铁性、巨幼细胞性）、增生低下性（再障）发病机制红细胞生成减少性、红细胞破坏过多性、失血性,分类,贫血病因分类,生成不足 造血物质缺乏或造血激素不足 Fe、叶酸、VtB12、 EPO 造血功能障碍 Fanconi贫血、再生障碍性贫血 其它原因 感染、炎症、铅中毒、癌性贫血,贫血病因分类 生成不足,破坏过多红细胞内：先天性膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症酶缺乏： 葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症Hb异常：地中海贫血、异常血红蛋白病 红细胞外：后天性免疫因素：新生儿溶血病、自身免疫性溶血非免疫因素： 感染、理化因素、DIC、脾亢,破坏过多,丢失过多(失血性)急性、慢性出凝血性疾病（ITP、血友病、严重肝病）非出凝血性疾病（外伤、肿瘤、结核、支扩、消化性溃疡、寄生虫、痔、妇科疾病,丢失过多(失血性),贫血形态分类,MCV(fl) MCHC(%) 常见病 正常值 80100 3238 大细胞性 100 3235 巨幼细胞性贫血 正细胞性 80100 3238 再生障碍性贫血、急性失血单纯小细胞 80 3238 肾性贫血小细胞低色素 80 32 缺铁性贫血,贫血形态分类 MCV(fl),贫血共同临床特征,一般表现皮肤粘膜苍白易疲惫、毛发干枯、营养低下、发育迟缓造血器官反应 肝脾淋巴结肿大、外周血可见有核红细胞、幼稚粒细胞非造血系统症状呼吸循环系统： HR RR 心脏扩大 充血性心衰消化系统：食欲不振、恶心、腹胀神经系统： 注意力不集中、情绪激动,贫血共同临床特征一般表现,常用贫血实验室检查步骤,常用贫血实验室检查步骤二系以上异常仅 Hb下降血常规骨髓涂片,贫血诊断(三部曲),外周血象,病 史,体格检查,有无贫血及程度,RBC形态Ret计数WBC+BPC,大致原因,贫血诊断(三部曲) 外周血象病 史体格检查有无贫血及程度RB,A. 正常外周血象,B. ID 期,C. IDE期,D. 轻度IDA期,E. 中度IDA期,F. 重度IDA期,A. 正常外周血象B. ID 期C. IDE期D. 轻度ID,A. 巨幼细胞贫血血象,B. 嗜碱性点彩红细胞,A. 巨幼细胞贫血血象B. 嗜碱性点彩红细胞,A. 遗传性球形细胞增多症,B. 地中海贫血,C. 椭圆形细胞增多症,D. 口形细胞增多症,A. 遗传性球形细胞增多症B. 地中海贫血 C. 椭圆形细,营养性,溶血性,失血性,造血性,确定诊断,大致原因,脆性、酶学Hb分析,喂养史、生化治疗反应,部位、凝血,骨髓涂片,地中海贫血G-6-PD,缺铁性贫血巨幼细胞贫血,失血性贫血,再生障碍性贫血白血病,营养性溶血性失血性造血性确定诊断大致原因脆性、酶学喂养史、生,常见贫血症状鉴别,营养性贫血 缺铁性、巨幼细胞性贫血 溶血性贫血 新生儿溶血病、地中海贫血 再生不良性贫血 再生障碍性贫血,贫血喂养史生化检查治疗反应,贫血黄疸肝脾肿大网织红细胞,三系网织红细胞降低无肝脾肿大,常见贫血症状鉴别营养性贫血 缺铁性、巨幼细胞性贫血贫血喂,附2 白血病MICM分型,附2 白血病MICM分型,髓系的发育、成熟,逐渐成熟,髓系的发育、成熟原粒 早幼粒 中幼粒 晚幼粒,淋系的发育、成熟,淋系的发育、成熟原始淋巴细胞成熟淋巴细胞,随着血液病在发病机理、诊断方法以及治疗手段等方面的进展，急性白血病的诊断技术也有很大发展，急性白血病的分型基本上分三个阶段。,随着血液病在发病机理、诊断方法以及治疗手段等,急性白血病分型的三个发展阶段,FAB分型 1976（M）,MIC分型 1986（MIC）,WHO分型 2001（MICM）,急性白,FAB分型法依据白血病细胞的形态学将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML）两大类型。ALL根据细胞大小及形态又分为L1L3三种亚型、AML按细胞类型不同又分为M0M7八型,FAB分型法依据白血病细胞的形态学将急性白血病,（1）急性白血病急淋（ALL）L1型：以小细胞为主L1 原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主，核形多规则，染色质较粗而一致，胞质少，过氧化物酶或苏丹黑染色阴性。L2型：以大细胞为主L2 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径12m）为主，有时大小不等。核形不规则，染色质疏松而不一致，胞质常较多，有些细胞深染。L3型：细胞大小均匀L3原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致。核形较规则，染色质均匀细点状。胞质较多，深蓝色，空泡多明显，呈蜂窝状。,（1）急性白血病,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,急非淋（AML）M0：急性髓细胞白血病微分化型：原始细胞30%M1：急粒未分化型：原粒90%M2：急粒部分分化型：原粒占3089%M3：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒30%M4：急粒-单：原始非红系30%， 各阶段粒占3080%，各阶段单核20% M4Eo：嗜酸粒5%M5：急单：原、幼及成熟单核80% M5a：原单80%， M5b：原单80%M6：急性红白血病：幼红50%，非红原始30%M7：急性巨核细胞白血病：原巨核30%,急非淋（AML）,（2）慢性白血病以晚幼及成熟阶段细胞为主：慢粒（CML）、慢淋（CLL）、慢粒单（CMML）等（3）特殊类型白血病低增生性、E、B、毛细胞型、淋巴肉瘤白血病，浆细胞白血病等FAB分型难以完全准确分型，故提出MIC及MICM分型,（2）慢性白血病,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,AML-M7,AML-M7,1986年FAB协作组提出了MIC分型法： 形态学 (morphology， M ) 免疫学 (immunology， I ) 细胞遗传学 ( cytogenetics， C ) 该分型法以形态学为基础、免疫学和细胞遗传学作补充，相互结合，使分型更趋精确。,1986年FAB协作组提出了MIC分型法： 形态,急性淋巴细胞白血病免疫分型,分型 免疫学表现 HLA-DR CD2 CD5 CD10 CD19 CD20 SmIg T细胞 前前B细胞 普通B细胞 /+ 前B细胞 B细胞 ,急性淋巴细胞白血病免疫分型,急性髓细胞白血病免疫分型,单克隆抗体 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7HLA-DR + + - + + +/- +/-CD34 + +/- - +/- +/- - +/-CD33 + + + + + +/- +/-CD13 +/- + + + + - +/-CD11 - +/- +/- + + +/- NRCD15 - +/- +/- + - +/- NR CD14 - - - + + - NR血型糖蛋白 - - - - - - +血小板GPb/a/b - - - - - - + NR：未报道,急性髓细胞白血病免疫分型单克隆抗体,目前急性白血病的分类仍较复杂，免疫分型能提高分型的准确性，但不是疾病的诊断。理想分类法应该以形态学为基础，结合免疫学和细胞遗传学、分子生物学（MICM）提供信息。 应用细胞遗传学的检查，尤其是高分辨分带技术的开展，将急性白血病的分型又往前 进一步。据报道有80AML及ALL有染色体核型异常。随着分子生物学研究的不断拓宽，正显示染色体核型变化与基因异常密切相关。其中以M3型的染色体t(15;17)及其PML-RAR基因；M2b型的染色体t(8;21)及其AML1-ETO基因和M4EO型染色体inv（16）及其CBF-MYH11基因最有特异性。,目前急性白血病的分类仍较复杂，免疫分型能提高分型的准,常见临床实验室检查解读(全科规范化培训)课件,二、尿液常规检查,二、尿液常规检查,1、尿量,【参考值】10002000ml/24h多尿：指24小时尿量超过2500ml，见于水摄入过多、应用利尿剂、糖尿病、尿崩症、慢性肾盂肾炎、慢性肾间质肾炎、慢性肾衰早期、急性肾衰多尿期。尿量减少：成人尿量低于400ml/24h或17ml/h，称为少尿；低于100ml/24h称为无尿。见于有效血容量减少（休克、心衰、严重呕吐腹泻和各种原因引起的脱水）、各种肾脏实质性病变、尿路梗阻或排尿功能障碍（结石、尿路狭窄、肿瘤压迫）。,2、颜色 血尿：尿液呈淡红、洗肉水样、或混有血凝块，因尿内含有一定量的红细胞所致，分为肉眼血尿和镜下血尿；多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核、外伤、血友病、血小板减少性紫癜。 血红蛋白尿：尿液呈浓茶色、红葡萄酒或酱油色，见于严重的血管内溶血。 胆红素尿：尿内含有大量结合胆红素时呈深黄色，见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸。 脓尿和菌尿：尿中含有大量脓细胞、炎性渗出物或细菌时，尿液呈白色混浊（脓尿）或云雾状（菌尿），见于各种泌尿系统感染。 乳糜尿：尿液中混有淋巴液而呈乳糜样，见于丝虫病或其他原因引起的肾周淋巴管梗阻。,1、尿量【参考值】10002000ml/24h2、颜色,3、气味 氨臭味：见于尿潴留、慢性膀胱炎； 烂苹果味：见于糖尿病酮症酸中毒； 蒜臭味：有机磷中毒； 鼠臭味：苯丙酮尿症。4、酸碱度 【参考值】PH约为6.5 PH增高：见于碱中毒、泌尿系统感染、应用碱性药物及利尿剂、素食为主者； PH降低：见于酸中毒、慢性肾小球肾炎、高热、痛风、糖尿病、口服酸性药物、进食大量肉类。 5、比重 【参考值】1.0151.025 增高：见于血容量不足（如脱水、高热、休克、心功能不全）导致的肾前性少尿、糖尿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征等； 降低：见于大量饮水、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、肾小管间质疾病、尿崩症等。,3、气味,6、尿蛋白【参考值】定性试验 阴性 定量试验 0.15g/24h 生理性蛋白尿：见于剧烈运动、发热、寒冷、交感神经兴奋，肾血管痉挛、肾小球毛细血管壁通透性增加； 病理性蛋白尿：见于各种肾脏（肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、间质性肾炎等）及肾外疾病（糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、浆细胞病、溶血性贫血等）； 假性蛋白尿：见于泌尿系统炎症（如膀胱炎、尿道炎），尿中混有大量血、脓、粘液或阴道分泌物。7、尿糖【参考值】定性试验 阴性 定量试验 0.565.0mmol/24h尿 血糖增高性糖尿：糖尿病、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、肝硬化、胰腺炎等； 血糖正常性糖尿：慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎； 暂时性糖尿：大量进食碳水化合物或静脉注射葡萄糖后、脑外伤、脑血管意外、急性心肌梗死。,6、尿蛋白,8、酮体 【参考值】阴性 酮尿见于糖尿病酮症酸中毒、饥饿、高热、严重呕吐、腹泻等。 9、尿胆红素与尿胆原 【参考值】阴性 尿胆红素增加见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸、肝内胆汁淤积； 尿胆原增加见于肝细胞性黄疸、溶血性黄疸，尿胆原减少见于阻塞性黄疸。 10、红细胞 【参考值】03/HP 血尿见于急慢性肾小球肾炎、急性膀胱炎、肾结石、肾结核、肾下垂、各种泌尿系统肿瘤；邻近器官疾病如前列腺炎或肿瘤；血液病如白血病、血友病、过敏性紫癜；全身感染性疾病如流行性出血热、感染性心内膜炎、败血症等。 11、白细胞 【参考值】05/HP 常见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、间质性肾炎、肾结核；生殖系统炎症如前列腺炎、精囊炎、附睾炎；妇女可因白带混入尿液导致白细胞增多。,8、酮体,12、上皮细胞 【参考值】正常人尿液仅见少量上皮细胞。 扁平上皮细胞：来自尿道前段和阴道粘膜表层，尿道炎时大量出现，妇女白带污染尿液亦可增多； 大圆上皮细胞：来自膀胱上皮表层和阴道口上皮中层，偶见于正常尿，膀胱炎时成片脱落； 小圆上皮细胞：来自肾小管，急性肾盂肾炎、肾小球肾炎时多见，成堆出现时提示肾小管坏死性病变； 尾形上皮细胞：来自肾盂、输尿管或膀胱颈，炎症时可成片脱落。 13、管型 【参考值】无或偶见透明管型。 透明管型：急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、恶性高血压、心力衰竭，正常人清晨浓缩尿、发热、麻醉、运动后； 细胞管型：红细胞管型见于肾小球肾炎、急性肾小管坏死、肾充血、肾出血、肾移植后急性排斥反应，白细胞管型见于肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、间质性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎； 颗粒管型：肾小球肾炎、肾病综合征、肾动脉硬化、严重感染等。 14、结晶 【参考值】无或仅见少量结晶。 经常出现并伴有较多红细胞应怀疑结石可能。,12、上皮细胞,三、粪便常规检查,三、粪便常规检查,1、量 【参考值】100300g/日 进食粗粮及多量蔬菜后，胃肠、胰腺病变或肠道功能紊乱时，排便量增多。 2、颜色与性状 鲜血便：见于直肠息肉、直肠癌、肛裂及痔疮； 柏油样便：粪便稀薄、粘稠、黑亮呈柏油样，见于消化道出血； 粘液便：见于各类肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾； 脓性及脓血便：多见于下段肠道病变，菌痢、溃结、结直肠癌； 稀糊状或水样便：各种感染性和非感染性腹泻； 细条样便：提示直肠狭窄，多见于直肠癌； 白陶土样便：见于各种原因引起的胆道梗阻； 米泔样便：粪便呈白色淘米水样，见于霍乱、副霍乱； 乳凝块：常见于婴儿消化不良、婴儿腹泻。 3、粪便隐血试验（FOBT） 【参考值】阴性或弱阳性（饮食影响） 见于消化性溃疡、消化道肿瘤、肠结核、克罗恩病（Crohn）、溃疡性结肠炎、急性胃粘膜病变、钩虫病、出血性疾病等。,1、量,4、白细胞 【参考值】无或偶见 肠道炎症、细菌性痢疾时以中性粒细胞为主；过敏性肠炎、肠道寄生虫病时见较多嗜酸性粒细胞。5、红细胞 【参考值】无 下消化道出血、肠道下段炎症、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结直肠癌、肠息肉、痔疮、肛裂等可见不同程度的红细胞。6、巨噬细胞 【参考值】无 见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎。7、真菌 【参考值】无 肠道菌群失调时可大量出现。8、寄生虫和虫卵 【参考值】无 见于各种寄生虫感染。,4、白细胞,病例讨论2,患者，女性，36岁中上腹隐痛不适2月伴有嗳气、泛酸、咖啡色便及体重减轻中上腹压痛，无肌卫、反跳痛，移动性浊音（+/-）首先应考虑何诊断？你会为患者安排哪些检查？,病例讨论2患者，女性，36岁,检查结果提示 血常规：RBC 3.371012/L Hb 89g/L 平均红细胞体积81.3（82.699.1）fL 平均血红蛋白量 26.4（26.933.3）pg PLT 314109/L WBC 4.60109/L N 65.9% L 24.6%粪隐血：+现在考虑诊断为？你认为患者还应接受什么检查？,检查结果提示,检查结果提示 胃镜：胃体下部、胃角、胃窦小弯见不规则隆起、浸润、境界不清，表面溃烂、质脆病理：（胃窦、胃角）低分化腺癌，部分为印戒细胞癌肿瘤标志物：AFP 5.9ng/ml CEA 1.22ng/ml CA199 1.2U/ml CA125 277.2IU/ml下一步的诊断及治疗方案？,检查结果提示,腹部增强CT、彩超、胸片手术？化疗？放疗？检查结果提示 腹部彩超：下腹部腹水（66mm）腹部增强CT：胃癌侵犯浆膜面，邻近可见肿大淋巴结，网膜囊和腹膜微小种植转移可能，腹腔积液。盆腔增强CT：双侧附件区改变，考虑转移可能大，子宫直肠窝腹膜结节状增厚，种植转移，腹水。,腹部增强CT、彩超、胸片手术？化疗？放疗？,四、肝功能检测,四、肝功能检测,1、血清总蛋白（STP）、白蛋白（A）/球蛋白（G）比值【参考值】血清总蛋白 6080g/L 白蛋白 3555g/L 球蛋白 2030g/L A/G 1.52.5:1 总蛋白增高：血液浓缩（脱水、高热、休克），肾上腺皮质功能减退，合成增加（多发性骨髓瘤患者球蛋白合成增加）。 总蛋白降低：水钠潴留，营养不良和消耗增加（慢性肠道疾病、结核、甲亢、恶性肿瘤），肝功能障碍（重症肝炎、肝硬化、肝癌），蛋白质丢失（肾病综合征、溃结、严重烧伤、急性失血）。 白蛋白增高：常因严重失水、血浆浓缩所致。 白蛋白降低：原因与总蛋白降低相同，急性降低主要由于急性大量失血或严重烧伤时血浆大量丢失，慢性降低见于肝脏合成白蛋白功能障碍、丢失或消耗增加。 球蛋白增高：以球蛋白增高为主，见于慢性肝脏疾病；M球蛋白血症（多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症），自身免疫性疾病（SLE、类风关），慢性感染性疾病。 球蛋白降低：主要是合成减少。 A/G增高：临床少见。 A/G降低：见于严重肝功能损伤及M蛋白血症。A/G1称A/G比例倒置，见于肾病综合征、慢性肝炎及肝硬化。,1、血清总蛋白（STP）、白蛋白（A）/球蛋白（G）比值,2、血清蛋白电泳 【参考值】白蛋白 62%71% 1球蛋白 3%4% 2球蛋白 6%10% 球蛋白 7%11% 球蛋白 9%18%表1 几种常见疾病的蛋白电泳分析,注：轻度增加；显著增加；轻度减少；显著减少。 可出现异常球蛋白，即M蛋白。,2、血清蛋白电泳疾病白蛋白球蛋白1 2 肾病综合征,3、血清总胆红素（STB） 【参考值】3.417.1mol/L 判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程： STB17.1mol/L 、342mol/L为重度黄疸。 推断黄疸病因、类型： 溶血性黄疸通常342mol/L，均伴有CB明显增高。 4、血清结合胆红素（CB）与非结合胆红素（UCB） 【参考值】CB 06.8mol/L UCB 1.710.2mol/L 鉴别黄疸类型：CB/STB50%为梗阻性黄疸。 CB测定有助于诊断轻度肝细胞损害，如肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、肝癌等可表现为CB增高而STB正常。,3、血清总胆红素（STB）,5、血清氨基酸转移酶（转氨酶） 【参考值】丙氨酸氨基转移酶（ALT） 1；感染后12周达高峰，第35周逐渐下降，ALT/AST比值逐渐恢复正常，如转氨酶不降或又再升高，提示肝炎转为慢性；重症肝炎时，转氨酶活性降低、黄疸进行性加深出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死。 慢性病毒性肝炎：ALT、AST轻度增高或正常，ALT/AST1，如AST增高较ALT显著，提示慢性肝炎进入活动期可能。 酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病：ALT、AST轻度增高或正常，且ALT/AST1；酒精性肝病AST显著增高，ALT基本正常。 肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度。 肝内、外胆汁淤积：ALT、AST正常或轻度增高。 急性心肌梗死：梗死后68小时AST增高，1824小时达高峰，45天恢复正常。 其他疾病：如骨骼肌疾病（皮肌炎、进行性肌萎缩）、其他脏器梗死（肺、肾、胰梗死）、休克、传单，转氨酶可轻度增高。,5、血清氨基酸转移酶（转氨酶）,6、碱性磷酸酶（ALP） 【参考值】成人 40110U/L 儿童 250U/L 血清中ALP主要来源于肝脏和骨骼，儿童期含量尤多。 肝胆系统疾病：各种胆汁淤积性黄疸患者（胰头癌、胆道结石、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积），ALP明显增高，且与血清胆红素增高平行；累及肝实质细胞的肝胆疾病（肝炎、肝硬化），ALP轻度增高。 黄疸的鉴别诊断。 表2 黄疸的鉴别诊断注：轻度增高；中度增高；显著增高。 如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等。 骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期，ALP增高。 生长发育的儿童、妊娠中晚期血清ALP可有生理性增高。,6、碱性磷酸酶（ALP）黄疸类型血清胆红素转氨酶ALP胆汁淤,7、-谷氨酰转移酶（GGT） 【参考值】 50U/L 血清中的GGT主要来自肝胆系统，在肝脏内广泛分布于肝细胞的毛细胆管侧和整个胆管系统。 肝内、外胆汁淤积：GGT与STB、ALP平行增高。 病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎时GGT中等度增高；慢性肝炎、肝硬化的非活动期GGT正常；若GGT活性持续增高，提示病变活动或病情恶化。 酒精性肝炎、药物性肝炎：GGT可呈明显增高。 脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等GGT亦可轻度增高。 8、乳酸脱氢酶（LDH） 【参考值】104245U/L LDH广泛存在于机体各组织中，以心肌、骨骼肌和肾脏最丰富。 急性心肌梗死：梗死后818小时LDH增高，2472小时达高峰，持续610天，但在诊断上缺乏特异性。 肝脏疾病：急性病毒性肝炎、肝硬化、梗阻性黄疸、肝脏淤血、慢性活动性肝炎等。 恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、肺癌、结肠癌、乳腺癌、胃癌、宫颈癌均可明显增高，但特异性较低，可用于观察有无组织器官损伤。 其他：贫血、肺梗死、骨骼肌损伤、休克、肾脏病等均可增高。,7、-谷氨酰转移酶（GGT）,9、胆汁酸（BA） 【参考值】总胆汁酸 010mol/L 增高见于肝细胞损害（急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、酒精性肝病、中毒性肝病）、肝内外胆管梗阻、门脉分流及进食后一过性增高。10、血清前白蛋白（PAB） 【参考值】280360mg/L 降低见于营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤、肝胆系统疾病（肝炎、肝硬化、肝癌、胆汁淤积性黄疸）。11、血浆凝血因子 【参考值】凝血酶原时间（PT） 1114秒 活化部分凝血活酶时间（APTT） 3042秒 凝血酶时间（TT） 1618秒 PT延长是肝硬化失代偿期的特征表现； 严重肝病或维生素K缺乏时，APTT延长； TT延长见于肝硬化、急性暴发性肝功能衰竭合并DIC。12、血氨 【参考值】谷氨酸脱氢酶法 1135mol/L 生理性升高见于进食高蛋白饮食或运动后； 病理性升高见于严重肝病（肝硬化、肝癌、重症肝炎）、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流。,9、胆汁酸（BA）,五、肾功能检测,五、肾功能检测,1、血尿素氮（BUN） 【参考值】3.27.1mmol/L 血尿素氮增高 蛋白质分解或摄入过多：急性传染病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后、甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等，纠正后BUN可以下降，血肌酐一般不升高。 肾前性少尿：严重脱水、大量腹水、心功能衰竭、肝肾综合征等导致血容量不足，肾血流量减少引起少尿，血肌酐升高不明显，称为肾前性氮质血症，扩容后BUN可以下降。 器质性肾功能损害：各种肾脏疾病（原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿瘤、多囊肾）导致的慢性肾衰竭、急性肾衰竭。 血尿素氮降低较为少见，多提示严重肝病。2、血清肌酐（Scr） 【参考值】男性53106mol/L 女性4497mol/L 血清肌酐增高 各种原因引起的肾小球滤过功能减退：急性肾衰竭时，Scr明显的进行性增高为器质性损害的指标；慢性肾衰竭时，Scr增高程度与病变严重性呈正比（代偿期178mol/L、肾衰竭期445mol/L）。,1、血尿素氮（BUN）, 鉴别肾前性和肾实质性少尿：肾前性少尿（如心功能衰竭、脱水、肝肾综合征）Scr多200mol/L。 尿素氮/肌酐比值（BUN/Cr）：肾前性少尿、肾外因素所致氮质血症，BUN较快增高而血Cr不相应升高，BUN/Cr常10:1；器质性肾衰竭时BUN与Cr同时增高，BUN/Cr10:1。3、尿酸（UA）【参考值】90420mol/L 血清尿酸增高 诊断痛风：痛风患者血清尿酸增高，但有时可在正常水平。 核酸代谢增加：白血病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症常见血清尿酸增高。 肾功能减退时常伴有血清尿酸增高。, 鉴别肾前性和肾实质性少尿：肾前性少尿（如心功能衰竭、脱水,六、血糖检测,六、血糖检测,1、空腹血糖（FBG） 【参考值】3.96.1mmol/L 空腹血糖增高 生理性增高：餐后12小时、高糖饮食、剧烈运动、情绪激动等。 病理性增高：各型糖尿病（空腹血糖7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L可诊断为糖尿病）；内分泌疾病，如甲亢、巨人症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤等；应激性因素，如颅内高压、颅脑损伤、中枢神经系统感染、心肌梗死、大面积烧伤、急性脑血管病等；药物因素，如噻嗪类利尿剂、口服避孕药、糖皮质激素等；肝脏和胰腺疾病，如严重肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌等；其他，如高热、呕吐、腹泻、脱水、麻醉、缺氧等。 空腹血糖降低 生理性降低：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等。 病理性降低：见于胰岛素过多，如胰岛素用量过大、口服降糖药、胰岛B细胞增生或肿瘤；对抗胰岛素的激素分泌不足，如肾上腺皮质激素、生长激素缺乏；肝糖原贮存缺乏，如急性肝坏死、急性肝炎、肝癌、肝淤血；急性乙醇中毒；先天性糖原代谢酶缺乏；消耗性疾病，如严重营养不良、恶病质。,1、空腹血糖（FBG）,2、口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 【参考值】空腹血糖 10%提示并发症严重、预后较差。 鉴别高血糖：应激性高血糖GHb正常，糖尿病高血糖GHb增高。,2、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,病例讨论3,患者，男性，62岁中上腹隐痛1月余、突然加重伴发热半天持续绞痛并向腰背部放射，体温最高38.5，有呕吐胃内容物2次查体右、中上腹压痛伴轻度肌卫，无反跳痛，肝区叩痛（+），Murphs征（+），移动性浊音（-）首先应考虑何诊断？你会为患者安排哪些检查？,病例讨论3患者，男性，62岁,检查结果提示 血常规：RBC 4.231012/L Hb 132g/L PLT 215109/L WBC 12.04109/L N 81% 肝功能：TB 20.0mol/L CB 10.2mol/L TP 69g/L A 39g/L G 30g/L A/G 1.3 ALT 36U/L AST 27U/L ALP 130U/L -GT 65U/L 血淀粉酶：1121u/L 脂肪酶：960u/L腹部彩超：胆囊增大，胰腺肿大、渗出符合急性胰腺炎改变，胰头区可疑肿块影。现在考虑诊断为？你认为患者还应接受什么检查？,检查结果提示,CEA 65.62ng/ml CA19-9 43.5U/ml腹部CT：胰头部占位伴后腹膜淋巴结肿大，考虑胰腺MT；胰周少量渗液；胆囊增大；腹水。7-17、8-13两次介入治疗， 7-31起服用特罗凯治疗9月中旬出现尿色加深、皮肤黄染查体：皮肤、